Cytomegalovirus (CMV) je rod herpesviridae; u lidí je tento druh znám jako lidský herpesvirus 5 (HHV-5). Patří do podčeledi Betaherpesvirinae rodu Herpesviridae. Název znamená „buněčný velmi velký virus“.
CMV napadá zejména slinné žlázy a může být také devastující nebo dokonce smrtelná pro plody. Infekce CMV může být také život ohrožující pro pacienty, kteří jsou imunokompromitovaní (např. pacienti s HIV nebo příjemci transplantovaných orgánů). Viry CMV se vyskytují u mnoha druhů savců, ale obecně jsou specifické pouze pro tento druh.
Cytomegalovirus neboli CMV se vyskytuje univerzálně ve všech geografických lokalitách a socioekonomických skupinách a infikuje 50 až 85% dospělých ve Spojených státech do 40 let věku. CMV je také nejčastěji přenášeným virem na vyvíjející se dítě před narozením. Infekce CMV je rozšířenější v rozvojových zemích a v oblastech s nižšími socioekonomickými podmínkami. U většiny zdravých osob, které CMV získají po narození, je málo příznaků a žádné dlouhodobé zdravotní následky. U některých osob s příznaky se vyskytuje infekční mononukleóza, s dlouhotrvající horečkou a mírnou hepatitidou. Častá je také velmi bolestivá bolest v krku. Jakmile se člověk nakazí, virus latentně přetrvává v těle po celý jeho život. K recidivujícím onemocněním dochází zřídka, pokud není imunitní systém osoby potlačen v důsledku terapeutických léků nebo onemocnění. Proto pro naprostou většinu lidí infekce CMV nepředstavuje závažný problém.
Infekce CMV je však důležitá pro určité vysoce rizikové skupiny. Hlavní problematické oblasti jsou:
(1) riziko infekce nenarozeného dítěte během těhotenství
(2) riziko infekce pro osoby, které pracují s dětmi
(3) riziko infekce pro imunokompromitovanou osobu, jako jsou příjemci transplantovaných orgánů a osoby nakažené virem lidské imunodeficience (HIV).
(4) riziko infekce pro novorozence
Charakteristika viru
CMV je členem skupiny herpesvirů, která zahrnuje virus herpes simplex typu 1 a 2, virus varicella-zoster (který způsobuje plané neštovice a pásový opar) a virus Epstein-Barr (který je spolu s CMV hlavní příčinou infekční mononukleózy). Tyto viry sdílejí charakteristickou schopnost zůstat v těle latentní po dlouhou dobu.
Po počáteční infekci CMV, která může mít jen málo příznaků, vždy následuje dlouhodobá, neidentifikovatelná infekce, během níž virus přebývá v buňkách, aniž by způsobil zjistitelné poškození nebo klinické onemocnění. Závažné poškození imunitního systému organismu léky nebo onemocněním (viz níže) může reaktivovat virus z latentního nebo latentního stavu.
Infekční CMV může být vylučována v tělesných tekutinách jakékoli dříve nakažené osoby, a tak může být nalezena v moči, slinách, krvi, slzách, spermatu a mateřském mléce. K vylučování viru může docházet přerušovaně, bez zjistitelných příznaků a bez vyvolání příznaků.
V důsledku snah o vytvoření vakcíny proti atenuovanému viru existují v současnosti dvě obecné třídy CMV. Klinické izoláty zahrnují viry získané od pacientů a představují genom viru divokého typu, zatímco laboratorní kmeny byly v laboratorním prostředí extenzivně kultivovány a obvykle obsahují četné nahromaděné mutace. Především se zdá, že laboratorní kmen AD169 postrádá 15kb oblast 200kb genomu, který je přítomen v klinických izolátech. Tato oblast obsahuje 19 otevřených čtecích rámečků, jejichž funkce dosud nebyly objasněny. AD169 je také unikátní v tom, že není schopen vstoupit do latence a téměř vždy předpokládá lytický růst po infekci.
Přenos a prevence
K přenosu CMV dochází z člověka na člověka. Infekce vyžaduje úzký, intimní kontakt s osobou vylučující virus do slin, moči nebo jiných tělesných tekutin. CMV se může přenášet pohlavně a může se přenášet také mateřským mlékem, transplantovanými orgány a vzácně i krevními transfuzemi.
Přestože virus není vysoce nakažlivý, bylo prokázáno, že se šíří v domácnostech a mezi malými dětmi v denních stacionářích. Přenosu viru lze často předejít, protože se nejčastěji přenáší infikovanými tělními tekutinami, které přicházejí do kontaktu s rukama a poté se vstřebávají nosem nebo ústy vnímavé osoby. Proto je třeba při manipulaci s dětmi a předměty, jako jsou plenky, postupovat opatrně. Při odstraňování viru z rukou je účinné prosté mytí rukou mýdlem a vodou.
Infekce CMV bez příznaků je běžná u kojenců a malých dětí; v důsledku toho je běžné nevylučovat ze školy nebo z ústavu dítě, o kterém je známo, že je nakažené. Stejně tak hospitalizovaní pacienti nejsou typicky odděleni nebo izolováni.
Výskyt primární (nebo první) infekce CMV u těhotných žen ve Spojených státech se pohybuje od 1 % do 3 %. Zdravé těhotné ženy nejsou vystaveny zvláštnímu riziku onemocnění infekcí CMV. Při infekci CMV nemá většina žen žádné příznaky a jen velmi málo z nich trpí onemocněním připomínajícím mononukleózu. Právě jejich vyvíjející se nenarozené děti mohou být ohroženy vrozeným onemocněním CMV. CMV zůstává nejdůležitější příčinou vrozené (rozuměj od narození) virové infekce ve Spojených státech. U kojenců, kteří jsou infikováni matkami před narozením, existují dva možné problémy:
Zdá se však, že tato rizika jsou téměř výlučně spojena s ženami, které se dříve CMV nenakazily a které se virem poprvé nakazily v průběhu těhotenství. I v tomto případě se dvě třetiny kojenců nenakazí a pouze 10 až 15% ze zbývající třetiny bude mít příznaky v době narození. Zdá se, že u žen, které se nakazily alespoň 6 měsíců před početím, je riziko komplikací souvisejících s CMV malé. U této skupiny, která tvoří 50 až 80% žen v plodném věku, je míra novorozenecké infekce CMV 1% a zdá se, že tyto děti nemají žádné významné onemocnění nebo abnormality.
Virus se může přenášet na kojence také při porodu z kontaktu s pohlavními sekrety nebo později v kojeneckém věku mateřským mlékem. Tyto infekce však obvykle vedou k malému nebo žádnému klinickému onemocnění kojence.
Shrneme-li to, během těhotenství, kdy se žena, která nikdy neměla infekci CMV, nakazí CMV, existuje potenciální riziko, že po narození může mít dítě komplikace spojené s CMV, z nichž nejčastější jsou spojeny se ztrátou sluchu, zhoršením zraku nebo snížením mentálních a motorických schopností. Na druhou stranu kojenci a děti, kteří CMV získají po narození, mají málo příznaků nebo komplikací, pokud vůbec nějaké.
Doporučení pro těhotné ženy s ohledem na infekci CMV:
Pacienti s oslabenou imunitou
Primární (nebo počáteční) infekce CMV u imunokompromitovaného pacienta může způsobit závažné onemocnění. Častějším problémem je však reaktivace latentního viru.
U pacientů s depresí imunitního systému může být onemocnění související s CMV mnohem agresivnější. CMV hepatitida může způsobit fulminantní selhání jater. Specifickými onemocněními rozpoznanými u těchto osob jsou cytomegalovirová retinitida (zánět sítnice, charakterizovaný „pizza pie vzhledem“ na oční čočce) a cytomegalovirová kolitida (zánět tlustého střeva).
Pacientům bez infekce CMV, kterým jsou transplantovány orgány od dárců infikovaných CMV, by měla být poskytnuta profylaktická léčba valganciklovirem (ideálně) nebo ganciklovirem a pro detekci stoupajícího titru CMV je nutné pravidelné sérologické sledování, které by mělo být včas léčeno, aby se zabránilo vzniku potenciálně život ohrožující infekce.
Většina infekcí CMV není diagnostikována, protože virus obvykle vyvolává jen málo příznaků, pokud vůbec nějaké, a má tendenci se občasně reaktivovat bez příznaků. U osob, které byly infikovány CMV, se však vytvářejí protilátky proti viru a tyto protilátky přetrvávají v těle po celý život daného jedince. Byla vyvinuta řada laboratorních testů, které tyto protilátky proti CMV detekují, aby se zjistilo, zda k infekci došlo, a jsou široce dostupné v komerčních laboratořích. Virus lze navíc kultivovat ze vzorků získaných z moči, výtěrů z hrdla, bronchiálních laváží a vzorků tkáně za účelem detekce aktivní infekce. K dispozici je také kvalitativní i kvantitativní PCR testování na CMV, které lékařům umožňuje sledovat virovou zátěž pacientů infikovaných CMV.
Podezření na CMV by mělo vzniknout, pokud pacient:
Pro nejlepší diagnostické výsledky je třeba provést laboratorní testy na protilátky proti CMV pomocí párových vzorků séra. Při podezření na CMV je třeba odebrat jeden vzorek krve a další vzorek odebrat do 2 týdnů. Kultivaci viru je možné provést kdykoli, kdy je pacient symptomatický.
Laboratorní vyšetření na protilátky proti CMV může být provedeno, aby se zjistilo, zda žena již prodělala infekci CMV. Rutinní laboratorní vyšetření všech těhotných žen je však nákladné, a nutnost vyšetření by proto měla být vyhodnocena případ od případu.
Enzym vázaný imunosorbentový test (nebo ELISA) je nejběžněji dostupný sérologický test pro měření protilátek proti CMV. Výsledek lze použít ke stanovení, zda je přítomna akutní infekce, předchozí infekce nebo pasivně získaná mateřská protilátka u kojence. Další testy zahrnují různé fluorescenční testy, nepřímou hemaglutinaci, polymerázovou řetězovou reakci (PCR) a aglutinaci latexu.
Technika ELISA pro IgM specifické pro CMV je k dispozici, ale může dát falešně pozitivní výsledky, pokud nejsou učiněny kroky k odstranění revmatoidního faktoru nebo většiny IgG protilátek před testováním vzorku séra. Vzhledem k tomu, že IgM specifické pro CMV mohou vznikat v nízkých hladinách u reaktivované infekce CMV, jeho přítomnost ne vždy svědčí o primární infekci. Pouze virus získaný z cílového orgánu, například z plic, poskytuje jednoznačný důkaz, že současné onemocnění je způsobeno získanou infekcí CMV. Pokud sérologické testy odhalí pozitivní nebo vysoký titr IgG, neměl by být tento výsledek automaticky interpretován tak, že znamená přítomnost aktivní infekce CMV. Pokud však testy protilátek párových vzorků séra vykazují čtyřnásobný vzestup IgG protilátek a významnou hladinu IgM protilátek, což znamená nejméně 30% hodnoty IgG, nebo je virus kultivován ze vzorku moči nebo hrdla, nálezy naznačují, že je přítomna aktivní infekce CMV.
Ačkoli výše uvedená rizika jsou obecně nízká, CMV testy jsou součástí standardního screeningu pro nesměrované dárcovství krve (odběry nespecifikované pro konkrétního pacienta) v USA. CMV-negativní odběry jsou pak vyčleněny pro transfuzi kojencům nebo imunokompromitovaným pacientům. Některá centra pro darování krve mohou vést seznamy dárců, jejichž krev je CMV negativní kvůli zvláštním nárokům.
U zdravého jedince není obecně nutná žádná léčba infekce CMV, protože většina infekcí se vyřeší sama. U kojenců se nyní vyhodnocuje antivirová léčba.
Léčba ganciklovirem se používá u pacientů s depresivní imunitou, kteří trpí buď onemocněním souvisejícím s viděním, nebo život ohrožujícím onemocněním. Valganciklovir (uváděný na trh jako Valcyte) je antivirotikum, které je také účinné a podává se perorálně. Foscarnet nebo cidofovir lze podávat pacientům s CMV rezistentním na ganciklovir, ačkoli foskarnet není tak dobře snášen jako ganciklovir.
Vakcíny jsou stále ve fázi výzkumu a vývoje.
Pro rodiny ve Velké Británii s dítětem s vrozeným poškozením CMV je k dispozici podpora od Congenital CMv Association, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefon 01803 856496.