Fibromyalgický syndrom neboli fibromyalgie (FM) je onemocnění klasifikované na základě přítomnosti chronické rozsáhlé bolesti a zvýšené a bolestivé reakce na jemný dotek (taktilní alodynie). K dalším základním rysům této poruchy patří vysilující únava, poruchy spánku a ztuhlost kloubů. Kromě toho se u osob postižených touto poruchou často vyskytuje řada dalších příznaků, které se týkají více tělesných systémů, včetně potíží s polykáním, funkčních poruch střev a močového měchýře, potíží s dýcháním, difuzních pocitů necitlivosti a brnění (nedermatomální parestézie), abnormální motorické aktivity (např. noční myoklonus, bruxismus ve spánku) a kognitivní dysfunkce. Známý je také zvýšený výskyt afektivních a úzkostných příznaků. Přestože kritéria pro tuto jednotku nebyla dosud důkladně vypracována, uznání, že fibromyalgie zahrnuje více než jen bolest, vedlo k častému používání termínu „fibromyalgický syndrom“. Ne všechny postižené osoby pociťují všechny příznaky spojené s větším syndromem. Fibromyalgie je považována za kontroverzní diagnózu, přičemž někteří autoři tvrdí, že se jedná o „ne-nemoc“, což je částečně způsobeno nedostatkem objektivních laboratorních testů nebo lékařských zobrazovacích studií, které by diagnózu potvrdily. Ačkoli se v minulosti považovala buď za muskuloskeletální onemocnění, nebo za neuropsychiatrické onemocnění, důkazy z výzkumu prováděného v posledních třech desetiletích odhalily abnormality v centrálním nervovém systému postihující oblasti mozku, které mohou souviset jak s klinickými příznaky, tak s výzkumnými jevy. Ačkoli dosud neexistuje obecně uznávaný lék na fibromyalgii, existují léčebné postupy, u nichž kontrolované klinické studie prokázaly účinnost při zmírňování příznaků, včetně léků, vzdělávání pacientů, cvičení a behaviorálních intervencí.
Charakteristickými příznaky fibromyalgie jsou chronická, široce rozšířená bolest a alodynie. Dalšími příznaky mohou být středně těžká až těžká únava, jehličkovité brnění kůže, bolesti svalů, dlouhodobé svalové křeče, slabost končetin, bolesti nervů, funkční poruchy střev a chronické poruchy spánku. Poruchy spánku mohou souviset s jevem zvaným alfa-delta spánek, což je stav, kdy je hluboký spánek (spojený s delta vlnami) často přerušován výbuchy alfa vln, které se normálně vyskytují během bdění. Spánek s pomalými vlnami je často dramaticky zkrácen [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
U mnoha pacientů dochází k poruchám kognitivních funkcí (tzv. „mozková mlha“ nebo „fibrofog“), které mohou být charakterizovány zhoršenou koncentrací, problémy s krátkodobou a dlouhodobou pamětí, konsolidací krátkodobé paměti, zhoršenou rychlostí výkonu, neschopností řešit více úkolů, kognitivním přetížením, sníženou pozorností a úzkostnými a depresivními příznaky. „Mozková mlha“ může přímo souviset s poruchami spánku, které pociťují osoby trpící fibromyalgií [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Mezi další příznaky často připisované fibromyalgii, které mohou být případně způsobeny komorbidní poruchou, patří syndrom myofasciální bolesti označovaný také jako chronická myofasciální bolest, difuzní nedermatomální parestezie, funkční střevní poruchy a syndrom dráždivého tračníku (pravděpodobně související s nižší hladinou ghrelinu, genitourinární příznaky a intersticiální cystitida, dermatologické poruchy, bolesti hlavy, myoklonické záškuby a symptomatická hypoglykémie. Ačkoli je fibromyalgie klasifikována na základě přítomnosti chronické rozsáhlé bolesti, bolest může být také lokalizována v oblastech, jako jsou ramena, krk, dolní část zad, boky nebo jiné oblasti. Mnoho nemocných trpí také různým stupněm bolesti obličeje a mají vysokou míru komorbidní poruchy temporomandibulárního kloubu.
Příznakem onemocnění mohou být také oční problémy, jako je bolest očí, citlivost na světlo, rozmazané vidění a kolísavá jasnost vidění. V důsledku toho mohou postižení častěji měnit předepsané čočky.
Příznaky mohou mít pomalý nástup a mnoho pacientů má mírné příznaky již od dětství, které jsou často nesprávně diagnostikovány jako růstové bolesti. [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Příznaky se často zhoršují v důsledku nesouvisejícího onemocnění nebo změn počasí. [Jak se odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]Mohou být více či méně snesitelné v průběhu denních nebo ročních cyklů; mnoho lidí s fibromyalgií však zjišťuje, že alespoň po určitou dobu jim stav brání vykonávat běžné činnosti, jako je řízení auta nebo chůze do schodů. Toto onemocnění nezpůsobuje zánět, který je charakteristický pro revmatoidní artritidu, i když některé nesteroidní protizánětlivé léky mohou u některých pacientů dočasně zmírnit příznaky bolesti. Jejich použití je však omezené a často mají v léčbě bolesti jen malý nebo žádný význam.
Epidemiologická studie, která zahrnovala internetový průzkum mezi 2 596 osobami s fibromyalgií, uvádí, že nejčastěji uváděnými faktory, které podle jejich názoru zhoršují příznaky FM, jsou emocionální stres (83 %), změny počasí (80 %), problémy se spánkem (79 %), namáhavá činnost (70 %), psychický stres (68 %), starosti (60 %), cestování autem (57 %), rodinné konflikty (52 %), fyzické úrazy (50 %) a fyzická nečinnost (50 %). Mezi další faktory patřily infekce, alergie, nedostatek emocionální podpory, perfekcionismus, vedlejší účinky léků a vystavení chemickým látkám.
Příčina fibromyalgie není v současné době známa. Bylo však vytvořeno několik hypotéz, které jsou popsány níže.
Existují důkazy, že při vzniku fibromyalgie mohou hrát roli genetické faktory. V rodinách se například vyskytuje vysoká míra výskytu FM. Způsob dědičnosti není v současné době znám, ale pravděpodobně je polygenní. Výzkum prokázal, že FM je spojena s polymorfismy genů v serotoninergním, dopaminergním a katecholaminergním systému. Tyto polymorfismy však nejsou specifické pro FM a jsou spojeny s řadou příbuzných poruch (např. chronický únavový syndrom, syndrom dráždivého tračníku) a s depresí.
Patofyziologie vyvolaná stresem
Studie prokázaly, že stres je významným faktorem, který přispívá k rozvoji fibromyalgie. V souladu s tím bylo navrženo, že fibromyalgie může být důsledkem stresem vyvolaných změn ve funkci a integritě hipokampu. Tento návrh byl částečně založen na pozorování, že preklinické studie na nehumánních primátech ukázaly, že vystavení psychosociálnímu nátlaku vede k materiálním změnám samotných tkání mozku, včetně atrofických a metabolických změn v hipokampálním komplexu. Důkazy na podporu této hypotézy přinesly dvě studie, které použily jednovoxelovou magnetickou rezonanční spektroskopii (1H-MRS) k prokázání metabolických abnormalit v hipokampálním komplexu u pacientů s fibromyalgií s významnou korelací mezi metabolickými abnormalitami hipokampu a závažností klinických příznaků.
Jiní autoři navrhli, že vzhledem k tomu, že vystavení stresovým podmínkám může změnit funkci osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA), může být příčinou vzniku fibromyalgie narušení osy HPA způsobené stresem. Tento návrh je částečně podpořen pozorováním z prospektivní epidemiologické studie stejných autorů, která zjistila, že odchylky ve funkci HPA charakterizované vysokými hladinami cirkulujícího kortizolu po dexametazonovém supresním testu, nízkými hladinami ranního kortizolu ve slinách a vysokými hladinami večerního kortizolu ve slinách jsou spojeny s rozvojem chronické rozšířené bolesti.
Důsledek poruchy spánku
Elektroencefalografické studie prokázaly, že lidé s fibromyalgií mají nedostatek pomalých vln spánku a okolnosti, které narušují čtvrtou fázi spánku (bolest, deprese, nedostatek serotoninu, některé léky nebo úzkost), mohou tento stav způsobit nebo zhoršit. Podle hypotézy o poruše spánku způsobuje poruchu spánku událost, jako je úraz nebo nemoc, a případně počáteční chronická bolest, která může poruchu iniciovat. Hypotéza předpokládá, že 4. fáze spánku je kritická pro funkci nervového systému, protože se během ní „resetují“ určité neurochemické procesy v těle. Zejména bolest způsobuje uvolňování neuropeptidu substance P v míše, který má za následek zesílení bolesti a způsobuje, že nervy v blízkosti těch iniciačních jsou citlivější na bolest. Za normálních okolností jsou oblasti v okolí zranění citlivější na bolest, ale pokud se bolest stane chronickou a zasáhne celé tělo, může se tento proces vymknout kontrole. Hypotéza o poruše spánku tvrdí, že hluboký spánek je rozhodující pro resetování mechanismu substance P a zabránění tomuto nekontrolovatelnému efektu.
Centrální dopaminergní dysfunkce (hypodopaminergie)
„Dopaminová hypotéza fibromyalgie“ předpokládá, že centrální abnormalita zodpovědná za příznaky spojené s FM je narušení normální dopaminergní neurotransmise. Dopamin je katecholaminový neurotransmiter, který je pravděpodobně nejznámější pro svou roli v patologii schizofrenie, Parkinsonovy choroby a závislosti. Existují také silné důkazy o roli dopaminu v syndromu neklidných nohou, který je častým komorbidním stavem u pacientů s fibromyalgií. Kromě toho hraje dopamin zásadní roli při vnímání bolesti a přirozené analgezii. V souladu s tím jsou stížnosti na muskuloskeletální bolest běžné u pacientů s Parkinsonovou chorobou, která je charakterizována drastickým snížením dopaminu v důsledku neurodegenerace neuronů produkujících dopamin, zatímco u pacientů se schizofrenií, u níž se předpokládá, že je způsobena (částečně) hyperaktivitou neuronů produkujících dopamin, bylo prokázáno, že jsou relativně necitliví na bolest. U pacientů se syndromem neklidných nohou byla rovněž prokázána hyperalgezie na statickou mechanickou stimulaci.
Jak bylo uvedeno výše, FM se běžně označuje jako „porucha spojená se stresem“, protože její příznaky se často objevují a zhoršují v souvislosti se stresovými událostmi. Proto bylo navrženo, že FM může představovat stav charakterizovaný nízkou hladinou centrálního dopaminu, který je pravděpodobně důsledkem kombinace genetických faktorů a vystavení stresorům prostředí, včetně psychosociálního stresu, fyzického traumatu, systémových virových infekcí nebo zánětlivých onemocnění (např. revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes). Tento závěr byl založen na třech klíčových pozorováních: fibromyalgie je spojena se stresem, chronické vystavení stresu vede k narušení neurotransmise související s dopaminem a dopamin hraje rozhodující roli v modulaci vnímání bolesti a centrální analgezie v oblastech, jako jsou bazální ganglia včetně nucleus accumbens, insulární kůra, přední cingulární kůra, thalamus, periakveduktální šedá a mícha.
Na podporu dopaminové hypotézy fibromyalgie byla provedena studie, která pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) prokázala snížení syntézy dopaminu u pacientů s fibromyalgií v několika oblastech mozku, v nichž dopamin hraje roli při potlačování vnímání bolesti, včetně mezencefala, thalamu, insulární kůry a přední cingulární kůry. Následná PET studie prokázala, že zatímco u zdravých jedinců dochází k uvolňování dopaminu do kaudátového jádra a putamenu během tonického experimentálního bolestivého podnětu (tj. infuze hypertonického solného roztoku do svalového lůžka), u pacientů s fibromyalgií nedochází k uvolňování dopaminu v reakci na bolest a v některých případech dochází během bolestivé stimulace skutečně ke snížení hladiny dopaminu. Kromě toho podstatná část pacientů s fibromyalgií v kontrolovaných studiích dobře reaguje na pramipexol, agonistu dopaminu, který selektivně stimuluje dopaminové D2/D3 receptory a používá se k léčbě Parkinsonovy choroby i syndromu neklidných nohou.
Abnormální metabolismus serotoninu
Serotonin je neurotransmiter, který se podílí na regulaci spánku, nálady, pocitu pohody, soustředění a sestupné inhibici bolesti. V souladu s tím byla vyslovena hypotéza, že patofyziologickým podkladem příznaků fibromyalgie může být dysregulace metabolismu serotoninu, což (bylo navrženo) může částečně vysvětlovat mnoho příznaků spojených s touto poruchou. Tuto hypotézu podporuje pozorování snížených metabolitů serotoninu v plazmě a mozkomíšním moku pacientů. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se však při zmírňování příznaků poruchy setkaly s omezeným úspěchem, zatímco léky s působením jako smíšené inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) byly úspěšnější. V souladu s tím bylo kontrolovanými studiemi prokázáno, že duloxetin (Cymbalta), SNRI původně používaný k léčbě deprese a bolestivé diabetické neuropatie, u některých pacientů příznaky zmírňuje. Je však třeba poznamenat, že význam dysregulovaného metabolismu serotoninu pro patofyziologii je předmětem diskuse. Paradoxně jeden z nejúčinnějších typů léků pro léčbu této poruchy (tj. antagonisté 5-HT3 serotoninu) ve skutečnosti blokuje některé účinky serotoninu.
Nedostatečná sekrece lidského růstového hormonu (HGH)
Alternativní hypotéza předpokládá, že stresem vyvolané problémy v hypotalamu mohou vést ke zkrácení spánku a snížení produkce lidského růstového hormonu (HGH) během pomalých vln spánku. Lidé s fibromyalgií mají tendenci produkovat nedostatečné množství HGH. Většina pacientů s FM s nízkou hladinou IGF-I nedokázala po stimulaci klonidinem a l-dopou vylučovat HGH.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Tento názor podporuje skutečnost, že ty hormony, které jsou pod přímou nebo nepřímou kontrolou HGH, včetně IGF-1, kortizolu, leptinu a neuropeptidu Y, jsou u lidí s fibromyalgií abnormální, Kromě toho léčba exogenním HGH nebo sekretagogem růstového hormonu snižuje bolest související s fibromyalgií a obnovuje spánek s pomalými vlnami, i když o tomto tvrzení nepanuje shoda.
Existují přesvědčivé důkazy o tom, že velká deprese je spojena s fibromyalgií, ačkoli povaha této souvislosti je sporná. Komplexní přehled vztahu mezi fibromyalgií a velkou depresivní poruchou (MDD) zjistil značné podobnosti v neuroendokrinních abnormalitách, psychologických charakteristikách, fyzických příznacích a léčbě mezi fibromyalgií a MDD, ale v současné době dostupné poznatky nepodporují předpoklad, že MDD a FM se vztahují ke stejnému základnímu konstruktu nebo že je lze považovat za dceřiné společnosti jednoho konceptu onemocnění. Pocit bolesti má totiž přinejmenším dvě dimenze: senzorickou dimenzi, která zpracovává velikost bolesti, a afektivně-motivační dimenzi, která zpracovává nepříjemnost. V souladu s tím studie, která použila funkční magnetickou rezonanci k hodnocení mozkových reakcí na experimentální bolest u pacientů s FM, zjistila, že depresivní příznaky souvisely s velikostí klinicky vyvolané bolestivé reakce specificky v oblastech mozku, které se podílejí na afektivním zpracování bolesti, ale nikoli v oblastech zapojených do senzorického zpracování, což naznačuje, že k zesílení senzorické dimenze bolesti u FM dochází nezávisle na náladě nebo emočních procesech.
Alternativní hypotéza týkající se vzniku fibromyalgie ve vztahu k psychickému konfliktu navrhuje, že tato porucha může být psychosomatickým onemocněním, jak je popsáno v práci Johna E. Sarna týkající se „syndromu tenzní myozitidy“, v níž je chronická bolest navrhována jako psychická diatéza podvědomé strategie mysli k odvedení pozornosti od bolestivých nebo nebezpečných emocí. Jako léčba se navrhuje vzdělávání, změna postojů a v některých případech psychoterapie.
Hypotéza „ukládání fibromyaglie“ předpokládá, že fibromyalgie je způsobena intracelulárním hromaděním fosfátů a vápníku, které nakonec dosáhne takové úrovně, že brání procesu ATP, což může být způsobeno poruchou ledvin nebo chybějícím enzymem, který brání odstranění přebytečných fosfátů z krevního oběhu.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Zastánci této hypotézy proto předpokládají, že fibromyalgie může být dědičnou poruchou a že hromadění fosfátů v buňkách probíhá postupně, ale může být urychleno úrazem nebo nemocí.
Byly navrženy i další hypotézy, které souvisejí s různými toxiny z prostředí pacienta, [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] virovými příčinami, jako je virus Epsteina-Barrové, [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] aberantní imunitní reakcí na střevní bakterie a erozí ochranného chemického obalu kolem senzorických nervů [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Další hypotéza týkající se příčiny příznaků FM navrhuje, že postižení jedinci trpí vazomotorickou dysregulací, která má za následek pomalý nebo nesprávný průtok cévami.
První objektivní nálezy spojené s touto poruchou byly zaznamenány v roce 1975 Moldofskym a jeho kolegy, kteří uvedli přítomnost anomální aktivity vln alfa (typicky spojované se stavy vzrušení) na spánkovém elektroencefalogramu (EEG) během spánku bez rychlých pohybů očí. Důsledným narušením IV. fáze spánku u mladých zdravých osob byl Moldofsky schopen reprodukovat výrazné zvýšení svalové citlivosti podobné té, která se projevuje u fibromyalgie, ale která odezněla, když se osoby mohly vrátit k normálnímu spánkovému režimu. Od té doby byla u podskupin pacientů s fibromyalgií zaznamenána i řada dalších abnormalit EEG ve spánku[80].
Výsledky studií zkoumajících reakce na experimentální stimulaci ukázaly, že pacienti s fibromyalgií vykazují citlivost na tlak, teplo, chlad, elektrickou a chemickou stimulaci.[81] Experimenty zkoumající regulační systémy bolesti ukázaly, že pacienti s fibromyalgií vykazují také dysregulaci difuzní noxické inhibiční kontroly,[82] přehnaný wind-up v reakci na opakovanou stimulaci[83] a absenci analgetické odpovědi vyvolané cvičením.[84] Tyto výsledky společně poukazují na dysregulaci nociceptivního systému na centrální úrovni.
U pacientů s fibromyalgií byla prokázána porucha normální neuroendokrinní funkce, charakterizovaná mírnou hypokortizolemií,[85] hyperreaktivitou uvolňování hypofyzárního adrenokortikotropinového hormonu v reakci na výzvu a rezistencí na zpětnou vazbu glukokortikoidů.Bylo také zdokumentováno postupné snižování sérových hladin růstového hormonu – na počátku u menšiny pacientů, zatímco většina vykazuje sníženou sekreci v reakci na cvičení nebo farmakologickou výzvu.[87] Další abnormality zahrnují sníženou reaktivitu tyreotropinu a hormonů štítné žlázy na hormon uvolňující štítnou žlázu,[88] mírné zvýšení hladin prolaktinu s disinhibicí uvolňování prolaktinu v reakci na výzvu[89] a hyposekreci nadledvinových androgenů.[90] Tyto změny lze přičíst účinkům chronického stresu, který po vnímání a zpracování centrálním nervovým systémem aktivuje neurony hypotalamu uvolňující kortikotropin. Navrhuje se tedy, že mnohočetné neuroendokrinní změny patrné u fibromyalgie jsou důsledkem chronické nadměrné aktivity neuronů uvolňujících kortikotropin uvolňující hormon, což vede k narušení normální funkce osy hypofýza-nadledviny a zvýšené stimulaci hypotalamické sekrece somatostatinu, který zase inhibuje sekreci mnoha dalších hormonů[91].
Funkční analýza autonomního systému u pacientů s fibromyalgií prokázala narušenou aktivitu charakterizovanou hyperaktivitou sympatického nervového systému na počátku[92] se sníženou sympatoadrenální reaktivitou v reakci na různé stresory včetně fyzické námahy a psychického stresu[93][94].Pacienti s fibromyalgií vykazují nižší variabilitu srdeční frekvence, což je ukazatel rovnováhy sympatiku a parasympatiku, což svědčí o trvalé hyperaktivitě sympatiku, zejména v noci.[95] Kromě toho byly u pacientů s fibromyalgií hlášeny nízké plazmatické hladiny neuropeptidu Y, který je v sympatickém nervovém systému lokalizován společně s noradrenalinem,[96] zatímco cirkulující hladiny adrenalinu a noradrenalinu byly různě hlášeny jako nízké, normální a vysoké.[97][98] Podávání interleukinu-6, cytokinu schopného stimulovat uvolňování hypotalamického kortikotropin uvolňujícího hormonu, který následně stimuluje aktivitu v sympatickém nervovém systému, vede u pacientů s fibromyalgií ve srovnání se zdravými kontrolami k dramatickému zvýšení cirkulujících hladin noradrenalinu a k významně většímu zvýšení srdeční frekvence oproti výchozímu stavu[99].
Abnormality mozkomíšního moku
Nejčastěji reprodukovaným laboratorním nálezem u pacientů s fibromyalgií je zvýšení hladin substance P v mozkomíšním moku, což je předpokládaný nociceptivní neurotransmiter.Bylo prokázáno, že metabolity monoaminových neurotransmiterů serotoninu, noradrenalinu a dopaminu, které hrají roli v přirozené analgezii, jsou nižší,[100] zatímco koncentrace endogenních opioidů (tj, endorfiny a enkefaliny) se zdají být vyšší.[104] Průměrná koncentrace nervového růstového faktoru, látky, o níž je známo, že se podílí na strukturální a funkční plasticitě nociceptivních drah v dorzálních kořenových gangliích a míše, je zvýšená.[105] Existují také důkazy o zvýšeném uvolňování excitačních aminokyselin v mozkomíšním moku, přičemž byla prokázána korelace mezi hladinami metabolitů glutamátu a oxidu dusnatého a klinickými ukazateli bolesti[106].
Důkazy o abnormálním postižení mozku u fibromyalgie byly získány pomocí funkčního neurozobrazení. Prvními hlášenými nálezy byly snížený průtok krve v thalamu a prvcích bazálních ganglií a středního mozku (tj, [107][108] Byla také prokázána diferenciální aktivace v reakci na bolestivou stimulaci.[109][110] Mozková centra vykazující hyperaktivaci v reakci na škodlivou stimulaci zahrnují taková mozková centra související s bolestí, jako je primární a sekundární somatosenzorická kůra, přední cingulární kůra a insulární kůra, zatímco relativní hypoaktivace při subjektivně stejné úrovni bolesti se zřejmě vyskytuje v thalamu a bazálních gangliích. Pacienti rovněž vykazují nervovou aktivaci v mozkových oblastech spojených s vnímáním bolesti v reakci na nebolestivé podněty v takových oblastech, jako je prefrontální, suplementární motorická, insulární a cingulární kůra. Důkazy o narušení hipokampu, na které poukazují snížené poměry metabolitů v mozku, byly prokázány studiemi využívajícími jednovoxelovou magnetickou rezonanční spektroskopii (1H-MRS). Byla prokázána významná negativní korelace mezi abnormálními poměry metabolitů a validovaným indexem klinické závažnosti (tj. dotazníkem Fibromyalgia Impact Questionnaire). 111] Pomocí 1H-MRS byla rovněž prokázána korelace mezi klinickou závažností bolesti a koncentracemi excitačního aminokyselinového neurotransmiteru glutamátu v insulární kůře.[112] Pomocí morfometrie založené na voxelu (VBM) bylo prokázáno zrychlení normální atrofie mozku související s věkem, přičemž oblasti se sníženou šedou hmotou se nacházejí v cingulární kůře, insule a parahipokampálním gyru.[113] Studie využívající pozitronovou emisní tomografii prokázaly sníženou syntézu dopaminu v mozkovém kmeni a prvcích limbické kůry.[114] V rámci insulární kůry byla prokázána významná negativní korelace mezi závažností bolesti a syntézou dopaminu. Následná studie prokázala hrubé narušení dopaminergní reaktivity v reakci na tonický bolestivý podnět v rámci bazálních ganglií s významnou pozitivní korelací mezi definičním znakem poruchy (tj. tender point index) a vazebným potenciálem dopaminových D2 receptorů konkrétně v pravém putamen [115] A konečně byla prokázána snížená dostupnost mu-opioidních receptorů ve ventrálním striatu/nukleus accumbens a v cingulární kůře, přičemž byla zjištěna významná negativní korelace mezi afektivní úrovní bolesti a dostupností receptorů v nucleus accumbens [116].
Umístění devíti párových citlivých bodů, které tvoří kritéria pro fibromyalgii [American College of Rheumatology] z roku 1990.
Stále se vedou diskuse o tom, co by mělo být považováno za základní diagnostická kritéria. Potíž s diagnostikou fibromyalgie spočívá v tom, že ve většině případů se laboratorní vyšetření jeví jako normální a že mnoho příznaků napodobuje příznaky jiných revmatických onemocnění, jako je artritida nebo osteoporóza. Obecně platí, že většina lékařů diagnostikuje pacienty postupem zvaným diferenciální diagnostika, což znamená, že lékaři zvažují všechny možné věci, které by mohly být s pacientem v nepořádku, na základě pacientových příznaků, pohlaví, věku, zeměpisné polohy, anamnézy a dalších faktorů. Poté zúží diagnózu na tu nejpravděpodobnější. Nejrozšířenější soubor klasifikačních kritérií pro výzkumné účely vypracoval v roce 1990 Výbor pro multicentrická kritéria při Americké kolegiální revmatologické společnosti. Tato kritéria, která jsou neformálně známá jako „ACR 1990“, definují fibromyalgii podle přítomnosti následujících kritérií:
Tento soubor kritérií vypracovala Americká revmatologická společnost (American College of Rheumatology) jako prostředek pro klasifikaci fibromyalgie pro klinické a výzkumné účely. Přestože tato kritéria pro klasifikaci pacientů byla původně stanovena jako kritéria pro zařazení pacientů pro výzkumné účely a nebyla určena pro klinickou diagnózu, stala se de facto diagnostickými kritérii v klinickém prostředí. Je třeba poznamenat, že počet citlivých bodů, které mohou být v daném okamžiku aktivní, se může měnit v závislosti na čase a okolnostech.
Stejně jako u mnoha jiných syndromů, ani u fibromyalgie neexistuje všeobecně uznávaný lék, i když někteří lékaři tvrdí, že lék nalezli[118], a léčba je obvykle zaměřena na zvládání symptomů. Vývoj v chápání patofyziologie této poruchy vedl ke zlepšení léčby, která zahrnuje předepisování léků, behaviorální intervence, cvičení a alternativní a doplňkovou medicínu. Ukázalo se totiž, že integrované léčebné plány, které zahrnují medikaci, vzdělávání pacientů, aerobní cvičení a kognitivně-behaviorální terapii, jsou účinné při zmírňování bolesti a dalších příznaků souvisejících s fibromyalgií. V roce 2005 vypracovala Americká společnost pro bolest první komplexní pokyny pro hodnocení a léčbu pacientů[119].
Nedávno vydala Evropská liga proti revmatismu (EULAR) aktualizované pokyny pro léčbu. [120]
K léčbě bolestivých příznaků fibromyalgie se používá řada analgetik, včetně nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), inhibitorů COX-2 a tramadolu [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
Výzkumné údaje trvale popírají užitečnost látek se specifickým účinkem jako inhibitory zpětného vychytávání serotoninu pro léčbu hlavních příznaků fibromyalgie[121][122][123].[124][125][126] Navíc je známo, že SSRI zhoršují mnoho komorbidit, které běžně postihují pacienty s fibromyalgií, včetně syndromu neklidných nohou a bruxismu ve spánku.
Všimněte si, že kontrolovaná klinická studie tricyklického antidepresiva amitriptylinu a SSRI fluoxetinu prokázala vyšší užitečnost při použití v kombinaci než při použití obou léků samostatně, ačkoli ani jeden z nich není označen pro použití při léčbě fibromyalgie.[127]
Někdy se používají také léky proti záchvatům, například gabapentin (Neurontin)[128] a pregabalin (Lyrica). Gabapentin není schválen ani označen pro použití při léčbě neuropatické bolesti nebo fibromyalgie. Pregabalin, původně označený pro léčbu nervové bolesti, kterou trpí diabetici, byl americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv povolen pro léčbu fibromyalgie[129]. randomizovaná kontrolovaná studie pregabalinu v dávce 450 mg/den zjistila, že počet potřebný k léčbě 6 pacientů pro jednoho pacienta má za následek 50% snížení bolesti[130].
Agonisté dopaminu (např. pramipexol (Mirapex) a ropinirol (ReQuip)) byli studováni pro použití v léčbě fibromyalgie s dobrými výsledky. V současné době probíhá studie transdermálního rotigotinu[131].
Zkoumané léky
Dextrometorfan je volně prodejný lék proti kašli, který působí jako antagonista NMDA receptorů. Byl použit ve výzkumném prostředí ke zkoumání povahy fibromyalgické bolesti;[133][134] nicméně neexistují žádné kontrolované studie bezpečnosti nebo účinnosti při klinickém použití.
Pacienti s fibromyalgií často sami uvádějí, že k léčbě příznaků této poruchy užívají konopí.V červencovém čísle časopisu Current Medical Research and Opinion z roku 2006 výzkumníci z německé univerzity v Heidelbergu hodnotili analgetické účinky perorálního THC (∆9-tetrahydrokanabinolu) u devíti pacientů s fibromyalgií po dobu 3 měsíců. Účastníkům studie byly podávány denní dávky 2,5 až 15 mg THC, ale během studie nedostávali žádné jiné léky proti bolesti. Mezi účastníky, kteří studii dokončili, všichni uváděli významné snížení denně zaznamenávané bolesti a elektronicky vyvolané bolesti. 136] Předchozí klinické a preklinické studie ukázaly, že jak přirozeně se vyskytující, tak endogenní kanabinoidy mají analgetické vlastnosti,[137] zejména při léčbě nádorové bolesti a neuropatické bolesti,[138][139] které jsou špatně léčitelné běžnými opioidy. V důsledku toho někteří odborníci navrhují, že agonisté kanabinoidů by byli použitelní pro léčbu chronických bolestivých stavů nereagujících na opioidní analgetika, a navrhují, že porucha může souviset se základním klinickým deficitem endokanabinoidního systému[140][141].
Mezi nejkontroverznější terapie patří použití guaifenesinu; nazývá se protokol svatého Amanda nebo guaifenesinový protokol[142], účinnost guaifenesinu při léčbě fibromyalgie nebyla v řádně navržených výzkumných studiích prokázána. Kontrolovaná studie provedená výzkumníky z Oregon Health Science University v Portlandu totiž neprokázala žádné přínosy této léčby[143] a vedoucí výzkumník naznačil, že anekdotálně uváděné přínosy byly způsobeny placebovou sugescí[144]. výsledky studie byly následně zpochybněny doktorem St Amandem, který byl spoluautorem původní výzkumné zprávy[145].
Studie zjistily, že cvičení zlepšuje kondici a spánek a u některých lidí s fibromyalgií může snižovat bolest a únavu.[146] Mnoho pacientů nachází dočasnou úlevu přikládáním tepla na bolestivá místa. Ti, kteří mají přístup k chiropraktické,fyzikální terapii, masážím nebo akupunktuře, je mohou považovat za prospěšné.[147] Většina pacientů považuje za velmi užitečné cvičení, a to i cvičení nízké intenzity.[148] Osteopatická manipulační terapie může také dočasně zmírnit bolest způsobenou fibromyalgií.[149]
Vířivá terapie je velmi prospěšná. Je důležité, aby teplota vody byla alespoň 95 stupňů Fahrenheita. Tuto terapii doporučila klinika fibromyalgie na Mayo: [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Psychologické/behaviorální terapie
Ukázalo se, že kognitivně-behaviorální terapie zlepšuje kvalitu života a zvládání problémů u pacientů s fibromyalgií a dalších osob trpících chronickou bolestí.Neurofeedback rovněž přináší dočasnou i dlouhodobou úlevu.Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text.Některým pacientům může pomoci i biofeedback a techniky sebeřízení, jako je například krokové řízení a zvládání stresu. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Vzhledem k tomu, že podstata fibromyalgie není dobře pochopena, někteří lékaři se domnívají, že může být psychosomatická nebo psychogenní[151]. někteří lékaři proto tvrdí, že úspěšně léčili fibromyalgii, když připustili psychologickou příčinu[152].
Přestože fibromyalgie není degenerativní ani smrtelná, je její chronická bolest všudypřítomná a trvalá. Většina pacientů s fibromyalgií uvádí, že se jejich příznaky v průběhu času nemění. Uzdravení závisí na psychosociálních faktorech, včetně současných nebo minulých psychických problémů, schopnosti pracovat a pracovní neschopnosti. 10 až 30 % osob s diagnózou fibromyalgie uvádí, že jsou pracovně neschopní,[153] a pacienti často potřebují úpravy, aby se mohli plně zapojit do vzdělávání nebo zůstat aktivní ve své kariéře.“ [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Fibromyalgie se vyskytuje asi u 2 % celkové populace[150] a postihuje více ženy než muže, podle kritérií ACR v poměru 9:1.[154] Nejčastěji je diagnostikována u jedinců ve věku 20 až 50 let, i když k jejímu nástupu může dojít již v dětství.
Fibromyalgie byla zkoumána již od počátku 19. století a dříve byla označována různými názvy, včetně svalového revmatismu a fibrositidy.[155] Termín fibromyalgie byl vytvořen v roce 1976, aby přesněji popsal příznaky, a to z latinského fibra (vlákno)[156] a řeckých slov myo (sval)[157] a algos (bolest)[158].
Dr. Muhammad B. Yunus, který je považován za otce moderního pohledu na fibromyalgii, publikoval v roce 1981 první klinickou, kontrolovanou studii charakteristik fibromyalgického syndromu [159] [160] Yunusova práce potvrdila známé příznaky a citlivé body, které charakterizují toto onemocnění, a navrhla kritéria pro diagnózu založená na datech. V roce 1984 Yunus navrhl propojení mezi syndromem fibromyalgie a dalšími podobnými stavy a v roce 1986 prokázal účinnost serotonergních a noradrenergních léků.[161] Yunus později zdůraznil „biopsychosociální perspektivu“ fibromyalgie, která syntetizovala podíl genů, osobní a zdravotní anamnézy, stresu, posttraumatických poruch a poruch nálady, dovedností zvládání bolesti, vlastní účinnosti zvládání bolesti a sociální podpory na fungování a dysfunkci centrálního nervového systému ve vztahu k bolesti a únavě[159][160].
Fibromyalgie byla uznána Americkou lékařskou asociací jako onemocnění a příčina invalidity v roce 1987 [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] V článku z téhož roku Journal of the American Medical Association také nazval toto onemocnění fibromyalgií [162]. v roce 1990 Americká revmatologická asociace (ACR) zveřejnila kritéria fibromyalgie a v 90. letech 20. století vyvinula neurohormonální mechanismy s centrální senzitizací [161].
V souvislosti s fibromyalgií existuje několik kontroverzních otázek, které sahají od otázek týkajících se platnosti této poruchy jako klinické jednotky až po otázky týkající se primární patofyziologie a možné existence podtypů fibromyalgie. Dr. Frederick Wolfe, hlavní autor práce z roku 1990, která poprvé definovala klasifikační kritéria pro fibromyalgii, byl od té doby citován, že se stal cynickým a znechuceným ohledně této diagnózy a že nyní považuje toto onemocnění za fyzickou reakci na stres, depresi a ekonomickou a sociální úzkost[163]. Odpůrci konceptu fibromyalgie tvrdí, že fibromyalgie představuje „ne-nemoc“ a že její označení jednoduše legitimizuje chorobné chování pacientů. Naproti tomu výsledky Londýnské epidemiologické studie fibromyalgie, která zahrnovala 36měsíční prospektivní srovnání v rámci skupiny 100 osob, u nichž byla identifikována fibromyalgie (72 z nich bylo nově diagnostikováno s touto poruchou), prokázaly, že ačkoli se fyzické fungování v průběhu času mírně snížilo, došlo také ke statisticky významnému zlepšení spokojenosti se zdravím a nově diagnostikované případy FM uváděly v dlouhodobém horizontu méně symptomů a závažných příznaků. Žádné další rozdíly v klinickém stavu nebo využívání zdravotních služeb se v průběhu času neprojevily.“ [164] Autoři studie dospěli k závěru, že „nálepka fibromyalgie“ nemá v dlouhodobém horizontu významný negativní vliv na klinické výsledky.
Platnost fibromyalgie jako jedinečné klinické jednotky je také předmětem sporu mezi výzkumníky v této oblasti. Rozporuplné výsledky klinického výzkumu, umocněné rozdíly v psychologických a autonomních profilech postižených jedinců, byly různými skupinami interpretovány tak, že naznačují existenci podtypů fibromyalgie [165] [166]. Existuje také značné překrývání mezi fibromyalgií a dalšími klinickými poruchami, které se často souhrnně označují jako „funkční somatické syndromy“ (např. syndrom dráždivého tračníku, chronický únavový syndrom)[167]. Jiní navrhují, že klinické jevy, které spadají pod označení „fibromyalgický syndrom“, mohou ve skutečnosti zahrnovat několik klinických jednotek, od mírných, idiopatických zánětlivých procesů u některých jedinců až po somatoformní poruchy vyplývající z neuropsychiatrických procesů u jiných, s pravděpodobnými překryvy mezi nimi[165].