Herpes zoster (nebo jednoduše zoster), obecně známý jako pásový opar a také známý jako zona, je virové onemocnění charakterizované bolestivou kožní vyrážkou s puchýři v omezené oblasti na jedné straně těla, často v pruhu. Počáteční infekce virem varicella zoster (VZV) způsobuje akutní (krátkodobé) onemocnění plané neštovice, které se obvykle vyskytuje u dětí a mladých lidí. Jakmile epizoda planých neštovic odezní, virus není z těla odstraněn, ale může způsobit pásový opar – onemocnění s velmi odlišnými příznaky – často mnoho let po počáteční infekci. Herpes zoster není stejné onemocnění jako herpes simplex navzdory podobnosti názvů (jak virus varicella zoster, tak virus herpes simplex patří do stejné virové podčeledi Alphaherpesvirinae).
Virus varicella zoster se může stát latentním v tělech nervových buněk a méně často v neuronálních satelitních buňkách hřbetního kořene, kraniálního nervu nebo autonomního ganglionu, aniž by vyvolal jakékoli příznaky. Léta nebo desetiletí po infekci planými neštovicemi se virus může dostat z těl nervových buněk a putovat dolů nervovými axony, aby způsobil virovou infekci kůže v oblasti nervu. Virus se může šířit z jednoho nebo více ganglií podél nervů postiženého segmentu a infikovat odpovídající dermatom (oblast kůže zásobená jedním míšním nervem), což způsobí bolestivou vyrážku. Ačkoli se vyrážka obvykle zhojí během dvou až čtyř týdnů, někteří nemocní pociťují reziduální bolest nervů po měsíce nebo roky, což je stav nazývaný postherpetická neuralgie. Jak přesně virus zůstává latentní v těle a následně se znovu aktivuje, není známo.
Případ pásového oparu, který demonstruje typickou dermatomální distribuci, v tomto případě C8/T1
Nejčasnější příznaky herpes zoster, které zahrnují bolest hlavy, horečku a malátnost, jsou nespecifické a mohou vyústit v nesprávnou diagnózu. Tyto příznaky jsou běžně následovány pocity pálivé bolesti, svědění, hyperestézie (přecitlivělost) nebo parestézie („mravenčení“: brnění, píchání nebo necitlivost). Bolest může být v postiženém dermatomu mírná až extrémní, s pocity, které jsou často popisovány jako bodání, brnění, bolest, znecitlivění nebo pulzování, a mohou být proloženy rychlými bodnutími mučivé bolesti.
Herpes zoster u dětí je často bezbolestný, ale starší lidé jsou s přibývajícím věkem náchylnější ke vzniku herpes zoster a onemocnění bývá závažnější.
Ve většině případů po 1-2 dnech, ale někdy až po 3 týdnech, následuje počáteční fáze výskytu charakteristické kožní vyrážky. Bolest a vyrážka se nejčastěji vyskytují na trupu, ale mohou se objevit na obličeji, očích nebo jiných částech těla. Zpočátku se vyrážka jeví podobně jako první výskyt kopřivky; na rozdíl od kopřivky však herpes zoster způsobuje kožní změny omezené na dermatom, což obvykle vede k pruhu nebo pásu podobnému vzoru, který je omezen na jednu stranu těla a nepřekračuje středovou čáru. Zoster sine herpete („zoster bez herpesu“) popisuje pacienta, který má všechny příznaky herpes zoster kromě této charakteristické vyrážky.
Později se vyrážka stává vezikulární, tvoří se malé puchýřky naplněné serózní exsudát, jak horečka a celková malátnost pokračují. Bolestivé puchýřky se nakonec zakalí nebo ztmavnou, jak se plní krví, krusta se během sedmi až deseti dnů; obvykle krusty odpadnou a kůže se zahojí, ale někdy, po silném puchýřkování, jizvy a změna barvy kůže zůstávají.
Herpes zoster může mít další příznaky, v závislosti na dermatomu zapojených. Herpes zoster ophthalmicus zahrnuje oční dráhu a vyskytuje se přibližně v 10-25% případů. Je způsoben reaktivací viru v očním dělení trojklanného nervu. U několika pacientů mohou příznaky zahrnovat zánět spojivek, keratitidu, uveitidu a obrny optického nervu, které mohou někdy způsobit chronický oční zánět, ztrátu zraku a oslabující bolest. Herpes zoster oticus, také známý jako syndrom Ramsayho Hunta typu II, zahrnuje ucho. Předpokládá se, že je důsledkem šíření viru z lícního nervu do vestibulocochlearového nervu. Příznaky zahrnují ztrátu sluchu a závrať (rotační závrať).
Progrese herpes zoster. Shluk malých hrbolků (1) se změní v puchýře (2). Puchýře se vyplní lymfou, otevřou se (3), přejedou kůrou (4) a nakonec zmizí. V důsledku poškození nervů (5) se někdy může objevit postherpetická neuralgie,
Původcem herpes zoster je virus varicella zoster (VZV), dvouvláknový DNA virus příbuzný skupině viru Herpes simplex. Většina lidí je tímto virem nakažena už jako děti a trpí epizodou planých neštovic. Imunitní systém nakonec virus z většiny míst eliminuje, ale zůstává nečinný (nebo latentní) v gangliích přiléhajících k míše (nazývaných dorzální kořenový ganglion) nebo ganglion semilunare (ganglion Gasseri) v bázi lebky. Opakované útoky herpes zoster jsou vzácné a extrémně vzácné je, že pacienti trpí více než třemi recidivami.
Herpes zoster se vyskytuje pouze u osob, které byly dříve infikovány VZV; ačkoli se může objevit v jakémkoli věku, přibližně polovina případů v USA se vyskytuje u osob ve věku 50 let a starších. Onemocnění je důsledkem reaktivace viru v jediném smyslovém ganglionu. Na rozdíl od viru Herpes simplex je latence VZV špatně pochopena. Virus nebyl buněčnou kulturou z lidských nervových buněk obnoven a umístění a struktura virové DNA není známa. Virus-specifické proteiny jsou nadále vytvářeny infikovanými buňkami během latentního období, takže skutečná latence, na rozdíl od chronické nízkoúrovňové infekce, nebyla prokázána. Ačkoli byl VZV zjištěn při pitvách nervové tkáně, neexistují žádné metody, jak najít spící virus v gangliích u živých lidí.
Pokud není oslaben imunitní systém, potlačuje reaktivaci viru a zabraňuje vzniku herpes zoster. Proč toto potlačení někdy selže, není dobře známo, ale herpes zoster se s větší pravděpodobností vyskytuje u lidí, jejichž imunitní systém je poškozen v důsledku stárnutí, imunosupresivní terapie, psychického stresu nebo jiných faktorů. Po reaktivaci se virus replikuje v nervových buňkách a viriony jsou z buněk vylučovány a přenášeny axony do oblasti kůže, které slouží tento ganglion. V kůži virus způsobuje lokální zánět a puchýře. Krátkodobá a dlouhodobá bolest způsobená herpes zoster pochází z rozsáhlého růstu viru v infikovaných nervech, který způsobuje zánět.
Stejně jako u planých neštovic a/nebo jiných forem oparu může přímý kontakt s aktivní vyrážkou přenést VZV na osobu, která nemá vůči viru imunitu. U tohoto nově nakaženého jedince se pak mohou objevit plané neštovice, ale okamžitě se u něj neobjeví pásový opar. Dokud se u vyrážky nevytvoří krusty, je člověk extrémně nakažlivý. Člověk také není nakažlivý před vznikem puchýřů nebo během postherpetické neuralgie (bolest po vymizení vyrážky).
Herpes zoster na hrudi
Pokud se vyrážka objevila, identifikace tohoto onemocnění (stanovení diferenciální diagnózy) vyžaduje pouze vizuální vyšetření, protože jen velmi málo onemocnění produkuje vyrážku v dermatomálním obrazci (viz mapa). Nicméně, herpes simplex virus (HSV) může občas vyrážku v takovém obrazci vyvolat. Tsanckův stěr je užitečný pro diagnostiku akutní infekce herpetickým virem, ale nerozlišuje mezi HSV a VZV.
Pokud vyrážka chybí (v časném nebo pozdním stadiu onemocnění, nebo v případě herpetu zoster sine), může být obtížné herpes zoster diagnostikovat. Kromě vyrážky se většina příznaků může objevit i u jiných stavů.
Pro diagnostiku herpes zoster jsou k dispozici laboratorní testy. Nejoblíbenější test detekuje VZV-specifické IgM protilátky v krvi; ty se objevují pouze během planých neštovic nebo herpes zoster a ne v době, kdy je virus nečinný. Ve větších laboratořích se lymfa odebraná z blistru testuje polymerázovou řetězovou reakcí na VZV DNA, nebo se vyšetřuje elektronovým mikroskopem na přítomnost virových částic.
V nedávné studii byly vzorky lézí na kůži, očích a plicích od 182 pacientů s předpokládaným herpes simplex nebo herpes zoster testovány pomocí PCR v reálném čase nebo s virovou kulturou. V tomto srovnání virová kultura detekovala VZV pouze s 14,3% citlivostí, ačkoliv test byl vysoce specifický (specificita = 100%). Pro srovnání, PCR v reálném čase měla za následek 100% citlivost a specificitu. Celkové testování na herpes simplex a herpes zoster pomocí PCR ukázalo 60,4% zlepšení oproti virové kultuře.
Existuje živá vakcína proti VZV, prodávaná pod názvem Zostavax. Ve studii z roku 2005, která zahrnovala 38 000 starších dospělých, zabránila vzniku poloviny případů herpes zoster a snížila počet případů postherpetické neuralgie o dvě třetiny. Studie z roku 2007 zjistila, že vakcína proti herpes zoster bude v USA pravděpodobně nákladově efektivní a předpokládá roční úspory ve výši 82 až 103 milionů dolarů na nákladech na zdravotní péči s poměrem nákladové efektivnosti v rozmezí od 16 229 do 27 609 dolarů za získaný rok života upravený podle kvality. V říjnu 2007 byla vakcína oficiálně doporučena v USA zdravým dospělým ve věku 60 let a více. Dospělí také dostávají imunitní podnět při kontaktu s dětmi nakaženými planými neštovicemi (planými neštovicemi), což je posilovací metoda, která zabrání přibližně čtvrtině případů herpes zoster mezi neočkovanými dospělými, ale to je v USA stále méně časté, protože děti jsou nyní běžně očkovány proti planým neštovicím. Očkování proti pásovému oparu může snížit riziko závažného onemocnění o 55 procent.
Středisko pro kontrolu a prevenci nemocí doporučuje vakcínu proti pásovému oparu pro použití u lidí ve věku 60 let a starších k prevenci pásového oparu, ale nedoporučuje se léčit aktivní pásový opar nebo postherpetickou neuralgii (bolest po vymizení vyrážky), jakmile se rozvine.
Ve Velké Británii a dalších částech Evropy se imunizace proti planým neštovicím na základě populace neprovádí. Důvodem je, že dokud by nemohla být imunizována celá populace, dospělí, kteří se dříve nakazili VZV, by místo toho těžili z příležitostného vystavení VZV (od dětí), které slouží jako posilovač jejich imunity vůči viru a může snížit riziko pásového oparu později v životě. Britská Agentura pro ochranu zdraví uvádí, že vakcína je sice ve Velké Británii licencována, ale neplánuje se její zavedení do běžného očkovacího schématu pro děti, i když může být nabídnuta zdravotnickým pracovníkům, kteří nemají žádnou imunitu vůči VZV.
Studie z roku 2006, která zahrnovala 243 případů a 483 odpovídajících kontrol, zjistila, že čerstvé ovoce je spojeno se sníženým rizikem vzniku pásového oparu – lidé, kteří konzumovali méně než jednu porci ovoce denně, měli riziko třikrát větší než ti, kteří konzumovali více než tři porce, po úpravě s ohledem na jiné faktory, jako je celkový příjem energie. U osob ve věku 60 a více let měl příjem vitamínů a zeleniny podobnou souvislost.
Cílem léčby je omezit závažnost a trvání bolesti, zkrátit dobu trvání epizody pásového oparu a omezit komplikace. Symptomatická léčba je často nutná při komplikacích postherpetické neuralgie.
Studie neléčeného herpes zoster však ukazuje, že jakmile vyrážka vymizí, postherpetická neuralgie je u lidí do 50 let velmi vzácná a časem odezní; u starších lidí bolest odeznívala pomaleji, ale i u lidí nad 70 let bylo 85% lidí rok po propuknutí pásového oparu bez bolesti.
Lidé s mírnou až středně závažnou bolestí mohou být léčeni volně prodejnými analgetiky. Lokální pleťové vody obsahující kalamin mohou být použity na vyrážku nebo puchýře a mohou být uklidňující. Občas může silná bolest vyžadovat opioidní léky, jako je morfin. Jakmile jsou léze pokryty krustou, lze použít kapsaicinový krém (Zostrix). Lokální lidokain a nervové bloky mohou také snížit bolest. Podávání gabapentinu spolu s antivirotiky může nabídnout úlevu od postherpetické neuralgie.
Antivirotika inhibují replikaci VZV a snižují závažnost a délku trvání herpes zoster s minimálními nežádoucími účinky, ale spolehlivě nezabraňují postherpetické neuralgii. Z těchto léků byl standardní léčbou acyklovir, ale nové léky valaciklovir a famciklovir vykazují podobnou nebo vyšší účinnost a dobrou bezpečnost a snášenlivost. Léky se používají jak jako profylaxe (například u pacientů s AIDS), tak jako terapie během akutní fáze. Antivirová léčba se doporučuje všem imunokompetentním jedincům s herpes zoster starším 50 let, nejlépe podaná do 72 hodin od objevení se vyrážky. Komplikace u imunokompromitovaných jedinců s herpes zoster mohou být sníženy intravenózním acyklovirem. U lidí, kteří jsou vystaveni vysokému riziku opakovaných záchvatů pásového oparu, je obvykle účinných pět denních perorálních dávek acykloviru.
V léčbě infekce se často používají perorálně podávané kortikosteroidy, přestože klinické studie této léčby nejsou přesvědčivé. Jedna studie, která zkoumala imunokompetentní pacienty starší 50 let s lokalizovaným herpes zoster, nicméně naznačila, že podávání prednisonu s aciklovirem zlepšilo dobu hojení a kvalitu života. Při hodnocení po dobu jednoho měsíce zvýšilo podávání acikloviru s prednisonem pravděpodobnost tvorby krust a hojení lézí přibližně dvojnásobně, v porovnání s placebem. Tato studie také hodnotila účinky této lékové kombinace na kvalitu života po dobu jednoho měsíce, přičemž prokázala, že pacienti měli menší bolesti a s větší pravděpodobností přestali užívat analgetika, vrátili se k obvyklým aktivitám a měli nepřerušovaný spánek. Při srovnání ukončení bolesti spojené s herpes zoster nebo postherpetické neuralgie však nebyl žádný rozdíl mezi aciklovirem plus prednisonem a pouze samotným aciklovirem. Vzhledem k rizikům léčby kortikosteroidy se doporučuje, aby se tato kombinace léků používala pouze u lidí starších 50 let, a to kvůli jejich většímu riziku postherpetické neuralgie.
Herpes zoster ophthalmicus
Herpes zoster ophthalmicus.
Trigeminální herpes zoster s uveitidou a keratitidou.
Léčba herpes zoster ophthalmicus je podobná standardní léčbě herpes zoster na jiných místech. Nedávná studie srovnávající aciklovir s jeho proléčivem, valaciklovirem, prokázala podobnou účinnost při léčbě této formy onemocnění. Významnou výhodou valcikloviru oproti acikloviru je jeho dávkování pouze 3krát denně (ve srovnání s dávkováním acikloviru 5krát denně), což by mohlo pacientům přinést větší pohodlí a zlepšit dodržování léčby.
Vyrážka a bolest obvykle odezní během tří až pěti týdnů, ale přibližně u každého pátého pacienta se vyvine bolestivé onemocnění zvané postherpetická neuralgie, které je často obtížné zvládnout. U některých pacientů může herpes zoster reaktivovat prezentující se jako herpet zoster sine: bolest vyzařující podél cesty jednoho míšního nervu (dermatomální distribuce), ale bez doprovodné vyrážky. Tento stav může zahrnovat komplikace, které postihují několik úrovní nervového systému a způsobují mnoho kraniálních neuropatií, polyneuritidu, myelitidu nebo aseptickou meningitidu. Další závažné účinky, které se mohou v některých případech objevit, zahrnují částečné ochrnutí obličeje (obvykle dočasné), poškození ucha nebo encefalitidu. Během těhotenství mohou první infekce VZV způsobující plané neštovice vést k infekci plodu a komplikacím u novorozence, ale chronická infekce nebo reaktivace pásového oparu nejsou spojeny s infekcí plodu.
Existuje mírně zvýšené riziko vzniku rakoviny po infekci herpes zoster. Mechanismus je však nejasný a nezdálo se, že by se úmrtnost na rakovinu zvyšovala v přímém důsledku přítomnosti viru. Místo toho může zvýšené riziko vyplývat z potlačení imunity, které umožňuje reaktivaci viru.
Přestože herpes zoster obvykle vymizí do 2 týdnů, mohou se objevit určité komplikace:
Elektronový mikrograf viru Varicella zoster. Přibližně. 1500násobné zvětšení.
Virus varicella zoster (VZV) má vysoký stupeň infekčnosti a je celosvětově rozšířen. Herpes zoster je opětovná aktivace latentní infekce VZV: to znamená, že se zoster může objevit pouze u někoho, kdo dříve prodělal plané neštovice (varicella).
Herpes zoster nemá žádný vztah k sezóně a nevyskytuje se v epidemiích. Existuje však silný vztah ke zvyšujícímu se věku. Výskyt herpes zoster se u zdravých jedinců pohybuje od 1,2 do 3,4 na 1000 osoboroků, u osob starších 65 let se zvyšuje na 3,9–11,8 na 1000 osoboroků a incidence je celosvětově podobná.
Tento vztah k věku byl prokázán v mnoha zemích a je připisován skutečnosti, že s přibývajícím věkem klesá buněčná imunita.
Dalším důležitým rizikovým faktorem je imunokompromitace: HIV je důležitým příkladem imunokompromitace). Mezi další rizikové faktory patří psychický stres. Černoši jsou vystaveni nižšímu riziku pásového oparu než běloši. Není jasné, zda je riziko u žen zvýšené. Mezi další potenciální rizikové faktory patří mechanické trauma a expozice imunotoxinům.
Neexistuje žádný pádný důkaz pro genetickou vazbu nebo vazbu na rodinnou historii. Studie z roku 2008 ukázala, že u lidí s blízkými příbuznými, kteří měli pásový opar, je dvakrát větší pravděpodobnost, že se u nich objeví, ale studie z roku 2010 žádnou takovou vazbu nenašla.
Dospělí s latentní infekcí VZV, kteří jsou přerušovaně vystaveni dětem s planými neštovicemi, dostávají imunitní stimulaci. Tato pravidelná stimulace imunitního systému pomáhá předcházet pásovému oparu u starších dospělých. Když bylo v USA zavedeno běžné očkování proti planým neštovicím, panovaly obavy, že vzhledem k tomu, že starší dospělí již nebudou dostávat tuto přirozenou, pravidelnou stimulaci, povede to v USA ke zvýšení výskytu pásového oparu.
Mnohočetné studie a údaje z dohledu, alespoň při povrchním pohledu, neprokazují žádné konzistentní trendy ve výskytu v USA od zahájení očkovacího programu proti planým neštovicím v roce 1995. Při bližším pohledu však byly dvě studie, které neprokázaly žádný nárůst výskytu pásového oparu, provedeny u populací, kde očkování proti planým neštovicím nebylo v komunitě dosud rozšířené. Nedávná studie společnosti Patel a kol. dospěla k závěru, že od zavedení očkovací látky proti planým neštovicím se náklady na hospitalizaci kvůli komplikacím spojeným s pásovým oparem zvýšily u osob starších 60 let o více než 700 milionů dolarů ročně. Jiná studie společnosti Yih a kol. uvedla, že s rostoucím pokrytím očkovací látky proti planým neštovicím u dětí se výskyt planých neštovic snížil a výskyt pásového oparu u dospělých vzrostl o 90%. Výsledky další studie společnosti Yawn a kol. ukázaly 28% nárůst výskytu pásového oparu od roku 1996 do roku 2001. Je pravděpodobné, že míra výskytu se v budoucnu změní v důsledku stárnutí populace, změn v terapii zhoubných a autoimunitních onemocnění a změn v míře proočkovanosti proti planým neštovicím; široké přijetí očkování proti zoster by mohlo míru výskytu dramaticky snížit.
V jedné studii bylo odhadnuto, že 26% pacientů, kteří se nakazí herpes zoster, se nakonec projeví komplikacemi. Postherpetická neuralgie se objevuje přibližně u 20% pacientů. Studie kalifornských dat z roku 1994 zjistila míru hospitalizace 2,1 na 100 000 osoboroků, přičemž u věkové skupiny 60 a více let vzrostla na 9,3 na 100 000 osoboroků. Dřívější studie z Connecticutu zjistila vyšší míru hospitalizace; rozdíl může být způsoben prevalencí HIV v dřívější studii nebo zavedením antivirotik v Kalifornii před rokem 1994.
Herpes zoster má dlouhou zaznamenanou historii, i když historické záznamy nerozlišují puchýře způsobené VZV a puchýře způsobené neštovicemi, ergotismem a erysipely. Teprve koncem 18. století William Heberden zavedl způsob, jak rozlišovat mezi herpes zoster a neštovicemi, a teprve koncem 19. století byl herpes zoster odlišen od erysipelů. V roce 1831 Richard Bright vyslovil hypotézu, že nemoc vznikla z dorzálního kořenového ganglionu, a to bylo potvrzeno v roce 1861 ve studii Felixe von Bärunsprunga.
První náznaky, že plané neštovice a herpes zoster byly způsobeny stejným virem, byly zaznamenány na začátku 20. století. Lékaři začali uvádět, že po případech herpes zoster často následovaly plané neštovice u mladších lidí, kteří žili s pacienty s pásovým oparem. Myšlenka spojení mezi oběma nemocemi získala na síle, když bylo prokázáno, že lymfa od nemocného herpes zoster mohla u mladých dobrovolníků vyvolat plané neštovice. To bylo nakonec prokázáno první izolací viru v buněčných kulturách, kterou provedl nositel Nobelovy ceny Thomas Huckle Weller v roce 1953.
Až do 40. let 20. století byla nemoc považována za benigní a vážné komplikace byly považovány za velmi vzácné. Nicméně v roce 1942 se zjistilo, že herpes zoster je závažnější onemocnění u dospělých než u dětí a že jeho četnost s postupujícím věkem stoupá. Další studie v průběhu 50. let na imunosuprimovaných jedincích ukázaly, že nemoc není tak benigní, jak se kdysi myslelo, a začalo hledání různých terapeutických a preventivních opatření. V polovině 60. let 20. století několik studií identifikovalo postupné snižování buněčné imunity ve stáří a zjistilo, že v kohortě 1000 lidí, kteří se dožili věku 85 let, přibližně 500 (tj. 50%) mělo nejméně jeden záchvat herpes zoster a 10 (tj. 1%) mělo nejméně dva záchvaty.
V historických studiích pásového oparu se výskyt pásového oparu obecně zvyšoval s věkem. Dr. Hope-Simpson však ve své studii z roku 1965 jako první naznačil: „Zvláštní věkové rozložení pásového oparu může částečně odrážet četnost, s jakou se různé věkové skupiny setkávají s případy planých neštovic, a kvůli následnému posílení jejich protilátkové ochrany byly jejich útoky na pásový opar odloženy.“
Podporu této hypotéze, že kontakt s dětmi s planými neštovicemi posiluje imunitu zprostředkovanou dospělými buňkami, což pomáhá oddálit nebo potlačit pásový opar, poskytuje studie Thomase a kol., která uvádí, že dospělí v domácnostech s dětmi měli nižší výskyt pásového oparu než domácnosti bez dětí. Studie Terady a kol. také ukázala, že pediatři odráželi výskyt od 1/2 do 1/8 výskytu běžné populace jejich věku.
Rodové jméno všech herpesviridae je odvozeno z řeckého slova herpein („plazit se“), odkazující na latentní, opakující se infekce typické pro tuto skupinu virů. Zoster pochází z řeckého zōstēr, což znamená „pás“ nebo „pás“, po charakteristické kožní vyrážce podobné pásu. Běžný název nemoci, pásový opar, je odvozen z latinského cingulus, což je varianta latinského cingulum znamenající „pás“.