Příklad rozložení spánkového deníku
Spánková medicína je lékařský podobor, který se věnuje diagnostice a terapii poruch a poruch spánku. Od poloviny 20. století poskytuje výzkum stále více poznatků a odpovídá na mnoho otázek týkajících se fungování spánku a bdění. Rychle se rozvíjející obor se stal uznávaným podoborem v rámci několika lékařských specializací a zubní spánková medicína také v některých zemích splňuje podmínky pro certifikaci komisí. Řádně organizované, minimálně dvanáctiměsíční, postgraduální vzdělávací programy jsou stále definovány ve Spojených státech. V některých zemích mohou být výzkumníci spánku a lékaři, kteří léčí pacienty, stejní lidé.
První spánkové kliniky ve Spojených státech byly založeny v 70. letech 20. století zainteresovanými lékaři a techniky; studium, diagnostika a léčba obstrukční spánkové apnoe byly jejich prvními úkoly. Ještě v roce 1999 mohl prakticky každý americký lékař bez specifického vzdělání v oblasti spánkové medicíny otevřít spánkovou laboratoř.
Poruchy a poruchy spánku jsou rozšířené a mohou mít významné důsledky pro postižené jedince, stejně jako ekonomické a jiné důsledky pro společnost. Americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě, podle dr. Charlese Czeislera, zjistil, že hlavní příčinou smrtelných nehod těžkých nákladních automobilů je únava (únava 31%, požití alkoholu a jiných drog 29%), a nedostatek spánku byl významným faktorem dramatických nehod, jako je únik ropy z Exxon Valdez, jaderné incidenty v Černobylu a Three Mile Island a exploze raketoplánu Challenger.
Kompetence v oblasti spánkové medicíny vyžaduje pochopení nepřeberného množství velmi různorodých poruch, z nichž mnohé se projevují podobnými příznaky, jako je nadměrná denní spavost, která je při absenci dobrovolného nedostatku spánku „téměř nevyhnutelně způsobena identifikovatelnou a léčitelnou poruchou spánku“, jako je spánková apnoe, narkolepsie, idiopatická hypersomnie centrálního nervového systému (CNS), Kleine-Levinův syndrom, hypersomnie související s menstruací, idiopatická recidivující stupor nebo cirkadiánní poruchy rytmu. Další častou stížností je nespavost, soubor příznaků, které mohou mít mnoho různých příčin, fyzických i duševních. Léčba v různých situacích se velmi liší a nelze ji provést bez správné diagnózy.
Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD, The International Classification of Sleep Disorders) byla v roce 1990 ve vztahu ke svému předchůdci restrukturalizována tak, aby zahrnovala pouze jeden kód pro každou diagnostickou položku a klasifikovala poruchy podle patofyziologického mechanismu, pokud je to možné, spíše než podle primární stížnosti. Školení v oblasti spánkové medicíny je multidisciplinární a současná struktura byla zvolena tak, aby podporovala multidisciplinární přístup k diagnostice. Poruchy spánku často nezapadají přesně do tradiční klasifikace; diferenciální diagnózy procházejí lékařskými systémy. Menší revize a aktualizace ICSD byly provedeny v roce 1997 a od té doby a do názvu byl přidán „Revidovaný“: ICSD-R. Současný klasifikační systém ve skutečnosti navazuje na seskupení navržená Nathanielem Kleitmanem, „otcem výzkumu spánku“, v jeho zásadní knize z roku 1939 Sleep and Wakefulness.
ICSD-R zařadil primární poruchy spánku do podskupin 1) dyssomnie, které zahrnují ty, které vyvolávají potíže s nespavostí nebo nadměrnou spavostí, a 2) parasomnie, které nevyvolávají tyto primární potíže, ale zasahují nebo se vyskytují během spánku. Další členění dyssomnií zachovává integritu poruch spánku cirkadiánního rytmu, jak bylo nařízeno asi 200 lékaři a výzkumníky z celého světa, kteří se na tomto procesu podíleli v letech 1985-1990. Poslední dvě podskupiny byly 3) sekce zdravotních nebo psychiatrických poruch spánku a 4) sekce navrhovaných nových poruch. Autoři shledali nadpis „lékařské nebo psychiatrické“ méně než ideální, ale lepší než alternativní „organické nebo neorganické“, které se zdálo pravděpodobnější, že se v budoucnu změní. Podrobné systémy podávání zpráv měly za cíl poskytnout údaje pro další výzkum. Druhé vydání nazvané ICSD2 bylo vydáno v roce 2005.
DSM-IV-TR, Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání, Textová revize, používá stejné diagnostické kódy jako Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD), rozděluje poruchy spánku do tří skupin: 1) primární poruchy spánku, jak dyssomnie, tak parasomnie, u nichž se předpokládá, že jsou důsledkem endogenní poruchy v mechanismech generování nebo načasování spánku, 2) sekundární poruchy duševních poruch a 3) poruchy související s obecným zdravotním stavem nebo zneužíváním návykových látek.
Lékař ze 16. století napsal, že mnoho dělníků dřímalo vyčerpaně na začátku každé noci; pohlavní styk s manželkami se typicky odehrával v období pozorování, po zotavujícím se prvním spánku. Antropologové zjišťují, že izolované společnosti bez elektrického světla spí v různých vzorcích; zřídka se podobají našemu modernímu zvyku spát v jednom jediném osmihodinovém záchvatu. O výkladu snu bylo napsáno mnoho, od biblických dob až po Freuda, ale spánek sám byl historicky vnímán jako pasivní stav neprobuzení.[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Koncept spánkové medicíny patří do druhé poloviny 20. století. Vzhledem k rychle se zvyšujícím znalostem o spánku, včetně růstu výzkumné oborové chronobiologie zhruba od roku 1960 a objevů spánku REM (1952-53) a spánkové apnoe (poprvé popsané v lékařské literatuře v roce 1965), byl uznán lékařský význam spánku. Lékařská komunita začala věnovat větší pozornost než dříve primárním poruchám spánku, jako je spánková apnoe, a také roli a kvalitě spánku v jiných podmínkách. Do 70. let v USA a v mnoha západních státech během následujících dvou desetiletí byly založeny kliniky a laboratoře, které se věnují studiu spánku a léčbě jeho poruch. Většina spánkových lékařů se zabývala především apnoe, někteří byli odborníky na narkolepsii. Dosud neexistovalo nic, co by omezovalo používání titulu „spánkový lékař“, a vznikla potřeba standardů.
Základní lékařská příprava věnovala málo pozornosti problémům se spánkem; podle Bency v její recenzi Diagnosis and Treatment of Chronic Insomnia (2005) většina lékařů „není dobře vyškolena, pokud jde o poruchy spánku a spánku“, a průzkum v letech 1990-91 na 37 amerických lékařských fakultách ukázal, že poruchy spánku a spánku byly „pokryty“ v průměru za méně než dvě (2) hodiny celkového vyučovacího času. Benca v recenzi cituje průzkum z roku 2002, který provedl Papp a kol. mezi více než 500 lékaři základní péče, kteří sami uvedli své znalosti o poruchách spánku takto: Výborný, 0; Dobrý, 10%, Spravedlivý, 60%; a Chudý, 30%. Přehled více než 50 studií ukazuje, že lékaři i pacienti se zřejmě zdráhají diskutovat o stížnostech na spánek, částečně kvůli dojmu, že léčba nespavosti je neúčinná nebo spojená s riziky, a:
Školení a certifikace
Světová federace společností pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (WFSRSMS) byla založena v roce 1987. Jak její název napovídá, její členové se zabývají základním a klinickým výzkumem a také medicínou. Členskými společnostmi na americkém kontinentu jsou Americká akademie spánkové medicíny (AASM), Společnost pro výzkum spánku Spojených států (SRS), Kanadská spánková společnost (CSS) a Federace latinskoamerických spánkových společností (FLASS). WFSRSMS vydává časopis Journal of Sleep Research, časopis Journal of Clinical Sleep Medicine, SLEEP and Sleep and Biological Rhythms a podporuje jak výzkum spánku, tak výcvik a vzdělávání lékařů.
Evropská společnost pro výzkum spánku (ESRS) je členem WFSRSMS. Formálním orgánem ESRS je Shromáždění národních spánkových společností (ANSS), které zahrnuje lékařské i vědecké organizace z 26 zemí (od roku 2007) včetně zemí, které nejsou členy EU. ESRS zveřejnil Evropské akreditační pokyny pro SMC (centra spánkové medicíny), první z několika navržených pokynů ke koordinaci a podpoře spánkové vědy a medicíny v Evropě.
Členy WFSRSMS v Asii jsou Australasian Sleep Association (ASA) Nového Zélandu a Austrálie a Asian Sleep Research Society (ASRS), zastřešující organizace pro společnosti několika asijských národů.
Americká akademie spánkové medicíny (American Academy of Sleep Medicine, AASM), založená v roce 1978, spravovala certifikační proces a vyšetření spánkové medicíny pro lékaře až do roku 1990. Její nezávislá dceřiná organizace American Board of Sleep Medicine (ABSM) byla založena v roce 1991 a převzala výše uvedené povinnosti. Od roku 2007 ABSM přestala vykonávat svou zkoušku, protože uznala, že zkušební proces uznaný Americkou radou lékařských specializací (American Board of Medical Specialties, ABMS) byl pro obor výhodný. Uchazeči, kteří složili zkoušku ABSM v letech 1978-2006, si zachovají celoživotní certifikaci Diplomaté této organizace.
Americká komise pro psychiatrii a neurologii (ABPN) a odpovídající komise pro interní lékařství, pediatrii a otoolaryngologii (ušní, nosní a krční, ORL) nyní pro své členy společně vykonávají certifikační zkoušku pro spánkovou medicínu. Každá komise dohlíží na požadovanou dvanáctiměsíční formální odbornou přípravu svých uchazečů, zatímco zkouška je prováděna všem současně na stejném místě. Prvních pět let, 2007-2011, během „dědečkování“, existuje „praktická cesta“ pro specialisty s certifikací ABSM. Další, koordinované požadavky mají být přidány po roce 2011. ABPN poskytuje informace o cestách, požadavcích a zkoušce na svých internetových stránkách.
Detail z polysomnogramu, jednoho z nástrojů používaných specialisty ve spánkové medicíně
Spánková medicína je nyní ve Spojených státech uznaným poddruhem v rámci interního lékařství, rodinné medicíny, pediatrie, otolaryngologie, psychiatrie a neurologie. Certifikace v oblasti spánkové medicíny několika „členských rad“ ABMS ukazuje, že specialista:
Pulmonologové, již subspecialisté v rámci interního lékařství, mohou být přijati do komise a být certifikováni ve spánkové medicíně již po šestiměsíčním pobytu, který staví na jejich znalostech o problémech s dýcháním spojených se spánkem, spíše než na obvyklém dvanáctiměsíčním pobytu požadovaném od jiných specialistů.
Spánková stomatologie (bruxismus, chrápání a spánková apnoe) sice není uznávána jako jedna z devíti zubních specializací, ale kvalifikuje se pro certifikaci komisí American Board of Dental Sleep Medicine (ABDSM). Výsledný status Diplomate je uznáván AASM a tito zubaři jsou organizováni v Academy of Dental Sleep Medicine (USA). Kvalifikovaní zubaři spolupracují se spánkovými lékaři v akreditovaných spánkových centrech a mohou poskytovat několik typů ústních pomůcek nebo operací horních cest dýchacích k léčbě nebo zvládání poruch dýchání spojených se spánkem, stejně jako zubní skřípání a zatínání zubů.
Laboratoře pro poruchy dýchání související se spánkem jsou akreditovány AASM a jsou povinny dodržovat Kodex lékařské etiky Americké lékařské asociace. Nové a velmi podrobné Standardy pro akreditaci jsou k dispozici na internetu. Střediska pro poruchy spánku nebo kliniky jsou akreditovány stejným orgánem, ať už se sídlem v nemocnici, na univerzitě nebo „samostatně stojící“; jsou povinny poskytovat testování a léčbu všech poruch spánku a mít v personálu spánkového specialistu, který byl certifikován Americkou radou spánkové medicíny a jinak splňuje podobné standardy.
Diagnostické testy a nástroje
Provedení důkladné anamnézy s ohledem na alternativní diagnózy a možnost více než jednoho onemocnění u jednoho pacienta je prvním krokem. Příznaky velmi odlišných poruch spánku mohou být podobné a musí se určit, zda jsou nějaké psychiatrické problémy primární nebo sekundární.
Historie zahrnuje předchozí pokusy o léčbu a zvládnutí a pečlivé přezkoumání léků. Odlišení přechodných od chronických poruch a primárních od sekundárních ovlivňuje směr hodnocení a léčebných plánů.
Epworthova spánková škála (ESS), určená k indikaci spavosti a korelovaná se spánkovou apnoe, nebo jiné dotazníky určené k měření nadměrné denní spavosti, jsou diagnostické nástroje, které mohou být také opakovaně použity k měření výsledků léčby.
Spánkový deník, nazývaný také spánkový deník nebo spánkový deník, vedený pacientem doma po dobu nejméně dvou týdnů, je sice subjektivní, ale může pomoci určit rozsah a povahu poruchy spánku a úroveň bdělosti v normálním prostředí. Užitečný může být také paralelní deník vedený rodičem nebo partnerem v posteli, pokud existuje. Spánkové deníky mohou být také použity pro vlastní sledování a v souvislosti s behaviorální a jinou léčbou. Obrázek v horní části této stránky, s nočním časem uprostřed a víkendem uprostřed, ukazuje rozvržení, které může pomoci při všímání si trendů
Aktivační jednotka je zařízení snímající pohyb, které se nosí na zápěstí zpravidla po dobu jednoho týdne. Poskytuje hrubý obraz o cyklech spánku a bdění a často se používá k ověření spánkového deníku. Je nákladově efektivní, pokud není požadována plná polysomnografie.
Polysomnografie se provádí ve spánkové laboratoři, zatímco pacient spí, nejlépe v obvyklé době spánku. Polysomnogram (PSG) objektivně zaznamenává spánková stadia a respirační příhody. Ukazuje více kanálů elektroencefalogramu (EEG), elektrooklogramu (EOG), elektrokardiogramu (EKG), nosního a ústního proudění vzduchu, pohybů břicha, hrudníku a nohou a hladiny kyslíku v krvi. Jednotlivá část polysomnogramu se někdy měří doma přenosným zařízením, například oxymetrií, která zaznamenává hladinu kyslíku v krvi po celou noc. Polysomnografie se běžně nepoužívá při hodnocení pacientů s nespavostí nebo poruchami cirkadiánního rytmu, s výjimkou případů, kdy je to nutné k vyloučení jiných poruch. Obvykle se bude jednat o definitivní test spánkové apnoe.
Mnohonásobný test latence spánku (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) se často provádí během celého dne po polysomnografii, zatímco elektrody a další vybavení jsou stále na místě. Pacientovi se poskytuje možnost zdřímnout si každou druhou hodinu; test měří počet minut, které trvá od začátku denní doby zdřímnutí do prvních příznaků spánku. Je to míra denní spavosti; také ukazuje, zda REM spánku je dosaženo v krátkém zdřímnutí, což je typická indikace narkolepsie.
Zobrazovací studie mohou být provedeny v případě, že pacient má být hodnocena pro neurodegenerativní onemocnění nebo k určení obstrukce u obstrukční spánkové apnoe.
Když spánkové potíže jsou sekundární bolesti, jiné lékařské nebo psychiatrické diagnózy, nebo zneužívání návykových látek, může být nutné léčit jak základní příčinu a spánkové problémy.
Když základní příčina problémů se spánkem není okamžitě zřejmá, obvykle se jako první navrhne behaviorální léčba. Ty sahají od poučení pacienta o hygieně spánku až po kognitivně behaviorální terapii (CBT). Studie mladších i starších dospělých srovnávaly CBT s medikací a zjistily, že CBT by měla být považována za první linii a nákladově efektivní zákrok u chronické nespavosti, v neposlední řadě proto, že při dlouhodobém sledování může být zachován přírůstek. Spánkoví lékaři a psychologové, alespoň v USA, se neshodují v tom, kdo by měl CBT provádět, ani v tom, zda by měla mít spánková centra povinně psychology na personálu. Behaviorální terapie zahrnují progresivní relaxaci, kontrolu stimulů (k opětovnému spojení postele se spavostí), omezení doby strávené v posteli za účelem zvýšení efektivity spánku a vyvrácení mylných představ o spánku.
U některých stavů je nutná farmakologie. Léky mohou být užitečné při akutní nespavosti a u některých parasomnií. Při léčbě narkolepsie a idiopatické hypersomnie jsou téměř vždy potřebné spolu s plánovaným krátkým zdřímnutím a pečlivým sledováním.
Chronické poruchy cirkadiánního rytmu, z nichž nejčastější je porucha opožděné fáze spánku, mohou být zvládnuty specificky načasovanou terapií jasným světlem, načasovaným perorálním podáním hormonu melatoninu a/nebo chronoterapií. Stimulanty mohou být také předepsány. Pokud jsou tyto terapie neúspěšné, může být indikováno poradenství, které člověku pomůže přizpůsobit se tomuto stavu a žít s ním. Lidé s těmito poruchami, kteří si zvolili životní styl v souladu se svým spacím rozvrhem, nepotřebují léčbu, i když mohou potřebovat diagnózu, aby se během spánku nemuseli scházet na schůzky nebo schůzky.
Stroje pro kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) a perorální pomůcky se používají večer doma k léčbě poruch dýchání souvisejících se spánkem, jako je apnoe. Občas je indikována operace horních cest dýchacích. V mírných případech u obézních lidí může být snížení hmotnosti dostatečné. Léčba zabraňuje kolapsu dýchacích cest, který přerušuje dýchání během spánku.
Předběžná praxe ošetřovatelství – Audiologie – Zubní lékařství – Dietetika – Pohotovostní lékařská služba – Epidemiologie – Zdravotnická technika – Porodnictví – Ošetřovatelství – Pracovní terapie – Optometrie – Osteopatická medicína – Farmacie – Fyzikální terapie (Fyzioterapie) – Lékař – Lékařský asistent – Podiatrie – Psychologie – Veřejné zdraví – Respirační terapie – Řečová a jazyková patologie