Hemispatial neglect

Hemispatial neglect, také nazývaný hemiagnosia, hemineglect, unilateral neglect, spatial neglect, unilateral visual inattention, hemi-inattention or neglect syndrom je neuropsychologický stav, při kterém je po poškození jedné hemisféry mozku pozorován deficit pozornosti a uvědomění si jedné strany prostoru. Je definován neschopností člověka zpracovat a vnímat podněty na jedné straně těla nebo prostředí, které nejsou způsobeny nedostatkem vjemů. Hemispatial neglect je velmi často kontralaterální k poškozené hemisféře, ale byly hlášeny případy ipsilesional neglect (na stejné straně jako léze).

Hemispatiální zanedbávání vyplývá nejčastěji z poranění mozku do pravé mozkové hemisféry, což způsobuje zrakové zanedbávání levé strany prostoru. Pravostranné prostorové zanedbávání je vzácné, protože dochází k nadbytečnému zpracovávání pravého prostoru levou i pravou mozkovou hemisférou, zatímco ve většině levostranných mozků je levý prostor zpracováván pouze pravou mozkovou hemisférou. I když nejvýrazněji ovlivňuje zrakové vnímání („zrakové zanedbávání“), zanedbávání v jiných formách vnímání lze nalézt také, buď samostatně, nebo v kombinaci se zrakovým zanedbáváním.

Například cévní mozková příhoda postihující pravý temenní lalok mozku může vést k zanedbání levé části zorného pole, což způsobí, že se pacient se zanedbáním chová, jako by levá strana smyslového prostoru neexistovala (i když se stále může otočit doleva). V extrémním případě se může stát, že pacient se zanedbáním nesní jídlo na levé polovině svého talíře, i když si stěžuje, že má hlad. Pokud je někdo se zanedbáním požádán, aby nakreslil hodiny, jeho kresba může ukázat pouze čísla 12 až 6, nebo všech 12 čísel na jedné polovině ciferníku hodin, druhá strana je zkreslená nebo ponechaná prázdná. Zanedbaní pacienti mohou také ignorovat kontrastní stranu svého těla, holení nebo přidání make-upu pouze na nezanedbanou stranu. Tito pacienti se mohou často srazit s předměty nebo strukturami, jako jsou dveřní rámy na straně, které jsou zanedbávány.

Zanedbání se může projevit i jako bludná forma, kdy pacient popírá vlastnictví končetiny nebo celé strany těla. Vzhledem k tomu, že se tento blud často vyskytuje sám bez doprovodu jiných bludů, je často označován jako monotematický blud.

Zanedbání ovlivňuje nejen současný pocit, ale i paměť a vybavovací vnímání. Pacient trpící zanedbáním může také, když je požádán, aby si vybavil vzpomínku na určitý objekt a pak nakreslil zmíněný objekt, opět nakreslit pouze polovinu objektu. Není však jasné, jestli je to způsobeno vjemovým deficitem paměti (ztrátou kousků prostorové informace paměti), nebo jestli je informace v paměti celá a neporušená, ale jednoduše ignorována, stejným způsobem by byly ignorovány části fyzického objektu v přítomnosti pacienta.

Mozkové oblasti v parietálním a čelním laloku jsou spojeny s rozmístěním pozornosti (vnitřně, nebo prostřednictvím pohybů očí, otáčení hlavou nebo dosahu končetin) do kontralaterálního prostoru. Zanedbání je nejvíce spojeno s poškozením temporoparietálního spojení a zadní parietální kůry. Nedostatek pozornosti k levé straně prostoru se může projevit ve vizuální, sluchové, proprioceptivní a čichové oblasti. Ačkoli se hemisférické zanedbávání často projevuje jako smyslový deficit (a je často komorbidní se smyslovým deficitem), je to v podstatě nevěnování dostatečné pozornosti smyslovému vstupu. To je zvláště patrné u souvisejícího, ale odděleného stavu známého jako vyhynutí. Pacient s vyhynutím po poškození pravé hemisféry úspěšně ohlásí přítomnost objektu v levém prostoru, když je to jediný přítomný objekt. Pokud je však tentýž objekt prezentován současně s objektem v pravém prostoru, pacient ohlásí pouze objekt vpravo.

Doporučujeme:  Leslie Ungerleider

Zanedbávající pacienti mohou mít také problémy s „vnitřní“ zanechanou informací, protože byly hlášeny případy, kdy pacient, když byl požádán, aby popsal něco, co znal před poškozením mozku, popisuje pouze jeho pravou část.

Ačkoli bylo zjištěno zanedbání hemisféry po poškození levé hemisféry (což má za následek zanedbání pravé strany prostoru), je nejčastější po poškození pravé hemisféry. Má se za to, že tento nepoměr odráží skutečnost, že pravá hemisféra mozku je specializována na prostorové vnímání a paměť, zatímco levá hemisféra je specializována na jazyk – dochází k nadbytečnému zpracování pravého zorného pole oběma hemisférami. Pravá hemisféra je tedy schopna kompenzovat ztrátu funkce levé hemisféry, ale ne naopak.
Zanedbání nelze zaměňovat s hemianopsií. Hemianopsie vzniká poškozením primárních zrakových drah odříznutím vstupu do mozkových hemisfér od sítnic. Zanedbání je poškození oblastí zpracování. Mozkové hemisféry přijímají vstup, ale dochází k chybě ve zpracování, která není dobře pochopena.

Odrůdy hemisférického zanedbávání

Typy hemispatiálního zanedbávání se široce dělí na poruchy vstupu a poruchy výstupu. Zanedbávání vstupu neboli „nepozornost“ zahrnuje ignorování kontrastních pohledů, zvuků, pachů nebo hmatových podnětů. Tato nepozornost se kupodivu může vztahovat i na smyšlené podněty. Při takzvaném „reprezentačním zanedbávání“ mohou pacienti ignorovat levou stranu vzpomínek, snů a halucinací.

Zanedbávání výstupů zahrnuje motorické a pre-motorické deficity. Pacient s motorickým zanedbáváním nepoužívá antikoncepční končetinu navzdory neuromuskulární schopnosti tak činit. Pacient s pre-motorickým zanedbáváním, nebo směrovou hypokinezií, může pohybovat nedotčenými končetinami zdatně v ipsilaterálním prostoru, ale má potíže nasměrovat je do antikoncepčního prostoru. Pacient s pre-motorickým zanedbáváním tak může zápasit s uchopením předmětu na levé straně i při použití nezasažené pravé paže.

Hemi prostorové zanedbávání může mít širokou škálu, pokud jde o to, co pacient zanedbává. První škálu zanedbávání, běžně označované jako „egocentrické“ zanedbávání, najdeme u pacientů, kteří zanedbávají své vlastní tělo nebo osobní prostor. Tito pacienti mají tendenci zanedbávat opačnou stranu svého léze, založené na střední linii těla, hlavy nebo sítnice. Například v testu detekce mezer, subjekty s egocentrickým hemi prostorové zanedbávání na pravé straně často dělají chyby na krajní pravé straně stránky, protože zanedbávají prostor ve svém pravém zorném poli.

Dalším rozsahem zanedbávání je „allocentrické“ zanedbávání, kdy jedinci zanedbávají buď svůj peri-osobní, nebo extrapersonální prostor. Peri-osobní prostor se týká prostoru v rámci pacientova normálního dosahu, zatímco extrapersonální prostor se týká objektů/prostředí mimo aktuální kontakt nebo dosahovací schopnosti těla. Pacienti s allocentrickým zanedbáváním mají tendenci zanedbávat kontrastní stránku jednotlivých položek, bez ohledu na to, kde se vzhledem k divákovi objevují. Například, Ve stejném testu detekce mezer, jak je uvedeno výše, subjekty s alocentrickým hemi prostorovým zanedbáváním na pravé straně budou dělat chyby ve všech oblastech stránky, konkrétně zanedbávat pravou stranu každé jednotlivé položky.

Tato diferenciace je významná, protože většina hodnotících měřítek testuje pouze zanedbání v dosahujícím, nebo peripersonálním rozsahu. Ale pacient, který projde standardním papírovým a tužkovým testem zanedbání, může přesto ignorovat levou ruku nebo si nevšimnout vzdálených předmětů na levé straně místnosti.

V případech somatoparafrenie, která může být způsobena osobním zanedbáním, pacienti popírají vlastnictví kontrastních končetin. Sacks (1985) popsal pacienta, který vypadl z postele poté, co vytlačil něco, co vnímal jako uříznutou nohu mrtvoly, kterou měl personál schovanou pod dekou. Pacienti mohou říkat věci jako: „Nevím, čí je to ruka, ale raději by mi měli sundat prsten!“ nebo: „Tohle je falešná ruka, kterou mi někdo nasadil. Poslal jsem svou dceru, aby našla mou pravou.“

Doporučujeme:  Enteroendokrinní buňka

Většina testů na zanedbání hledá chyby napravo nebo nalevo. Pacienti ale mohou zanedbávat i podněty na jedné straně vodorovné nebo radiální osy. Například při dotazu na kroužení kolem všech hvězd na tištěné stránce mohou lokalizovat cíle na levé i pravé straně stránky, zatímco ty nahoře nebo dole ignorují.

V nedávné studii vědci požádali pacienty s levostranným zanedbáváním, aby promítali svou středovou linii s neonovou žárovkou, a zjistili, že ji mají tendenci směřovat přímo před sebe, ale umístit ji napravo od své skutečné středové linie. Tento posun může vysvětlovat úspěch terapeutických hranolových brýlí, které posouvají levostranný vizuální prostor napravo. Tím, že posouvají vizuální vjem, jako by korigovaly smysl mysli pro středovou linii. Výsledkem je nejen zlepšení vizuálního zanedbávání, ale také hmatového, motorického, a dokonce i reprezentačního zanedbávání.

Tyto dvě široké kategorie mohou být dále rozděleny. Pacienti s egocentrickým zanedbáváním mohou ignorovat podněty nalevo od svých kmenů, hlav nebo sítnice. Ti s alocentrickým zanedbáváním mohou zanedbávat pravou levou stranu prezentovaného objektu nebo kupodivu mohou nejprve opravit v mysli šikmý nebo obrácený objekt a poté zanedbávat stranu, která je pak interpretována jako levá. Pokud je tedy například pacientům předložena obrácená fotografie obličeje, mohou v duchu objekt převrátit pravou stranou nahoru a poté zanedbávat levou stranu upraveného obrazu. K tomu dochází také u šikmých nebo zrcadlových prezentací. Pacient, který se dívá na zrcadlový obraz mapy světa, může zanedbávat pohled na západní polokouli i přes jejich obrácené umístění na pravou stranu mapy.

I když je jednostranné zanedbávání často nedoceněné, může mít dramatické následky. Má větší negativní vliv na funkční schopnosti, měřeno Barthelovým ADL indexem, než věk, pohlaví, síla, strana cévní mozkové příhody, rovnováha, propriocepce, kognice nebo premorbidní stav ADL. Jeho přítomnost během prvních 10 dnů CVA je silnějším prediktorem špatného funkčního zotavení po jednom roce než několik dalších proměnných, včetně hemiparézy, hemianopsie, věku, zrakové paměti, slovní paměti nebo vizuokonstrukční schopnosti. Zanedbání je pravděpodobně jedním z důvodů, proč u pacientů s poškozením pravé hemisféry je dvakrát větší pravděpodobnost pádu než u pacientů s poškozením levého mozku. Pacienti se zanedbáním rehabilitují déle a denně dosahují menšího pokroku než ostatní pacienti s podobným funkčním stavem. A pacienti se zanedbáním mají menší pravděpodobnost, že budou žít samostatně, než dokonce i pacienti s těžkou afázií i pravou hemiparézou.

Léčba spočívá v hledání způsobů, jak přivést pozornost pacienta směrem doleva, obvykle se provádí postupně, tím, že jde jen pár stupňů za středovou čáru, a postupuje odtud. Rehabilitace zanedbávání je často provádí neuropsychologů, pracovní terapeut,
Řečové-Jazyk Patologové, Fyzikální Terapeuti, Optometristé a Ortopedi

Mezi formy léčby, které byly testovány s variabilními zprávami o úspěšnosti, patří prizmatická adaptace, kdy se nosí hranolová čočka, aby se vidění pacienta táhlo doleva, omezená pohybová terapie, kdy je „dobrá“ končetina svázána v závěsu, aby se podpořilo používání kontrastní končetiny. Podobně se používá i oční náplast, kdy se přes „dobré“ oko umístí náplast. Farmaceutická léčba se většinou zaměřovala na dopaminergní terapie, jako je bromokriptin, levodopa a amfetaminy, i když tyto testy měly smíšené výsledky, v některých případech pomáhaly a v jiných akcentovaly hemispatiální zanedbávání. Ukázalo se, že vestibulární kalorická stimulace přináší v některých případech krátkou remisi.
Studie, kterou provedl Schindler a jeho kolegové, zkoumala použití vibrací krčních svalů na kontralaterálních zadních krčních svalech k vyvolání odklonu pohledu od subjektivního přímého pohledu. Subjekty absolvovaly 15 po sobě jdoucích léčebných sezení a byly hodnoceny na základě různých aspektů poruchy zanedbávání včetně vnímání střední čáry a skenovacích deficitů. Studie zjistila, že existují důkazy, že stimulace krčních svalů může fungovat, zejména v kombinaci s technikami vizuálního skenování. Zlepšení bylo patrné 2 měsíce po ukončení léčby.

Doporučujeme:  Vědomí způsobuje kolaps

Mezi další oblasti nově vznikajících léčebných možností patří používání hranolů, školení v oblasti vizuálního skenování, školení v oblasti mentálních snímků, školení v oblasti videozpětné vazby a rotace kufru. Z těchto nově vznikajících léčebných možností je nejslibnějším zásahem úprava hranolů vzhledem k rostoucím důkazům o relativně dlouhodobém funkčním zisku z poměrně krátkodobého používání. Tyto léčebné zásahy jsou však relativně nové a množství důkazů je stále omezené. V této oblasti výzkumu je povinný další výzkum s cílem poskytnout větší podporu v praxi založené na důkazech.

V recenzním článku firmy Pierce & Buxbaum (2002) došli k závěru, že důkazy pro hemisférické aktivační přístupy, které se zaměřují na pohyb končetiny na straně zanedbání, mají v literatuře protichůdné důkazy. Autoři poznamenávají, že možným omezením v tomto přístupu je požadavek, aby pacienti aktivně hýbali zanedbanou končetinou, což nemusí být u mnoha pacientů možné. Terapie vyvolaná omezením (CIT) se v různých studiích jeví jako účinná, dlouhodobá léčba pro zlepšení zanedbávání. Použití CIT je však omezeno na pacienty, kteří mají aktivní kontrolu nad zápěstím a prodloužením ruky. Prismové brýle, hemisférické brýle a oční Patching se zdají být účinné při zlepšování výkonnosti při testech zanedbávání. Léčba kalorickou stimulací se zdá být účinná při zlepšování zanedbávání; účinky jsou však obecně krátkodobé. Přehled také naznačuje, že Optokinetická stimulace je účinná při zlepšování smyslu polohy, motorických dovedností, orientace těla a percepčního zanedbávání v krátkodobém horizontu. Stejně jako u léčby kalorickou stimulací budou nutné dlouhodobé studie, aby se prokázala její účinnost. Několik studií Trunk Rotation Therapy naznačuje její účinnost při zlepšování výkonnosti v testech zanedbávání a také měření funkční nezávislosti (FIM). Některé méně studované možnosti léčby zahrnují léčbu, která se zaměřuje na Dorsalův proud vizuálního zpracování, Mental Imagery Training a Neck Vibration Therapy. Terapie Trunk rotation zaměřené na zlepšení posturálních poruch a deficitů rovnováhy u pacientů s jednostranným zanedbáváním prokázaly optimistické výsledky při znovuzískání dobrovolného ovládání trupu při používání specifických posturálních rehabilitačních zařízení. Jedním takovým přístrojem je přístroj Bon Saint Côme, který využívá prostorové průzkumné úkoly v kombinaci s mechanismy zvukové a vizuální zpětné vazby k rozvoji ovládání trupu. Bylo prokázáno, že přístroj Bon Saint Côme je účinný u hemiplegických subjektů díky kombinaci cvičení stability trupu spolu s kognitivními požadavky potřebnými k provádění posturálních úkolů.