Termín zdravotní pojištění se obecně používá pro označení formy pojištění, které hradí léčebné výlohy. Někdy se používá šířeji a zahrnuje i pojištění pokrývající potřeby invalidity nebo dlouhodobé ošetřovatelské či pečovatelské péče. Může být poskytováno prostřednictvím státem sponzorovaného programu sociálního pojištění nebo soukromými pojišťovnami. Může být zakoupeno na skupinovém základě (např. firmou pro krytí svých zaměstnanců) nebo si ho mohou zakoupit jednotliví spotřebitelé. V každém případě platí pojištěné skupiny nebo jednotlivci pojistné nebo daně, aby se chránili před vysokými nebo neočekávanými výdaji na zdravotní péči. Podobné dávky hradící zdravotní výdaje mohou být poskytovány také prostřednictvím programů sociální péče financovaných vládou.
Zdravotní pojištění funguje tak, že se odhadne celkové riziko výdajů na zdravotní péči a vytvoří se běžná finanční struktura (například měsíční pojistné nebo roční daň), která zajistí, že budou k dispozici peníze na úhradu zdravotních dávek uvedených v pojistné smlouvě. Dávky spravuje centrální organizace, nejčastěji buď vládní agentura, nebo soukromý či neziskový subjekt provozující zdravotní plán.
Koncept zdravotního pojištění navrhl v roce 1694 Hugh starší Chamberlen z rodiny Petera Chamberlena. Koncem 19. století začalo být k dispozici „úrazové pojištění“, které fungovalo podobně jako moderní pojištění invalidity. tento model platby pokračoval až do začátku 20. století v některých jurisdikcích (například v Kalifornii), kde se všechny zákony upravující zdravotní pojištění ve skutečnosti vztahovaly na pojištění invalidity.
Úrazové pojištění poprvé nabídla ve Spojených státech společnost Franklin Health Assurance Company z Massachusetts. Tato společnost, založená v roce 1850, nabízela pojištění proti úrazům vzniklým při železničních nehodách a nehodách parníků. Do roku 1866 nabízelo v USA úrazové pojištění šedesát organizací, ale brzy poté se toto odvětví rychle konsolidovalo. Ačkoli existovaly i dřívější pokusy, počátky pojištění pro případ nemoci v USA se fakticky datují od roku 1890. První skupinová pojistka pro případ invalidity sponzorovaná zaměstnavatelem byla vydána v roce 1911.
Před rozvojem pojištění léčebných výloh se očekávalo, že pacienti budou hradit všechny ostatní náklady na zdravotní péči z vlastních kapes v rámci takzvaného obchodního modelu poplatků za služby. V průběhu poloviny až konce 20. století se tradiční pojištění invalidity vyvinulo v moderní programy zdravotního pojištění. Dnes většina komplexních programů soukromého zdravotního pojištění pokrývá náklady na běžné, preventivní a pohotovostní zdravotní úkony a také většinu léků na předpis, ale nebylo tomu tak vždy.
Pojištění nemocničních a léčebných výloh bylo zavedeno v první polovině 20. století. Ve 20. letech 20. století začaly jednotlivé nemocnice nabízet služby jednotlivcům na základě předplacených služeb, což nakonec vedlo k rozvoji organizací Modrého kříže. Předchůdci dnešních zdravotnických organizací (Health Maintenance Organizations, HMO) vznikali od roku 1929, ve 30. letech a dále během druhé světové války.
Zdravotní pojištění je smlouva mezi pojišťovnou a jednotlivcem. Smlouva může být obnovována ročně nebo měsíčně. Druh a výše nákladů na zdravotní péči, které budou hrazeny ze zdravotního plánu, jsou předem stanoveny ve smlouvě s členem nebo v brožuře Evidence pojistného krytí. Platební povinnosti individuálního pojištěnce mohou mít několik podob:
Lékové plány na předpis jsou formou pojištění nabízenou v USA prostřednictvím mnoha zaměstnavatelských benefitních plánů, kdy pacient platí doplatek a zbytek hradí pojišťovna pro léky na předpis.[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Někteří poskytovatelé zdravotní péče souhlasí s vyúčtováním pojišťovně, pokud jsou pacienti ochotni podepsat dohodu, že budou zodpovědní za částku, kterou pojišťovna nezaplatí, protože pojišťovna platí podle „přiměřených“ nebo „obvyklých“ poplatků, které mohou být nižší než obvyklý poplatek poskytovatele [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Zdravotní pojišťovny také často mají síť poskytovatelů, kteří souhlasí s tím, že přijmou přiměřený a obvyklý poplatek a zbytek odpustí [Jak se odkazovat a odkazovat na přehled nebo text] Využití služeb poskytovatele v síti pacienta zpravidla vyjde levněji [Jak se odkazovat a odkazovat na přehled nebo text].
Zdravotní plán vs. zdravotní pojištění
Historicky měly HMO tendenci používat termín „zdravotní plán“, zatímco komerční pojišťovny používaly termín „zdravotní pojištění“. Zdravotní plán může také odkazovat na předplatitelské uspořádání zdravotní péče nabízené prostřednictvím organizace pro udržování zdraví,HMO, PPO nebo POS plánu. Tyto plány jsou podobné plánům předplaceného zubního pojištění, předplaceného právního pojištění a předplaceného pojištění zraku. Předplacené zdravotní plány obvykle hradí pevně stanovený počet služeb (například 300 USD v rámci preventivní péče, určitý počet dní hospicové péče nebo péče v zařízení pro kvalifikovanou péči, pevně stanovený počet návštěv domácí zdravotní péče, pevně stanovený počet poplatků za manipulaci s páteří atd. Nabízené služby jsou obvykle v kompetenci sestry pro kontrolu využití, která je často smluvně vázána prostřednictvím subjektu řízené péče poskytujícího předplacený zdravotní plán. Toto určení může být provedeno buď před přijetím do nemocnice, nebo po něm (souběžná kontrola využití).
Problémy spojené s pojištěním
Pojišťovny používají termín „nepříznivý výběr“, který popisuje tendenci, že si pojištění kupují pouze ti, kteří z něj budou mít prospěch. Konkrétně v případě zdravotního pojištění si zdravotní pojištění častěji kupují nezdraví lidé, protože očekávají vysoké účty za lékařskou péči. Na druhé straně lidé, kteří se považují za přiměřeně zdravé, se mohou rozhodnout, že zdravotní pojištění je zbytečný výdaj; pokud navštíví lékaře jednou ročně a bude je to stát 250 USD, je to mnohem lepší než platit měsíční pojistné ve výši 40 USD (příklad čísel).
Základní koncepce pojištění spočívá v tom, že vyrovnává náklady u velkého náhodného vzorku osob (viz riziková skupina). Například pojišťovna má pool 1000 náhodně vybraných účastníků, z nichž každý platí 100 USD měsíčně. Jeden člověk velmi onemocní, zatímco ostatní zůstanou zdraví, což pojišťovně umožní použít peníze, které platí zdraví lidé, na úhradu nákladů na léčbu nemocného. Pokud se však jedná o samovýběr, nikoliv o náhodný výběr, jako je tomu v případě osob, které si chtějí zdravotní pojištění zakoupit přímo, je nepříznivý výběr větším problémem. Neúměrný podíl výdajů na zdravotní péči připadá na osoby s vysokými náklady na zdravotní péči. V USA se 1 % populace s nejvyššími výdaji podílelo v roce 1996 na celkových výdajích na zdravotní péči 27 %. Na 5 % populace s nejvyššími výdaji připadala více než polovina všech výdajů. Tyto vzorce byly stabilní v 70. a 80. letech 20. století a některé údaje naznačují, že mohly být typické i pro polovinu až začátek 20. století. Několik jedinců má extrémně vysoké výdaje na zdravotní péči, které v extrémních případech dosahují půl milionu dolarů a více. Nepříznivý výběr by mohl způsobit, že pojišťovna bude mít především nemocné předplatitele a nebude mít možnost vyrovnat náklady na jejich léčebné výlohy s velkým počtem zdravých předplatitelů.
Z důvodu nepříznivého výběru používají pojišťovny lékařský underwriting, při němž se na základě anamnézy pacienta vyřazují ti, jejichž již existující zdravotní stav představuje pro rizikovou skupinu příliš velké riziko. Před zakoupením zdravotního pojištění člověk obvykle vyplní obsáhlý formulář s anamnézou, v němž se zjišťuje, zda kouří, kolik váží, zda se léčil s některou z dlouhého seznamu nemocí atd. Obecně platí, že těm, kteří představují velkou finanční zátěž, je pojištění odmítnuto nebo je jim jako kompenzace účtováno vysoké pojistné. Podle jednoho rozsáhlého průzkumu amerického průmyslu bylo v roce 2004 zhruba 13 % žadatelů o komplexní, individuálně zakoupené zdravotní pojištění, kteří prošli lékařským underwritingem, odmítnuto. Míra odmítnutí se výrazně zvyšovala s věkem, a to z 5 procent u osob mladších 18 let na necelou třetinu u osob ve věku 60 až 64 let. Mezi těmi, kterým bylo pojištění nabídnuto, studie zjistila, že 76 % z nich obdrželo nabídku za standardní sazby pojistného a 22 % byly nabídnuty vyšší sazby. Na druhou stranu mohou žadatelé získat slevy, pokud nekouří a jsou zdraví.
K morálnímu hazardu dochází tehdy, když pojistitel a spotřebitel uzavřou smlouvu na základě symetrických informací, ale jedna strana podnikne kroky, které nejsou ve smlouvě zohledněny a které změní hodnotu pojištění. Běžným příkladem morálního hazardu je platba třetí stranou – když strany, které se podílejí na rozhodování, nenesou odpovědnost za náklady vyplývající z tohoto rozhodnutí. Příkladem je situace, kdy se lékaři a pojištěný pacient dohodnou na dodatečných vyšetřeních, která mohou, ale nemusí být nutná. Lékaři mají prospěch z toho, že se vyhnou možným žalobám za zanedbání péče, a pacienti mají prospěch z toho, že získají větší jistotu ohledně svého zdravotního stavu. Náklady na tato dodatečná vyšetření nese pojišťovna, která mohla mít na rozhodnutí jen malý vliv. Spoluúčast, spoluúčast a méně štědré pojištění pro služby s pružnější poptávkou se snaží bojovat proti morálnímu hazardu, protože činí spotřebitele odpovědným.
Další faktory ovlivňující ceny pojištění
Nedávná studie společnosti PriceWaterhouseCoopers, která zkoumala příčiny rostoucích nákladů na zdravotní péči v USA, poukázala na to, že nejvýznamnějším faktorem je zvýšená spotřeba způsobená zvýšenou poptávkou spotřebitelů, novými léčebnými postupy a intenzivnějšími diagnostickými testy. Lidé ve vyspělých zemích žijí déle. Populace těchto zemí stárne a větší skupina seniorů vyžaduje intenzivnější lékařskou péči než mladá zdravější populace. Pokroky v medicíně a lékařské technologii mohou také zvyšovat náklady na lékařskou péči. Faktory související se životním stylem mohou zvýšit využití, a tedy i ceny pojištění, jako například: nárůst obezity způsobený nedostatečným pohybem a nezdravým výběrem potravin; nadměrné užívání alkoholu, kouření a užívání pouličních drog. Mezi další faktory, na které studie PWC upozornila, patří přechod k plánům s širším přístupem, dražší technologie a přesun nákladů z programu Medicaid a nepojištěných na soukromé plátce.
Zdravotní pojištění v Austrálii
Systém veřejného zdravotnictví se nazývá Medicare. Zajišťuje bezplatný všeobecný přístup k nemocničnímu ošetření a dotovanému mimonemocničnímu ošetření. Je financován z 1,5% daňového odvodu.
Soukromý zdravotní systém je financován řadou soukromých zdravotních pojišťoven. Největší z nich je Medibank Private, která je ve vlastnictví státu, ale funguje jako státní obchodní společnost ve stejném regulačním režimu jako všechny ostatní registrované soukromé zdravotní fondy. Koaliční Howardova vláda oznámila, že v případě vítězství ve volbách v roce 2007 bude Medibank privatizována, avšak byla poražena Australskou labouristickou stranou pod vedením Kevina Rudda, která již dříve slíbila, že zůstane ve vlastnictví státu.
Některé soukromé zdravotní pojišťovny jsou „ziskové“ podniky a některé jsou neziskové organizace, jako například zdravotní pojišťovna HCF. Některé mají členství omezené na určité skupiny, ale většina z nich má otevřené členství.
Většinu aspektů soukromého zdravotního pojištění v Austrálii upravuje zákon o soukromém zdravotním pojištění z roku 2007.
Soukromý zdravotní systém v Austrálii funguje na základě „komunitního hodnocení“, kdy se pojistné neliší pouze na základě předchozí zdravotní anamnézy, aktuálního zdravotního stavu nebo (obecně řečeno) věku (viz níže). Vyvažují to čekací doby, zejména v případě již existujících onemocnění (v rámci odvětví obvykle označovaných jako PEA, což je zkratka pro „pre-existing ailment“). Fondy jsou oprávněny stanovit čekací dobu až 12 měsíců na pojistné plnění za jakýkoli zdravotní stav, jehož příznaky a symptomy existovaly během šesti měsíců končících dnem, kdy osoba poprvé uzavřela pojištění. Jsou rovněž oprávněny stanovit 12měsíční čekací dobu na dávky na léčbu související s porodnickým stavem a 2měsíční čekací dobu na všechny ostatní dávky, když osoba poprvé uzavře soukromé pojištění. Fondy mají právo tyto čekací doby v jednotlivých případech zkrátit nebo zrušit. Mohou je také volně nezavádět od počátku, ale tím by se takový fond vystavil riziku „nepříznivého výběru“, který by přilákal nepřiměřený počet členů z jiných fondů nebo z okruhu zamýšlených členů, kteří by jinak vstoupili do jiných fondů. Přilákalo by to také lidi se stávajícími zdravotními potížemi, kteří by se jinak kvůli odepření plnění po dobu 12 měsíců v důsledku pravidla PEA vůbec nepojistili. Dávky vyplacené za tyto stavy by vytvořily tlak na pojistné pro všechny členy fondu, což by některé přimělo k tomu, aby své členství ukončili, což by vedlo k dalšímu zvýšení a vznikl by začarovaný kruh.
Existuje řada dalších záležitostí, v nichž fondy nesmějí diskriminovat členy, pokud jde o pojistné, výhody nebo členství – patří mezi ně rasový původ, náboženství, pohlaví, sexuální orientace, povaha zaměstnání a volnočasové aktivity. Pojistné za produkt fondu, který je prodáván ve více než jednom státě, se může v jednotlivých státech lišit, nikoli však v rámci jednoho státu.
Zdravotní pojištění v Kanadě
Většinu zdravotního pojištění v Kanadě spravují jednotlivé provincie na základě kanadského zákona o zdravotnictví, který vyžaduje, aby všichni lidé měli bezplatný přístup k základním zdravotním službám. Souhrnně se veřejné provinční systémy zdravotního pojištění v Kanadě často označují jako Medicare. Soukromé zdravotní pojištění je povoleno, ale provinční vlády ho povolují pouze na služby, které veřejné zdravotní plány nepokrývají; například polosoukromé nebo soukromé pokoje v nemocnicích a plány na předepisování léků. Kanaďané mohou využívat soukromé pojištění pro volitelné lékařské služby, jako je laserová korekce zraku, kosmetická chirurgie a další nezákladní lékařské zákroky. Přibližně 65 % Kanaďanů má nějakou formu doplňkového soukromého zdravotního pojištění; mnozí z nich ho získávají prostřednictvím svých zaměstnavatelů. Služby soukromého sektoru, které nejsou hrazeny státem, představují téměř 30 % celkových výdajů na zdravotní péči.
V roce 2005 rozhodl Nejvyšší soud Quebecu ve věci Chaoulli v. Quebec, že zákaz soukromého pojištění pro zdravotní péči, která je již pojištěna v rámci provinčního plánu, by mohl představovat porušení práva na život a bezpečnost, pokud by docházelo k dlouhým čekacím dobám na ošetření, jako tomu bylo v tomto případě. Některé jiné provincie mají právní předpisy, které finančně odrazují, ale nezakazují soukromé zdravotní pojištění v oblastech pokrytých veřejnými plány. Rozsudek nezměnil celkovou strukturu zdravotního pojištění v celé Kanadě, ale podnítil pokusy o řešení základních otázek nabídky a poptávky a dopadu čekacích dob.
Zdravotní pojištění v Nizozemsku
V Nizozemsku vstoupil v roce 2006 v platnost nový systém zdravotního pojištění. Všechny pojišťovny musí poskytovat alespoň jednu pojistnou smlouvu, která splňuje vládou stanovenou minimální standardní úroveň krytí, a všichni dospělí obyvatelé jsou ze zákona povinni si toto krytí u vybrané pojišťovny zakoupit.
Nový systém se vyhýbá dvěma nástrahám, a to nepříznivému výběru a morálnímu hazardu, které jsou spojeny s tradičními formami zdravotního pojištění.
V nizozemském systému jsou pojišťovny kompenzovány za to, že přijímají vysoce rizikové osoby, protože za ně dostávají dodatečné finanční prostředky. Tyto finanční prostředky pocházejí z vyrovnávacího fondu pojištění, který řídí regulační orgán a který vybírá příspěvky od zaměstnavatelů na základě platů (asi 45 % všech finančních prostředků na zdravotní péči) a finanční prostředky od vlády pro osoby, jejichž majetkové poměry jsou takové, že si nemohou zdravotní péči dovolit (asi 5 % všech finančních prostředků). Pojišťovny tak zjišťují, že pojištění vysoce rizikových osob se stává atraktivní nabídkou. Všechny pojišťovny dostávají z fondu, ale ty, které mají více vysoce rizikových osob, dostanou z fondu více. Zbývajících 45 % finančních prostředků na zdravotní péči pochází z pojistného placeného občany. Pojišťovny o tyto peníze soutěží pouze cenou. Pojišťovny nesmějí stanovit žádnou spoluúčast ani limity či spoluúčast. Stejně tak nesmějí odmítnout pojistné krytí žádné osobě, která žádá o pojistku, nebo účtovat jiné než na národní úrovni stanovené a na internetu zveřejněné standardní pojistné. Každá osoba, která si u této společnosti koupí pojištění, zaplatí stejnou cenu jako všichni ostatní, kteří si tuto pojistku koupí. A každá osoba získá minimální úroveň krytí. Děti do 18 let jsou pojištěny zdarma (finanční prostředky pocházejí z vyrovnávacího fondu).
Kromě této minimální úrovně mohou společnosti volně prodávat dodatečné pojištění pro dodatečné krytí nad rámec národního minima, ale dodatečná rizika pro tyto případy nejsou kryta ze souboru pojištění, a proto musí být odpovídajícím způsobem oceněna.
Zdravotní pojištění ve Spojeném království
Národní zdravotní služba (NHS) ve Velké Británii je veřejně financovaný systém zdravotní péče, který poskytuje zdravotní péči všem osobám s trvalým pobytem ve Spojeném království. NHS poskytuje většinu zdravotní péče v Anglii, včetně primární péče, lůžkové péče, dlouhodobé zdravotní péče, oftalmologie a stomatologie. Souběžně s NHS pokračuje soukromá zdravotní péče, která je hrazena převážně ze soukromého pojištění, ale využívá ji méně než 8 % obyvatel a zpravidla jako doplněk ke službám NHS. V poslední době se soukromý sektor stále častěji využívá ke zvýšení kapacity NHS, přestože velká část britské veřejnosti je proti takovému zapojení… Podle Světové zdravotnické organizace pokrývalo v roce 2004 státní financování 86 % celkových výdajů na zdravotní péči ve Spojeném království, zbývajících 14 % připadalo na soukromé výdaje. Náklady na provoz NHS (odhadované na 104 miliard liber v letech 2007-8) jsou hrazeny přímo ze všeobecných daní.
Zákon o národní zdravotní službě z roku 1946 vstoupil v platnost 5. července 1948. Vládním úřadem Spojeného království odpovědným za NHS je ministerstvo zdravotnictví, v jehož čele stojí státní tajemník pro zdravotnictví (ministr zdravotnictví), který zasedá v britském kabinetu. NHS je největší zdravotnickou službou na světě a po čínské armádě a indických železnicích třetím největším zaměstnavatelem na světě.
Zdravotní pojištění ve Spojených státech
V roce 2006 bylo ve Spojených státech 47 milionů lidí (16 % populace), kteří byli alespoň po část roku bez zdravotního pojištění. Přibližně 37 % nepojištěných žije v domácnostech s příjmem vyšším než 50 000 dolarů.
V roce 2004 zdravotní pojišťovny v USA přímo zaměstnávaly téměř 470 000 osob s průměrným platem 61 409 USD (ve čtvrtém čtvrtletí roku 2007 činil celkový počet pracovních sil v USA 153,6 milionu, z toho 146,3 milionu zaměstnaných. Zaměstnanost související se všemi formami pojištění činila 2,3 milionu. Průměrný roční výdělek civilních zaměstnanců pracujících na plný úvazek v červnu 2006 činil 41 231 USD; medián výdělku byl 33 634 USD. )