Toto je článek na pozadí. Psychologické problémy kolem mrtvice viz:
Cerebrovaskulární příhoda (CVA), známá také jako mozková mrtvice, je akutní neurologické poranění, při kterém je přerušeno zásobování části mozku krví, a to buď sraženinou v tepně, nebo v případě, že tepna praskne. Výsledkem je, že část mozku proděravělá touto tepnou již nemůže přijímat kyslík přenášený krví a umírá (stává se nekrotickou) se zastavením funkce této části mozku. Krvácení způsobuje kromě odumírání tkáně také poškození způsobené fyzickým působením krve na mozkovou tkáň. Mrtvice je lékařská pohotovost a může způsobit trvalé neurologické poškození nebo dokonce smrt, pokud není urychleně diagnostikována a léčena. Je třetí hlavní příčinou úmrtí a postižení dospělých v USA a průmyslových evropských státech.
Role klinického psychologa v rekonvalescenci cévní mozkové příhody
Mezi rizikové faktory patří pokročilý věk, hypertenze (vysoký krevní tlak), diabetes mellitus, vysoká hladina cholesterolu a kouření cigaret. Kouření cigaret je nejdůležitějším modifikovatelným rizikovým faktorem mrtvice.
Při ischemické cévní mozkové příhodě, ke které dochází přibližně u 85-90% cévních mozkových příhod, dochází k ucpání cévy a k úplnému nebo částečnému zablokování krevního zásobení části mozku. Ischemická cévní mozková příhoda se běžně dělí na trombotickou cévní mozkovou příhodu, embolickou cévní mozkovou příhodu, systémovou hypoperfuzi (Watershed mrtvice) nebo žilní trombózu.
Při trombotické cévní mozkové příhodě se v postižené tepně rozvíjí proces tvorby trombu a postupně se trombus – nahromaděná sraženina – zužuje lumen tepny a brání průtoku krve do distální tkáně. Tyto sraženiny se obvykle tvoří kolem aterosklerotických plaků. Vzhledem k tomu, že okluze tepny je postupná, nástup symptomatických trombotických cévních mozkových příhod je pomalejší. Samotný trombus (i když není okluze) může vést k embolické cévní mozkové příhodě (viz níže), pokud se trombus odlomí – v tom okamžiku se pak nazývá „embolus“. Trombotickou cévní mozkovou příhodu lze rozdělit do dvou typů v závislosti na typu cévy, na které se trombus tvoří:
Systémová hypoperfuze (Watershed mrtvice)
Systémová hypoperfuze je snížení krevního průtoku do všech částí těla. Nejčastěji je způsobena selháním srdeční pumpy v důsledku srdeční zástavy nebo arytmií, nebo snížením srdečního výdeje v důsledku infarktu myokardu, plicní embolie, perikardiálního výpotku nebo krvácení. Hypoxémie (nízký obsah kyslíku v krvi) může hypoperfuzi urychlit. Protože snížení krevního průtoku je globální, mohou být postiženy všechny části mozku, zejména „předělové“ oblasti — příhraniční oblasti zásobované hlavními mozkovými tepnami. Krevní průtok do těchto oblastí se nemusel zastavit, ale místo toho se mohl snížit do bodu, kdy dochází k poškození mozku.
Žíly v mozku fungují tak, aby odváděly krev zpět do těla. Když jsou žíly ucpané v důsledku trombózy, je odsávání krve zablokováno a krev se zálohuje, což způsobuje otok mozku. To může mít za následek ischemickou i hemoragickou cévní mozkovou příhodu. Ta se běžně vyskytuje při vzácném onemocnění, trombóze žil dutin.
Hemoragická cévní mozková příhoda, neboli mozkové krvácení, je forma cévní mozkové příhody, ke které dochází, když céva v mozku praskne nebo krvácí. Stejně jako ischemické cévní mozkové příhody, hemoragické cévní mozkové příhody přerušují zásobování mozku krví, protože krvácející céva již nemůže dopravovat krev do své cílové tkáně. Krev navíc dráždí mozkovou tkáň, narušuje křehkou chemickou rovnováhu, a pokud krvácení pokračuje, může způsobit zvýšený nitrolební tlak, který fyzicky působí na mozkovou tkáň a omezuje průtok krve do mozku. V tomto ohledu jsou hemoragické cévní mozkové příhody nebezpečnější než jejich běžnější protějšek, ischemické cévní mozkové příhody. Existují dva typy hemoragických cévních mozkových příhod: intracerebrální krvácení a subarachnoidální krvácení.
Intracerebrální krvácení (ICH) je krvácení přímo do mozkové tkáně, tvoří postupně se zvětšující hematom (hromadění krve). Obvykle se vyskytuje v malých tepnách nebo arteriolách a je běžně způsobeno hypertenzí, traumatem, poruchami krvácivosti, amyloidní angiopatií, nedovoleným užíváním drog (amfetaminy a kokain) a vaskulárními malformacemi. Hematom se zvětšuje, dokud tlak okolní tkáně neomezí jeho růst, nebo dokud se nerozpadne vyprazdňováním do komorového systému, mozkomíšního moku nebo na povrch cév. Třetina nitromozkového krvácení je do mozkových komor. ICH má úmrtnost 44 procent po 30 dnech, vyšší než ischemická cévní mozková příhoda nebo dokonce velmi smrtící subarachnoidální krvácení.
Příznaky cévní mozkové příhody závisejí na typu cévní mozkové příhody a postižené oblasti mozku. Ischemická cévní mozková příhoda obvykle postihuje pouze regionální oblasti mozku prokrvené zablokovanou tepnou. Hemoragická cévní mozková příhoda může postihnout místní oblasti, ale často může také způsobit globálnější příznaky v důsledku krvácení a zvýšeného nitrolebního tlaku.
Ve většině případů příznaky postihují jednu stranu těla, od krku dolů, vyjma obličeje. Vada v mozku je obvykle na opačné straně těla (podle toho, která část mozku je postižena). Přítomnost některého z těchto příznaků však nemusí nutně naznačovat mrtvici, protože tyto dráhy také putují v míše a každá léze tam může také vyvolat tyto příznaky.
Je-li zapojena mozková kůra, mohou být dráhy CNS opět ovlivněny, ale také mohou vyvolat následující příznaky:
Pokud se jedná o mozeček, může mít pacient následující:
Ztráta vědomí, bolest hlavy a zvracení se obvykle vyskytuje častěji při krvácivé cévní mozkové příhodě než při trombóze kvůli zvýšenému nitrolebnímu tlaku z prosakující krve stlačující mozek.
Pokud příznaky jsou maximální při nástupu, je pravděpodobnější, že příčinou je subarachnoidální krvácení nebo embolické cévní mozkové příhody.
Příznaky SAH se objevují náhle v důsledku náhlého nástupu zvýšeného intrakraniálního tlaku. Pacienti si často stěžují na náhlou, extrémně silnou a rozšířenou bolest hlavy. Bolest může, ale nemusí vyzařovat do krku a nohou. Brzy po nástupu bolesti hlavy dochází ke zvracení. Neurologické vyšetření je obvykle nonfokální — což znamená, že nelze identifikovat žádné deficity, které by přisuzovaly určité oblasti mozku — pokud se krvácení neobjeví také do mozku. Kombinace bolesti hlavy a zvracení je u ischemické cévní mozkové příhody méně častá.
Přechodná ischemická ataka (TIA)
Pokud příznaky vymizí do hodiny, nebo maximálně do 24 hodin, diagnózou je tranzitorní ischemická ataka (TIA), a nikoli cévní mozková příhoda. Tento syndrom může být varovným příznakem a u velké části pacientů se cévní mozková příhoda objeví v budoucnu. Z nejnovějších údajů vyplývá, že v roce následujícím po tranzitorní ischemické atace je asi deset až patnáct procent pravděpodobnost cévní mozkové příhody, přičemž polovina tohoto rizika se projeví v prvním měsíci, a dále se velká část tohoto rizika projeví v prvních 48 hodinách. Pravděpodobnost ischemické cévní mozkové příhody lze snížit užíváním aspirinu nebo příbuzných látek, jako je klopidogrel, které inhibují agregaci a tvorbu obstrukčních sraženin v krevních destičkách; ze stejného důvodu však taková léčba (mírně) zvyšuje pravděpodobnost a účinky krvácivé cévní mozkové příhody, protože zhoršuje srážlivost.
Je důležité identifikovat mrtvici co nejdříve, protože pacienti, kteří jsou léčeni dříve, mají větší pravděpodobnost, že přežijí a lépe se zotaví.
Je-li u pacienta podezření na mozkovou mrtvici, je třeba okamžitě kontaktovat záchrannou službu. Pacient by měl být přepraven do nejbližší nemocnice, která může poskytnout rychlé vyšetření a léčbu nejnovějšími dostupnými terapiemi zaměřenými na typ mozkové mrtvice. Čím rychleji jsou tyto terapie zahájeny u hemoragické a ischemické mozkové mrtvice, tím se šance na uzdravení každého typu výrazně zvyšuje. Ukázalo se, že rychlé rozhodování o medikaci a nutnosti chirurgického zákroku zlepšuje výsledek.
Informace o přítomnosti, typu a rozsahu cévní mozkové příhody poskytuje pouze podrobné fyzikální vyšetření a lékařské zobrazování.
Studie ukazují, že u pacientů léčených v nemocnicích s vyhrazeným mozkovým týmem nebo jednotkou cévní mozkové příhody a specializovaným programem péče o pacienty po cévní mozkové příhodě se zlepšily šance na uzdravení.
Vzhledem k tomu, že ischemická cévní mozková příhoda je způsobena trombem (krevní sraženinou) uzavírajícím mozkovou tepnu, je pacientovi při nálezu tohoto typu cévní mozkové příhody podávána protidestičková medikace (aspirin, klopidogrel, dipyridamol) nebo antikoagulační medikace (warfarin) v závislosti na příčině. Hemoragická cévní mozková příhoda musí být vyloučena lékařským zobrazovacím vyšetřením, protože tato terapie by byla pro pacienty s tímto typem cévní mozkové příhody škodlivá.
Ve stále větším počtu primárních center cévní mozkové příhody se k rozpuštění sraženiny a odblokování tepny používá trombolýza („rozbití sraženiny“). Existuje však časové omezení: čím více času uplyne, tím více mozku nevratně odumře. Existuje také malé riziko zhoršení stavu pacienta způsobením krvácení. Při použití během prvních 3 hodin zlepšuje trombolýza výsledek u 1 z každých 3,1 pacientů a zhoršuje výsledek u 1 z každých 32 pacientů. Běžné použití trombolýzy není schváleno déle než 3 hodiny. Jako snadno aplikovatelná terapie, kterou lze podávat v kterékoli nemocnici pomocí tomografu, je trombolýza dostupná ve většině nemocnic v USA, nikoli však tam, kde se neobjevil žádný institucionální závazek k péči o cévní mozkovou příhodu.
Dalším zákrokem při akutní ischemické cévní mozkové příhodě je odstranění obtěžujícího trombu přímo. Toho je dosaženo zavedením katetru do stehenní tepny, jeho nasměrováním nahoru do mozkového oběhu a nasazením vývrtkovitého zařízení k zachycení sraženiny, která je poté vytažena z těla. V srpnu 2004 FDA povolila jedno takové zařízení, nazvané Merci retrívr.
Bez ohledu na to, zda se trombolýza provádí či nikoli, je nutné provést následující vyšetření:
Mezi další okamžité strategie ochrany mozku během cévní mozkové příhody patří zajistit, aby hladina cukru v krvi byla co nejnormálnější (například zahájení posunutí stupnice inzulínu u známých diabetiků) a aby pacient po cévní mozkové příhodě dostával dostatečné množství kyslíku a nitrožilně tekutiny. Pacient může být umístěn tak, aby jeho hlava ležela na nosítkách, a nikoli vsedě, protože studie prokázaly, že to zvyšuje průtok krve do mozku. Další terapie ischemické cévní mozkové příhody zahrnují aspirin (50 až 325 mg denně), klopidogrel (75 mg denně) a kombinovaný aspirin a dipyridamol s prodlouženým uvolňováním (25/200 mg dvakrát denně).
Je běžné, že se krevní tlak zvýší bezprostředně po mrtvici. Studie ukázaly, že vysoký krevní tlak sice způsobuje mrtvici, ale ve skutečnosti je v nouzovém období prospěšné umožnit lepší průtok krve do mozku.
Pokud studie prokáží karotidní stenózu a pacient má reziduální funkci v postižené straně, karotidní endarterektomie (chirurgické odstranění stenózy) může snížit riziko recidivy.
Pokud byla cévní mozková příhoda důsledkem srdeční arytmie (jako je fibrilace síní) s kardiogenní embolií, může léčba arytmie a antikoagulace warfarinem nebo vysokými dávkami aspirinu snížit riziko recidivy.
Pacienti s krvácením do (intracerebrální krvácení) nebo do okolí mozku (subarachnoidální krvácení) vyžadují neurochirurgické vyšetření ke zjištění a léčbě příčiny krvácení. Antikoagulancia a antitrombotika, klíčová v léčbě ischemické cévní mozkové příhody, mohou krvácení zhoršit a nemohou být použita při intracerebrálním krvácení. Pacienti jsou sledováni a jejich krevní tlak, hladina krevního cukru a okysličení jsou udržovány na optimální úrovni.
Rehabilitace cévní mozkové příhody je proces, při kterém pacienti s invalidizující cévní mozkovou příhodou podstupují léčbu, která jim má pomoci vrátit se co nejvíce do normálního života tím, že znovu získají a znovu se naučí dovednosti každodenního života. Je multidisciplinární, protože zahrnuje tým s různými dovednostmi, který spolupracuje na pomoci pacientovi. Patří mezi ně ošetřující personál, fyzioterapie, pracovní terapie, logopedická a jazyková terapie a obvykle lékař vyškolený v rehabilitační medicíně. Některé týmy mohou také zahrnovat psychology, sociální pracovníky a farmaceuty, protože nejméně jedna třetina pacientů vykazuje depresi po cévní mozkové příhodě.
Dobrá ošetřovatelská péče je zásadní pro udržení péče o pleť, krmení, hydrataci, polohování a sledování životních funkcí, jako je teplota, puls a krevní tlak. Rehabilitace cévní mozkové příhody začíná téměř okamžitě.
Pro většinu pacientů s cévní mozkovou příhodou je fyzikální terapie základním kamenem rehabilitačního procesu. Často mohou být prospěšné asistenční technologie, jako je invalidní vozík a rám ve stoje. Dalším typem terapie zahrnující opětovnou výuku každodenních činností je pracovní terapie (OT). OT zahrnuje cvičení a trénink, které pomáhají pacientovi s cévní mozkovou příhodou znovu se naučit každodenní činnosti, někdy nazývané ADL (Activities of daily living), jako je stravování, pití a polykání, oblékání, koupání, vaření, čtení a psaní a toaleta. Řečová a jazyková terapie je vhodná pro pacienty s problémy s porozuměním řeči nebo psaným slovům nebo s problémy s tvorbou řeči.
Pacienti mohou mít zvláštní problémy, jako je úplná nebo částečná neschopnost polykat, což může způsobit průchod spolknutého materiálu do plic a způsobit aspirační pneumonii. Stav se může časem zlepšit, ale v mezidobí může být zavedena nasogastrická trubice, která umožní podání tekuté potravy přímo do žaludku. Pokud je polykání i po týdnu nebezpečné, pak je zavedena perkutánní endoskopická gastrostomická (PEG) trubice, která může zůstat neomezeně dlouho.
Rehabilitace cévní mozkové příhody může trvat od několika dnů až po několik měsíců. Největší návrat funkce je pozorován v prvních několika dnech a týdnech, a pak zlepšení opadá. Úplné uzdravení je neobvyklé, ale ne nemožné. Většina pacientů se do určité míry zlepší.
Postižení postihuje 75% pacientů po mozkové příhodě natolik, že se snižuje jejich zaměstnatelnost.
Cévní mozková příhoda může ovlivnit pacienty fyzicky, psychicky, emocionálně nebo kombinací těchto tří faktorů. Výsledky mozkové příhody se značně liší v závislosti na velikosti a umístění léze.
Dysfunkce odpovídají oblastem v mozku, které byly poškozeny.
Mezi tělesná postižení, která mohou být následkem cévní mozkové příhody, patří ochrnutí, necitlivost, otlaky, zápal plic, inkontinence, apraxie (neschopnost provádět naučené pohyby), potíže při provádění každodenních činností, ztráta chuti k jídlu, ztráta zraku a bolest. Pokud je cévní mozková příhoda dostatečně závažná, může být následkem kóma nebo smrt.
Emoční problémy v důsledku mrtvice mohou vyplývat z přímého poškození emočních center v mozku nebo z frustrace a obtížného přizpůsobování se novým omezením. Emoční potíže po mrtvici zahrnují úzkost, záchvaty paniky, plochý vliv (neschopnost vyjádřit emoce), mánii, apatii a psychózu.
30 až 50% lidí, kteří přežili mrtvici, trpí depresí po mrtvici (depresí po mrtvici), která se vyznačuje letargií, podrážděností, poruchami spánku, sníženým sebevědomím a abstinencí.
Deprese může snížit motivaci a zhoršit výsledek, ale může být léčena antidepresivy.
Emoční labilita, další důsledek mrtvice, způsobuje, že pacient rychle přepíná mezi emočními vrcholy a poklesy a vyjadřuje emoce nevhodně, například přemírou smíchu nebo pláče s malou nebo žádnou provokací. Zatímco tyto projevy emocí obvykle odpovídají skutečným emocím pacienta, závažnější forma emoční lability způsobuje, že se pacienti smějí a pláčou patologicky, bez ohledu na souvislosti nebo emoce.
Někteří pacienti vykazují opak toho, co cítí, například pláčou, když jsou šťastní.
Emoční labilita se vyskytuje asi u 20 % pacientů po mrtvici.
Kognitivní deficity vyplývající z cévní mozkové příhody zahrnují poruchy vnímání, problémy s řečí, demenci a problémy s pozorností a pamětí. Pacient trpící cévní mozkovou příhodou si může neustále neuvědomovat své vlastní postižení nebo dokonce skutečnost, že prodělal cévní mozkovou příhodu. Ve stavu zvaném agnózie nebo zanedbání pacient není schopen vidět nic na levé nebo pravé straně a neuvědomuje si a není schopen si představit nic na zanedbané straně.
Až u 10% všech pacientů s cévní mozkovou příhodou se objeví záchvaty, nejčastěji v týdnu následujícím po příhodě; závažnost cévní mozkové příhody zvýšila pravděpodobnost záchvatu.
Rizikové faktory a prevence
Nejdůležitějšími rizikovými faktory mrtvice jsou hypertenze, srdeční choroby, cukrovka a kouření cigaret. Mezi další rizika patří silná konzumace alkoholu, vysoká hladina cholesterolu v krvi, užívání nedovolených drog a genetické nebo vrozené stavy. Členové rodiny mohou mít genetickou tendenci k mrtvici nebo sdílet životní styl, který přispívá k mrtvici. Po prodělané mrtvici v minulosti se výrazně zvyšuje riziko budoucí mrtvice.
Jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů cévní mozkové příhody je pokročilý věk. 95% cévních mozkových příhod se vyskytuje u lidí ve věku 45 let a starších a dvě třetiny cévních mozkových příhod se vyskytují u lidí starších 65 let. Nicméně cévní mozková příhoda se může vyskytnout v jakémkoli věku, včetně plodů.
Riziko cévní mozkové příhody zvyšuje také srpkovitá anémie, která může způsobit shlukování krevních buněk a blokování krevních cév. Cévní mozková příhoda je druhým hlavním zabijákem lidí mladších 20 let, kteří trpí srpkovitou anémií.
U mužů je 1,25krát vyšší pravděpodobnost výskytu cévních mozkových příhod než u žen, přesto se 60 % úmrtí na cévní mozkovou příhodu vyskytuje u žen. Vzhledem k tomu, že ženy žijí déle, jsou po cévní mozkové příhodě v průměru starší, a tudíž častěji umírají (NIMH 2002). Některé rizikové faktory cévní mozkové příhody se týkají pouze žen. Mezi ně patří především těhotenství, porod, menopauza a její léčba (HRT). Zdá se, že cévní mozková příhoda se vyskytuje v některých rodinách.
Prevence je důležitým tématem veřejného zdraví. Identifikace pacientů s léčitelnými rizikovými faktory cévní mozkové příhody je prvořadá. Léčba rizikových faktorů u pacientů, kteří již cévní mozkovou příhodu prodělali (sekundární prevence), je také velmi důležitá, protože jsou ve srovnání s pacienty, kteří cévní mozkovou příhodu nikdy prodělali, vystaveni vysokému riziku následných příhod. Nejčastější metodou prevence cévní mozkové příhody jsou léky nebo léková terapie. K primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody se doporučuje aspirin (obvykle v nízké dávce 75 mg). Doporučenými způsoby snižování rizika cévní mozkové příhody jsou léčba hypertenze, diabetes mellitus, odvykání kouření, kontrola hypercholesterolemie, fyzická zátěž a vyhýbání se zakázaným drogám a nadměrné konzumaci alkoholu.
U pacientů, kteří mají cévní mozkovou příhodu v důsledku srdečních abnormalit, jako je fibrilace síní, je antikoagulace léky, jako je warfarin, často nezbytná pro prevenci cévní mozkové příhody.
K odstranění významného aterosklerotického zúžení (stenózy) krční tepny, která zásobuje mozek krví, lze použít postupy, jako je karotická endarterektomie nebo karotická angioplastika. Bylo prokázáno, že tyto postupy u některých pacientů zabraňují cévní mozkové příhodě, zejména tam, kde karotická stenóza vede k ischemickým příhodám, jako je tranzitorní ischemická ataka.
K ischemické cévní mozkové příhodě dochází v důsledku ztráty krevního zásobení části mozku. Mozková tkáň přestane fungovat, pokud je zbavena kyslíku po dobu delší než 60 až 90 sekund a po několika minutách utrpí nevratné poranění, které může vést k odumření tkáně, tj. infarkt. Ateroskleróza může narušit krevní zásobení zúžením lumen cév, což vede ke snížení krevního průtoku, vyvoláním tvorby krevních sraženin v cévách nebo uvolněním sprch malých embolií rozpadem aterosklerotických plaků. Embolický infarkt nastává, když embolie vzniklá jinde v oběhovém systému, obvykle v srdci, uvízne a uzavře mozkové cévy.
V oblasti mozkové tkáně postižené ischemií existuje spektrum závažnosti ischemie tak, že část tkáně může okamžitě zemřít, zatímco jiné části mohou být pouze poraněny a mohly by se případně uzdravit. Oblast ischemie, kde by se tkáň mohla uzdravit, se označuje jako ischemická penumbra.
Jak dochází k úbytku kyslíku nebo glukózy v ischemické mozkové tkáni, selhává produkce vysoce energetických fosfátových sloučenin, jako je adenintrifosfát (ATP), což vede k selhání procesů závislých na energii, které jsou nezbytné pro přežití tkáňových buněk. Tím se spouští řada vzájemně souvisejících událostí, které vedou k buněčnému poškození a smrti. Mezi ně patří ztráta funkce membránové iontové pumpy, která vede k elektrolytové nerovnováze v mozkových buňkách, uvolňování excitačních neurotransmiterů, které mají toxické účinky v nadměrných koncentracích, uvolňování volných radikálů kyslíku, které reagují s řadou buněčných prvků a poškozují je, a selhání mitochondrií, které mohou vést dále k úbytku energie a mohou vyvolat buněčnou smrt v důsledku apoptózy.