Trochleární nerv (čtvrtý kraniální nerv, také nazývaný čtvrtý nerv nebo jednoduše IV) je motorický nerv (tzv. „somatický eferentní“ nerv), který inervuje jediný sval: horní šikmý sval oka. Starší název je patetický nerv, který odkazuje na sklíčený vzhled (hlava skloněná dopředu), který je charakteristický pro pacienty s ochrnutými čtvrtými nervy.
Trochleární nerv je mezi kraniálními nervy unikátní v několika ohledech. Je to nejmenší nerv, pokud jde o počet axonů, které obsahuje. Má největší intrakraniální délku. Je to jediný kraniální nerv, který se decusuje (přechází na druhou stranu) před innervatí svého cíle. A konečně, je to jediný kraniální nerv, který vystupuje z dorzálního aspektu mozkového kmene.
Homologní trochleární nervy se nacházejí ve všech čelistních obratlovcích. Jedinečné vlastnosti trochleárního nervu, včetně jeho dorzálního výstupu z mozkového kmene a kontralaterální innervace, jsou patrné v primitivních mozkech žraloků.
Trochleární nerv vystupuje z dorzálního aspektu mozkového kmene na úrovni kaudálního mezencefalonu, těsně pod dolním kolikulem. Krouží před mozkovým kmenem a v subarachnoidálním prostoru běží směrem k oku. Prochází mezi zadní mozkovou tepnou a horní mozkovou tepnou a pak proniká durou mozkovou těsně pod volným okrajem tentorium cerebelli, blízko křížení připojeného okraje tentoria a v rozmezí milimetrů od zadního klineárního procesu. Vstupuje do kavernózního sinu, kde je spojen dalšími dvěma extraokulárními nervy (III a VI), vnitřní krční tepnou a částmi trojklanného nervu (V). Nakonec vstupuje do oběžné dráhy přes horní orbitální štěrbinu a inervuje horní šikmý sval.
Nadřazený šikmý sval končí šlachou, která prochází vláknitou smyčkou, trochleou, umístěnou vpředu na mediální straně oběžné dráhy. Trochlea znamená v latině „kladka“, podle této struktury je pojmenován čtvrtý nerv.
Akce nadřízeného šikmého svalu
Tělo nadřazeného šikmého svalu je umístěno za oční bulvou, ale šlacha (která je přesměrována trochleou) se přibližuje k oční bulvě zepředu. Šlacha se připojuje k horní (nadřazené straně) oční bulvy pod úhlem 51 stupňů vzhledem k primární poloze oka (dívá se přímo dopředu). Síla šlachového tahu má proto dvě složky: přední složku, která má tendenci stahovat oční bulvu dolů (prohlubeň), a mediální složku, která má tendenci otáčet horní část oční bulvy směrem k nosu (intorze).
Relativní síla těchto dvou sil závisí na tom, jakým směrem se oko dívá. Když je oko připojeno (dívá se směrem k nosu), síla deprese se zvyšuje. Když je oko uneseno (dívá se směrem od nosu), síla intoše se zvyšuje, zatímco síla deprese se snižuje. Když je oko v primární poloze (dívá se přímo před sebe), kontrakce horní šikmé vytváří depresi a intozi ve zhruba stejném množství.
Abychom to shrnuli, působení nadřazeného šikmého svalu je (1) útlum oční bulvy, zejména když je oko připojeno; a (2) intorze oční bulvy, zejména když je oko uneseno. Klinické důsledky slabosti v nadřazeném šikmém (způsobené například čtvrtými nervovými obrnami) jsou rozebrány níže.
Příčný oddíl mozku na úrovni dolního kolikula
Jádro trochleárního nervu se nachází v kaudálním mezencefalonu pod mozkovým akvaduktem. Nachází se bezprostředně pod jádrem očního nervu (III) v rostrálním mezencefalonu.
Trochleární jádro je unikátní v tom, že jeho axony běží dorsálně a protínají střední čáru, než se vynoří z mozkového kmene. Tudíž léze trochleárního jádra ovlivňuje kontralaterální oko. Léze všech ostatních kraniálních jader ovlivňují ipsilaterální stranu.
Slabost intopce má za následek torzní diplopii, při níž jsou současně vidět dvě různá zorná pole, nakloněná vůči sobě navzájem. Aby se to kompenzovalo, naklánějí pacienti s trochleární nervovou obrnou hlavu na opačnou stranu, aby oba obrazy spojili do jednoho zorného pole.
Charakteristický vzhled pacientů se čtvrtou nervovou obrnou (hlava nakloněná na jednu stranu, brada zastrčená) naznačuje diagnózu, ale jiné příčiny musí být vyloučeny. Například tortikolis může produkovat podobný vzhled.
Nejčastější příčinou akutní obrny čtvrtého nervu je trauma hlavy. I relativně malé trauma může přechodně natáhnout čtvrtý nerv (přechodným vytlačením mozkového kmene vzhledem k zadnímu klinickému procesu). Pacienti s menším poškozením čtvrtého nervu si budou stěžovat na „rozmazané“ vidění. Pacienti s rozsáhlejším poškozením zaznamenají otevřenou diplopii a rotační (torzní) poruchy zorného pole. Obvyklým klinickým průběhem je úplné uzdravení během týdnů až měsíců.
Nejčastější příčinou chronické obrny čtvrtého nervu je vrozená vada, při které je vývoj čtvrtého nervu (nebo jeho jádra) abnormální nebo neúplný. Vrozené vady mohou být zaznamenány v dětství, ale drobné vady se mohou projevit až v dospělosti, kdy začnou selhávat kompenzační mechanismy. Vrozené obrny čtvrtého nervu jsou přístupné chirurgické léčbě.
Centrální poškození trochleárního jádra postihuje kontralaterální oko. Jádra všech ostatních kraniálních nervů ovlivňují ipsilaterální struktury.
Trochleární jádro a jeho axony v mozkovém kmeni mohou být poškozeny infarkty, krvácením, arteriovenózními malformacemi, nádory a demyelinizací. Kolaterální poškození jiných struktur bude obvykle dominovat klinickému obrazu.
Čtvrtý nerv je jednou z posledních společných cest kortikálních systémů, které ovládají pohyb očí obecně. Kortikální kontrola pohybu očí (sakády, hladké pronásledování, přizpůsobování) zahrnuje konjugovaný pohled, nikoliv jednostranný pohyb očí. Poruchy konjugovaného pohledu jsou diskutovány jinde ve Wikipedii.
Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases. Sinauer Associates, 2002
Neurologická anatomie ve vztahu ke klinické medicíně, 3. vyd. Oxford University Press, 1981
Brodal P. The Central Nervous System, 3rded. Oxford University Press, 2004
Butler AB, Hodos W. Comparative Vertebrate Neuroanatomy, 2. vyd. Wiley-Interscience, 2005
Carpenter MB. Core Text of Neuroanatomy, 4. vyd. Williams & Wilkins, 1991
Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science, 4. vyd. McGraw-Hill, 2000
Martin JH. Neuroanatomy Text and Atlas, 3. vyd. McGraw-Hill, 2003
Patten J. Neurologická diferenciální diagnostika, 2. vyd. Springer, 1996
Ropper, AH, Brown RH. Victor’s Principles of Neurology, 8. vyd. McGraw-Hill, 2005
Standring S (ed.) Gray’s Anatomy, 39. vydání. Elsevier Churchill Livingstone, 2005
I-IV: čichový – optický – oční – trochleární
V: trojklanný: trojklanný ganglion
V1: oční: slzný – frontální (supratrochleární, supraorbitální) – nasociární (dlouhý kořen řasnatého, dlouhý řasnatý, infratrochleární, zadní ethmoidní, přední ethmoidní) – řasnatý ganglion (krátký řasnatý)
V2: maxilární: střední meningeální – v pterygopalatinové fosse (zygomatický, zygomaticotemporální, zygomaticofaciální, sfenopalatinový, zadní horní alveolární)
v infraorbitálním kanálu/infraorbitálním nervu (střední horní alveolární, přední horní alveolární)
na obličeji (dolní palpebrální, vnější nosní, horní labiální, infraorbitální plexus) – pterygopalatinový ganglion (hluboký petrosal, nerv pterygoidního kanálu)
větve distribuce (palatinový, nasopalatinový, faryngeální)
V3: mandibulární: nervus spinosus – střední pterygoid – přední (maseterický, hluboký temporální, bukální, laterální pterygoid)
zadní (auriculotemporální, lingvální, dolní alveolární, mylohyoidní, mentální) – submandibulární ganglion – submandibulární ganglion
VII: obličejový: nervus intermedius – geniculate – vnitřní obličejový kanál (větší petrosal, nerv ke stapediovi, chorda tympani)
na výstupu ze stylomastoid foramen (zadní auricular, digastric – stylohyoid)
na obličeji (temporální, zygomatický, bukální, mandibulární, krční)
VIII: vestibulokochlérní: kochleární (striae medullares, laterální lemniscus) – vestibulární
IX: glossopharyngeal: fasciculus solitarius – nucleus ambiguus – ganglia (superior, petrous) – tympanic – carotid sinus
X: vagus: ganglia (krční, nodose) – Aldermanův nerv – v krku (faryngeální větev, horní hrtanová ext a int, rekurentní hrtan)v hrudníku (plicní větve, jícnový plexus) – v břiše (žaludeční plexus, celiakální plexus, žaludeční plexus)
XI: příslušenství XII: hypoglosální