Závislá porucha osobnosti (DPD), dříve známá jako astenická porucha osobnosti, je porucha osobnosti seskupení C, která je charakterizována všudypřítomnou psychologickou závislostí na jiných lidech. Rozdíl mezi „závislou osobností“ a „závislou poruchou osobnosti“ je poněkud subjektivní, což činí diagnózu citlivou na kulturní vlivy, jako jsou očekávání genderových rolí.
Klinický zájem o poruchu závislé osobnosti existuje od doby, kdy Abraham Maslow poprvé popsal orální charakter. Jako porucha se typ osobnosti poprvé objevil v technickém věstníku ministerstva války v roce 1945 a později v prvním vydání Diagnostického a statistického manuálu v roce 1952 (American Psychiatric Association, 1952) jako podtyp pasivně-agresivní poruchy osobnosti. Od té doby překvapivě mnoho studií potvrdilo popisnou platnost závislých osobnostních rysů, nahlížených jako extrémní pasivita, orální charakterové rysy, orální závislost nebo pasivní závislost, nebo jako konstelace obojího, patologických a adaptivních rysů, pod pojmem závislosti.
Diagnostická kritéria (DSM-IV-TR)
DSM-IV-TR, široce používaný manuál pro diagnostiku duševních poruch, definuje závislou poruchu osobnosti jako „všudypřítomnou a nadměrnou potřebu péče, která vede k submisivnímu a lpícímu chování a strachu z odloučení, počínaje ranou dospělostí a přítomný v různých kontextech, jak je uvedeno v 3 (nebo více) z následujících:
Mnoho případů závislých má také kořeny v obsedantně-kompulzivní poruchy, a místo toho, aby se báli, pokud jsou sami, když nejsou ve vztahu, mají tendenci si myslet, že všechno je špatně.
Mnemotechnická, která může být použita k zapamatování kritérií pro závislé poruchy osobnosti je ZÁVISLÁ.
Zimmerman (1994, s. 118-119) navrhuje při posuzování jednotlivců pro DPD následující otázky:
Několik zpráv naznačuje, že skupinová psychoterapie může být úspěšná při léčbě závislé poruchy osobnosti. Montgomery používal skupinovou terapii pro závislé pacienty, kteří užívali léky na chronické obtíže, jako je nespavost a nervozita. Všichni až na 3 ze 30 pacientů nakonec přestali užívat léky a začali konfrontovat svůj hněv, že jsou závislí na terapeutovi. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Sadoff a Collins podávali týdenní skupinovou psychoterapii 22 pacientům, kteří koktali, přičemž většina z nich měla pasivně závislé rysy. Přestože míra předčasného ukončování školní docházky byla vysoká, autoři zjistili, že interpretace pasivně závislého chování a postojů (např. žádost o pomoc, přesvědčení, že ostatní jsou zodpovědní za to, že jim pomáhají) jako obrana proti rozpoznání a vyjádření hněvu se ukázala jako užitečná. Koktání i pasivní závislost se zlepšily u 2 pacientů, kteří se rozzlobili a byli schopni konfrontovat svůj hněv.
Torgersen studoval vysokoškolské studenty, kteří se zúčastnili víkendového setkání skupiny. Při následném sledování po několika týdnech měli jedinci, kteří zpočátku měli vysoké skóre závislých rysů, smíšené reakce. Přestože po skupinovém zážitku cítili neklid a úzkost, hlásili také, že začali více přijímat své vlastní pocity a názory. Žádné další změny nebyly zjištěny.
Únava bývá vyšší ve skupině než u individuální terapie poruch osobnosti, ale u jedinců se závislou poruchou osobnosti může být menším problémem. Budman a kol. hlásili mírné zlepšení po 18měsíční skupině poruch osobnosti (10% se závislou poruchou osobnosti), přičemž některé změny začaly až po 6 měsících.
Tyto zprávy naznačují užitečnost skupinové psychoterapie u závislé poruchy osobnosti. Většina klinických lékařů používá týdenní sezení v délce od hodiny do hodiny a půl. Léčba obecně trvá několik let.
Čtyři studie zkoumaly použití léků při léčbě závislé poruchy osobnosti a dvě studie zkoumaly jejich použití při léčbě závislých rysů. Diagnostická a jiná omezení studií brání jednoznačným závěrům o účinnosti léků.
Klein a jeho kolegové srovnávali placebo buď s imipraminem, nebo chlorpromazinem u hospitalizovaných pacientů s pasivně-agresivními a pasivně-závislými poruchami osobnosti, které byly diagnostikovány podle DSM kritérií. Žádný z pacientů nevykazoval pozitivní lékovou odpověď.
Pacienti s depresivní poruchou a úzkostnou poruchou osobnosti s klastrem, mnozí se závislou poruchou osobnosti, vykazovali významné zlepšení deprese při léčbě imipraminem nebo psychoterapeutickou léčbou. Méně pacientů s poruchami klastru C se však plně uzdravilo a problémy se sociální adaptací přetrvávaly.
Tyrer a kol. došli k podobnému závěru po studiu pacientů s „obecným neurotickým syndromem“, který zahrnuje smíšenou úzkostnou depresi a závislou nebo obsesivní osobnost. Ačkoli se zpočátku zdálo, že takoví pacienti reagují stejně jako ostatní na desetitýdenní léčbu, včetně dothiepinu (antidepresivum), diazepamu, placeba, kognitivně-behaviorální terapie nebo svépomoci, při dvouletém sledování měli větší úroveň příznaků a dařilo se jim výrazně hůře než jiným ambulantním pacientům.
Ekselius a von Knorring studovali 145 pacientů s depresí, z nichž 61 % mělo skóre v rozsahu poruch osobnosti podle dotazníku vlastních hlášení, kteří dostávali sertralin nebo citalopram po dobu 24 týdnů. Od výchozího stavu do ukončení léčby se procento nad hraničním skóre u závislé poruchy osobnosti významně zlepšilo (21 % oproti 8 %) stejně jako průměrný počet kritérií závislé poruchy osobnosti, které splnil celý vzorek (3,3 oproti 2,3). Vlastnoručně hlášená změna v kritériích závislé poruchy osobnosti byla významná, a to i po kontrole změny depresivních příznaků hodnocených pozorovatelem. Ačkoli srovnání mezi dvěma různými pohledy na měření tato zjištění komplikuje, zdá se, že vlastnoručně hlášené závislé příznaky se po 24 týdnech léčby selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu zlepšují. Zda to zobecňuje na pozorovatelem hodnocené zlepšení životních funkcí, není známo.
Rezidenční a denní terapie
Přestože je někdy nutná hospitalizace pro léčbu poruchy Axis I u jedinců se závislou poruchou osobnosti, rezidenční léčba obecně není indikována. Nicméně rezidenční a denní léčba může poskytnout podporu nezbytnou pro umožnění pokračování definitivní psychoterapie, pokud je závislá porucha osobnosti komplikována opakujícími se depresemi, závažnými úzkostnými poruchami, opakovanými pokusy o sebevraždu, dalšími závažnějšími poruchami osobnosti (jako je hraniční osobnost) nebo drtivým životním stresem.
Několikadenní léčba a pobytové programy pro závažné poruchy osobnosti zahrnovaly jedince se závislou poruchou osobnosti. Aktivní léčebné dny se pohybovaly od 4 do 5 dnů v týdnu v rozmezí 17-30 týdnů a obvykle zahrnovaly skupinová i individuální sezení, většinou v dynamickém rámci. Všechny měly střední až velké velikosti účinku. Piper a kol. (1993) provedli randomizovanou kontrolovanou studii a zjistili významně větší změny v denní léčbě než v kontrolních skupinách. Tyto údaje naznačují cennou roli pro tyto modality, pokud závislá porucha osobnosti nereaguje na jiné ambulantní terapie.
Existuje jen málo důkazů, které by naznačovaly, že užívání léků povede k dlouhodobým přínosům v osobnostním fungování jedinců s DPD (Perry, Gabbard & Atkinson, eds., 1996, s. 998). DPD není přístupná farmakologickým opatřením; léčba se opírá o verbální terapie (Stone, 1993, s. 341-343).
Doporučuje se medikovat spíše cílové symptomy než specifické poruchy osobnosti. Jedním z těchto cílových příznaků zvláštního významu je dysforie — vyznačující se nízkou energií, olověnou únavou a depresí. Dysforie může být také spojena s touhou po čokoládě a po stimulantech, např. kokainu. DPD je jednou z nejzranitelnějších poruch osobnosti dysforie a někteří jedinci s DPD dobře reagují na antidepresivní léky (Ellison & Adler, Adler, ed., 1990, s. 53).
Lidé s DPD jsou náchylní jak k depresivním, tak k úzkostným poruchám. Stone (1993, s. 341-343) naznačuje, že tito jedinci mohou dobře reagovat na benzodiazepiny v krizi. Nicméně klienti s DPD pravděpodobně zneužívají anxiolytika a jejich užívání by mělo být omezeno a monitorováno s opatrností (Sperry, 1995, s. 93-94).
Bohužel, jedinci s DPD mají tendenci být přitažlivými klienty. Nemají sklon být nároční a provokativní. To může být přesně důvod, proč jsou jim podávány benzodiazepiny psychiatry, kteří se mohou cítit jak benevolentní, tak ochranářští. Jejich sklon používat popírání a únik ke správě svého života činí užívání sedativ-hypnotik známým a příjemným. Závažným problémem je závislost na jódrogenu.
Jednotlivci s DPD vidí jiné lidi jako mnohem schopnější nést životní povinnosti, orientovat se ve složitém světě a vypořádat se s životními soutěžemi (Millon, 1981, s. 114). Jiní lidé jsou mocní, kompetentní a schopní poskytnout pocit bezpečí a podporu jednotlivcům s DPD. Závislí jedinci se vyhýbají situacím, které od nich vyžadují, aby přijali odpovědnost za sebe; vzhlížejí k ostatním, aby se ujali vedení a poskytovali jim trvalou podporu (Richards, 1993, s. 243).
Úsudek DPD o druhých je zkreslen jejich sklonem vidět ostatní takové, jací si přejí, aby byli, a ne takové, jací jsou (Kantor, 1992, s. 172). Tito jedinci jsou fixováni na minulost. Udržují si mladistvé dojmy; zachovávají si nevzdělané představy a dětinské pohledy na lidi, vůči nimž zůstávají naprosto submisivní (Millon & Davis, 1996, s. 333). Jednotlivci s DPD pohlížejí na silné správce zejména idealizovaným způsobem; věří, že budou v pořádku, dokud bude přístupná silná osobnost, na níž jsou závislí (Beck & Freeman, 1990, s. 44).
Jedinci s DPD se považují za neadekvátní a bezmocné; věří, že jsou v chladném a nebezpečném světě a nejsou schopni se s tím vypořádat sami. Definují se jako neschopní a zříkají se vlastní odpovědnosti; svůj osud přenášejí na jiné. Tito jedinci budou odmítat být ambiciózní a věřit, že jim chybí schopnosti, ctnosti a přitažlivost (Beck & Freeman, 1990, str. 290) (Millon, 1981, str. 113- 114).
Řešením, jak být bezmocný v děsivém světě, je najít schopné lidi, kteří budou pečovat a podporovat ty s DPD. V rámci ochranných vztahů budou jedinci s DPD sebeúslužní, úslužní, příjemní, poslušní a vlichocující se. Popřou svou individualitu a podřídí své touhy významným druhým. Vnitřní víru a hodnoty významných druhých. Představují si sami sebe jako jednoho s mocnějšími a podporujícími druhými nebo jako jejich součást. Tím, že se považují za chráněné mocí druhých, nemusí pociťovat úzkost spojenou s vlastní bezmocí a impotencí (Millon & Davis, 1996, s. 325-334).
Aby však byli jedinci s DPD spokojeni sami se sebou a se svou nadměrnou bezmocí, musí popřít pocity, které zažívají, a klamavé strategie, které používají. Omezují své vědomí sebe i druhých. Jejich omezená vnímavost jim umožňuje být naivní a nekritičtí (Millon & Davis, 1996, s. 333-334). Jejich omezená tolerance k negativním pocitům, vnímání nebo interakci má za následek interpersonální a logistickou neobratnost, o které již věří, že je pravdivá o nich samých. Jejich obranná struktura posiluje a ve skutečnosti vede k ověření sebe-obrazu, který již mají.
Jednotlivci s DPD považují vztahy s významnými druhými za nezbytné pro přežití. Sami sebe nedefinují jako schopné nezávisle fungovat; musí být v podpůrných vztazích, aby byli schopni řídit svůj život. Aby lidé s DPD navázali a udrželi tyto životodárné vztahy, vyhnou se i skrytým projevům hněvu. Budou více než pokorní a poslušní; budou obdivní, milující a ochotní dát ze sebe všechno. Budou loajální, nezpochybnitelní a láskyplní. Budou něžní a ohleduplní k těm, na nichž jsou závislí (Millon, 1981, str. 114).
Závislí jedinci hrají podřadnou roli nadřazeného druhého velmi dobře; dominantním lidem ve svém životě sdělují, že jsou užiteční, sympatičtí, silní a kompetentní (Millon, 1981, str. 114). S těmito metodami jsou jedinci s DPD často schopni vycházet s nepředvídatelnými, izolovanými nebo nepříjemnými lidmi (Kantor, 1992, str. 170). Aby to dále bylo možné, budou jedinci s DPD přistupovat k vlastním i cizím selháním a nedostatkům se sacharinovým postojem a shovívavou tolerancí (Millon, 1981, str. 113). Zapojí se do mazané minimalizace, popírání nebo zkreslování negativního, sebezničujícího nebo destruktivního chování svého i druhých, aby si udrželi idealizovaný a někdy i fiktivní příběh vztahů, na nichž jsou závislí. Popřou svou individualitu, své odlišnosti a nebudou žádat nic jiného než přijetí a podporu (Millon & Davis, 1996, str. 332).
Nejenže budou jednotlivci s DPD podřizovat své potřeby potřebám druhých, budou plnit nerozumné požadavky a budou se podřizovat zneužívání a zastrašování, aby se vyhnuli izolaci a opuštění (Millon, 1981, pp.107-108). Závislí jedinci se tak obávají, že nebudou schopni fungovat sami, že budou souhlasit s věcmi, o nichž jsou přesvědčeni, že jsou špatné, místo aby riskovali ztrátu pomoci lidí, na nichž jsou závislí (DSM-IV, 1994, str. 665). Budou se dobrovolně hlásit na nepříjemné úkoly, pokud jim to přinese potřebnou péči a podporu. Učiní mimořádné sebeobětování pro udržení důležitých vazeb (DSM-IV, 1994, s. 665-666).
Je důležité poznamenat, že jedinci s DPD, i přes intenzitu jejich potřeby pro ostatní, nemusí nutně silně vázat na konkrétní jedince, tj., stanou se rychle a bez rozdílu vázat na ostatní, když ztratili významný vztah (DSM-IV, 1990, str. 666). Je to síla potřeb závislosti, která je řešena; čísla připoutanosti jsou v podstatě zaměnitelná. Připojení k druhým je samovztažný a občas nahodilý proces zajištění ochrany nejsnáze dostupných mocných ostatních, kteří jsou ochotni poskytovat výchovu a péči.
Jak DPD, tak HPD se odlišují od ostatních poruch osobnosti svou potřebou společenského uznání a náklonnosti a ochotou žít v souladu s touhami druhých. Oba se cítí paralyzováni, když jsou sami, a potřebují neustálou jistotu, že nebudou opuštěni. Jedinci s DPD jsou pasivní jedinci, kteří se opírají o ostatní, aby vedli jejich život. Lidé s HPD jsou aktivní jedinci, kteří se chopí iniciativy k uspořádání a úpravě okolností svého života. Mají vůli a schopnost převzít odpovědnost za svůj život a činit aktivní požadavky na ostatní (Millon & Davis, 1996, s. 325).
Závislá PD: anamnéza poruchy
Závislá PD: Epidemiologie
Závislá PD: Rizikové faktory
Závislá PD: Diagnóza a hodnocení
Závislá PD: Pro lidi s touto obtíží
Závislá PD: Pro své pečovatele
Závislá PD: Akademické podpůrné materiály
Závislá PD: Pro praktického lékaře
J. Christopher Perry, M.P.H., M.D., 2005
stránky: Dependent Personality Disorder
DSM-IV poruchy osobnosti
DSM-IV osobnostní poruchy editovat