Psychoterapie založená na přílohách je psychoterapie, která je založena na teorii příloh. Psychoterapie založená na přílohách kombinuje epidemiologické kategorie teorie příloh včetně identifikace stylů příloh bezpečné, úzkostné, vyhýbavé, ambivalentní a neorganizované přílohy s analýzou a pochopením toho, jak jsou dysfunkční přílohy zastoupeny v lidském vnitřním světě a následně znovu uzákoněny v dospělém životě. Probíhající klinický vývoj je diskutován v časopisech ATTACHMENT: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, Karnac Books:London (ISSN 1753 5980) (časopis Centre for Attachment-based Psychoanalytic Psychotherapy, London) a Attachment and Human Development, Brunner-Routledge: London & New York (časopis International Attachment Network).
Terapie založená na připoutanosti je fráze určená pro intervence nebo přístupy založené na teorii připoutanosti, kterou vytvořil John Bowlby. Ty sahají od individuálních terapeutických přístupů k programům veřejného zdraví až po intervence speciálně navržené pro pěstouny. Ačkoli se teorie připoutanosti stala významnou vědeckou teorií socioemočního vývoje s jednou z nejširších a nejhlubších výzkumných linií v moderní psychologii, teorie připoutanosti byla až donedávna méně klinicky aplikovaná než teorie s mnohem menší empirickou oporou. To může být částečně způsobeno nedostatkem pozornosti věnované klinické aplikaci samotným Bowlbym a částečně širším významem slova ‚připoutanost‘ používaného mezi praktickými lékaři. Může to být také částečně způsobeno chybnou asociací teorie připoutanosti s terapií připoutanosti. Níže uvedené přístupy jsou příklady nedávných klinických aplikací teorie náklonnosti ze strany hlavních teoretiků náklonnosti a klinických lékařů a jsou zaměřeny na kojence nebo děti, u kterých se vyvinul nebo jsou ohroženy rozvojem méně žádoucích, nejistých stylů náklonnosti nebo poruchou náklonnosti.
Psychoterapie dětí a rodičů (CPP)
Tato intervence je založena na „psychoterapii kojence s rodiči“, psychoanalytickém přístupu k léčbě narušených vztahů kojence s rodiči založeném na teorii, že poruchy jsou projevem nevyřešených konfliktů v minulých vztazích rodičů.
Cílem terapie je:
Jejími čtyřmi základními zásadami jsou: že kvalita vazby mezi rodiči dítěte hraje významnou roli v životní dráze dítěte, že trvalá změna vyplývá z toho, že rodiče mění své pečovatelské vzorce spíše než z toho, že se učí techniky zvládání chování dětí, že schopnosti rodičů ve vztazích se nejlépe posilují, pokud oni sami působí v rámci bezpečného základního vztahu a že zásahy určené ke zvýšení kvality vazeb mezi dítětem a rodiči budou zvláště účinné, pokud jsou zaměřeny na pečovatele a vycházejí ze silných stránek a potíží každého pečovatele/dětské dyády.
Existuje úvodní hodnocení, které využívá proceduru ‚Podivná situace‘ (Ainsworth 1978), pozorování, videozáznam rozhovoru pomocí Rodičovského vývojového rozhovoru (Aber et al 1989) a Interview pro dospělé (George et al 1984) a dotazníky pro pečovatele týkající se dítěte. Vzor vztahu k dětem je klasifikován buď pomocí Ainsworthu nebo PAC (Preschool Attachment Classification System). Terapie je pak ‚individualizována‘ podle jednotlivých vzorů vztahu k dyadům/pečovatele. Program, který se koná týdně po dobu 20 týdnů, se skládá ze skupinových sezení, videozáznamů a psycho-výchovných a terapeutických diskusí. Pečovatelé se učí, rozumějí a pak procvičují pozorovací a inferentní dovednosti týkající se chování vztahu k dětem a jejich vlastních pečovatelských reakcí.
Circle of Security se testuje v terénu v rámci programu ‚Head Start’/’Early Head Start‘ v USA. Podle vývojářů je cílem projektu vyvinout intervenční protokol založený na teorii a důkazech, který lze použít v partnerství mezi odborníky vyškolenými v postupech vědecky podložených příloh a vhodně vyškolenými komunitními odborníky. Uvádí se, že předběžné výsledky analýzy dat 75 dyad naznačují významný posun od neuspořádaných k uspořádaným vzorcům a zvýšení klasifikace bezpečných příloh. Proces validace ještě není dokončen.
The Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn and Juffer meta analysis (2003)
Kritéria výběru byla velmi široká a měla v úmyslu zahrnout co nejvíce intervenčních studií. Zjištění citlivosti byla založena na 81 studiích zahrnujících 7 636 rodin. Zabezpečení příloh zahrnovalo 29 studií a 1 503 účastníků. Použitými hodnotícími opatřeními bylo hodnocení citlivosti Ainsworth, Ainsworth et al (1974), Home Observation for Measurement of the Environment, Caldwell and Bradley (1984), the Nursing Child Assessment Teaching Scale, Barnard et al (1998) hodnotící stupnice Erickson pro citlivost a podporu matky, Egeland et al (1990).
Závěr zněl, že „intervence s výhradně behaviorálním zaměřením na citlivost matky se zdají být nejúčinnější nejen při zvyšování citlivosti matky, ale také při podpoře bezpečnosti připoutání dětí.“ s. 212.
Pro ilustraci intervenčních procesů, které vykazují dobré výsledky, byly společnostmi Prior a Glaser vybrány tři studie. p239-244.
‚“Sleduj, čekej a div se“. Cohen et al (1999)‘
Tento zásah se týkal matek a kojenců, kteří byli odkázáni na komunitní zdravotní službu. Přítomné problémy zahrnovaly krmení, spánek, regulaci chování, mateřskou depresi a pocity selhání vazby nebo vazby. Náhodně přidělená kontrolní skupina podstoupila psychodynamickou psychoterapii.
Primární práce je mezi matkou a terapeutem. Je založena na představě kojence jako iniciátora psychoterapie kojenec-rodič. Polovinu sezení si matka s kojencem lehne na podlahu, pozoruje ji a komunikuje pouze z iniciativy kojenců. Myšlenka je taková, že zvyšuje citlivost a vnímavost matky tím, že podporuje pozorovací reflexní postoj a zároveň je fyzicky přístupná. Také kojenec má zkušenosti s vyjednáváním svého vztahu s matkou. Druhou polovinu matka probírá svými postřehy a zkušenostmi.
U kojenců ve skupině hlídání, čekání a divů byla významně vyšší pravděpodobnost přechodu na bezpečnou nebo organizovanou přílohovou klasifikaci než u kojenců ve skupině psychodynamické psychoterapie, i když u mateřské senzitivity nebyl rozdíl v účinku léčby. Bylo však poukázáno na to, že nebyly měřeny specifické reakce ošetřovatele na přílohu (prekurzory bezpečných příloh).
‚“Manipulace s citlivou reaktivitou“, van den Boom (1994)
Tento zásah se zaměřil na matky v sociálně-ekonomických skupinách s podrážděnými dětmi, hodnocené podle behaviorální škály. Náhodně přiřazená skupina absolvovala 3 léčebné sezení, ve věku od 6 do 9 měsíců, založené na reaktivitě matky na negativní a pozitivní podněty kojenců. Zásah byl založen na složkách citlivosti Ainsworthu, tedy na vnímání signálu, jeho správné interpretaci, výběru vhodné reakce a efektivní realizaci reakce.
Bylo zjištěno, že tito kojenci měli výrazně vyšší skóre než kontrolní kojenci, pokud jde o družnost, sebezklidňování a snížený pláč. Všechny mateřské složky se zlepšily. Dále hodnocení „podivné situace“ provedené ve 12. měsíci ukázalo pouze 38 % klasifikovaných jako nejistých ve srovnání se 78 % v kontrolní skupině.
Sledování v 18., 24. a 42. měsíci pomocí Ainsworthových stupnic citlivosti matky, Bayleyových stupnic vývoje kojence, kontrolního seznamu chování dítěte (Achenbach) a třídění příloh Q vykazovalo trvalé významné účinky v bezpečné klasifikaci příloh, citlivosti matky, menším počtu problémů s chováním a pozitivních vztahů vrstevníků.
‚“Modified Interaction Guidance“ Benoit et al (2001)‘
Cílem tohoto zásahu bylo snížit nevhodné chování pečovatelky měřené podle AMBIANCE (atypický nástroj pro chování matky pro hodnocení a klasifikaci). Má se za to, že takové nevhodné chování přispívá k neorganizované vazbě. Intervence zaměřená na hru (MIG) byla srovnávána s intervencí zaměřenou na modifikaci chování zaměřenou na krmení. Významný pokles nevhodného chování matky a narušené komunikace byl zjištěn ve skupině MIG.
Dyadická vývojová psychoterapie
Dyadická vývojová psychoterapie je léčba založená na důkazech a účinná (klasifikovaná jako přijatelná a podporovaná intervence sociální práce podle kritérií navržených Saundersem, Berlinerem, & Hansonem (2004) pro léčbu poruchy citové vazby, komplexní posttraumatické stresové poruchy a reaktivní poruchy citové vazby. Původně byla vyvinuta psychologem Dr. Danielem Hughesem jako intervence pro děti, jejichž citová tíseň vyplynula z dřívějšího odloučení od známých pečovatelů.
Základní principy Dyadické vývojové psychoterapie jsou zakotveny v dobře zavedených léčebných principech léčby komplexního traumatu:
Dvě empirické studie dospěly k závěru, že léčba je pro léčbu poruchy reaktivních vazeb a emočního traumatu účinnější než „obvyklá léčba“, i když se objevila kritika výzkumu.
Mnoho složek Dyadické vývojové psychoterapie je navíc založeno na zdravých klinických principech výzkumu a léčby vývoje dítěte. Patří mezi ně respekt ke klientovi, naladění, rozvoj reflexních schopností a související složky.
Jedná se o schéma, ve kterém byla verze zásahu bezpečnostního kruhu přidána do vězeňského diverzního programu pro těhotné ženy, které byly v minulosti závislé na návykových látkách. Předběžné údaje uvádějí 68% míru bezpečného připoutání kojence k matce v prvním relativně malém (19) vzorku. Jedná se o míru bezpečného připoutání, která se obvykle vyskytuje ve vzorcích s nízkým rizikem.
Připojení a biologické chování Catch-Up (ABC)
Jedná se v podstatě o vzdělávací program pro náhradní pečovatele. Má čtyři hlavní složky založené na čtyřech návrzích:
Chování pečovatele a dítěte se hodnotí před a po intervenci, stejně jako regulace neuroendokrinní funkce u dítěte. Intervence se skládá z 10 sezení, které v domovech pečovatelů provádějí profesionální sociální pracovníci. Sezení se nahrávají na video kvůli zpětné vazbě a věrnosti. Intervence se v současnosti posuzuje v randomizované klinické studii, do které je zapojeno 200 pěstounských rodin, podporované Národním ústavem duševního zdraví. Polovina kojenců je zařazena do programu Vývojové vzdělávání pro rodiny jako srovnávací intervence. (DEF:Dozier 2003). Sami vývojáři poukazují na to, že netestují závazek pečovatele, i když uvádějí, že to může, ale nemusí být kritické opomenutí, protože závazek pečovatele považují z hlediska výsledků u dítěte za zásadní proměnnou.
Pro biologické rodiče byla zavedena upravená verze, která se v současné době testuje v malé skupině.
New Orleans Intervention/Tulane Infant Team
Jedná se o intervenci pěstounské péče, kterou vymysleli J.A. Larrieu a C.H. Zeanah v roce 1998. Program je navržen tak, aby řešil vývojové a zdravotní potřeby dětí mladších 5 let, které byly špatně léčeny a umístěny do pěstounské péče. Je financován státní správou státu Louisiana a soukromými fondy. Jedná se o multidisciplinární přístup zahrnující psychiatry, psychology, sociální pracovníky, pediatry a paraprofesionály – všechny s odbornými znalostmi v oblasti vývoje dětí a vývojové psychopatologie.
Cílem zásahu je podpořit budování vazebního vztahu mezi dítětem a pěstouny, přestože přibližně polovina dětí se nakonec asi po 12 až 18 měsících k rodičům vrátí. Návrháři si všímají programu Mary Doziers na podporu rozvoje vztahů mezi dětmi a pěstouny (ABC) a její práce ukazující souvislost mezi symptomologií pěstounských dětí a stavem vazby pěstounů. Práce je založena na zjištěních, že kvalitativní rysy popisů příběhu pěstounů o dítěti a vztahu s dítětem byly silně spojeny s chováním pěstounů k dítěti a chováním dítěte k nim. Cílem bylo vytvořit program pro koncipování pěstounské péče jako zásahu.
Teoretickým základem je teorie vazeb. Existuje vědomá snaha stavět na nedávném, i když omezeném výzkumu výskytu a příčin poruchy reaktivních vazeb a rizikových faktorů pro RAD a další psychopatologie.
Brzy po příchodu do pěstounské péče jsou děti intenzivně hodnoceny, umístěny do pěstounské péče a poté podstupují multimodální léčbu. Pěstouni jsou také formálně hodnoceni pomocí strukturovaného klinického pohovoru, který zahrnuje zejména význam dítěte pro pěstouna. Individualizované intervence pro každé dítě jsou navrženy na základě věku, klinické prezentace a informací o shodě dítě/pěstoun. Hodnotící „tým“ zůstává zapojen do realizace intervence. Ti, kteří program řídí, udržují pravidelný telefonický a návštěvní kontakt a pro pěstouny existují podpůrné skupiny.
Překážky pro připevnění se považují za tyto:
Intervence zahrnují podporu pěstounů, aby se naučili pomoci dítěti při regulaci emocí, naučili se účinně reagovat na tíseň dítěte a rozuměli signálům dítěte, zejména „omylům“, protože signály takových dětí jsou často matoucí v důsledku jejich často děsivých, nekonzistentních a matoucích minulých vztahů. Pěstouni se učí rozpoznat, co takové děti skutečně potřebují, spíše než to, co se může jevit jako signál, že potřebují. Takové děti často vykazují provokativní a opoziční chování, které může u pečovatelů obvykle vyvolat pocity odmítnutí. Odebrané děti mohou být přehlíženy a zdánlivě nezávislé, nevybíravé děti mohou být považovány za zvládající mnohem lépe, než ve skutečnosti jsou. Pěstouni jsou pravidelně kontaktováni a navštěvováni, aby posoudili jejich potřeby a pokrok.
Do roku 2005 se programu zúčastnilo 250 dětí. Výsledné údaje zveřejněné v roce 2001 odhalily 68% snížení recidivy špatného zacházení u stejného dítěte, které se vrací ke svému rodiči (rodičům), a 75% snížení recidivy u následujícího dítěte stejné matky. Autoři tvrdí, že program nejen napomáhá budování nových vazeb k pěstounům, ale má také potenciální dopad na rozvoj rodin dlouho poté, co navrácené dítě již není v péči.