Syndrom hypoventilace obezity

Hypoventilační syndrom obezity (také známý jako Pickwickův syndrom) je stav, při kterém lidé s výraznou nadváhou nedýchají dostatečně rychle nebo dostatečně zhluboka, což má za následek nízkou hladinu kyslíku v krvi a vysokou hladinu oxidu uhličitého (CO2) v krvi. Někteří lidé s tímto onemocněním také často přestávají během spánku na krátkou dobu dýchat úplně (obstrukční spánková apnoe), což má za následek mnoho částečných probuzení během noci, což vede k trvalé ospalosti během dne. Nemoc zatěžuje srdce, což nakonec může vést k příznakům srdečního selhání, jako jsou otoky nohou a různé další související příznaky. Nejúčinnější léčbou je úbytek hmotnosti, ale často je možné zmírnit příznaky noční ventilací pomocí pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP) nebo souvisejícími metodami.

Hypoventilační syndrom obezity je definován jako kombinace obezity (index tělesné hmotnosti nad 30 kg/m2), hypoxie (klesající hladina kyslíku v krvi) během spánku a hyperkapnie (zvýšená hladina oxidu uhličitého v krvi) během dne, která je důsledkem hypoventilace (nadměrně pomalé nebo mělké dýchání). Toto onemocnění je známé od 50. let 20. století, zpočátku jako „Pickwickův syndrom“ v odkazu na dickensovský znak, ale v současnosti pod popisnějším názvem.

Syndrom hypoventilace obezity je forma poruchy dýchání ve spánku. Rozeznávají se dva podtypy v závislosti na povaze poruchy dýchání zjištěné při dalších vyšetřeních. Prvním je OHS v souvislosti s obstrukční spánkovou apnoe; to je potvrzeno výskytem 5 nebo více epizod apnoe, hypopnoe nebo respiračních vzrušení za hodinu (vysoký index apnoe-hypopnoe) během spánku. Druhým je OHS primárně v důsledku „syndromu spánkové hypoventilace“; to vyžaduje zvýšení hladiny CO2 o 10 mmHg (1,3 kPa) po spánku v porovnání s měřeními při bdění a nočními poklesy hladiny kyslíku bez současné apnoe nebo hypopnoe. Celkově 90% všech lidí s OHS spadá do první kategorie a 10% do druhé.

Většina lidí s hypoventilačním syndromem obezity má souběžně obstrukční spánkovou apnoe, což je stav charakterizovaný chrápáním, krátkými epizodami apnoe (zástava dýchání) během noci, přerušeným spánkem a nadměrnou denní spavostí. Při OHS může být spavost zhoršena zvýšenou hladinou oxidu uhličitého v krvi, což způsobuje ospalost („CO2 narkóza“). Dalšími příznaky přítomnými v obou stavech jsou deprese a hypertenze (vysoký krevní tlak), kterou je obtížné kontrolovat léky. Vysoký obsah oxidu uhličitého může také způsobit bolesti hlavy, které bývají horší ráno.

Nízká hladina kyslíku vede k nadměrné zátěži na pravé straně srdce, známé jako cor pulmonale. Příznaky této poruchy se objevují, protože srdce má potíže s pumpováním krve z těla přes plíce. Tekutina se proto může hromadit v kůži nohou ve formě edému (otoku) a v břišní dutině ve formě ascitu; může se objevit snížená tolerance zátěže a námahová bolest na hrudi. Při fyzikálním vyšetření je charakteristickým nálezem přítomnost zvýšeného žilního tlaku krční žíly, hmatná parazitární nadýmání, srdeční šelest v důsledku prosakování krve trojcípou chlopní, hepatomegalie (zvětšená játra), ascites a edém nohou. Cor pulmonale se vyskytuje přibližně u třetiny všech lidí s OHS.

Není zcela jasné, proč se u některých obézních lidí rozvine hypoventilační syndrom obezity, zatímco u jiných nikoli. Je pravděpodobné, že jde o výsledek souhry různých procesů. Za prvé, zvyšuje se práce s dýcháním, protože tuková tkáň omezuje normální pohyb hrudních svalů a činí hrudní stěnu méně vyhovující, bránice se pohybuje méně efektivně, dýchací svaly jsou snadněji unavené a proudění vzduchu do a z plic je narušeno nadměrnou tkání v oblasti hlavy a krku. Proto lidé s obezitou potřebují vynaložit více energie, aby mohli dýchat efektivně. Tyto faktory společně vedou k poruchám dýchání ve spánku a nedostatečnému odstraňování oxidu uhličitého z oběhu, a tedy k hyperkapnii; vzhledem k tomu, že oxid uhličitý je kyselina, způsobuje to acidózu (zvýšenou kyselost krve). Za normálních okolností centrální chemoreceptory v mozkovém kmeni detekují kyselost a reagují zvýšením dechové frekvence; u OHS je tato „ventilační odpověď“ otupena.

Doporučujeme:  Splenium

Tupá ventilační odpověď je připisována několika faktorům. Obézní lidé mívají zvýšené hladiny hormonu leptinu, který je vylučován tukovou tkání a za normálních okolností zvyšuje ventilaci. U OHS je tento účinek snížen. Navíc epizody noční acidózy (např. v důsledku spánkové apnoe) vedou ke kompenzaci ledvinami s retencí alkalického bikarbonátu. Tím se normalizuje kyselost krve. Bikarbonát však zůstává v krevním řečišti déle a další epizody hyperkapnie vedou k relativně mírné acidóze a snížené ventilační odpovědi v začarovaném kruhu.

Nízká hladina kyslíku vede k hypoxické plicní vazokonstrikci, stahování malých krevních cév v plicích k vytvoření optimální distribuce krve přes plíce. Trvale nízká hladina kyslíku způsobující chronickou vazokonstrikci vede ke zvýšenému tlaku na plicní tepnu (plicní hypertenze), což zase klade zátěž na pravou komoru, část srdce, která pumpuje krev do plic. Pravá komora prochází remodelací, stává se nafouklý a je méně schopen odstranit krev z žil. Pokud je tomu tak, zvýšený hydrostatický tlak vede k hromadění tekutiny v kůži (edém), a v těžších případech játra a břišní dutiny.

Chronicky nízká hladina kyslíku v krvi vede také ke zvýšenému uvolňování erytropoetinu a aktivaci erytropoézy, tedy produkci červených krvinek. To má za následek polycythemii, abnormálně zvýšený počet cirkulujících červených krvinek a zvýšený hematokrit.

Formální kritéria pro diagnózu OHS jsou:

V případě podezření na OHS jsou pro jeho potvrzení nutné různé testy. Nejdůležitějším počátečním testem je prokázání zvýšeného obsahu oxidu uhličitého v krvi. To vyžaduje stanovení arteriálního krevního plynu, což zahrnuje odebrání krevního vzorku z tepny, obvykle z radiální tepny. Vzhledem k tomu, že by bylo složité provést tento test u každého pacienta s dýchacími potížemi spojenými se spánkem, někteří naznačují, že přiměřeným screeningovým testem by bylo měření hladin hydrogenuhličitanu v normální (žilní) krvi. Pokud je tato hladina zvýšená (27 mmol/l nebo vyšší), může být nutné provést další vyšetření na OHS.

K rozlišení různých podtypů je nutná polysomnografie. Ta obvykle vyžaduje krátké přijetí do nemocnice se specializovaným oddělením spánkové medicíny, kde se provádí řada různých měření, zatímco subjekt spí; to zahrnuje elektroencefalografii (elektronickou registraci elektrické aktivity v mozku), elektrokardiografii (totéž pro elektrickou aktivitu v srdci), pulzní oxymetrii (měření hladiny kyslíku) a často další modality. Krevní testy jsou také doporučeny pro identifikaci hypotyreózy a polycythemie.

K rozlišení mezi OHS a různými jinými plicními onemocněními, která mohou vyvolat podobné příznaky, může být provedeno lékařské zobrazování plic (například rentgen hrudníku nebo CT/CAT vyšetření), spirometrie, elektrokardiografie a echokardiografie. Echo- a elektrokardiografie může také ukázat napětí na pravé straně srdce způsobené OHS a spirometrie může ukázat omezující vzor související s obezitou.

U lidí se stabilním OHS je nejdůležitější léčbou hubnutí – dietou, cvičením, medikací nebo někdy operací hubnutí (bariatrickou operací). Bylo prokázáno, že to zlepšuje příznaky OHS a vymizení vysokých hladin oxidu uhličitého. Hubnutí může trvat dlouho a není vždy úspěšné. Bariatrické operaci se pokud možno vyhýbáme, vzhledem k vysoké četnosti komplikací, ale lze o ní uvažovat, pokud jsou jiné léčebné postupy neúčinné při zlepšování hladin kyslíku a příznaků. Pokud jsou příznaky významné, je vyzkoušena noční léčba pozitivním tlakem v dýchacích cestách (PAP); ta zahrnuje použití přístroje, který pomáhá s dýcháním. PAP existuje v různých formách a ideální strategie je nejistá. Některé léky byly vyzkoušeny ke stimulaci dýchání nebo nápravě základních abnormalit; jejich přínos je opět nejistý.

Doporučujeme:  Rozdílné soukromí

Zatímco o mnoho lidí s hypoventilačním syndromem obezity je pečováno ambulantně, u některých se stav zhoršuje náhle a po přijetí do nemocnice se mohou projevit závažné abnormality, jako je výrazně vyšinutá kyselost krve (pH<7,25) nebo snížená úroveň vědomí v důsledku velmi vysokých hladin oxidu uhličitého. Příležitostně je nutný příjem na jednotku intenzivní péče s intubací a mechanickou ventilací. Jinak se ke stabilizaci pacienta běžně používá „bi-level“ pozitivní tlak v dýchacích cestách (viz další bod), následovaný konvenční léčbou.

Pozitivní tlak v dýchacích cestách, zpočátku ve formě kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP), je užitečnou léčbou hypoventilačního syndromu obezity, zejména pokud současně existuje obstrukční spánková apnoe. CPAP vyžaduje noční používání přístroje, který dodává kontinuální pozitivní tlak do dýchacích cest a zabraňuje kolapsu měkkých tkání v krku během dýchání; podává se přes masku buď na ústa a nos dohromady, nebo pokud to není tolerováno pouze na nose (nosní CPAP). Tím se zmírňují rysy obstrukční spánkové apnoe a často je to dostatečné k odstranění výsledné akumulace oxidu uhličitého. Tlak se zvyšuje, dokud obstrukční příznaky (chrápání a období apnoe) nezmizí. Samotný CPAP je účinný u více než 50% lidí s OHS.

V některých případech jsou hladiny kyslíku trvale příliš nízké (saturace kyslíkem pod 90%). V takovém případě lze samotnou hypoventilaci zlepšit přechodem z léčby CPAP na alternativní přístroj, který dodává „dvouúrovňový“ pozitivní tlak: vyšší tlak během vdechování (vdechování) a nižší tlak během vydechování (vydechování). Pokud je i toto neúčinné při zvyšování hladiny kyslíku, může být nutné přidat kyslíkovou terapii. V krajním případě může být nutná tracheostomie; ta zahrnuje vytvoření chirurgického otvoru v průdušnici, který by obešel obstrukci dýchacích cest v krku související s obezitou. To lze kombinovat s mechanickou ventilací s asistovaným dýchacím přístrojem přes otvor.

Bylo prokázáno, že medroxyprogesteron, forma hormonu progesteronu, zlepšuje ventilační odpověď, ale to bylo nedostatečně studováno a je to spojeno se zvýšeným rizikem trombózy. Podobně lék acetazolamid může snižovat hladiny bikarbonátů, a tím zvyšovat normální ventilační odpověď, ale to bylo zkoumáno nedostatečně, aby bylo možné doporučit širokou aplikaci.

Hypoventilační syndrom obezity je spojen se sníženou kvalitou života a lidem s tímto onemocněním vznikají zvýšené náklady na zdravotní péči, především kvůli hospitalizaci včetně pozorování a léčby na jednotkách intenzivní péče. OHS se často vyskytuje spolu s několika dalšími zdravotními potížemi, jako je astma (u 18–24 %) a diabetes 2. typu (u 30–32 %). Jeho hlavní komplikace srdečního selhání postihuje 21–32 % pacientů.

Doporučujeme:  Oskar Kohnstamm

U osob s abnormalitami natolik závažnými, že vyžadují léčbu, existuje zvýšené riziko úmrtí, uvádí se 23% během 18 měsíců a 46% během 50 měsíců. U osob léčených PAP je toto riziko sníženo na méně než 10%. Léčba také snižuje potřebu hospitalizace a snižuje náklady na zdravotní péči.

Přesná prevalence hypoventilačního syndromu obezity není známa a předpokládá se, že mnoho lidí s příznaky OHS nebylo diagnostikováno. Přibližně třetina všech lidí s morbidní obezitou (index tělesné hmotnosti přesahující 40 kg/m2) má zvýšenou hladinu oxidu uhličitého v krvi.

Při zkoumání skupin lidí s obstrukční spánkovou apnoe vědci zjistili, že 10-20% z nich splňuje také kritéria pro OHS. Riziko OHS je mnohem vyšší u lidí se závažnější obezitou, tj. s indexem tělesné hmotnosti (BMI) 40 kg/m2 nebo vyšším. U mužů je to dvakrát častější než u žen. Průměrný věk při diagnóze je 52 let. U amerických černochů je vyšší pravděpodobnost obezity než u amerických bělochů, a proto je u nich vyšší pravděpodobnost vzniku OHS, ale u obézních Asiatů je vyšší pravděpodobnost než u lidí jiných etnik, že budou mít OHS na nižším BMI v důsledku fyzických charakteristik.

Předpokládá se, že míra OHS se bude zvyšovat s tím, jak se bude zvyšovat výskyt obezity. To může také vysvětlovat, proč je OHS častěji hlášena ve Spojených státech, kde je obezita častější, než v jiných zemích.

Objev hypoventilačního syndromu obezity je obecně připisován autorům zprávy z roku 1956 o profesionálním pokerovém hráči, který po přibrání na váze začal být ospalý a unavený a náchylný k usínání během dne, stejně jako rozvoji edému nohou naznačujícího srdeční selhání. Autoři razili stav „Pickwickův syndrom“ podle postavy Joea z Dickensových Posmrtných dokumentů Pickwickova klubu (1837), který byl výrazně obézní a měl tendenci nekontrolovatelně usínat během dne. Této zprávě však předcházely další popisy hypoventilace u obezity. V šedesátých letech byly učiněny další různé objevy, které vedly k rozlišení mezi obstrukční spánkovou apnoe a spánkovou hypoventilací.

vitamíny skupiny B: B1: Beriberiho/Wernickeho encefalopatie, B2: Ariboflavinóza, B3: Pellagra, B7: Nedostatek biotinu, B9: Nedostatek folátu, B12: Nedostatek vitamínu B12

další vitamíny: A: Nedostatek vitamínu A/Bitotovy skvrny, C: Scurvy, D: Rickets/Osteomalacia

minerální: Nedostatek zinku – Nedostatek železa, nedostatek hořčíku – Nedostatek chromu

Obezita – Hypervitaminóza A – Hypervitaminóza D

Rychlý spánek očních pohybů · Non-rychlý spánek očních pohybů · spánek pomalých vln · spánek beta vln · spánek delta vln · spánek gama vln · spánek Theta vln

Syndrom pokročilé fáze spánku · Automatické chování · Porucha spánku s cirkadiánním rytmem · Syndrom opožděné fáze spánku · Dyssomnie · Hypersomnie · Nespavost · Narkolepsie · Noční děs · Nokturie · Noční myoklonus · Syndrom spánku a bdění po 24 hodinách · Ondinova kletba · Parasomnie · Spánková apnoe · Spánková deprivace · Spavost · Spavá nemoc · Spavost

Stavy vědomí ·Dream · Dream content · Exploding head syndrome · False awakening · Hypnagogia · Hypnic jerk · Lucid dream · Nightmare · Nocturnal emission · Sleep paralysis · Somnolence ·

Chronotyp · Léčba elektrolýzou · Hypnotické drogy · Napping · Jet lag · Lullaby · Polyfázický spánek · Segmentovaný spánek · Siesta · Spánek a učení · Spánkový dluh · Spánková setrvačnost · Spánek nástup · Léčba spánku · Spánkový cyklus probuzení · Chrápání