Klinický audit je proces formálně zavedený v roce 1993 do britské Národní zdravotní služby (NHS) a je definován jako „proces zlepšování kvality, který usiluje o zlepšení péče o pacienty a jejích výsledků prostřednictvím systematického přezkoumávání péče podle explicitních kritérií a zavádění změn“.
Klíčovou složkou klinického auditu je, že výkonnost je přezkoumávána (nebo auditována), aby se zajistilo, že se dělá to, co by se dělat mělo, a pokud ne, poskytuje rámec, který umožní zlepšení.
Jeden z vůbec prvních klinických auditů provedla Florence Nightingaleová během krymské války v letech 1853-1855.
Při příjezdu do nemocnice lékařských kasáren ve Scutari v roce 1854 byla Florence zděšena nehygienickými podmínkami a vysokou úmrtností mezi zraněnými nebo nemocnými vojáky. Se svým týmem 38 sester uplatňovala přísné hygienické postupy a standardy hygieny na nemocnici a vybavení a díky Florence daru matematiky a statistiky vedla pečlivé záznamy o úmrtnosti mezi nemocničními pacienty. Po této změně klesla úmrtnost ze 40% na 2% a byla zásadní pro překonání odporu britských lékařů a důstojníků vůči postupům Florence. Její metodický přístup, stejně jako důraz na jednotnost a srovnatelnost výsledků zdravotní péče, je uznáván jako jeden z prvních programů řízení výsledků.
Zatímco Codmanův ‚klinický‘ přístup je v kontrastu s Nightingalovými ‚epidemiologickými‘ audity, tyto dvě metody slouží ke zdůraznění různých metodik, které mohou být použity v procesu zlepšování výsledků pacienta.
Začlenění do současné zdravotní péče
Navzdory úspěchům Nightingale na Krymu a Codman v Massachusetts se klinický audit uchytil jen pomalu. Tato situace měla přetrvat dalších zhruba 130 let a pouze menšina zdravotnického personálu přijala tento proces jako prostředek hodnocení kvality péče poskytované pacientům.
S rozvojem koncepcí klinického auditu se vyvíjely i definice, které se snažily tuto myšlenku shrnout a vysvětlit. Tyto změny obecně odrážejí posun od medicínsko-centrických pohledů rané NHS k multidisciplinárnímu přístupu používanému v moderní zdravotní péči. Odráží také změnu zaměření od profesně-centrického pohledu na poskytování zdravotní péče k pohledu na přístup zaměřený na pacienta. Tyto změny lze pozorovat ze srovnání následujících definic.
V roce 1989 Bílá kniha Práce pro pacienty zaznamenala ve Velké Británii první krok ke standardizaci klinického auditu jako součásti profesionální zdravotní péče. Dokument definoval lékařský audit (jak se tehdy nazýval) jako
Lékařský audit se později vyvinul v klinický audit a výkonný orgán NHS oznámil revidovanou definici:
Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) zveřejnil studii Principy nejlepší praxe v klinickém auditu, která definuje klinický audit jako
„proces zlepšování kvality, který usiluje o zlepšení péče o pacienty a jejích výsledků systematickým přezkumem péče podle explicitních kritérií a prováděním změn. Aspekty struktury, procesů a výsledků péče jsou vybírány a systematicky vyhodnocovány podle explicitních kritérií. Tam, kde je to indikováno, jsou změny prováděny na úrovni jednotlivce, týmu nebo služby a další sledování slouží k potvrzení zlepšení poskytování zdravotní péče.“
Místo klinického auditu v moderní zdravotní péči
Klinický audit je nezbytnou a nedílnou součástí klinického řízení.
Klinický audit spadá pod hlavičku Clinical Governance a je součástí systému pro zlepšování standardu klinické praxe.
Klinický audit byl začleněn do klinického řízení v roce 1997 v Bílé knize „Nová NHS, moderní, spolehlivá“, která spojila nesourodé procesy zlepšování služeb a formálně je zavedla do uceleného rámce klinického řízení.
Řízení klinického auditu
V rámci strategických zdravotnických orgánů je vedoucí pracovník klinického řízení odpovědný za zajištění toho, že v rámci místních trustů existuje program klinického auditu a že to odráží národní priority auditu. Vedoucí pracovník klinického řízení si v konečném důsledku ponechává odpovědnost za klinický audit, ale může se rozhodnout delegovat tuto úlohu na jiného, vedoucího klinického auditu. Na místní úrovni pak bude tento pracovník odpovědný za vytvoření strategie klinického auditu, stanovení priorit auditu, odsouhlasení programu auditu, realizaci strategie a realizaci programu auditu. Vedoucí pracovník klinického řízení si však ponechává odpovědnost za zajištění toho, aby tyto úkoly byly splněny a aby klinický audit zůstal integrován s ostatními aspekty klinického řízení.
Vedoucí klinického auditu má jasnou roli při vytváření strategie pro začlenění klinického auditu v rámci organizace, ale vybraný jedinec musí mít více než jen nominální strategickou roli. Vedoucí klinického auditu by měl mít vysokou prestiž v rámci organizace a musí prosazovat klinický audit jak před kolegy, tak i vedením. Vedoucí klinického auditu by měl být aktivně zapojen do vazeb na ostatní aspekty řízení klinického auditu, aby umožnil šíření informací klinického auditu a stanovení místních priorit klinického auditu.
Klinický audit – proces
Proces klinického auditu usiluje o identifikaci oblastí pro zlepšení služeb, vypracování a provedení akčních plánů pro nápravu nebo zlepšení poskytování služeb a následné opětovné provedení auditu, aby se zajistilo, že tyto změny budou mít efekt.
Klinický audit lze popsat jako cyklus nebo spirálu, viz obrázek. V rámci cyklu existují fáze, které sledují systematický proces: stanovení nejlepší praxe; měření podle kritérií; přijetí opatření ke zlepšení péče; a monitorování k udržení zlepšení. Jak proces pokračuje, každý cyklus usiluje o vyšší úroveň kvality.
Fáze 1: Identifikace problému nebo problému
Tato fáze zahrnuje výběr tématu nebo záležitosti, která má být předmětem auditu, a je pravděpodobné, že bude zahrnovat měření dodržování zdravotnických postupů, u nichž bylo prokázáno, že přinášejí pacientům nejlepší výsledky. Výběr tématu auditu je ovlivněn faktory, mezi něž patří:
Témata auditu mohou být navíc doporučena vnitrostátními orgány, jako je NICE nebo Komise pro zdravotní péči, na jejichž účasti se NHS Trust dohodl.
Fáze 2: Definování kritérií a norem
Rozhodnutí o celkovém účelu auditu, ať už jde o to, co by se mělo v důsledku auditu stát, nebo jakou otázku chcete, aby audit zodpověděl, by měla být sepsána jako řada prohlášení nebo úkolů, na které se audit zaměří. Tato kritéria společně tvoří kritéria auditu. Tato kritéria jsou výslovná prohlášení, která definují, co se měří, a představují prvky péče, které lze objektivně měřit. Standardy definují aspekt péče, která má být měřena, a měly by být vždy založeny na nejlepších dostupných důkazech.
Velikosti vzorků pro sběr údajů jsou často kompromisem mezi statistickou platností výsledků a pragmatickými záležitostmi kolem sběru údajů. Údaje, které mají být shromažďovány, mohou být dostupné v počítačovém informačním systému, nebo v jiných případech může být vhodné shromažďovat údaje ručně v závislosti na měřeném výsledku. V obou případech je třeba zvážit, jaké údaje budou shromažďovány, kde budou údaje nalezeny a kdo bude sběr údajů provádět.
Musí být také zváženy etické otázky; shromážděné údaje se musí týkat pouze cílů auditu a musí být respektována důvěrnost informací o zaměstnancích a pacientech – nesmí být použity identifikovatelné informace. Jakákoli potenciálně citlivá témata by měla být projednána s místní etickou komisí pro výzkum.
Fáze 4: Porovnání výkonu s kritérii a standardy
Jedná se o fázi analýzy, kdy se výsledky sběru údajů porovnávají s kritérii a standardy. Závěrečnou fází analýzy je vyvození závěru, jak dobře byly standardy splněny, a případně určení důvodů, proč standardy nebyly splněny ve všech případech. Tyto důvody by mohly být odsouhlaseny jako přijatelné, tj. mohly by být v budoucnu přidány ke kritériím výjimek pro danou normu, nebo navrhnou zaměření na opatření ke zlepšení.
Fáze 5: Provádění změn
Jakmile jsou výsledky auditu zveřejněny a projednány, musí být dosaženo dohody o doporučeních pro změnu. Používat akční plán k zaznamenání těchto doporučení je osvědčeným postupem; měl by zahrnovat, kdo s čím souhlasil a do kdy. Každý bod je třeba dobře definovat, určit za něj odpovědnou osobu a dohodnout časový harmonogram jeho dokončení.
Vypracování akčního plánu může zahrnovat zdokonalení nástroje auditu, zejména pokud se zjistí, že použitá opatření jsou nevhodná nebo nesprávně posouzená. V jiných případech mohou být potřebná nová procesní nebo výstupní opatření nebo mohou zahrnovat vazby na jiná oddělení nebo jednotlivce. Příliš často vede audit ke kritice jiných organizací, oddělení nebo jednotlivců bez jejich vědomí nebo zapojení. Společný audit je v této situaci mnohem ziskovější a měl by být podporován vedoucím a vedoucím klinického auditu.
Re-audit: Trvalé zlepšování
Po uplynutí dohodnuté doby by se měl audit opakovat. K zajištění srovnatelnosti s původním auditem by měly být použity stejné strategie pro určení vzorku, metody a analýzu údajů. Opětovný audit by měl prokázat, že změny byly provedeny a že došlo ke zlepšení. Poté mohou být nutné další změny, které povedou k dalším opětovným auditům.
Tato fáze je rozhodující pro úspěšný výsledek procesu auditu – protože ověřuje, zda provedené změny měly nějaký účinek, a zjišťuje, zda jsou nutná další zlepšení, aby bylo dosaženo standardů poskytování zdravotní péče stanovených ve fázi 2.
Výsledky kvalitního auditu by měly být šířeny jak lokálně prostřednictvím strategických zdravotnických úřadů, tak pokud možno na národní úrovni.
Odborné časopisy, jako je BMJ a Nursing Standard, zveřejňují závěry kvalitního auditu, zejména pokud je práce nebo metodika zobecnitelná.