V současném výzkumu a klinické praxi je psychodiagnostický kontrolní seznam (PCL-R) Roberta D. Harea nejčastěji používaným psychodiagnostickým nástrojem k hodnocení psychopatie. Vzhledem k tomu, že skóre jedince může mít důležité důsledky pro jeho budoucnost a vzhledem k tomu, že možnost poškození zdraví při nesprávném použití nebo podání testu je značná, měl by být test považován za platný pouze tehdy, pokud je podáván vhodně kvalifikovaným a zkušeným klinickým lékařem za kontrolovaných podmínek.
PCL-R Model psychopatie
PCL-R je stupnice klinického hodnocení (hodnocená psychologem nebo jiným odborníkem) o 20 položkách. Každá z položek PCL-R je hodnocena na tříbodové stupnici podle specifických kritérií prostřednictvím informací o souboru a polostrukturovaného pohovoru. Hodnota 0 je přiřazena, pokud položka neplatí, 1, pokud platí poněkud, a 2, pokud platí plně. Kromě životního stylu a kriminálního chování hodnotí kontrolní seznam pohotovost a povrchní šarm, velkolepost, potřebu stimulace, patologické lhaní, podvádění a manipulaci, nedostatek lítosti, necitelnost, špatnou kontrolu chování, impulzivnost, nezodpovědnost, nepřijetí odpovědnosti za vlastní činy a tak dále. Skóre se používá k předvídání rizika opakovaného trestného činu a pravděpodobnosti rehabilitace.
Aktuální vydání PCL-R oficiálně uvádí čtyři faktory (1.a, 1.b, 2.a a 2.b), které shrnují 20 posuzovaných oblastí pomocí faktorové analýzy. Předchozí vydání PCL-R uvádělo dva faktory. Faktor 1 je označen jako „sobecké, bezcitné a nelítostné používání druhých“. Faktor 2 je označen jako „chronicky nestabilní, asociální a sociálně deviantní životní styl“. Existuje vysoké riziko recidivy a v současné době malá pravděpodobnost rehabilitace u těch, kteří jsou označeni jako „psychopatičtí“ na základě hodnocení PCL-R v příručce pro test, ačkoliv výzkum léčby probíhá.
PCL-R Faktory 1a a 1b korelují s narcistickou poruchou osobnosti a histrionickou poruchou osobnosti. Je spojena s extraverzí a pozitivním vlivem. Faktor 1, tzv. základní osobnostní rysy psychopatie, může být pro psychopata dokonce přínosný (z hlediska neodchylného sociálního fungování).
PCL-R faktor 2a a 2b zvláště silně korelují s asociální poruchou osobnosti a kriminalitou a jsou spojovány s reaktivním hněvem, kriminalitou a impulzivním násilím. Cílovou skupinou pro PCL-R jsou odsouzení zločinci. Kvalita hodnocení může záviset na tom, kolik podkladových informací je k dispozici a zda je hodnocená osoba čestná a přímá.
Zaječí kontrolní seznam a další duševní poruchy
Psychopatie, měřená na PCL-R, negativně koreluje se všemi poruchami DSM-IV osy I s výjimkou poruch zneužívání návykových látek. Psychopatie nejvíce koreluje s DSM-IV antisociální poruchou osobnosti.
Faktor1: Osobnost „Agresivní narcismus“
Faktor2: Případová historie „Sociálně deviantní životní styl“.
Traity nekorelují ani s jedním faktorem
Oficiální postoj Americké psychiatrické asociace, jak je prezentován v DSM-IV-TR, je, že psychopatie a sociopatie jsou zastaralá synonyma pro antisociální poruchu osobnosti. Světová zdravotnická organizace zaujímá podobný postoj ve své ICD-10 odkazem na psychopatii, sociopatii, asociální osobnost, asociální osobnost a amorální osobnost jako synonyma pro disociální poruchu osobnosti.
Mezi laiky a odborníky panuje mnoho nejasností ohledně významů a rozdílů mezi psychopatií, sociopatií, antisociální poruchou osobnosti a diagnózou ICD-10, disociální poruchou osobnosti.
Hare zastává názor, že psychopatie jako syndrom by měla být považována za odlišnou od konstrukce DSM-IV s antisociální poruchou osobnosti, i když ASPD a psychopatie měly být v DSM-IV rovnocenné. Avšak ti, kdo DSM-IV vytvořili, měli pocit, že na straně klinických lékařů je příliš mnoho prostoru pro subjektivitu při identifikaci věcí jako výčitky svědomí a viny; proto se panel DSM-IV rozhodl držet pozorovatelného chování, konkrétně sociálně deviantního chování.
V důsledku toho je diagnóza ASPD něčím, co „většina zločinců snadno splňuje“. Hare jde ještě dál a říká, že procento uvězněných zločinců, kteří splňují požadavky ASPD, se pohybuje někde mezi 80 až 85 procenty, zatímco jen asi 20% těchto zločinců by se kvalifikovalo pro diagnózu, kterou Hareova stupnice považuje za psychopata. Těchto dvacet procent podle Harea tvoří 50 procent všech nejzávažnějších spáchaných zločinů, včetně poloviny všech sériových a opakovaných násilníků. Podle zpráv FBI bylo 44 procent všech vražd policistů v roce 1992 spácháno psychopaty.
Jiná studie využívající PCL-R ke zkoumání vztahu mezi antisociálním chováním a sebevraždou zjistila, že sebevražedná anamnéza silně korelovala s PCL-R faktorem 2 (odrážejícím antisociální deviaci) a nekorelovala s PCL-R faktorem 1 (odrážejícím afektivní fungování). Vzhledem k tomu, že ASPD se vztahuje k faktoru 2, zatímco psychopatie se vztahuje k oběma faktorům, potvrdilo by to tvrzení Herveyho Cleckleyho, že psychopati jsou vůči sebevraždě relativně imunní. Lidé s ASPD mají naopak relativně vysokou míru sebevražd.
Vzhledem k tomu, že psychopati svým jednáním často působí újmu, předpokládá se, že nejsou citově vázáni na lidi, kterým škodí; nicméně podle kontrolního seznamu PCL-R jsou psychopati také neopatrní ve způsobu, jakým se k sobě chovají. Často se jim nedaří změnit své chování tak, aby nemohli snášet budoucí nepohodlí.
V praxi odborníci na duševní zdraví zřídka léčí psychopatické poruchy osobnosti, protože jsou považovány za neléčitelné a žádné zákroky se neukázaly jako účinné. V Anglii a Walesu je diagnóza disociální poruchy osobnosti důvodem pro zadržení v zajištěných psychiatrických léčebnách podle zákona o duševním zdraví, pokud spáchali závažné trestné činy, ale protože takoví jedinci jsou rušiví pro ostatní pacienty a nereagují na léčbu, tato alternativa k vězení se často nepoužívá.
Vzhledem k tomu, že bodové hodnocení jednotlivce může mít důležité důsledky pro jeho budoucnost, je možnost poškození zdraví při nesprávném použití nebo podání testu značná. Test lze považovat za platný pouze tehdy, pokud je podáván vhodně kvalifikovaným a zkušeným klinickým lékařem za kontrolovaných podmínek.
Hare chce, aby Diagnostický a statistický manuál duševních poruch uváděl psychopatii jako unikátní poruchu, protože psychopatie nemá přesný ekvivalent ani v DSM-IV-TR, kde nejvíce koreluje s diagnózou asociální poruchy osobnosti, ani v ICD-10, která má částečně podobný stav zvaný disociální porucha osobnosti. Obě organizace považují termíny za synonyma. Ale jen menšina z toho, co by Hare a jeho následovníci diagnostikovali jako psychopaty, kteří jsou v ústavech, jsou násilní pachatelé.
Manipulační schopnosti některých ostatních jsou oceňovány za poskytování odvážného vedení. Argumentuje se, že psychopatie je adaptivní ve vysoce konkurenčním prostředí, protože přináší výsledky jak jednotlivci, tak korporacím nebo, často malým politickým sektám, které zastupují. Tito jedinci však často způsobí dlouhodobé škody, jak svým spolupracovníkům, tak organizaci jako celku, kvůli jejich manipulativnímu, podvodnému, urážlivému a často podvodnému chování.
Hare popisuje lidi, které nazývá psychopaty, jako „mezidruhové predátory, kteří používají šarm, manipulaci, zastrašování, sex a násilí k ovládání druhých a k uspokojení svých vlastních sobeckých potřeb. Chybí jim svědomí a empatie, berou si, co chtějí, a dělají si, co se jim zlíbí, porušují společenské normy a očekávání bez pocitu viny a výčitek svědomí“. „Co chybí, jinými slovy, jsou právě ty vlastnosti, které umožňují lidské bytosti žít ve společenské harmonii.“
První faktorová analýza PCL-R ukázala, že se skládá ze dvou faktorů. Faktor 1 zachycuje rysy, které se zabývají interpersonálními a afektivními deficity psychopatie (např. mělký vliv, povrchní šarm, manipulovatelnost, nedostatek empatie), zatímco faktor 2 se zabýval symptomy souvisejícími s asociálním chováním (např. kriminální všestrannost, impulzivnost, nezodpovědnost, špatná kontrola chování, kriminalita mladistvých).
Tyto dva faktory podle této teorie vykazují různé korelace. Faktor 1 koreloval s narcistickou poruchou osobnosti, nízkou úzkostí, nízkou empatií, nízkou stresovou reakcí a nízkým rizikem sebevraždy, ale s vysokým skóre na škále úspěchů a pohody.
Oproti tomu bylo zjištěno, že faktor 2 souvisí s antisociální poruchou osobnosti, sociální deviací, vyhledáváním pocitů, nízkým socioekonomickým statusem a vysokým rizikem sebevraždy. Tyto dva faktory spolu nicméně velmi korelují a existují silné náznaky, že jsou výsledkem jediné základní poruchy. Výzkumu se však nepodařilo zopakovat dvoufaktorový model u ženských vzorků.
Nedávná statistická analýza využívající konfirmační faktorovou analýzu od Cookea a Michieho naznačila třífaktorovou strukturu, přičemž položky z faktoru 2 se striktně vztahují k asociálnímu chování (kriminální všestrannost, kriminalita mladistvých, zrušení podmíněného propuštění, časné poruchy chování a špatná kontrola chování) byly z konečného modelu odstraněny. Zbývající položky jsou rozděleny do tří faktorů: Arogantní a klamavý mezilidský styl, nedostatečná afektivní zkušenost a impulzivní a nezodpovědný styl chování.
V posledním vydání PCL-R přidává Hare čtvrtý antisociální faktor chování, který se skládá z těch položek faktoru 2 vyloučených v předchozím modelu. Opět se předpokládá, že tyto modely jsou hierarchické s jedinou jednotnou psychopatickou poruchou, která je základem odlišných, ale korelovaných faktorů.
Hierarchický „třífaktorový“ model Cooke & Michie má závažné statistické problémy – tj. ve skutečnosti obsahuje deset faktorů a vede k nemožným parametrům (negativním odchylkám) – a také k koncepčním problémům. Hare a jeho kolegové zveřejnili podrobnou kritiku modelu Cooke & Michie. Nové důkazy napříč řadou vzorků a různorodých měřítek nyní podporují čtyřfaktorový model psychopatického konstruktu, který reprezentuje mezilidské, afektivní, životní styl a zjevné antisociální rysy poruchy osobnosti.
Diagnostická kritéria a hodnocení PCL-R
Psychopatie je nejčastěji hodnocena pomocí PCL-R, což je stupnice klinického hodnocení s 20 položkami. Každá z položek PCL-R je hodnocena na tříbodové (0, 1, 2) stupnici podle dvou faktorů. PCL-R faktor 2 je spojován s reaktivním hněvem, úzkostí, zvýšeným rizikem sebevraždy, kriminalitou a impulzivním násilím.
PCL-R faktor 1 je naopak spojen s extraverzí a pozitivním efektem. Faktor 1, tzv. základní osobnostní rysy psychopatie, může být pro psychopata dokonce přínosný (pokud jde o neodchylné sociální fungování). Psychopat bude mít vysoké skóre u obou faktorů, zatímco někdo s APD bude mít vysoké skóre pouze u faktoru 2.
V analýze je použita jak anamnéza případu, tak polostrukturovaný rozhovor.