Pojem „řízená péče“ se používá k popisu různých technik, jejichž cílem je snížit náklady na poskytování zdravotních výhod a zlepšit kvalitu péče („techniky řízené péče“), organizací, které tyto techniky používají nebo je poskytují jako služby jiným organizacím („organizace řízené péče“), nebo systémů financování a poskytování zdravotní péče zájemcům organizovaných kolem technik a konceptů řízené péče („systémy poskytování řízené péče“). Podle Národní lékařské knihovny zahrnuje pojem „řízená péče“ programy:
…určené ke snížení zbytečných nákladů na zdravotní péči prostřednictvím různých mechanismů, včetně: ekonomických pobídek pro lékaře a pacienty, aby si vybírali méně nákladné formy péče; programů pro přezkoumání lékařské nezbytnosti specifických služeb; zvýšeného sdílení nákladů příjemci; kontrol hospitalizace a délky pobytu; zavedení pobídek ke sdílení nákladů pro ambulantní chirurgii; selektivního uzavírání smluv s poskytovateli zdravotní péče; a intenzivního řízení případů zdravotní péče s vysokými náklady. Programy mohou být poskytovány v různých prostředích, jako jsou organizace pro udržování zdraví a organizace preferovaných poskytovatelů.
Růst řízené péče v USA byl urychlen přijetím zákona Health Maintenance Organization Act z roku 1973. Zatímco techniky řízené péče byly průkopníky organizací zdravotní péče, nyní jsou používány různými soukromými programy zdravotních výhod. Řízená péče je nyní v USA téměř všudypřítomná, ale vyvolala kontroverze, protože do značné míry selhala v celkovém cíli kontroly nákladů na zdravotní péči. Zastánci a kritici jsou také ostře rozděleni v otázce celkového dopadu řízené péče na kvalitu poskytování zdravotní péče v USA.
Paul Starr ve své analýze amerického systému zdravotní péče (tj. The Social Transformation Of American Medicine) naznačuje, že Ronald Reagan byl prvním politickým vůdcem hlavního proudu, který podnikl promyšlené kroky k reformě amerického zdravotnictví z jeho dlouholetých neziskových obchodních principů do ziskového modelu, který by byl poháněn pojišťovnictvím. V roce 1973 Kongres schválil zákon o organizaci zdravotní péče, který podpořil rychlý růst HMO, první formy řízené péče.
Plánům řízené péče se všeobecně připisuje, že na konci 80. let utlumily inflaci nákladů na zdravotní péči tím, že omezily zbytečné hospitalizace, přinutily poskytovatele, aby slevovali ze svých sazeb, a způsobily, že se zdravotnický průmysl stal efektivnějším a konkurenceschopnějším. Plány a strategie řízené péče se množily a rychle se staly v USA téměř všudypřítomnými. Tento rychlý růst však vedl k odmítavému postoji spotřebitelů. Protože mnoho plánů řízené zdravotní péče poskytují ziskové společnosti, jejich snaha o kontrolu nákladů vyvolala všeobecný dojem, že je více zajímá úspora peněz než poskytování zdravotní péče. V anketě nadace Kaiser Family Foundation z roku 2004 většina dotázaných uvedla, že věří, že řízená péče snižuje čas, který lékaři tráví s pacienty, ztěžuje lidem, kteří jsou nemocní, možnost navštěvovat specialisty a nepřinesla významné úspory ve zdravotní péči. Toto vnímání veřejnosti je v anketách od roku 1997 poměrně konzistentní.
Odpor vyvolali hlasití kritici, včetně nespokojených pacientů a skupin hájících zájmy spotřebitelů, kteří tvrdili, že plány řízené péče kontrolují náklady tím, že pacientům upírají lékařsky nezbytné služby, a to i v život ohrožujících situacích, nebo že poskytují nekvalitní péči. Objem kritiky vedl mnoho států k přijetí zákonů nařizujících standardy řízené péče. Dodržování těchto příkazů zvýšilo náklady. Pojišťovny mezitím reagovaly na veřejnou poptávku tím, že začaly nabízet další možnosti komplexních plánů s komplexnějšími sítěmi péče. Ve skutečnosti mezi lety 1970 a 2005 podíl osobních výdajů na zdravotnictví hrazených přímo z kapsy americkými spotřebiteli ve skutečnosti klesl ze zhruba 40 procent na 15 procent. Přestože tedy spotřebitelé čelili v daném období rostoucím pojistným na zdravotní pojištění, nižší náklady z kapsy pravděpodobně spotřebitele motivovaly k tomu, aby zdravotní péči využívali více, což vedlo k růstu výdajů.
Koncem 90. let se americké výdaje na zdravotní péči na obyvatele začaly opět zvyšovat a kolem roku 2002 dosáhly vrcholu. Navzdory snahám řízené péče o kontrolu nákladů americké výdaje na zdravotní péči nadále převyšují celkovou ekonomiku a od roku 1970 rostou asi o 2,4 procentního bodu rychleji než roční HDP.
Nicméně podle obchodní asociace America’s Health Insurance Plans je řízená péče v USA téměř všudypřítomná; 90 procent pojištěných Američanů je dnes zapsáno do plánů s nějakou formou řízené péče. National Directory of Managed Care Organizations, Sixth Edition profiluje více než 5000 plánů, včetně nových zdravotních plánů řízených spotřebiteli a zdravotních spořicích účtů.
Jednou z nejcharakterističtějších forem řízené péče je využití panelu nebo sítě poskytovatelů zdravotní péče k poskytování péče zapsaným osobám. Takové integrované systémy poskytování péče obvykle zahrnují jedno nebo více z následujících:
Poskytovatelské sítě mohou být využity ke snížení nákladů vyjednáváním výhodných poplatků od poskytovatelů, výběrem nákladově efektivních poskytovatelů a vytvářením finančních pobídek pro poskytovatele, aby praktikovali efektivněji. Mezi další techniky řízené péče patří zvládání nemocí, case management, wellness pobídky, vzdělávání pacientů, řízení využití a kontrola využití. Tyto techniky mohou být použity jak pro programy benefitů založené na síti, tak pro programy benefitů, které nejsou založeny na síti poskytovatelů. Používání technik řízené péče bez sítě poskytovatelů je někdy popsáno jako „řízené odškodnění“.
Organizace řízené péče
Existuje kontinuum organizací, které poskytují řízenou péči, z nichž každá pracuje s mírně odlišnými obchodními modely. Některé organizace jsou tvořeny lékaři, jiné jsou kombinací lékařů, nemocnic a dalších poskytovatelů. Zde je seznam běžných MCO:
Typy programů řízené péče na síti
Organizace pro zdravotní údržbu (HMO)
Koncept HMO, navržený v 60. letech Dr. Paulem Elwoodem v „strategii údržby zdravotnictví“, byl prosazován Nixonovou administrativou jako náprava rostoucích nákladů na zdravotní péči a stanoven v zákoně jako zákon o organizaci údržby zdravotnictví z roku 1973. Jak je definováno v zákoně, federálně kvalifikovaná HMO by výměnou za předplatitelský poplatek (prémii) umožnila členům přístup k panelu zaměstnaných lékařů nebo k síti lékařů a zařízení včetně nemocnic. Na oplátku HMO získala nařízený přístup na trh a mohla dostávat federální rozvojové fondy.
HMO jsou licencovány na státní úrovni, a to na základě licence, která je známá jako certifikát oprávnění (COA), a nikoli na základě pojistné licence. V roce 1972 přijala Národní asociace pojišťovacích komisařů (National Association of Insurance Commissioners) modelový zákon HMO, který měl poskytnout modelovou regulační strukturu, kterou by státy mohly používat při schvalování zřizování HMO a při sledování jejich činnosti. V praxi je HMO koordinovaný systém poskytování, který kombinuje jak financování, tak poskytování zdravotní péče pro zařazované. V návrhu plánu je každému členovi přidělen „gatekeeper“, lékař primární péče (PCP), který je zodpovědný za celkovou péči o jemu přidělené členy. Speciální služby vyžadují od PCP specifické doporučení specialistovi. Mimořádné hospitalizace také vyžadovaly specifické předběžné schválení PCP. Obvykle se na služby nevztahují, pokud je provádí poskytovatel, který není zaměstnancem HMO nebo je HMO výslovně schválil, pokud se nejedná o mimořádnou situaci, jak ji definuje HMO. Finanční sankce za použití pohotovostních zařízení v nenadálých situacích byly kdysi problémem; pro veškeré využití pohotovostních služeb však nyní platí obezřetné laické vyjadřování a sankce jsou vzácné.
Od 80. let, podle zákona ERISA schváleného v Kongresu v roce 1974 a jeho preemptivní účinek na státní common law tort žaloby, které „se týkají“ Plány zaměstnaneckých výhod, HMO spravující dávky prostřednictvím soukromých zaměstnavatelských zdravotních plánů byly chráněny federálním zákonem od zanedbání povinné péče na základě toho, že rozhodnutí týkající se péče o pacienty jsou spíše administrativní než lékařské povahy. Viz „Cigna v. Calad „, 2004.
Sdružení nezávislé praxe (IPA)
Sdružení nezávislých praktických lékařů je typem HMO, které uzavírá se skupinou lékařů smlouvy o poskytování služeb členům HMO. Nejčastěji jsou lékaři placeni na základě capitace, což v tomto kontextu znamená stanovenou částku za každou zapsanou ošetřenou osobu. Samotná smlouva není závazná, umožňuje jednotlivým lékařům nebo skupině podepsat smlouvy s více HMO. Lékaři, kteří se účastní IPA, obvykle také poskytují služby za úplatu pacientům, kteří nejsou spojeni s řízenou péčí.
Preferovaná organizace poskytovatelů (PPO)
Spíše než uzavírat smlouvy s různými pojišťovnami a správci třetích stran mohou poskytovatelé uzavírat smlouvy s organizacemi preferovaných poskytovatelů. Obecně souhlasí se slevou ze sazebníku poplatků založeného na relativní hodnotě nebo jednoduše se slevou z toho, co účtují (což možná podléhá rozumnému, obvyklému a obvyklému omezení (zpravidla percentil celostátních nebo regionálních údajů o poplatcích)). PPO zase slibuje pohodlí, nižší administrativní výdaje a/nebo rychlou platbu.
Pokud jde o využití takového plánu, na rozdíl od plánu HMO, který má funkci podílu na copayment cost share (nominální platba zpravidla placená v době plnění), PPO zpravidla nemá copay a místo toho nabízí spoluúčast a funkci coinsurance. Spoluúčast představuje první dolar krytí a hradí ji pacient. Po splnění spoluúčasti platí část coinsurance. Pokud je plánem PPO 80% plán coinsurance s částkou 1 000 dolarů coinsurance z vlastní kapsy, pak pacient zaplatí 20% z povoleného poplatku poskytovatele až do výše 1 000 dolarů. Po zaplacení této částky pacientem uhradí pojišťovna 100% následných nákladů.
Vzhledem k tomu, že pacient vyzvedává podstatnou část „prvních dolarů“ krytí, PPO jsou nejméně nákladné typy krytí.
Plán POS využívá některé z rysů každého z výše uvedených plánů. Členové plánu POS se nerozhodnou, který systém použít, až do okamžiku, kdy je služba využívána.
Pokud jde o využití takového plánu, plán POS má postupně vyšší úroveň finanční spoluúčasti pacienta, protože pacient se odklání od více řízených funkcí plánu. Pokud například pacient zůstane v síti poskytovatelů a požádá o doporučení k využití specialisty, může mít pouze spoluúčast. Pokud však využijí poskytovatele sítě, ale o doporučení neusilují, zaplatí více a tak dále.
Řízená péče v pojistných plánech
Mnoho „tradičních“ nebo „odškodných“ plánů zdravotního pojištění nyní zahrnuje některé prvky řízené péče, jako je prekarifikace pro neakutní hospitalizaci a přehled využití. Ty jsou někdy označovány jako „řízené odškodné“.
O celkovém dopadu řízené péče se stále široce diskutuje. Zastánci argumentují, že zvýšila efektivitu, zlepšila celkové standardy a vedla k lepšímu pochopení vztahu mezi náklady a kvalitou. Tvrdí, že neexistuje konzistentní přímá korelace mezi náklady na péči a její kvalitou, a poukazují na studii Juran Institute z roku 2002, která odhadla, že „náklady na špatnou kvalitu“ způsobené nadužíváním, zneužíváním a plýtváním činí 30 procent všech přímých výdajů na zdravotní péči. Nově vznikající praxe medicíny založené na důkazech se využívá k určení toho, kdy může být levnější medicína ve skutečnosti efektivnější.
Kritici řízené péče tvrdí, že „zisková“ řízená péče byla neúspěšnou zdravotní politikou, protože přispěla k vyšším nákladům na zdravotní péči (o 25-33% vyšší režijní náklady u některých největších HMO), zvýšila počet nepojištěných občanů, vyhnala poskytovatele zdravotní péče a vyvíjela tlak na snižování kvality (horší skóre u 14 ze 14 indikátorů kvality nahlášených Národnímu výboru pro zajišťování kvality).