Kontrola případů je typem epidemiologické studie. Studie případů a kontrol se používají k identifikaci faktorů, které mohou přispívat k určitému zdravotnímu stavu, a to srovnáváním osob, které tímto stavem trpí („případy“), s pacienty, kteří tímto stavem netrpí, ale jsou si jinak podobní („kontroly“).
Studie případů a kontrol jsou relativně levným a často používaným typem epidemiologické studie, kterou mohou provádět malé týmy nebo jednotliví výzkumní pracovníci v jednotlivých zařízeních tak, jak to často není možné u strukturovanějších experimentálních studií. Ukázaly cestu k řadě důležitých objevů a pokroků, ale jejich retrospektivní, nerandomizovaný charakter omezuje závěry, které z nich lze vyvodit.
Jedním z nejvýznamnějších triumfů studie případů a kontrol bylo prokázání souvislosti mezi kouřením tabáku a rakovinou plic, které provedl sir Richard Doll a po něm další. Dollovi se podařilo prokázat statisticky významnou souvislost mezi těmito dvěma faktory v rozsáhlé studii případů a kontrol. Odpůrci mnoho let (správně) tvrdili, že tento typ studie nemůže prokázat příčinnou souvislost, ale nakonec výsledky kohortových studií potvrdily příčinnou souvislost, kterou naznačovaly studie případů a kontrol, a nyní se uznává, že kouření tabáku je příčinou přibližně 87 % všech úmrtí na rakovinu plic v USA.
Pro stanovení příčinných vztahů, např. mezi typy sexuálního chování a vznikem rakoviny děložního čípku, není žádná studie tak ceněná jako randomizovaný experiment. Pro lékařské intervence je „zlatým standardem“ dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, specifický typ experimentu. Ačkoli takové pokusy mohou být ideální pro testování účinnosti (jak se doufá) prospěšných zásahů, jako jsou operace nebo léčba léky, existuje mnoho případů, kdy by pokusy byly nemožné, nepraktické a/nebo neetické. Například by bylo obecně považováno za neetické náhodně přidělovat účastníkům výzkumu toxické látky za účelem vyhodnocení jejich účinků.
Studium vzácných událostí, jako je úmrtí na rakovinu, pomocí randomizovaných klinických studií nebo jiných kontrolovaných prospektivních studií vyžaduje dlouhodobé sledování velkých populací, aby bylo možné sledovat vývoj onemocnění. V případě rakoviny plic to může trvat 20 až 40 let, což je potenciálně déle než kariéra mnoha epidemiologů. Kromě toho je nepravděpodobné, že by tyto studie, které se obvykle opírají o státní financování, byly podporovány z důvodu nízké pravděpodobnosti, že se u dané populace onemocnění vyvine. Studie případů a kontrol využívají pacienty, kteří již onemocněním nebo jiným stavem trpí, a zpětně zjišťují, zda existují charakteristiky těchto pacientů, které se liší od těch, kteří daným onemocněním netrpí.
Jednou z hlavních nevýhod studií případů a kontrol je, že neposkytují žádný údaj o absolutním riziku daného faktoru. Studie případů a kontrol vám například může říci, že určité chování může být spojeno s desetinásobně zvýšeným rizikem úmrtí ve srovnání s kontrolní skupinou. Ačkoli to zní alarmujícím způsobem, neřekne vám to, že by se skutečné riziko úmrtí změnilo z jedna ku deseti milionům na jedna ku jednomu milionu, což je o dost méně alarmující. Pro tuto informaci je třeba sáhnout po údajích mimo studii případů a kontrol.
Srovnání s průřezovými studiemi
Průřezové studie mohou obsahovat údaje na úrovni jednotlivce (jeden záznam na jednotlivce, například v národních zdravotních průzkumech). Jiné však mohou přinášet pouze informace na úrovni skupiny, to znamená, že výzkumník nemá k dispozici žádné individuální záznamy. Nejnovější údaje ze sčítání lidu se o jednotlivcích neposkytují – ve Spojeném království se individuální údaje ze sčítání lidu zveřejňují až po sto letech. Místo toho jsou údaje agregovány na úrovni skupin. Například podle poštovního směrovacího čísla, městské zóny nebo dokonce podle států/provincií či země.
Přestože například průřezové studie potvrzují, že lidé, kteří konzumují velké množství alkoholu, vykazují také vysoký výskyt mnoha dalších onemocnění, nemohou potvrdit, že první proměnná je příčinou a druhá proměnná je jejím důsledkem. Hlavní potíž spočívá v tom, že většina průřezových dat neříká nic o časové posloupnosti: co bylo dřív, pití nebo deprese? Důležitým sekundárním problémem je, že průřezové studie často „nekontrolují“ matoucí faktory, třetí proměnné, které ovlivňují nebo dokonce určují vztah mezi domnělou příčinou a následkem.
Další komplikací, se kterou se epidemiologové potýkají při sekundární analýze průřezových dat, je skutečnost, že často jsou k dispozici pouze souhrnné nebo „ekologické“ údaje. Například statistiky o kojenecké úmrtnosti a nízké porodní hmotnosti nemusí být k dispozici na úrovni nižší než město nebo okres. Z ekologických údajů nelze spolehlivě vyvozovat závěry o jednotlivcích; takové závěry narážejí na ekologický omyl. Například může být pravda, že na úrovni města neexistuje žádná korelace mezi kojeneckou úmrtností a příjmem rodiny, a přitom stále platí, že na úrovni jednotlivce existuje silný vztah mezi kojeneckou úmrtností a příjmem rodiny. Všechny souhrnné statistiky podléhají vlivu složení, takže důležitý je nejen vztah mezi příjmem a kojeneckou úmrtností na individuální úrovni, ale také podíl osob s nízkými, středními a vysokými příjmy v každém městě.
Vzhledem k tomu, že studie případů a kontrol vycházejí z údajů na úrovni jednotlivce, nevykazují problémy spojené s agregovanými průřezovými údaji.
Ve studii případ-kontrola se asociace určuje pro každý jednotlivý pár případ-kontrola a poté se agreguje. Tím se získá konkrétnější analýza možných asociací a potenciálně se přesněji určí, které možné příčiny přímo souvisejí se zkoumaným účinkem a které jsou pouze spojeny společnou příčinou.
Jednou z výhod průřezových studií je to, že jsou považovány za studie „vytvářející hypotézy“, takže v nich lze často spatřit vodítka pro vztah mezi expozicí a onemocněním, a poté lze ke studiu tohoto vztahu provést další studie, jako jsou studie případů a kontrol, kohortové studie nebo dokonce někdy randomizované studie.
Problémy se studiemi případů a kontrol
Na standardní škále lékařských důkazů jsou hodnoceny stupněm 3 nízké kvality.
Jedním z problémů je záměna. Povaha studií případů a kontrol je taková, že je obtížné, často nemožné, oddělit výběr od volby. Například studie obětí dopravních nehod zjistily, že ti, kteří se připoutali bezpečnostními pásy, mají o 80 % nižší pravděpodobnost, že při srážce utrpí vážné zranění nebo smrt, ale údaje srovnávající míru srážek dvou cestujících na předních sedadlech vozidla, z nichž jeden byl připoután a druhý ne, ukazují naměřenou účinnost jen asi poloviční. Několik studií případů a kontrol prokázalo souvislost mezi používáním cyklistických přileb a snížením počtu poranění hlavy, ale dlouhodobé trendy – včetně těch ze zemí, kde se používání přileb výrazně zvýšilo na základě povinnosti – takový přínos neprokazují. Analýza studií ukazuje podstatné rozdíly mezi „případovou“ a „kontrolní“ populací, přičemž velká část naměřeného přínosu je způsobena zásadními rozdíly mezi těmi, kteří se rozhodli nosit přilbu dobrovolně, a těmi, kteří ji nenosí.
Ještě kontroverznější je, že významný počet studií případů a kontrol prokázal souvislost mezi kombinovanou hormonální substituční léčbou (HRT) a snížením výskytu ischemické choroby srdeční (ICHS) u žen. Byly předloženy věrohodné mechanismy, proč by tato souvislost mohla být příčinná, a došlo ke shodě, že HRT chrání před CHD. Důkazy byly natolik přesvědčivé, že byla zahájena plná klinická studie – a ta ukázala, že účinek je jednak mnohem menší a jednak v opačném směru – kombinovaná HRT vykázala malé, ale významné zvýšení rizika CHD ve studované populaci. Následná analýza ukázala, že skupina žen, které se rozhodly pro HRT, pocházela převážně z vyšších socioekonomických skupin, a proto měla v průměru lepší stravovací a pohybové návyky. Studie falešně přisuzovaly přínos těchto matoucích faktorů samotné intervenci. Podobné kontroverze se objevily v souvislosti s vazbami mezi vitamíny a rakovinou, MMR a autismem, antibiotiky a astmatem, konopím a psychózou. Všechny tyto souvislosti byly zjištěny na základě malých studií případů a kontrol, ale neprokázaly žádný účinek v časových řadách celé populace nebo při jiných šetřeních.
Poučné je srovnání se souvislostí mezi tabákem a rakovinou. Zde ukázaly cestu studie případů a kontrol, ale další potvrzení byla k dispozici v podobě časových řad ukazujících míru výskytu rakoviny plic v závislosti na míře kouření v celé populaci a v podobě laboratorních pokusů na zvířatech.
Dalším problémem je, že studie případů a kontrol jsou závislé na správném a poctivém hlášení rizikového faktoru, které může být mnoho let staré nebo může být považováno za společensky (ne)žádoucí. Studie případů a kontrol mohou být zkreslené, pokud je dotazovaný rizikový faktor nesprávně nahlášen. Nedávný výzkum ukázal, že podstatná většina vysoce citovaných studií případů a kontrol je následně při důkladnějším šetření popřena nebo shledána jako značně nadhodnocená.
V důsledku toho byly při posuzování důkazů z kontrol případů navrženy následující pokyny :
Studie případů a kontrol jsou cenným vyšetřovacím nástrojem, který poskytuje rychlé výsledky při nízkých nákladech, ale je třeba být opatrný, pokud výsledky nejsou potvrzeny jinými, spolehlivějšími důkazy.
Klinické hodnocení – Protokol klinického hodnocení – Řízení klinického hodnocení – Akademické klinické hodnocení – Návrh studie
Randomizovaná kontrolovaná studie (slepý experiment, otevřená studie)
Průřezová studie vs. longitudinální studie
Kohortová studie (retrospektivní kohortová studie, prospektivní kohortová studie)
Studie případů a kontrol (vnořená studie případů a kontrol)
Série případů – Případová studie / Zpráva o případu
výskyt: Incidence (kumulativní incidence) – Prevalence (bodová prevalence, periodická prevalence)
asociace: absolutní (Absolutní snížení rizika, Přičitatelné riziko, Přičitatelné riziko v procentech) – relativní (Relativní riziko, Poměr šancí, Poměr rizik)
Další:Mortalita – Morbidita – Úmrtnost – Specifičnost a citlivost – Test pravděpodobnostního poměru
In vitro/In vivo – Zkoušení na zvířatech – Zkoušení na subhumánních primátech – Studie „poprvé u člověka“ – Multicentrická studie – Výsevní studie
Výběrové zkreslení – korelace neznamená příčinnou souvislost – nulový výsledek