Deinstitucionalizace (nebo deinstitucionalizace) je proces nahrazování dlouhodobých psychiatrických léčeben méně izolovanými komunitními psychiatrickými službami pro osoby s diagnózou duševní poruchy nebo vývojového postižení. Deinstitucionalizace funguje dvěma způsoby: první se zaměřuje na snižování počtu obyvatel psychiatrických léčeben propouštěním pacientů, zkracováním pobytů a snižováním počtu přijatých i přijatých zpět; druhý se zaměřuje na reformu institucionálních procesů psychiatrických léčeben tak, aby se snížilo nebo eliminovalo posilování závislosti, beznaděje, naučené bezmoci a dalšího nepřizpůsobivého chování.
Podle psychiatra Leona Eisenberga byla deinstitucionalizace celkovým přínosem pro většinu psychiatrických pacientů, ačkoliv mnozí zůstali bez domova a bez péče. Dekonstitucionalizační hnutí bylo iniciováno třemi faktory:
Podle amerického psychiatra Lorena Moshera se většina deinstitucionalizace v USA uskutečnila po roce 1972, v důsledku dostupnosti SSI, dlouho poté, co byly antipsychotické léky univerzálně užívány ve státních nemocnicích.
Podle psychiatra a autora Thomase Szasze je deinstitucionalizace politikou a praxí převádění bezdomovců, nedobrovolně hospitalizovaných duševně nemocných ze státních psychiatrických léčeben do mnoha různých druhů de facto psychiatrických zařízení financovaných z velké části federální vládou. Tyto federálně dotované instituce začaly ve Spojených státech a byly rychle přijaty většinou západních vlád. Plán byl uveden do pohybu zákonem o duševním zdraví jako součást legislativy Johna F. Kennedyho
a schválena americkým Kongresem v roce 1963, pověřující jmenováním komise, která má vydávat doporučení pro „boj proti duševním chorobám ve Spojených státech“.
V mnoha případech se deinstitucionalizace duševně nemocných v západním světě od 60. let minulého století promítla do politiky „komunitního propouštění“. Na jedince, kteří by dříve byli v ústavech pro duševně nemocné, už zdravotní pracovníci průběžně nedohlížejí. Někteří odborníci, například E. Fuller Torrey, považují deinstitucionalizaci za selhání, zatímco někteří považují mnoho aspektů institucionalizace za horší.
V 19. století došlo v západních průmyslově vyspělých zemích k velkému rozšíření počtu a velikosti azylových domů. Přestože byly zpočátku založeny na zásadách morální léčby, staly se přetíženými, neterapeutickými, izolovanými v místě a zanedbávaly pacienty.
Počátkem 20. století vedlo zvyšování počtu přijímaných pacientů k vážnému přeplnění psychiatrických ústavů, což způsobilo řadu problémů. Financování bylo často kráceno, zejména v obdobích hospodářského úpadku a válek. Azyly prosluly špatnými životními podmínkami, nedostatečnou hygienou, přeplněním, špatným zacházením a zneužíváním pacientů; mnoho pacientů zemřelo hlady.
První komunitní alternativy byly navrženy a předběžně zavedeny ve dvacátých a třicátých letech, i když počet azylantů se zvyšoval až do padesátých let. Hnutí za deinstitucionalizaci se v různých zemích posunulo do popředí během padesátých a šedesátých let s nástupem chlorpromazinu a dalších antipsychotických léků.
Převládající veřejné argumenty, doba nástupu a tempo reforem se lišily podle jednotlivých zemí. Ve Spojených státech pomohly hromadné žaloby a zkoumání ústavů prostřednictvím aktivismu a antipsychiatrie k odhalení špatných podmínek a léčby. Sociologové a další argumentovali, že takové ústavy udržovaly nebo vytvářely závislost, pasivitu, vyloučení a postižení, což způsobilo, že lidé zůstali v ústavech. Rosenhanův experiment v roce 1973 „urychlil hnutí za reformu ústavů pro duševně nemocné a za deinstitucionalizaci co největšího počtu duševně nemocných“.
Převažující argument tvrdil, že veřejně prospěšné služby budou levnější a že nové psychiatrické léky umožní snadněji propouštět lidi do společnosti. Odborníci na duševní zdraví, veřejní činitelé, rodiny, zájmové skupiny, občané a odbory měli na deinstitucionalizaci rozdílné názory.
Klíčovým textem v rozvoji deinstitucionalizace byly Azyly od Ervinga Goffmana.
Mezi komunitní služby, které se rozvíjely, patří podpůrné bydlení s plným nebo částečným dohledem a specializované týmy (například asertivní komunitní léčba a týmy včasného zásahu). Náklady byly vykázány jako obecně rovnocenné hospitalizaci v ústavní péči, v některých případech dokonce nižší (podle toho, jak dobře nebo špatně jsou komunitní alternativy financovány).
Přestože je deinstitucionalizace pro většinu pacientů pozitivní, má také závažné nedostatky. Očekávání, že komunitní péče povede k plnější sociální integraci, nebyla naplněna; mnozí zůstávají bez práce, mají omezené sociální kontakty a často žijí v chráněném prostředí.
Nové komunitní služby jsou často nekoordinované a nejsou schopny uspokojit složité potřeby. Služby v komunitě někdy izolují duševně nemocné v rámci nového ghetta, kde se uživatelé služeb setkávají navzájem, ale mají jen malý kontakt se zbytkem veřejné komunity. Bylo řečeno, že namísto „komunitní psychiatrie“ vznikla reformami „psychiatrická komunita“.
Stávající pacienti jsou často propouštěni bez dostatečné přípravy nebo podpory. Větší část lidí s duševními poruchami se stává bezdomovci nebo jde do vězení. Rodiny mohou často hrát zásadní roli v péči o ty, kteří by byli obvykle umístěni do dlouhodobých léčebných středisek. Řada duševně nemocných se však k takové pomoci vzhledem k povaze jejich stavu staví odmítavě. Většina těch, kteří by byli v dlouhodobé péči v psychiatrických léčebnách, jsou paranoidní a trpí bludy do té míry, že odmítají pomoc, protože se domnívají, že ji nepotřebují, což ztěžuje jejich léčbu.
Přesuny do komunitního bydlení a služeb vedly k různým obavám a obavám, a to jak ze strany jednotlivců samotných, tak i ostatních členů komunity. Více než čtvrtina jednotlivců, kteří v oblasti amerického vnitřního města přistupují ke komunitním službám duševního zdraví, se stane obětí alespoň jednoho násilného trestného činu za rok, což je podíl jedenáctkrát vyšší, než je průměr vnitřního města. Zvýšený počet obětí se týká všech kategorií trestných činů, včetně znásilnění/sexuálního napadení, jiných násilných útoků a krádeží osob a majetku. Míra viktimizace je podobná jako u osob s vývojovým postižením.
Navzdory tomu, že veřejnost a média vnímají, že lidé s duševními poruchami propuštění do komunity jsou s větší pravděpodobností nebezpeční a násilní, rozsáhlá studie ukázala, že u nich není větší pravděpodobnost páchání násilí než u ostatních v jejich čtvrtích, které byly obvykle ekonomicky deprivované a měly vysoký podíl zneužívání návykových látek a kriminality.
Zjištění o násilí páchaném osobami s duševními poruchami v komunitě byla nekonzistentní a souvisela s mnoha faktory; někdy byl zjištěn vyšší podíl závažnějších trestných činů, jako je vražda, ale navzdory vysoce sledovaným případům vražd důkazy naznačují, že tento počet nebyl zvýšen deinstitucionalizací. Agrese a násilí, které se vyskytují, v obou směrech, se obvykle odehrávají spíše v rodinném prostředí než mezi cizími lidmi.
V Hongkongu je propuštěným pacientům poskytována řada služeb ústavní péče, jako jsou domy na půl cesty, domovy dlouhodobé péče, podporované ubytovny. Kromě toho byly zahájeny komunitní podpůrné služby, jako jsou rehabilitační denní služby a péče o duševní zdraví, které mají usnadnit opětovné začlenění pacientů do komunity.
V Japonsku počet nemocničních lůžek v posledních několika desetiletích neustále stoupá.
Nový Zéland založil v roce 2005 iniciativu na usmíření, jejímž cílem bylo řešit probíhající výplaty odškodného bývalým pacientům státních ústavů pro duševně choré v 70. až 90. letech 20. století. Byla vyslechnuta řada stížností, včetně: špatných důvodů pro přijetí; nehygienických a přeplněných podmínek; nedostatečné komunikace s pacienty a členy rodiny; fyzického násilí a sexuálního pochybení a zneužívání; nedostatečných mechanismů pro řešení stížností; tlaků a obtíží pro personál v rámci autoritářské hierarchie založené na zadržování; strachu a ponížení při zneužívání odloučení; nadměrného užívání a zneužívání ECT, psychiatrických léků a další léčby jako trestů, včetně skupinové terapie, s pokračujícími nepříznivými účinky; nedostatečné podpory při propouštění; přerušených životů a ztraceného potenciálu; a pokračujícího stigmatu, předsudků a emočního strádání a traumat.
Navzdory systému se objevily některé odkazy na případy nápomocných aspektů nebo laskavostí. Účastníkům bylo nabídnuto poradenství, které by jim pomohlo vypořádat se s jejich zkušenostmi, spolu s poradenstvím o jejich právech, včetně přístupu k záznamům a právní nápravy.
V některých zemích[upřesněte]
Některé rozvojové evropské země[upřesněte]
Itálie byla první zemí, která začala s deinstitucionalizací péče o duševní zdraví a vyvinula komunitní psychiatrický systém. Italský systém sloužil jako model efektivní služby a připravil cestu pro deinstitucionalizaci duševních pacientů. V roce 1978 zákon Basaglia zahájil italskou psychiatrickou reformu, která vyústila v konec italského státního systému psychiatrických léčeben v roce 1998.
Reforma byla zaměřena na postupné rušení psychiatrických léčeben, což vyžadovalo efektivní komunitní službu duševního zdraví.:665 Cílem komunitní péče bylo zvrátit dlouho přijímanou praxi izolace duševně nemocných ve velkých ústavech a podpořit jejich integraci do sociálně stimulujícího prostředí a zároveň zabránit jejich vystavení nadměrným sociálním tlakům.:664
Spojené státy zažily dvě vlny deinstitucionalizace. První vlna začala v 50. letech a zaměřila se na lidi s duševním onemocněním. Druhá vlna začala zhruba o 15 let později a zaměřila se na jedince, u nichž bylo diagnostikováno vývojové postižení (např. mentální retardace). Deinstitucionalizace pokračuje i dnes, i když pohyby jsou stále menší, protože do ústavů je posíláno méně lidí.
Četné sociální síly vedly k posunu k deinstitucionalizaci; výzkumníci obecně připisují zásluhy šesti hlavním faktorům: kritice veřejných psychiatrických léčeben, začlenění léků ovlivňujících myšlení do léčby, podpoře federálních politických změn ze strany prezidenta Kennedyho, posunům ke komunitní péči, změnám ve vnímání veřejnosti a přáním jednotlivých států snížit náklady z psychiatrických léčeben.
Kritika veřejných psychiatrických léčeben
Povědomí veřejnosti o podmínkách v ústavech pro duševně choré se začalo zvyšovat během druhé světové války. Vědomí odpůrci války byli přidělováni na alternativní pozice, které trpěly nedostatkem pracovních sil. Přibližně 2000 pracovníků bylo přiděleno k práci v ústavech pro duševně choré s nedostatečným personálem. V roce 1946 se v časopise Life objevilo odhalení o nedostatcích v mnoha ústavech pro duševně choré. Toto odhalení bylo jedním z prvních článků o kvalitě ústavů pro duševně choré.
Po druhé světové válce bombardovaly články a reportáže o podmínkách v psychiatrické léčebně populární a odborné časopisy a periodika. Céčka z roku 1946 Life exposé založila Národní nadaci pro duševní zdraví, která získala podporu veřejnosti a úspěšně přesvědčila státy, aby navýšily finanční prostředky pro psychiatrické léčebny. O pět let později se Národní nadace pro duševní zdraví sloučila s Hygienickou a psychiatrickou nadací a vytvořila Národní asociaci pro duševní zdraví.
Během druhé světové války bylo zjištěno, že 1 z 8 mužů zvažovaných pro vojenskou službu byl odmítnut na základě neurologického nebo psychiatrického problému. Tím se zvýšilo povědomí o prevalenci duševních onemocnění a lidé si začali uvědomovat náklady spojené se vstupem do ústavů pro duševně choré (tj. náklady na ztracenou produktivitu a služby pro duševně choré).
Vzhledem k tomu, že mnoho jedinců trpících duševním onemocněním sloužilo v armádě, mnozí začali věřit, že větší znalosti o duševních onemocněních a lepší služby budou přínosem nejen pro ty, kteří sloužili, ale také pro národní bezpečnost jako celek. Kongres schválil Národní zákon o duševním zdraví z roku 1946, který vytvořil Národní ústav duševního zdraví (NIMH). NIMH byl stěžejní ve financování výzkumu pro rozvíjející se oblast duševního zdraví.
Během 50. let 20. století se objevily nové léky, které byly začleněny do léčby duševně nemocných. Nové léky účinně snižovaly těžké symptomy a umožňovaly duševně nemocným žít v prostředí méně přísném než v ústavech, jako jsou domy na půl cesty, domovy důchodců nebo jejich vlastní domovy. Léčebná terapie také umožnila mnoha duševně nemocným získat zaměstnání.
V roce 1955 byla Smíšená komise pro duševní zdraví a zdraví pověřena vyšetřováním problémů souvisejících s duševně nemocnými. Prezident John F. Kennedy měl zvláštní zájem o problematiku duševního zdraví, protože jeho sestra Rosemary byla ve věku 23 let na žádost svého otce podrobena lobotomii. Krátce po své inauguraci jmenoval Kennedy zvláštní komisi prezidenta pro duševní retardaci. Komise se skládala z odborníků a vedoucích představitelů organizace. V roce 1962 komise zveřejnila zprávu se 112 doporučeními, jak lépe sloužit duševně nemocným.
Ve spojení se Společnou komisí pro duševní zdraví a zdraví, Prezidentským panelem pro duševní retardaci a Kennedyho vlivem byly v roce 1963 schváleny dva důležité právní předpisy: novela o zdraví matek a dětí a o duševní retardaci, která navýšila financování výzkumu prevence retardace, a zákon o zařízeních pro duševní retardaci a o výstavbě komunitních center duševního zdraví, který poskytoval finanční prostředky pro komunitní zařízení, která sloužila lidem s duševním postižením. Oba akty podpořily proces deinstitucionalizace.
Přechod na komunitní péči
Odborníci, představitelé občanských práv a humanitárních pracovníků obecně považovali posun od ústavní internace k místní péči za vhodný přístup. Hnutí za deinstitucionalizaci začalo pomalu, ale nabralo na síle, když převzalo filosofie z Hnutí za občanská práva. Během 60. let 20. století se deinstitucionalizace dramaticky zvýšila a průměrná délka pobytu v ústavech pro duševně choré se snížila o více než polovinu. Mnoho pacientů začalo být umísťováno do zařízení komunitní péče místo do ústavů dlouhodobé péče.
I když se veřejné mínění o duševně nemocných poněkud zlepšilo, je stále často stigmatizováno. Objevila se hnutí na podporu duševního zdraví. Tato hnutí se zaměřují na snižování stigmatizace a diskriminace a zvyšování podpůrných skupin a informovanosti. Hnutí spotřebitelů nebo bývalých pacientů, začalo jako protesty v 70. letech a vytvořilo skupiny jako Osvobození duševně nemocných, Vydání projektu, Fronta za šílené osvobození a Národní aliance pro duševní nemoci (NAMI).
Mnozí z účastníků se skládali z bývalých pacientů ústavů pro duševně nemocné, kteří cítili potřebu zpochybnit systémovou léčbu duševně nemocných. Zpočátku se toto hnutí zaměřovalo na otázky kolem nedobrovolného nasazení, používání elektrokonvulzivní terapie, antipsychotických léků a nátlakové psychiatrie. Mnoho z těchto advokátních skupin bylo úspěšných v soudním systému. V roce 1975 rozhodl Odvolací soud Spojených států pro první obvod ve prospěch Fronty za osvobození duševně nemocných Rogers vs. Okin, který stanovil právo pacienta odmítnout léčbu.
V roce 1975 oceněný film Přelet nad kukaččím hnízdem vyslal zprávu týkající se práv těch, kteří byli odsouzeni nedobrovolně. Téhož roku Nejvyšší soud USA omezil práva států uvěznit někoho, kdo nebyl násilný. Následovalo rozhodnutí z roku 1978, které dále omezovalo státy v tom, aby kohokoli uvěznily nedobrovolně pro duševní nemoc.
NAMI úspěšně lobbovala za zlepšení služeb duševního zdraví a dosažení rovnosti pojistného krytí pro duševní nemoci. V roce 1996 byl do zákona přijat zákon o rovnosti duševního zdraví, který realizoval cíl hnutí za duševní zdraví, kterým je rovné pojistné krytí.
V roce 1955 připadalo na 100 000 občanů USA 340 lůžek v psychiatrických léčebnách. V roce 2005 se tento počet snížil na 17 na 100 000 obyvatel.
Jak rostly náklady na hospitalizaci, federální i státní vlády byly motivovány k hledání levnějších alternativ k hospitalizaci. Dodatky k sociálnímu zabezpečení z roku 1965 přesunuly asi 50% nákladů na péči o duševní zdraví ze států na federální vládu, což motivovalo vládu
podporovat deinstitucionalizaci.
Nárůst bezdomovectví byl považován za související s deinstitucionalizací. Studie z konce 80. let ukázaly, že jedna třetina až jedna polovina bezdomovců má závažné psychiatrické poruchy, které se často vyskytují souběžně se zneužíváním návykových látek.
Proces nepřímého přesouvání nákladů mohl vést k určité formě „re-institucionalizace“ prostřednictvím zvýšeného využívání vězeňské vazby pro osoby s duševními poruchami, které jsou považovány za nezvladatelné a nevyhovující. Když byly přijaty zákony, které vyžadovaly, aby komunity převzaly větší odpovědnost za péči o duševní zdraví, potřebné finance často chyběly a vězení se stalo standardní možností, která byla levnější než psychiatrická péče.
V létě 2009 spisovatelka a publicistka Heather Mac Donaldová v časopise City Journal uvedla: „Věznice se staly primárními psychiatrickými institucemi společnosti, i když jen málo z nich má finance nebo odborné znalosti, aby tuto roli řádně vykonávali… v Rikers 28 procent vězňů vyžaduje služby duševního zdraví, což je číslo, které se každým rokem zvyšuje.“