Dyspareunie je bolestivý pohlavní styk, způsobený zdravotními nebo psychickými příčinami. Tento termín se používá téměř výhradně u žen, i když problém se může objevit i u mužů. Příčiny jsou často vratné, i když dlouhotrvající, ale samospasitelná bolest je faktorem poté, co byla odstraněna původní příčina.
Dyspareunie je považována především za fyzický, nikoliv emocionální problém, dokud se neprokáže opak. Ve většině případů dyspareunie existuje původní fyzická příčina. Extrémní formy, při nichž se ženina svalovina pánevního dna mimoděk stahuje, se nazývají vaginismus.
Podle DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) je diagnóza dyspareunie stanovena tehdy, když si pacientka stěžuje na opakující se nebo přetrvávající bolest genitálií před, během nebo po pohlavním styku, která není způsobena výhradně nedostatkem lubrikace nebo vaginismem. Klinicky je často obtížné oddělit dyspareunii od vaginismu, protože vaginismus se může objevit sekundárně po anamnéze dyspareunie a dokonce i mírný vaginismus je často doprovázen dyspareunií. Je důležité zjistit, zda je dyspareunie získaná nebo celoživotní a zda je generalizovaná (úplná) nebo situační. Další šetření by mělo určit, zda je bolest povrchová nebo hluboká – zda se vyskytuje primárně na vaginálním výtoku nebo vaginálním sudu nebo při hlubokém bodnutí proti děložnímu čípku.
I když je možné bolest reprodukovat během tělesného vyšetření, musí být při léčbě uznána a řešena případná role psychologických faktorů při způsobování nebo udržování bolesti.
Přetrvávající prožívání bolesti při pohlavním styku může mít příležitostně na oba partnery psychologické účinky, které mohou narušovat jejich ochotu nebo schopnost navazovat sexuální vztahy s možná nežádoucími důsledky pro kvalitu dalších aspektů jejich vztahu a pro pocity, myšlenky a chování partnerů.
Existují četné zdravotní příčiny dyspareunie, od infekcí (kandidóza, chlamydie, trichomoniáza, infekce močových cest), endometrióza, nádory, xeróza (suchost, zejména po menopauze) a LSEA. Dyspareunie může být důsledkem zmrzačení ženských pohlavních orgánů, kdy se introitus stal příliš malým pro normální průnik (často zhoršuje zjizvení).
Existují četné zdravotní příčiny dyspareunie, a mohou být rozděleny na vrozené a získané příčiny v tomto seznamu neobsáhlý seznam:
Protože existuje mnoho tělesných stavů, které mohou přispívat k bolestem při pohlavním styku, je u těchto obtíží vždy indikováno pečlivé fyzické vyšetření a anamnéza. Mezi běžné fyzické příčiny pohlavních obtíží patří u žen infekce pochvy, dolních močových cest, děložního čípku nebo vejcovodů (např. mykotické organismy (zejména kandidóza), chlamydie, trichomony, koliformní bakterie), endometrióza, jizvová tkáň po chirurgickém zákroku (po episiotomii) a cysty a nádory vaječníků (Bancroft 1989). Kromě infekcí a chemických příčin dyspareunie, jako jsou moniliální organismy a herpes, mohou k pohlavním obtížím přispívat anatomické stavy, jako jsou zbytky panenské blány (Sarrell a Sarrell 1989). Nedostatek estrogenu je zvláště častou příčinou sexuálních bolestivých obtíží u postmenopauzálních žen, i když vaginální suchost je často hlášena i u kojících žen (Bachmann et al 1984). Ženy podstupující radiační terapii pro maligní onemocnění pánve často zažívají těžkou dyspareunii v důsledku atrofie vaginální stěny a jejich náchylnosti k traumatu. Vaginální suchost je někdy pozorována u Sjögrenova syndromu, autoimunitní poruchy, která charakteristicky napadá exokrinní žlázy produkující sliny a slzy.
Dyspareunie je nyní považována za jeden z prvních příznaků onemocnění zvaného intersticiální cystitida (IC). Pacienti mohou zápasit s bolestí močového měchýře a nepohodlím během nebo po sexu. U mužů s IC se bolest objevuje v okamžiku ejakulace a je zaměřena na špičku penisu. U žen s IC se bolest obvykle objevuje následující den, což je důsledek bolestivých, křečovitých svalů pánevního dna. Pacienti s intersticiální cystitidou také zápasí s frekvencí močení a/nebo naléhavostí močení.
U mužů, stejně jako u žen, existuje řada fyzických faktorů, které mohou způsobit sexuální nepohodlí. Bolest se někdy objevuje v oblasti varlat nebo žaludu penisu bezprostředně po ejakulaci. Infekce prostaty, močového měchýře nebo semenných váčků mohou vést k intenzivním pocitům pálení nebo svědění po ejakulaci. Muži trpící intersticiální cystitidou mohou pociťovat intenzivní bolest v okamžiku ejakulace. Infekce Gonorrheal jsou někdy spojeny s pálením nebo ostrými bolestmi penisu během ejakulace. Urethritida nebo prostatitida mohou způsobit bolestivé nebo nepříjemné dráždění genitálií. Anatomické deformace penisu, jako existují u Peyronieho choroby, mohou také vést k bolesti během pohlavního styku. Jednou z příčin bolestivého styku je bolestivé stažení příliš těsné předkožky, které se objevuje buď při prvním pokusu o pohlavní styk, nebo po stažení nebo zjizvení následkem zánětu nebo lokální infekce (Bancroft 1989). Během intenzivního pohlavního styku nebo masturbace se mohou objevit malé slzy ve frenu předkožky a mohou být velmi bolestivé.
Vzácná forma mužské dyspareunie – syndrom postejakulární bolesti – je charakterizována přetrvávající a opakující se bolestí v pohlavních orgánech během ejakulace nebo bezprostředně po ní. Bolestivé pocity jsou prožívány jako ostré, bodavé a/nebo pálivé. Ačkoli trvání bolesti je obvykle krátké, může přetrvávat a být poměrně intenzivní. Ačkoli bezprostřední příčinou syndromu psychogenní postejakulární bolesti je mimovolní bolestivá křeč nebo křeč určitých bolestivých svalů v mužských pohlavních a reprodukčních orgánech, nesnesitelně bolestivé svalové křeče mohou být způsobeny mužským konfliktem o ejakulaci. Příčinou bolesti během sexu a po něm může být také porucha pánevního dna. Křečovité, zanícené, přetížené nebo zkrácené pánevní svaly mohou mít za následek stlačení nebo někdy zachycení pudendalova nervu. Vina ze sexuálního potěšení nebo z parafilické povahy erotických fantazií může vést k bolesti s orgasmem. V jiných případech mohou muži s liberálními sexuálními postoji pociťovat všeobecnou zášť nebo být naštvaní na své současné sexuální partnery z nevědomých nebo vědomých důvodů.
Stížnosti na sexuální bolest – tedy dyspareunie nebo vulvodynie – obvykle spadají do jedné ze tří kategorií – bolest vulvy (bolest při otevření nebo na vnějších genitáliích), bolest pochvy nebo hluboká bolest – nebo nějaká kombinace všech tří. Existují určité důkazy o existenci několika podtypů dyspareunie (Binik et al. 2000): vulvar vestibulitis (nejčastější typ premenopauzální dyspareunie), vulvar nebo vaginální atrofie (která se typicky vyskytuje po menopauze) a hluboká dyspareunie nebo bolest pánve (spojená s takovými gynekologickými stavy, jako je endometrióza, cysty na vaječnících a přilnutí pánve, zánětlivé onemocnění nebo překrvení).
Syndrom vulvodynie (VVS) je nejčastějším podtypem vulvodynie, který postihuje premenopauzální ženy. Bývá spojován s vysoce lokalizovaným „pálením“ nebo „řezáním“ typu bolesti. Pocity podráždění a pálení mohou přetrvávat hodiny nebo dny po sexuální aktivitě a vyvolávat pocit beznaděje a deprese (Bergeron et al. 1997; Marinoff and Turner 1991; Peckham et al. 1986).
Prevalence VVS je poměrně vysoká: uvádí se, že syndrom postihuje asi 10%-15% žen, které vyhledají gynekologickou péči (Bergeron et al. 1997). Je charakterizován silnou bolestí s pokusem o průnik poševního introitu a stížnostmi na citlivost při tlaku uvnitř vulválního vestibulu. Obvykle nejsou hlášeny žádné bolesti při tlaku do dalších okolních oblastí vulvy. Diagnóza se snadno provádí testem vatovým tamponem, při kterém se tlak aplikuje kruhovým způsobem kolem vulválního vestibulu k posouzení stížností na bolest. Laboratorní testy se používají k vyloučení bakteriální nebo virové infekce a provádí se pečlivé vyšetření vulvální/vaginální oblasti k posouzení, zda je přítomna nějaká atrofie.
VVS zahrnuje mnohočetné drobné erytematózní boláky ve vulválním vestibulu (Friedrich 1987; Marinoff a Turner 1991). Může se na tom podílet řada etiologických faktorů, včetně subklinické infekce lidským papilomavirem, chronické rekurentní kandidózy nebo chronické rekurentní bakteriální vaginózy (Marinoff a Turner 1991; Peckham a kol. 1986). Svalové příčiny jsou do toho zapleteny také, protože chronická vulvální bolest může být důsledkem chronických hypertonických perivaginálních svalů, což vede k vaginálnímu stažení a následné bolesti. Někteří vyšetřovatelé předpokládají existenci neurologických příčin, jako je vestibulární neurální hyperplazie. A konečně, psychologické faktory mohou k problému přispět nebo ho zhoršit, protože předvídání bolesti často vede k podmíněnému křečovitému reflexu spolu se sexuální touhou a problémy se vzrušením. Problémy ve vztahu jsou obecně výsledkem chronické frustrace, zklamání a deprese spojené s tímto stavem.
U žen s VVS a vulvární/vaginální atrofií je bolest spojena s průnikem nebo s diskomfortem v přední části pochvy. Existují však i ženy, které hlásí hlubší bolest pochvy nebo pánve. O těchto typech bolestivých syndromů je známo jen málo, kromě toho, že jsou považovány za spojené s gynekologickými stavy, jako je endometrióza, ovariální cysty, pánevní adheze nebo zánětlivé onemocnění.
Dyspareunie se léčí následujícími kroky:
Demence (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demence, Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demence AIDS, Frontotemporální demence) · Delirium · Postotřesový syndrom
alkohol (opilost, závislost na alkoholu, delirium tremens, Korsakoffův syndrom, zneužívání alkoholu) · opioidy (závislost na opioidech) · sedativa/hypnotika (abstinenční příznaky benzodiazepinů) · kokain (závislost na kokainu) · obecně (intoxikace, zneužívání drog, fyzická závislost, abstinence)
Schizofrenie (disorganizovaná schizofrenie) · Schizotypální porucha osobnosti · Deluzní porucha · Folie à deux · Schizoafektivní porucha
Mania · Bipolární porucha · Klinická deprese · Cyklothymie · Dysthymie
Úzkostná porucha (Agorafobie, panická porucha, panická ataka, generalizovaná úzkostná porucha, sociální úzkost) · OCD · Akutní stresová reakce · PTSD · Porucha korekce · Porucha konverze (Ganserův syndrom) · Somatoformní porucha (somatizační porucha, tělesná dysmorfní porucha, hypochondrie, nosofobie, Da Costův syndrom, psychoalgie) · Neurasthenie
Poruchy příjmu potravy (anorexia nervosa, bulimia nervosa) · Poruchy spánku (dyssomnie, nespavost, hypersomnie, parasomnie, noční děsy, noční můry) · Sexuální dysfunkce (erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace, vaginismus, dyspareunie, hypersexualita) · Postnatální deprese
Porucha osobnosti · Pasivně-agresivní chování · Kleptomanie · Trichotillomanie · Voyeurismus · Factitious disorder · Munchausenův syndrom · Ego-dystonická sexuální orientace
Specifické: řeč a jazyk (porucha expresivního jazyka, afázie, expresivní afázie, receptivní afázie, Landau-Kleffnerův syndrom, šišlání) · Scholastické dovednosti (dyslexie, dysgrafie, Gerstmannův syndrom) · Motorické funkce (vývojová dyspraxie)Pervasivní: Autismus · Rettův syndrom · Aspergerův syndrom
ADHD · porucha chování · porucha opozičního vzdoru · porucha separační úzkosti · selektivní mutismus · porucha reaktivních vazeb · porucha tiků · Tourettův syndrom · řeč (koktání · nepořádek)
prostata (Benigní hyperplazie prostaty, prostatitida)
varle/nadvarle (Hydrokéla testis, Spermatokéla, Torze varlat, Orchitida, Epididymitida, Azoospermie, Oligospermie)
penis (Phimosis, Balanoposthitis, Balanitis, Priapism, Erektilní dysfunkce, Peyronieho choroba)
Chronická cystická mastitida – Mastitida – Gynekomastie – Galactorrhea – Mastodynie – Výtok z bradavky – Galactocele
Zánětlivé onemocnění pánve: Salpingitida – Oophoritis – Hydrosalpinx – Parametritida – Vaginitida – Vulvitida
Endometrióza (adenomyóza) – Vaginální prolaps (cystocele, Rectocele) – porodnická píštěl (vesicovaginální píštěl, Rectovaginální píštěl) – Ovariální cysta – Endometriální polyp – Retrovertovaná děloha – Hematometra – Leukorrhea – menstruace (Amenorea, Oligomenorrhea, Menorrhagia, Menometrorrhagia, Metrorrhagia, Dysmenorrhea) – pohlavní styk (Dyspareunie, Vaginismus) – Mittelschmerz