Svalové relaxans je lék, který ovlivňuje funkci kosterního svalstva a snižuje svalový tonus. Může se používat ke zmírnění příznaků, jako jsou svalové křeče, bolest a hyperreflexie. Termín „svalové relaxans“ se používá pro dvě hlavní terapeutické skupiny: neuromuskulární blokátory a spasmolytika. Neuromuskulární blokátory působí zásahem do přenosu na nervosvalové koncové ploténce a nemají žádnou aktivitu v CNS. Často se používají při chirurgických zákrocích a v intenzivní péči a urgentní medicíně k vyvolání paralýzy. Spazmolytika, známá také jako „centrálně působící“ svalová relaxancia, se používají ke zmírnění muskuloskeletální bolesti a křečí a ke snížení spasticity u různých neurologických stavů. Ačkoli jsou neuromuskulární blokátory i spasmolytika často řazeny do jedné skupiny jako svalová relaxancia, běžně se tento termín používá pouze pro spasmolytika.
První známé použití léků na uvolnění svalů se datuje do 16. století, kdy se evropští průzkumníci setkali s domorodci v povodí Amazonky v Jižní Americe, kteří používali šípy s jedovatým hrotem, které způsobovaly smrt ochrnutím kosterního svalstva. Tento jed, dnes známý jako kurare, vedl k jedněm z prvních vědeckých studií v oblasti farmakologie. Jeho účinná látka tubokurarin, stejně jako mnoho syntetických derivátů, hrála významnou roli ve vědeckých pokusech, jejichž cílem bylo určit funkci acetylcholinu v nervosvalovém přenosu. Do roku 1943 se neuromuskulární blokátory prosadily jako svalová relaxancia v anesteziologické a chirurgické praxi.
f
Neuromuskulární blokátory
Detailní pohled na nervosvalové spojení:1. Presynaptický terminál2. Sarkolemma3. Synaptický váček4. Nikotinový acetylcholinový receptor5. Mitochondrie
K relaxaci a paralýze svalů může teoreticky dojít přerušením funkce na několika místech, včetně centrálního nervového systému, myelinizovaných somatických nervů, nemyelinizovaných motorických nervových zakončení, nikotinových acetylcholinových receptorů, motorické koncové destičky a svalové membrány nebo kontraktilního aparátu. Většina nervosvalových blokátorů funguje tak, že blokuje přenos na koncové destičce nervosvalového spojení. Za normálních okolností dorazí nervový impuls na motorické nervové zakončení, čímž je iniciován příliv vápenatých iontů, který způsobí exocytózu synaptických vezikul obsahujících acetylcholin. Acetylcholin pak difunduje přes synaptickou štěrbinu. Může být hydrolyzován acetylcholinesterázou (AchE) nebo se může vázat na nikotinové receptory umístěné na motorické koncové destičce. Vazba dvou molekul acetylcholinu vede ke konformační změně receptoru, která otevře sodíko-draselný kanál nikotinového receptoru. To umožňuje vstup Na+ a Ca2+ iontů do buňky a odchod K+ iontů z buňky, což způsobí depolarizaci koncové destičky a následnou svalovou kontrakci. Po depolarizaci jsou molekuly acetylcholinu odstraněny z oblasti koncové destičky a enzymaticky hydrolyzovány acetylcholinesterázou.
Normální funkce koncové destičky může být blokována dvěma mechanismy. Nedepolarizující látky, jako je tubokurarin, blokují vazbu agonisty acetylcholinu na nikotinové receptory a jejich aktivaci, čímž zabraňují depolarizaci. Alternativně depolarizující látky, jako je sukcinylcholin, jsou agonisté nikotinových receptorů, kteří napodobují Ach, blokují svalovou kontrakci tím, že depolarizují do té míry, že desenzitizují receptor a ten již nemůže iniciovat akční potenciál a způsobit svalovou kontrakci. Tyto nervosvalové blokátory jsou strukturně podobné acetylcholinu, endogennímu ligandu, v mnoha případech obsahují dvě molekuly acetylcholinu spojené na konci tuhým systémem uhlíkových kruhů, jako je tomu u pankuronia.
Chemické schéma pankuronia s červenými čarami označujícími dvě „molekuly“ acetylcholinu ve struktuře.
Pohled na míchu a kosterní svalstvo ukazující působení různých svalových relaxancií. Černé čáry zakončené šipkami představují chemické látky nebo působky, které posilují cíl těchto čar. Modré čáry zakončené čtverečky představují chemické látky nebo působky, které inhibují cíl čáry. Klikněte na obrázek pro zvětšení diagramu.
Generování neuronálních signálů v motorických neuronech, které způsobují svalové kontrakce, závisí na rovnováze synaptické excitace a inhibice, kterou motorický neuron přijímá. Spasmolytické látky obecně působí buď zvýšením úrovně inhibice, nebo snížením úrovně excitace. Inhibice se zvyšuje napodobením nebo zesílením účinku endogenních inhibičních látek, jako je GABA.
Protože mohou působit na úrovni mozkové kůry, mozkového kmene nebo míchy nebo ve všech třech oblastech, tradičně se označují jako „centrálně působící“ svalová relaxancia. V současné době je však známo, že ne každá látka z této třídy má aktivitu v CNS (např. dantrolen), takže tento název je nepřesný.
Termín „spasmolytikum“ je také považován za synonymum pro antispasmodikum.
Spasmolytika, jako je karisoprodol, cyklobenzaprin, metaxalon a metokarbamol, se běžně předepisují při bolestech zad nebo šíje, fibromyalgii, tenzních bolestech hlavy a syndromu myofasciální bolesti. Nejsou však doporučovány jako léky první volby; u akutní bolesti dolní části zad nejsou účinnější než paracetamol nebo nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a u fibromyalgie nejsou účinnější než antidepresiva. Nicméně existují určité (málo kvalitní) důkazy, které naznačují, že svalová relaxancia mohou přidat k léčbě NSAID další přínos. Obecně však neexistují žádné vysoce kvalitní důkazy, které by jejich použití podporovaly. Žádný lék nebyl prokázán jako lepší než jiný a všechny mají nežádoucí účinky, zejména závratě a ospalost. Obavy z možného zneužití a interakce s jinými léky, zejména pokud hrozí zvýšená sedace, jejich použití dále omezují.
Přípravky jako dantrolen a baklofen se nedoporučují u ortopedických stavů, ale spíše u neurologických stavů, jako je spasticita u dětské mozkové obrny a roztroušené sklerózy. Dantrolen, ačkoli je považován především za periferně působící látku, je spojen s účinky na CNS, zatímco aktivita baklofenu je striktně spojena s CNS.
Svalová relaxancia jsou považována za užitečná u bolestivých poruch na základě teorie, že bolest vyvolává křeč a křeč způsobuje bolest. Existuje však mnoho důkazů, které tuto teorii vyvracejí.
Vzhledem k posílení inhibice v CNS má většina spasmolytik vedlejší účinky v podobě sedace, ospalosti a při dlouhodobém užívání může způsobit závislost. Některé z těchto látek mají také potenciál zneužívání a jejich předepisování je přísně kontrolováno.
Benzodiazepiny, jako je diazepam, interagují s receptorem GABAA v centrálním nervovém systému. Ačkoli je lze použít u pacientů se svalovými křečemi téměř jakéhokoli původu, u většiny jedinců vyvolává v dávkách potřebných ke snížení svalového tonu sedaci.
Baklofen je považován za přinejmenším stejně účinný jako diazepam při snižování spasticity a způsobuje mnohem méně sedace. Působí jako agonista GABA na receptorech GABAB v mozku a míše, což vede k hyperpolarizaci neuronů exprimujících tento receptor, pravděpodobně v důsledku zvýšené vodivosti draselných iontů. Baklofen také inhibuje nervové funkce presynapticky, a to snížením přítoku vápenatých iontů, a tím snižuje uvolňování excitačních neurotransmiterů v mozku i míše. Může také snižovat bolest u pacientů tím, že inhibuje uvolňování látky P také v míše.
Bylo také prokázáno, že klonidin a další imidazolinové sloučeniny snižují svalové křeče díky své aktivitě v centrální nervové soustavě. Tizanidin je pravděpodobně nejdůkladněji prozkoumaným analogem klonidinu a je agonistou na α2-adrenergních receptorech, ale snižuje spasticitu v dávkách, které vedou k podstatně menší hypotenzi než klonidin. Neurofyziologické studie ukazují, že potlačuje excitační zpětnou vazbu ze svalů, která by za normálních okolností zvyšovala svalový tonus, a proto minimalizuje spasticitu. Několik klinických studií navíc naznačuje, že tizanidin má podobnou účinnost jako jiná spasmolytika, např. diazepam a baklofen, s odlišným spektrem nežádoucích účinků.
Hydantoinový derivát dantrolen je spasmolytická látka s jedinečným mechanismem účinku mimo CNS. Dantrolen snižuje sílu kosterního svalu inhibicí vazby mezi vzruchem a kontrakcí ve svalovém vlákně. Při normální svalové kontrakci se vápník uvolňuje ze sarkoplazmatického retikula přes kanál ryanodinového receptoru, což způsobuje interakci aktinu a myozinu, která vytváří napětí. Dantrolen zasahuje do uvolňování vápníku tím, že se váže na ryanodinový receptor a kompetitivní inhibicí blokuje endogenní ligand ryanodin. Svaly, které se stahují rychleji, jsou na dantrolen citlivější než svaly, které se stahují pomalu, ačkoli srdeční sval a hladký sval jsou potlačeny jen mírně, nejspíše proto, že uvolňování vápníku jejich sarkoplazmatickým retikulem zahrnuje poněkud odlišný proces. Mezi hlavní nežádoucí účinky dantrolenu patří celková svalová slabost, sedace a příležitostně hepatitida.
Centrálně působící svalová relaxancia
K léčbě spasticity se používají i jiné léky než svalová relaxancia:
anat (h/n, u, t/d, a/p, l)/phys/devp/hist
noco (m, s, c)/cong (d)/tumr, sysi/epon, injr
Antacida – Antiemetika – Antagonisté H₂-receptorů – Inhibitory protonové pumpy – Laxativa – Antidiarrhoika
Antikoagulancia – Antiplatetika – Trombolytika
Antiarytmika – Antihypertenziva – Diuretika – Vazodilatancia – Antianginózní látky – Beta-blokátory – Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – Antihyperlipidemika
Hormonální antikoncepce – Přípravky pro podporu plodnosti – Selektivní modulátory estrogenových receptorů – Pohlavní hormony
Antidiabetika – Kortikosteroidy – Pohlavní hormony – Hormony štítné žlázy
Antibiotika – Antivirotika – Vakcíny – Antimykotika – Antiprotozoika – Anthelmintika
Protinádorové látky – Imunosupresiva
Anabolické steroidy – protizánětlivé léky – antirevmatika – kortikosteroidy – svalová relaxancia
Anestetika – Analgetika – Antikonvulziva – Stabilizátory nálady – Anxiolytika – Antipsychotika – Antidepresiva – Stimulancia nervového systému
Bronchodilatancia – Dekongestiva – Antihistaminika