Meningitida je zánět ochranných membrán pokrývajících centrální nervový systém, známý souhrnně jako meninges. Meningitida se může vyvinout v reakci na řadu příčin, včetně infekčních agens, fyzického zranění, rakoviny nebo některých léků. Zatímco některé formy meningitidy jsou mírné a samy odezní, meningitida je potenciálně závažný stav způsobený blízkostí zánětu mozku a míchy. Možnost vážného neurologického poškození nebo dokonce úmrtí vyžaduje neprodlenou lékařskou péči a vyhodnocení. Infekční meningitida, nejběžnější forma, se obvykle léčí antibiotiky a vyžaduje pečlivé sledování.
Nejčastějším příznakem meningitidy je bolest hlavy (87 procent), po které následuje ztuhlost šíje („ztuhlost šíje“, 83 procent). Klasická trojice diagnostických příznaků se skládá z ztuhlosti šíje (neschopnost ohnout šíji dopředu), horečky a změněného duševního stavu. Všechny tři rysy jsou přítomny pouze ve 44% všech případů infekční meningitidy. Dalšími příznaky běžně spojovanými s meningitidou jsou fotofobie (neschopnost snášet jasné světlo), fonofobie (neschopnost snášet hlasité zvuky), podrážděnost a delirium (u malých dětí) a záchvaty (ve 20-40% případů). U kojenců (0-6 měsíců) může být přítomný otok fontanely (měkkého místa).
Nuchalová rigidita se obvykle hodnotí s pacientem ležícím na zádech a s ohnutými kyčlemi i koleny. Pokud je bolest vyvolána při pasivním protažení kolen (Kernigův příznak), ukazuje to na nuchalovou rigiditu a meningitidu. U kojenců může prohnutí krku dopředu způsobit mimovolní ohyb kolen a kyčlí (Brudzinského příznak). Ačkoli jsou testy běžně testovány, citlivost a specifičnost Kernigových a Brudzinského testů je nejistá.
U „meningokokové“ meningitidy (tj. meningitidy způsobené bakterií Neisseria meningitidis) je typická rychle se šířící petechiální vyrážka, která může předcházet dalším příznakům. Vyrážka se skládá z četných malých, nepravidelných fialových nebo červených skvrn na trupu, dolních končetinách, sliznicích, spojivkách a občas i na dlaních a chodidlech.
Podezření na meningitidu je obecně založeno na povaze příznaků a nálezech při fyzikálním vyšetření. Meningitida je naléhavý zdravotní stav a je indikováno odeslání do nemocnice. Pokud je na základě klinického vyšetření podezření na meningitidu, doporučuje se včasné podání antibiotik, protože stav se může rychle zhoršit. V nemocničním prostředí spočívá počáteční léčba ve stabilizaci (např. zajištění dýchacích cest při snížené úrovni vědomí, podání intravenózních tekutin při hypotenzi nebo šoku), po níž následují antibiotika, pokud již nebyla podána.
Vyšetření zahrnují krevní testy (elektrolyty, funkce jater a ledvin, zánětlivé markery a kompletní krevní obraz) a obvykle rentgenové vyšetření hrudníku. Nejdůležitějším testem pro identifikaci nebo vyloučení meningitidy je analýza mozkomíšního moku (tekutiny, která obklopuje mozek a míchu) pomocí lumbální punkce (LP). Pokud je však pacient vystaven riziku léze mozkové hmoty nebo zvýšenému nitrolebnímu tlaku (nedávné poranění hlavy, známý problém imunitního systému, lokalizující neurologické příznaky nebo důkaz při vyšetření zvýšeného ICP), může být lumbální punkce kontraindikována kvůli možnosti fatální mozkové hernizace. V takových případech se obvykle před lumbální punkcí provádí CT nebo MRI, aby se tato možnost vyloučila. V opačném případě by se CT nebo MRI mělo provést až po LP, přičemž MRI má přednost před CT kvůli své převaze při prokazování oblastí mozkového edému, ischemie a meningeálního zánětu.
Při lumbální punkci se měří otevírací tlak. Tlak přes 180 mmH2O svědčí o bakteriální meningitidě.
Vzorek mozkomíšního moku (CSF) se vyšetřuje na přítomnost bílých krvinek (a které podtypy), červených krvinek, obsahu bílkovin a hladiny glukózy. Gramové zbarvení vzorku může demonstrovat bakterie u bakteriální meningitidy, ale nepřítomnost bakterií nevylučuje bakteriální meningitidu; mikrobiologická kultura vzorku může přesto vytvořit kauzální organismus. Typ převážně přítomných bílých krvinek předpovídá, zda je meningitida způsobena bakteriální nebo virovou infekcí. Další testy provedené na vzorku CSF zahrnují latexový aglutinační test, limulus lyzáty nebo polymerázovou řetězovou reakci (PCR) na bakteriální nebo virovou DNA. Pokud je pacient imunokompromitovaný, může být provedeno vyšetření CSF na toxoplazmózu, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, JC virus a plísňovou infekci.
Pitva prokazující známky pneumokokové meningitidy. Kleště (uprostřed) zasouvají tvrdou plenu mozkovou (bílá). Pod tvrdou plenou mozkovou jsou leptomeninges, které jsou edematózní a mají mnohočetná malá hemoragická ložiska (červená).
U bakteriální meningitidy je poměr glukózy v CSF k hladině glukózy v séru < 0,4. Gramovo barvení je pozitivní ve více než 60% případů a kultivace ve více než 80%. Latexová aglutinace může být pozitivní u meningitidy způsobené Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Streptokoky skupiny B. Limulusové lyzáty mohou být pozitivní u gramnegativní meningitidy.
Kultury jsou často negativní, pokud je CSF užíván po podání antibiotik. U těchto pacientů může být PCR nápomocná při stanovení diagnózy. Bylo naznačeno, že může být nápomocné měření kortizolu CSF.
Aseptická meningitida označuje nebakteriální příčiny meningitidy a zahrnuje infekční etiologie, jako jsou viry a plísně, neoplastické etiologie, jako jsou karcinomatózní a lymfomatózní meningitida, zánětlivé příčiny, jako je sarkoidóza (neurosarkoidóza)) a chemické příčiny, jako je meningitida sekundárně po intratekálním zavedení kontrastních médií.
I když se termín „virová meningitida“ často používá u každého pacienta s lehkým meningeálním onemocněním s odpovídajícími nálezy v mozkomíšním moku, u některých pacientů se projeví klinické a mozkomíšní mok rysy virové meningitidy, přesto je u nich nakonec diagnostikován jeden z dalších stavů zařazených do kategorie „aseptická meningitida“. Ne všichni pacienti s typickou „virovou meningitidou“ mají studie PCR (polymerázová řetězová reakce) na mozkomíšní mok a diagnóza zůstává spíše presumptivní než definitivní.[Jak odkázat a odkaz na shrnutí nebo text]
Souvisejícím diagnostickým a terapeutickým hlavolamem je „částečně léčená meningitida“, tj. příznaky meningitidy u pacientů, kteří již užívali antibiotika (např. pro předpokládanou sinusitidu). U těchto pacientů se mohou nálezy v mozkomíšním moku podobat nálezům virové meningitidy, ale v léčbě antibiotiky může být nutné pokračovat, dokud není definitivně prokázána virová příčina (např. pozitivní enterovirus PCR).[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Skóre bakteriální meningitidy spolehlivě předpovídá, zda dítě (starší než dva měsíce) může mít infekční meningitidu. U dětí s alespoň 1 rizikovým faktorem (pozitivní Gramovo barvení CSF, absolutní počet neutrofilů CSF ≥ 1000 buněk/µl, protein CSF ≥ 80 mg/dl, absolutní počet neutrofilů v periferní krvi ≥ 10 000 buněk/µl, záchvaty v anamnéze před nebo v době prezentace) měla senzitivitu 100%, specificitu 63,5% a negativní prediktivní hodnotu 100%.
Většina případů meningitidy je způsobena mikroorganismy, jako jsou viry, bakterie, plísně nebo paraziti, které se šíří do krve a do mozkomíšního moku (CSF). Mezi neinfekční příčiny patří rakovina, systémový lupus erythematodes a některé léky. Nejčastější příčinou meningitidy je virová meningitida, která se často projeví během několika dnů. Bakteriální meningitida je druhým nejčastějším typem a může být závažná a život ohrožující. Bakteriální meningitidu může způsobit mnoho mikroorganismů, ale Neisseria meningitidis („meningococcus“) a Streptococcus pneumoniae („pneumococcus“) jsou nejčastějšími patogeny u pacientů bez imunodeficience, přičemž meningokokové onemocnění je častější u dětí. Staphylococcus aureus může komplikovat neurochirurgické operace a Listeria monocytogenes je spojována se špatným nutričním stavem a alkoholismem. Výskyt Haemophilus influenzae (typ B) byl v mnoha zemích výrazně snížen imunizací. Mycobacterium tuberculosis (původce tuberkulózy) vzácně způsobuje meningitidu v západních zemích, ale je běžná a obávaná v zemích, kde je tuberkulóza endemická.
Bakteriální meningitida je naléhavým zdravotním stavem a má vysokou úmrtnost, pokud není léčena. Všechny podezřelé případy, byť mírné, vyžadují neodkladnou lékařskou pomoc. S empirickými antibiotiky je nutné začít okamžitě, ještě před tím, než budou známy výsledky lumbální punkce a analýzy mozkomíšního moku. Antibiotika podaná do 4 hodin po lumbální punkci neovlivní významně výsledky laboratorních vyšetření. Adjuvantní léčba kortikosteroidy snižuje úmrtnost, závažnou ztrátu sluchu a neurologické následky.
Výběr antibiotik závisí na místních doporučeních. Ve většině vyspělého světa jsou nejčastějšími dotčenými organismy Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis: léčbou první linie ve Velké Británii je cefalosporin třetí generace (jako je ceftriaxon nebo cefotaxim). U osob mladších 3 let, starších 50 let nebo s oslabenou imunitou by měl být přidán ampicilin, který by kryl Listeria monocytogenes. V USA a dalších zemích s vysokou úrovní rezistence na penicilin je první volbou antibiotik vankomycin a karbapenem (jako je meropenem). V subsaharské Africe se často používá mastný chloramfenikol nebo ceftriaxon, protože ve většině případů je potřeba pouze jedna dávka.
Stafylokoky a gramnegativní bakterie jsou běžnými infekčními látkami u pacientů, kteří právě prodělali neurochirurgický zákrok. Výběr antibiotika opět závisí na lokálních vzorcích infekce: cefotaxim a ceftriaxon zůstávají dobrou volbou v mnoha situacích, ale ceftazidim se používá, když je Pseudomonas aeruginosa problémem, a intraventrikulární vankomycin se používá u pacientů s intraventrikulárními zkraty kvůli vysokému výskytu stafylokokové infekce. U pacientů s intracerebrální protézou (kovové destičky, elektrody nebo implantáty atd.) je pak někdy jediným antibiotikem, které dostatečně pokryje infekci Staphylococcus aureus (cefalosporiny a karbapenemy jsou za těchto okolností nedostatečné).
Jakmile jsou známy výsledky analýzy mozkomíšního moku spolu s Gramovým barvením a kulturou, empirická terapie může být převedena na terapii zaměřenou na specifický kauzální organismus a jeho citlivost. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Pacienti s diagnostikovanou lehkou virovou meningitidou se mohou uzdravit natolik rychle, že nevyžadují přijetí do nemocnice, zatímco jiní mohou být hospitalizováni ještě mnoho dní kvůli pozorování a podpůrné péči.
Na rozdíl od bakterií nemohou být viry usmrceny antibiotiky, i když léky jako acyklovir mohou být použity v případě podezření na meningoencefalitidu způsobenou infekcí herpetickým virem.
Tato forma meningitidy je vzácná u jinak zdravých lidí, ale je vyšší riziko u těch, kteří mají AIDS, jiné formy imunodeficience (imunitní systém, který nereaguje dostatečně na infekce) a imunosuprese (porucha imunitního systému v důsledku lékařského ošetření). U AIDS je Cryptococcus neoformans nejčastější příčinou mykotické meningitidy; pro identifikaci této kapsulované kvasinky vyžaduje barvení vzorkem mozkomíšního moku indickým inkoustem. Mykotická meningitida se léčí dlouhými cykly vysoce dávkovaných antimykotik.
U dětí existuje několik potenciálních postižení, která vyplývají z poškození nervového systému. Patří mezi ně senzorická ztráta sluchu, epilepsie, difuzní otok mozku, hydrocefalus, trombóza mozkové žíly, intracerebrální krvácení a mozková obrna. Akutní neurologické komplikace mohou vést k nežádoucím následkům. V dětství je nejčastější závažnou komplikací akutní bakteriální meningitida hluchota. Sensorineurální ztráta sluchu se často objevuje během prvních dnů nemoci v důsledku dysfunkce vnitřního ucha, ale trvalá hluchota je vzácná a lze jí předejít včasnou léčbou meningitidy.
Ti, kteří se nakazí onemocněním během novorozeneckého období, a ti, kteří jsou nakaženi bakteriemi S pneumoniae a gram negativními bakteriemi, jsou vystaveni většímu riziku rozvoje neurologických, sluchových nebo intelektuálních poruch nebo funkčně důležitých poruch chování nebo učení, které se mohou projevit jako špatné školní výsledky.
Komplikace centrálního nervového systému u dospělých zahrnují cerebrovaskulární onemocnění, otok mozku, hydrocefalus, intracerebrální krvácení; u systémových komplikací převládá septický šok, syndrom dechové tísně u dospělých a diseminovaná intravaskulární koagulace. U těch, kteří mají základní predispozice, např. poranění hlavy, se může objevit recidivující meningitida. Poměr případů a úmrtí je nejvyšší u gramnegativní etiologie a nejnižší u meningitidy způsobené H influenzae (také gram negativní bacili). Fatální následky u pacientů starších 60 let jsou pravděpodobnější u systémových komplikací, např. pneumonie, sepse, kardiorespirační selhání; u mladších jedinců je však obvykle spojen s neurologickými komplikacemi. Věk vyšší než 60 let, nízká stupnice kómatu při prezentaci a záchvat do 24 hodin zvyšují riziko úmrtí u komunitně získané meningitidy.
Všechny současné vakcíny se zaměřují pouze na bakteriální meningitidu.
Očkování proti Haemophilus influenzae (Hib) významně snížilo výskyt meningitidy v raném dětství.
Vakcíny proti typu A a C Neisseria meningitidis, druh, který způsobuje nejvíce onemocnění u předškolních dětí a teenagerů ve Spojených státech, se také už nějakou dobu vyskytují. Typ A je rozšířený také v subsaharské Africe a ohniska W135 postihla ty, kteří se vydali na pouť hadždž do Mekky.
Vakcína s názvem MeNZB proti specifickému kmenu typu B Neisseria meningitidis převládající na Novém Zélandu dokončila studie a je podávána mnoha lidem v zemi mladším 20 let. Existuje také vakcína MenBVac proti specifickému kmenu meningokokové choroby typu B převládající v Norsku a další specifická vakcína proti kmenu převládajícímu na Kubě.
Pneumokoková polysacharidová vakcína proti Streptococcus pneumoniae se doporučuje pro všechny osoby ve věku 65 let a starší. Pneumokoková konjugovaná vakcína se doporučuje pro všechny novorozence od 6 týdnů do 2 měsíců, podle doporučení Americké asociace pediatrů (AAP).
V případech meningokokové meningitidy může profylaktická léčba blízkých příbuzných antibiotiky (např. rifampicinem, ciprofloxacinem nebo ceftriaxonem) snížit riziko dalších případů.
Demografie meningokokové meningitidy. Červená: pás meningitidy, oranžová: epidemická meningitida, šedá: sporadické případy
Meningitida může postihnout kohokoli v jakékoli věkové skupině, od novorozence až po starší osoby.
„Pás meningitidy“ je oblast v subsaharské Africe, která se táhne od Senegalu na západě po Etiopii na východě, v níž se vyskytují rozsáhlé epidemie meningokokové meningitidy (do značné míry se shoduje s oblastí Sahelu). Odhaduje se, že v ní žije celkem 300 milionů lidí. Největší epidemie propukla v roce 1996, kdy se vyskytlo přes 250 000 případů a 25 000 lidí v důsledku této nemoci zemřelo.
Meningitida byla možná popsána ve středověku, ale poprvé byla přesně identifikována Dr. Antonem Weichselbaumem (1845-1920) z Vídně, který izoloval specifický zárodek, meningokok, v roce 1887. Před Weichselbaumem byly příznaky nemoci poprvé zaznamenány v roce 1805 švýcarskou Vieusseux (vědecko-literární asociací) během epidemie v Ženevě ve Švýcarsku.
V 19. století byla meningitida metlou japonské císařské rodiny a hrála největší roli v děsivé úmrtnosti před dospělostí, kterou rodina snášela. V polovině 19. století dosáhl dospělosti pouze císař Kómei a dva jeho sourozenci z celkem patnácti dětí, které přežily porod. Kómeiho syn, císař Meidži, byl jedním ze dvou přeživších z Kómeiových šesti dětí, včetně staršího Meidžiho bratra, který by usedl na trůn, kdyby se dožil dospělosti. Pět z Meidžiho patnácti dětí přežilo, včetně pouze jeho třetího syna, císaře Taišó, který byl slabomyslný, možná v důsledku toho, že sám onemocněl meningitidou. Generací císaře Hirohita se rodině dostávalo moderní lékařské péče. Jako ústřední bod tradice v Japonsku byla rodině během tokugawského šógunátu odepřena moderní „holandská“ lékařská péče, která se tehdy používala mezi vyšší kastou; navzdory rozsáhlé modernizaci během restaurace Meidži císař trval na tradiční lékařské péči pro své děti.