Konverzní porucha je DSM-IV diagnóza, která popisuje neurologické příznaky, jako je extrémní slabost, ochrnutí, poruchy smyslů a ataky, které mohou připomínat známé organické onemocnění, jako je epilepsie nebo dystonie, ale které nemohou být v současné době přičítány neurologickým onemocněním.
Definice poruchy konverze byla historicky spojována s psychodynamickými pojmy, zejména v dřívějších verzích Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM). Nejaktuálnější definice se nachází ve 4. vydání DSM (DSM-IV) a je následující:
Je třeba poznamenat, že tato definice není všeobecně přijímána psychiatry v oboru. Někteří dávají přednost diagnostice nemoci podle kritérií Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD-10), podle kterých je považována za nemoc disociace.
Terminologie obklopující poruchu konverze je složitá. Příznaky lze také popsat jako „funkční“, „neorganické“, „hysterické“ nebo „psychogenní“ podle preference nebo různých etiologických hledisek. Kritici tvrdí, že diagnóza je v podstatě systém víry založený na židovsko-křesťanské tradici, která ovlivnila velkou část Freudova myšlení[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Další termín, který byl navržen pro poruchu konverze je „Funkční neurologický deficit“, který výzkum ukázal jako přijatelnější termín ve vztazích mezi lékařem a pacientem
Historicky byly u žen s příznaky postrádajícími zřejmou základní fyzickou příčinu diagnostikovány jako „ženská hysterie“; termín, který by mohl odkazovat na široké spektrum příznaků od mdlob až po úzkost. Pojem „hysterie“ (z řeckého hysterikos) se datuje více než 2000 let a mělo se za to, že souvisí s abnormálními pohyby dělohy. Od 17. století si Thomas Willis, Robert Whytt a další stále více uvědomovali, že problém se ve skutečnosti nachází v mozku.
V 19. století lékaři jako Silas Weir Mitchell v USA a Paul Briquet a Jean-Martin Charcot ve Francii rozvíjeli představy o pacientech sdílejících nevysvětlitelné neurologické symptomy. Charcot se specializoval na léčbu pacientů, kteří trpěli celou řadou nevysvětlitelných fyzických symptomů včetně ochrnutí, kontraktur (svaly, které se stahují a nemohou být uvolněny) a záchvatů. Někteří z těchto pacientů sporadicky a nutkavě zaujali bizarní postoj (pokřtěný arc-de-cercle), ve kterém prohýbali své tělo dozadu, až byli podepřeni pouze hlavou a patami.
Dnes se také uznává, že mnoho Charcotových projevů hysterie bylo zfalšovaných (Szasz, mýtus o duševní nemoci). Jelikož mnoho neurologů stále neví o Charcotově metodice v Salpêtrière v diagnostice hysterie, je často označován za zastánce neuropsychiatrie (Stone et al). Je nepochybné, že s tím, jak se neurologie stále vynořuje z diagnostické temnoty, jsou pravděpodobně vyvíjeny další techniky a rozpoznávány dosud nezveřejněné abnormality a stavy.[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Termín „konverzní porucha“ je dědictvím Freuda a psychoterapeutického hnutí. Pohlížel na tyto zjevně neurologické symptomy jako na výsledek konverze intrapsychické úzkosti do fyzických symptomů. Je třeba mít na paměti, že velká část Freudovy práce je dnes nahlížena skepticky, a je možné, že pacienti, o kterých se Freud domníval, že jsou hysteričtí, mohli ve skutečnosti trpět organickou nemocí, jako je „Anna O.“ (viz Alison Orr-Andrewes, „The case of Anna O: A Neuropsychiatric perspective“ in Journal of the Psychoanalytic Association 1987, vol 35 p.399).
V šedesátých letech londýnský psychiatr Eliot Slater uznal, že nalezení životní události těsně před nástupem symptomu je zcela nespolehlivý způsob diagnostiky konverzní poruchy.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
„Bohužel si musíme uvědomit, že potíže, nesváry, úzkost a frustrace jsou ve všech fázích života tak rozšířené, že jejich pouhý výskyt v době nástupu nemoci mnoho neznamená.“ – Eliot Slater
Naznačil také, že porucha konverze je do značné míry „blud a léčka“, protože u mnoha lidí, o nichž se říká, že ji mají, se nakonec rozvine neurologické onemocnění, které by při zpětném pohledu mohlo vysvětlit jejich původní příznaky. To odráželo dřívější Steyerthalovy názory:
„Během několika let bude pojem hysterie patřit do historie… žádná taková nemoc neexistuje a nikdy neexistovala. To, co Charcot nazval hysterií, je tkáň utkaná z tisíců vláken, kohorta nejrůznějších nemocí, které nemají nic společného kromě takzvaných stigmat, která ve skutečnosti mohou doprovázet každou nemoc.“ – Armin Steyerthal (1908)
Studie od roku 1970 ukázaly, že chybná diagnóza se stále vyskytuje, ale v míře kolem 5%, což je stejné jako u jiných neurologických a pscyhiatrických symptomů (Stone et al BMJ 2005). Nicméně kanadské studie (Hyde, složitost diagnózy) zjišťují míru chybné diagnózy u 80% pacientů označených CFS/funkčními symptomy. Ve Spojeném království by se zdálo, že míra diagnózy je společenský jev produkovaný modus operandi systémů zdravotní péče[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Většina pacientů podstupuje vyšetření pouze při nástupu nemoci [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] a mnoho nemocí, jako je RS, je zpočátku těžké diagnostikovat. Pacienti mají také tendenci produkovat funkční symptomy v reakci na nedůvěru a pobízení neurologa, jak také rozpoznal Slater[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Nedůslednost by tak mohla být vnímána pouze jako projev sebevědomí a zoufalství ve světle stresujících příznaků[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. V tomto světle je zajímavé poznamenat, že 20% pacientů s roztroušenou sklerózou je nově klasifikováno jako pacienti s funkčními příznaky a vedle rozpoznaného organického onemocnění mozku existuje vysoká komorbidita funkčních příznaků. To poprvé uznal neurolog Arthur Hurst ve své práci o vojácích trpících funkčními příznaky po organickém onemocnění.[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Historicky se mělo za to, že porucha konverze se projevuje mnoha různými způsoby. Má se za to, že poruchy konverze jsou spouštěny akutním psychosociálním stresem, který jednotlivec nemůže psychicky zpracovat. Má se za to, že tento drtivý stres způsobuje, že mozek nevědomky znemožní nebo zhorší tělesnou funkci, která by pacientovi ulevila nebo zabránila v dalším prožívání tohoto stresoru. To je v příkrém rozporu s moderním chápáním, že pacienti zůstávají dlouhodobě sklíčeni svými příznaky (Stone et al JR Soc Med 2005; 98:547-548) a obecně jakýkoli hypotetický stresor je odstraněn dočasně a symbolicky od nástupu příznaků. Proto nelze psychosociální stres považovat za „přeměněný“ na fyzický příznak, který zmírňuje utrpení, když ho ve skutečnosti zvyšuje.
V poslední době se výzkum pokouší zkoumat komplexní povahu těchto symptomů a absurditu dualistického přístupu, který se pokouší naznačit, že symptomy jsou buď všechny organické, nebo všechny psychiatrické. Funkční neurozobrazování ukázalo zajímavé nálezy s ohledem na nervové koreláty těchto symptomů (nejlepším příkladem je Vuilleumier et al Brain Vol. 124, No. 6, 1077-1090, June 2001). Vuilleimierovo tvrzení při rozhovoru, že to „podporuje Freudovu hypotézu“, je považováno za hluboce nepřesné Freudovými učenci, protože Vuilleimierovy nálezy abnormální mozkové perfúze nezapadají anatomicky do autonomního nevědomí klasického freudovského myšlení.
Konverzní porucha se může projevit jakýmkoli motorickým nebo smyslovým příznakem v těle včetně:
Diagnóza nezávisí na absenci nálezů neurologického onemocnění, ale na subjektivním rozlišení pozitivních důkazů konverzních příznaků.
Historicky byl příznakem poruchy konverze považované za diagnostický jev La belle indifférence, popsaný v DSM-IV jako „relativní nedostatek obav o povahu nebo důsledky příznaků“. Nicméně nedávná studie nenalezla žádný důkaz, že pacienti s „funkčními“ příznaky vykazují tento jev s větší pravděpodobností než pacienti s potvrzeným „organickým“ onemocněním. Dalším rysem považovaným za diagnostický byl fakt, že symptomy mají tendenci být závažnější na nedominantní (obvykle levé) straně; existovala celá řada teorií, jako je relativní zapojení mozkových hemisfér do emočního zpracování, nebo zjednodušeně řečeno, že je „jednodušší“ žít s funkčním deficitem na nedominantní straně. Nicméně literární přehled 121 studií zjistil, že to není pravda, přičemž nejpravděpodobnějším viníkem chybného přesvědčení byla publikační předpojatost.
Pacienti často popírají emoční obtíže. Tradičně spojené s poruchou konverze, la belle indifférence, histrionická osobnost a sekundární zisk jsou klinické rysy, které se zdají být bez diagnostického významu. Ačkoli přítomnost těchto rysů podporuje diagnózu, nemají žádnou diagnostickou platnost, protože diagnóza poruchy konverze v konečném důsledku závisí na klinických nálezech, které jasně prokazují, že pacientova symptomatologie není způsobena organickým onemocněním.
V jedné studii bylo hlášeno 5 pacientů s hysterickými konverzními reakcemi po úrazu nebo infarktu do levé mozkové hemisféry.
Konverzní příznaky jsou mezi pacienty pozoruhodně konzistentní, stejně jako Parkinsonova choroba je konzistentní mezi pacienty. Mohou se objevit pozitivní projevy slabosti (například Hooverův znak nebo nepyramidový vzor slabosti) nebo typický problém s chůzí (například ‚vlekoucí se monoplegická chůze). U psychogenních epileptických záchvatů je třeba vzít v úvahu celou řadu rysů záchvatů a diagnózu může vyžadovat potvrzení pomocí videotelemetrie.
Diagnóza není snadná a měl by ji přednostně provádět pouze neurolog se zkušenostmi s tímto onemocněním. Nightingale Foundation však zjistila, že 80% pacientů s funkčními příznaky je chybně diagnostikováno (složitost diagnózy, Hyde, Příručka ME), přičemž diagnostické postupy většiny lékařů špatné kvality a testy zdaleka nejsou vyčerpávající. Běžný postup neurologů, kteří se spoléhají spíše na zprávy radiologů než na prohlížení MRI snímků samotných, je považován za hluboce chybný.
Pacienti s příznaky konverze budou mít obvykle více dalších příznaků, které mohou zahrnovat únavu, poruchy spánku, potíže s pamětí a koncentrací, bolest (krku, zad, svalů), citlivost střev a močového měchýře
V USA: Skutečná konverzní reakce je vzácná. Mezi predispoziční faktory podle DSM-IV patří předchozí fyzické poruchy, úzký kontakt s lidmi se skutečnými fyzickými příznaky a extrémní psychosociální stres. Ve Spojeném království se však má za to, že 40 % neurologických doporučení trpí konverzní poruchou (psychiatři Stone, Carson & „Wessely School“)
Incidence byla hlášena ve výši 15-22 případů na 100 000 lidí. U pacientů s chronickou bolestí byla incidence 0,22%. Reakce na konverzi se může častěji vyskytovat ve venkovských oblastech, kde mohou být pacienti naivní, pokud jde o zdravotní a psychologické otázky. V jedné studii byla vysoká četnost zaznamenána u Appalačských mužů. Porucha je pozorována častěji u nižších socioekonomických skupin a může být častější u vojenského personálu vystaveného bojovým situacím.
Významnou roli mohou hrát kulturní faktory. Příznaky, které by mohly být v USA považovány za poruchu konverze, mohou být normálním projevem úzkosti v jiných kulturách.
Jedna studie uvádí, že konverzní poruchy tvoří 1,2-11,5% psychiatrických konzultací pro hospitalizované lékařské a chirurgické pacienty.
Mezinárodně: V Národní nemocnici v Londýně byla diagnóza stanovena u 1% hospitalizovaných. Islandská diagnóza konverzní poruchy je udávána na 0,00015% . Východní Turecko má vyšší výskyt než zámožnější západní regiony, kde jsou zdravotnická zařízení sofistikovanější. Ve východní Libyi je výskyt 8,3%. V Saúdské Arábii je výskyt 5,1% s poměrem žen k mužům 2:1. Egypt v 60. letech měl výskyt diagnózy 11,2%.
Rozdíl v četnosti kvůli pohlaví
Poměr pohlaví není znám, i když bylo odhadnuto, že počet pacientek převyšuje počet mužů v poměru 6:1. Mnoho autorů souvisí s rozvojem konverzních poruch u žen se sexuálními poruchami. Jiní autoři nesouhlasí, uvádějí, že u mužů je pravděpodobnost výskytu konverzních příznaků stejná jako u žen. Zdá se, že muži jsou zvláště náchylní, pokud utrpěli pracovní úraz nebo sloužili v armádě. Ve studii na univerzitě v Iowě provedené v letech 1984-1986 byli pacienty s diagnostikovanou konverzní poruchou z velké části muži, zejména ti, kteří v minulosti bojovali v armádě.
Studie uvádějí, že 64% pacientů s poruchou konverze vykazuje známky organické poruchy mozku, ve srovnání s 5% kontrolních subjektů. Pouze 7% pacientů s lékařsky nevysvětlitelnými symptomy nakonec obdrží diagnózu. Mezi těmito 7% je vysoká úmrtnost.
Některé bakteriální a virové patogeny mohou také zrcadlit konverzní symptomy a nepyramidovou slabost, protože mění chemii a funkci mozku spíše než hrubou strukturu (chystaná publikace). Charcot předpokládal, že funkční symptomy jsou způsobeny dynamickými lézemi – abnormální mozkovou perfuzí. S Hughesovým syndromem, nedostatkem B12 a dalšími poruchami krve způsobujícími symptomy, které napodobují konverzní poruchu, by se zdálo, že Charcotovy léze jsou pravděpodobně organického původu. ME/CFS také vykazují abnormality v mozkové perfuzi výrazně odlišné od klinické deprese.
Rozsah, do kterého věk a životní zkušenosti ovlivňují Incidence
Konverzní porucha se může objevit v každém věku, ale je vzácná u dětí mladších 10 let nebo u osob starších 35 let. Některé studie uvádějí další vrchol u pacientů ve věku 50-60 let.
Ve studii Iowské univerzity s 32 pacienty s poruchou konverze byl však průměrný věk 41 let s rozmezím 23-58 let.
U dětských pacientů se zvyšuje výskyt konverze po fyzickém nebo sexuálním zneužívání. Výskyt se zvyšuje také u těch dětí, jejichž rodiče jsou buď vážně nemocní, nebo trpí chronickou bolestí. Rodičům, u jejichž dětí se rozvine nemoc, kterou nelze lékařsky vysvětlit, hrozí, že budou v zastoupení obviněni z munchausenu.
Konverzní porucha versus malingering
Reakcí pacientů na diagnózu poruchy konverze je často urážka, že si lékař myslí, že jsou blázni nebo že si příznaky vymýšlejí. Mnoho lékařů stále považuje tyto příznaky za „nefalšované“ a nezaslouží si pozornost. Mnoho lékařů je však považuje za nefalšované, ale obtížně vědí, jak s pacienty komunikovat.
Pacienti trpící poruchou konverze mají ze své poruchy často jen velmi malý zisk, zatímco simulanti z nutnosti získávají vyhýbáním se práci, finanční kompenzací nebo jinou odměnou.
Pokud by pacienti s příznaky konverze byli malingering tam by byla řada problémů z klinické praxe vyřešit:
Léčba může zahrnovat následující:
1. Vysvětlení – musí být jasné a souvislé. Musí zdůrazňovat opravdovost stavu, že je běžný, potenciálně vratný a neznamená, že nemocný je „psychopat“. Zaujmout etiologicky neutrální postoj popisem příznaků jako funkčních může být užitečné, ale jsou nutné další studie. V ideálním případě by měl být pacient nějakou dobu neurologicky sledován, aby se zajistilo, že diagnóza byla pochopena
2. Fyzioterapie, kde je to vhodné
3. Léčba komorbidní deprese nebo úzkosti, pokud je přítomna
Existuje jen málo důkazů založených na léčbě konverzních poruch (Ruddy and House – Cochrane Collaboration). Další léčba, jako je kognitivně behaviorální terapie, hypnóza, EMDR a psychodynamická psychoterapie, vyžaduje další zkoušky. Je třeba také poznamenat, že psychoanalytická léčba, na které je CBT založena, byla u Freudových a Breuerových pacientů neobyčejně neovlivnitelná.
: Akademické podpůrné materiály