Hraniční PD: definice
V psychiatrii se hraniční porucha osobnosti (BPD) řadí mezi poruchy osobnosti skupiny B, které se vyznačují nepřiměřeným hněvem, extrémním „černobílým“ myšlením, rizikovým chováním, sebedestruktivním chováním, paranoiou, výkyvy nálad, emoční dysregulací, narušenými vztahy a obtížemi fungovat způsobem, který společnost přijímá jako normální.
Název pochází z DSM-IV-TR; v MKN-10 je uveden ekvivalent „emočně nestabilní porucha osobnosti“, hraniční typ. Psychiatři popisují hraniční poruchu osobnosti jako závažnou poruchu charakterizovanou všudypřítomnou nestabilitou nálad, mezilidských vztahů, sebepojetí a chování. Tato nestabilita často narušuje rodinný a pracovní život, dlouhodobé plánování a pocit vlastní identity jedince.
Lidé s BPD, kteří byli původně považováni za osoby na pomezí psychózy a neurózy, ve skutečnosti trpí tzv. emoční dysregulací. BPD je sice méně známá než schizofrenie nebo bipolární porucha (maniodepresivní porucha), ale vyskytuje se častěji – postihuje dvě procenta dospělých, většinou mladých žen. Je zde vysoká míra sebepoškozování bez sebevražedného úmyslu, stejně jako značná míra sebevražedných pokusů a dokonaných sebevražd v závažných případech. V některých případech se lidé s BPD zabijí náhodou, v případě sebepoškozování, které zašlo příliš daleko. Pacienti často potřebují rozsáhlé psychiatrické služby a tvoří 20 % psychiatrických hospitalizací.
Lidé s BPD si však dokonce najímají nájemné vrahy, aby zavraždili jiné osoby, o nichž se domnívají, že je připravují o milostné partnery nebo o svobodu, a ve věznicích jsou druhými nejčastějšími podezřelými, hned za vězni nebo sériovými vrahy s antisociální poruchou osobnosti. Lidé s BPD jsou přesvědčeni, že jsou obětí v každém případě souvisejícím s trestným činem, přestože je to v rozporu s důkazy u soudu.
DSM-IV-TR, široce používaná příručka pro diagnostiku duševních poruch, definuje hraniční poruchu osobnosti (viz upozornění DSM) jako všudypřítomný vzorec nestability mezilidských vztahů, sebepojetí a afektů a výrazné impulzivity, který začíná v rané dospělosti a je přítomen v různých kontextech, jak je uvedeno ve 3 (nebo více) z následujících případů:
V systému MKN-10 je ekvivalentní poruchou emočně nestabilní porucha osobnosti (F60.3). Systém MKN-10 má poněkud odlišnou kategorizaci poruch osobnosti, protože nepoužívá pětiosý diagnostický systém DSM. Emocionálně nestabilní porucha osobnosti má následující diagnostická kritéria, která se mírně liší od výše uvedených kritérií DSM:
F60 Poruchy osobnosti a chování dospělých
Hraniční PD: Popis
Zatímco pacient s bipolární poruchou má obvykle stejnou náladu po celé týdny, člověk s BPD může zažívat intenzivní záchvaty hněvu, deprese a úzkosti, které mohou trvat jen několik hodin nebo maximálně jeden den. Mohou být spojeny s epizodami impulzivní agrese, sebepoškozování včetně řezání a zneužívání drog nebo alkoholu. Zkreslení v poznávání a pocitu sebe sama může vést k častým změnám dlouhodobých cílů, kariérních plánů, zaměstnání, přátelství a hodnot. Někdy se lidé s BPD považují za zásadně špatné nebo nehodné. Mohou se cítit nespravedlivě nepochopení nebo špatně zacházení, nudit se, být prázdní a mít malou představu o tom, kým jsou. Tyto příznaky se nejvíce projevují, když se lidé s BPD cítí izolovaní a nemají dostatečnou sociální podporu, a mohou vyústit v horečnou snahu vyhnout se osamělosti.
Lidé s BPD mají často velmi nestabilní vzorce sociálních vztahů. Mohou si vytvořit intenzivní, ale bouřlivé vazby, jejich postoje k rodině, přátelům a blízkým se mohou náhle změnit z idealizace (velký obdiv a láska) na devalvaci (intenzivní hněv a odpor). Mohou si tedy vytvořit okamžitou náklonnost a idealizovat si druhou osobu, ale když dojde k mírnému odloučení nebo konfliktu, nečekaně přepnou do druhého extrému a hněvivě obviní druhou osobu, že o ně vůbec nestojí. Dokonce i v případě rodinných příslušníků jsou jedinci s BPD velmi citliví na odmítnutí a přehnaně hněvivě a úzkostně reagují na tak mírné odloučení, jako je dovolená, služební cesta nebo náhlá změna plánů. Zdá se, že tyto obavy z opuštění souvisejí s potížemi s pocitem citového spojení s důležitými osobami, když jsou fyzicky nepřítomné, a jedinec s BPD se tak cítí ztracený a možná i bezcenný. Spolu se vztekem z vnímaného opuštění a zklamání se mohou objevit hrozby a pokusy o sebevraždu.
Lidé s BPD se vyznačují i dalším impulzivním chováním, jako je manipulativní chování, lhaní, nadměrné utrácení, přejídání a rizikový sex. BPD se často vyskytuje společně s dalšími psychiatrickými problémy, zejména s bipolární poruchou, depresí, zneužíváním návykových látek a dalšími poruchami osobnosti typu klastr B.
Hraniční PD: Historie poruchy
Hraniční PD: Epidemiologie
Hraniční PD: rizikové faktory
Hraniční PD: Diagnostika a hodnocení
Hraniční PD: léčba
V posledních letech se léčba BPD zlepšila. Lidé s BPD, které často trápí alespoň některé z jejich příznaků, obvykle podstupují řadu empirických zkoušek léků, aby zjistili, zda jim něco pomáhá, a nakonec nemusí užívat žádné léky. Přibližně od roku 1989 se opakovaně ukazuje, že prozac a další antidepresiva se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) u některých pacientů zlepšují příznaky BPD.
Kniha Listening to Prozac popisuje některé z těchto pozoruhodných změn. Obecně platí, že k léčbě BPD je třeba vyšší dávky SSRI než k léčbě deprese. Také trvá asi tři měsíce, než se začne projevovat přínos, zatímco u deprese to jsou dva týdny. Předchozí antidepresiva, tricyklika, často nepomáhala a někdy dokonce zhoršovala příznaky. Stále více důkazů poukazuje na nedostatečnou serotonergní neurotransmisi, která silně souvisí s poruchou modulace emočních a behaviorálních reakcí na každodenní život, projevující se jako „přehnaná reakce na všechno“. Dokonce i myšlení se rekrutuje z intenzivní (nebo nedostatečně regulované) emocionality, takže svět je vnímán primitivně v intenzivních černobílých pojmech.
Další farmakologická léčba je často předepisována pro některé další specifické cílové symptomy, které vykazuje konkrétní pacient, zejména u osob s více než jednou psychiatrickou diagnózou. Stabilizátory nálady (lithium nebo některá antiepileptika) mohou být užitečné při výbušném hněvu nebo v případě příměsi bipolární poruchy. Antipsychotika lze použít také v případě zkreslení myšlení (např. paranoie). Celkově se ukazuje, že léky nejsou u lidí, kteří mají pouze BPD (bez jiných duševních onemocnění), tak účinné jako u mnoha jiných psychiatrických poruch, což vede mnoho výzkumníků k tomu, že se u „čistých“ pacientů s BPD zaměřují na nechemickou léčbu, jako je například dialektická behaviorální terapie.
U mnoha pacientů je účinná kognitivní a behaviorálně orientovaná skupinová a individuální psychoterapie. Tradiční psychoanalýze se obvykle vyhýbáme, protože je známo, že zhoršuje příznaky BPD.
Dialektická behaviorální terapie
V roce 1991 byla vyvinuta nová psychosociální léčba nazvaná Dialektická behaviorální terapie (DBT), která je určena speciálně pro léčbu poruchy pozornosti a která jako první prokázala účinnost ve srovnání s kontrolní skupinou. Marsha Linehanová, tvůrkyně DBT, v prvních dnech uvedla, že trvalo asi rok, než bylo zaznamenáno podstatné trvalé zlepšení. Zdá se, že kombinace SSRI a DBT (v současnosti pravděpodobně standardní léčba) přináší uspokojivou synergii a rychlejší výsledky.
Linehanova metoda dialektické behaviorální terapie je založena na vyjednávání mezi terapeutem a pacientem. Dialektika, na kterou odkazuje název terapie, spočívá v tom, že terapeut na jedné straně přijímá a potvrzuje pacienta takového, jaký je, a zároveň trvá na potřebě změny. Jde o to dát pacientovi nástroje, které si v dětství nikdy neosvojil, typicky nástroje k ovládání a zvládání emocí. Někteří pacienti na otázku, proč si po několika letech léčby přestali způsobovat sebepoškozování, odpovídají: „Představuji si, jak sedím se svým psychoterapeutem, a mluvíme o tom, proč si chci ublížit.“
Je třeba poznamenat, že slibnou novou léčbou hraniční poruchy osobnosti a dalších charakterových obtíží je varianta schématické terapie, kterou v 90. letech 20. století navrhl Jeffrey Young. Tato nová forma léčby se označuje jako „režimová terapie“.
Young připisuje vznik mnoha charakterových obtíží vzniku raných maladaptivních schémat (EMS). Terapie schématy zahrnuje pečlivé zkoumání a porozumění těmto maladaptivním tématům u pacientů. Z jeho práce s hraničními pacienty však vyplývá, že většina z nich má zkušenosti se všemi nebo téměř se všemi z 18 maladaptivních schémat, která byla dosud v rámci modelu identifikována. To činí schématickou terapii pro tyto pacienty neobratnou.
Režimová terapie se zaměřuje na „stavy“, které pacient prožívá „tady a teď“. Tato technika v podstatě zahrnuje omezenou reparentaci pacienta s cílem pomoci mu emocionálně růst a rozvíjet se směrem ke zdravému dospělému stavu.
Ačkoli příčiny BPD jsou nejisté, předpokládá se, že jak environmentální, tak genetické faktory hrají roli v predispozici pacientů k příznakům a rysům BPD, pravděpodobně prostřednictvím poslední společné cesty snížené centrální serotonergní neurotransmise. Studie ukazují, že mnoho (ale ne všichni) jedinci s BPD uvádějí v anamnéze zneužívání, zanedbávání nebo odloučení v dětství. U mnoha dalších se jedná o zřejmě dědičnou formu onemocnění. Čtyřicet až 71 % pacientů s BPD uvádí, že byli sexuálně zneužiti, obvykle osobou, která se o ně nestará. Jiní mají bezvadnou nevinnou anamnézu.
Vědci se domnívají, že BPD je důsledkem kombinace individuální genetické zranitelnosti a stresu z prostředí, zanedbávání nebo zneužívání v dětství a událostí, které v dospívání nebo dospělosti vyvolávají nástup poruchy.
Dospělí s BPD se také mnohem častěji stávají oběťmi násilí, včetně znásilnění a dalších trestných činů. To může být důsledkem jak škodlivého prostředí, tak impulzivity a špatného úsudku při výběru partnerů a životního stylu. Dalším faktorem je, že hraniční osoby s iracionálními výbuchy hněvu a tendencí pouštět se do obviňujících výlevů na adresu svých blízkých mohou i ty nejpasivnější lidi přivést na pokraj sil. To často vede k tomu, že se hraničáři stávají pachateli citového násilí, zejména v domácích situacích. Jejich hněv, impulzivita a špatný úsudek mohou také vysvětlovat, proč jsou lidé s BPD častěji než průměr zatčeni a odsouzeni za trestné činy od drobných krádeží až po vraždy.
Neurovědecký výzkum financovaný Národním ústavem duševního zdraví odhaluje mozkové mechanismy, které jsou základem impulzivity, nestálosti nálad, agrese, hněvu a negativních emocí, jež se projevují u poruch s BPD. Studie naznačují, že lidé se sklonem k impulzivní agresi mají narušenou regulaci nervových okruhů, které modulují emoce. Amygdala, malá mandlovitá struktura hluboko v mozku, je důležitou součástí okruhu, který reguluje negativní emoce. V reakci na signály z jiných mozkových center, které naznačují vnímanou hrozbu, vyvolává strach a vzrušení. To se může výrazněji projevit pod vlivem stresu a/nebo drog, jako je alkohol. Oblasti v přední části mozku (prefrontální oblast) působí na tlumení aktivity tohoto okruhu. Nedávné studie zobrazování mozku ukazují, že individuální rozdíly ve schopnosti aktivovat oblasti prefrontální mozkové kůry, o nichž se předpokládá, že se podílejí na inhibiční aktivitě, předpovídají schopnost potlačit negativní emoce.
Serotonin, noradrenalin a acetylcholin patří mezi chemické posly v těchto okruzích, které hrají roli v regulaci emocí, včetně smutku, hněvu, úzkosti a podrážděnosti. Léky, které zlepšují funkci serotoninu v mozku, někdy zlepšují emoční příznaky u BPD. Stejně tak mohou lidem, u nichž se projevují výkyvy nálad podobné BPD, pomoci léky na stabilizaci nálady, o nichž je známo, že zvyšují aktivitu GABA, hlavního inhibičního neurotransmiteru v mozku. Takovéto zranitelnosti mozku lze zvládnout s pomocí behaviorálních intervencí a léků, podobně jako lidé zvládají náchylnost k cukrovce nebo vysokému krevnímu tlaku pomocí léků i změn životního stylu.
Studie, které převádějí základní poznatky o nervových základech temperamentu, regulace nálady a poznávání do klinicky relevantních poznatků, které se přímo týkají poruch duševního zdraví, představují rostoucí oblast výzkumu podporovanou Národním institutem duševního zdraví (NIMH) v USA. Probíhá také výzkum zaměřený na testování účinnosti kombinace léků s behaviorální léčbou, jako je DBT, a na měření vlivu zneužívání v dětství a jiného stresu u BPD na mozkové hormony. Očekává se, že údaje z první prospektivní longitudinální studie BPD, která byla zahájena na počátku 90. let, odhalí, jak léčba ovlivňuje průběh nemoci. Rovněž určí specifické faktory prostředí a osobnostní rysy, které předpovídají příznivější výsledek. Institut také spolupracuje se soukromou nadací, aby pomohl přilákat nové výzkumné pracovníky, kteří by pomohli lépe pochopit a léčit BPD.
Hraniční PD: Pro osoby s touto obtíží
Hraniční PD: Pro jejich pečovatele
Účinky na rodinné příslušníky, významné osoby a přátele
Zajímavou oblastí výzkumu týkající se hraniční poruchy osobnosti je studium vlivu poruchy na ostatní členy rodiny a významné osoby v životě osob s rysy hraniční poruchy osobnosti. Tito lidé se označují jako NonBPs. Žít s někým, kdo má neléčené rysy BPD, nebo být s ním ve vztahu je dezorientující a obtížné; v nejhorším případě může pobyt v takovém vztahu pro emoční a duševní pohodu NonBP způsobit značné dlouhodobé problémy. Někteří pacienti bez BPD uvádějí příznaky posttraumatické stresové poruchy nebo deprese. Pro osoby bez BPD je také často obtížné ukončit vztah s osobou, která vykazuje rysy BPD. Kvůli strachu z opuštění může osoba s BPD zajít až do krajnosti, aby zabránila NonBP v odchodu. NonBPs obvykle potřebují podporu ze strany komunity duševně nemocných nebo jiných zdravých, pozitivních lidí a organizací, pokud se rozhodnou zůstat ve vztahu s někým, kdo vykazuje rysy BPD. NonBPs, kteří si všimnou rysů BPD, jež významně ovlivňují schopnost milované osoby žít šťastně a zdravě, mohou dotyčného povzbudit k tomu, aby prozkoumal diagnózu a léčbu. S pomocí léků a/nebo terapie mohou být lidé s BPD „skvělými“ partnery, přáteli a členy rodiny, přestože jsou většinou stejní i bez závažné míry příznaků BPD. Vzhledem ke svému stavu mohou mít lidé s BPD inovativní nebo dobře zažité nástroje pro zvládání konfliktů, odloučení nebo pochybností, které se objevují v mnoha vztazích. Kompetentní terapeuti s BPD mohou v rámci individuální, rodinné nebo párové terapie pomoci oběma nebo jednomu z členů vztahu vyjádřit se způsobem, kterému ten druhý rozumí.
Pokyny_pro_archivaci_akademických_a_odborných_materiálů
Hraniční PD: Akademické podpůrné materiály
Hraniční PD: Pro lékaře v praxi
Hraniční PD: anonymní fiktivní případové studie pro školení
Poruchy osobnosti podle DSM-IV