Vazospazmus označuje stav, kdy dochází ke křečím cév, které vedou k jejich zúžení. To může vést k ischemii a odumření tkáně (nekróze). Mozkový vazospasmus může vzniknout v souvislosti se subarachnoidálním krvácením. Symptomatický vazospasmus nebo opožděná mozková ischemie je hlavním faktorem, který přispívá k pooperační cévní mozkové příhodě a úmrtí po aneuryzmatickém subarachnoidálním krvácení. Vazospazmus se obvykle objevuje 4 až 10 dní po subarachnoidálním krvácení.
Vedle fyzikální rezistence je hlavní příčinou ischemie vazospasmus.
Stejně jako fyzikální rezistence mohou vazospazmy vznikat v důsledku aterosklerózy.
Obecná patofyziologie vazospazmů:
Za normálních okolností endotelové buňky uvolňují prostacyklin a oxid dusnatý, které vyvolávají relaxaci hladkých svalových buněk a snižují agregaci krevních destiček.
Agregace krevních destiček stimuluje ADP a 5-HT, které působí na endoteliální buňky a pomáhají jim vyvolat relaxaci buněk hladkého svalstva.
Agredující trombocyty však také stimulují TXA-2 a 5-HT, které mohou vyvolat kontrakci hladkých svalových buněk.
Obecně relaxace převažuje nad kontrakcí.
Při ateroskleróze dochází k dysfunkci endotelu.
Ten nestimuluje tolik prostacyklinu a NO, aby vyvolal relaxaci na buňkách hladkého svalstva. Rovněž nedochází k takové inhibici agregace krevních destiček.
V tomto případě dochází k větší agregaci trombocytů, které produkují ADP, 5-HT a TXA-2.
Nicméně 5-HT a TXA-2 způsobují větší kontrakci hladkých svalových buněk a v důsledku toho
kontrakce převáží nad relaxací.
Jedním z důvodů, proč jsou vazospamy nežádoucí, je to, že způsobují ischemii.
Tato ztráta zásobování životně důležitých orgánů kyslíkem může vést k angině pectoris, infarktu myokardu a dokonce i ke smrti.
Výskyt vazospamů můžete snížit tím, že zabráníte vzniku aterosklerózy.
Toho lze dosáhnout několika způsoby, z nichž nejdůležitější je úprava životního stylu. Snížení hladiny špatného cholesterolu, zanechání kouření atd. Také můžete zvolit farmakologickou léčbu, která zahrnuje hypolipidemika, trombolytika, antikoagulancia atd.
Pokud již trpíte aterosklerózou a ischemickou chorobou srdeční, existují některé farmakologické možnosti, jak snížit závažnost a výskyt ischemických příhod, ale ty neodstraňují příčinu problému. Tyto léky jsou klasifikovány jako organické nitráty a zahrnují dlouhodobě působící(tj. isosorbid dinitrát) a krátkodobě působící(tj. nitroglycerin) léky.
Tyto léky působí tak, že zvyšují hladinu NO v krvi a vyvolávají koronární vazodilataci, která umožní větší průtok krve koronárním řečištěm díky snížení koronárního odporu. Proto by mělo dojít k většímu zásobení životně důležitých orgánů (myokardu) kyslíkem. Zvýšení obsahu oxidu dusnatého v krvi, které tyto léky zaznamenávají, způsobuje také dilataci systémových žil, což následně způsobuje snížení žilního návratu, komorové pracovní zátěže a komorového poloměru. Všechna tato snížení přispívají ke snížení napětí komorové stěny, které je významné, protože způsobuje snížení potřeby kyslíku. Obecně organické nitráty snižují potřebu kyslíku a zvyšují jeho přísun. A právě tato pro organismus příznivá změna může snížit závažnost ischemických příznaků, zejména anginy pectoris.
Stejně jako u většiny farmakologických léčebných možností existují i zde rizika, která je třeba zvážit.
Zejména u těchto léků může být vazodilatace spojena s některými nežádoucími účinky, které mohou zahrnovat ortostatickou hypotenzi, tachykardii, bolesti hlavy a palpitace.
Může také dojít k rozvoji tolerance v průběhu času v důsledku kompenzační reakce organismu a také k vyčerpání -SH skupin glutathionu, které jsou nezbytné pro metabolismus léčiv na jejich aktivní formy.
Tyto léky by se neměly užívat s inhibitory PDE5 (tj. sildenafilem), protože jak NO, tak inhibitory PDE5 zvyšují hladiny cyklického GMP a součet jejich farmakodynamických účinků výrazně překročí optimální terapeutické hladiny. To, co byste mohli pozorovat při současném užívání obou léků, způsobené mnohem vyšší indukcí relaxace buněk hladkého svalstva, zahrnuje silný pokles krevního tlaku a erekci, která vás donutí nenávidět i myšlenku na vzrušení.
Další farmakologické možnosti:
Mezi další léky, které se používají ke snížení výskytu a závažnosti vazospamů a ischemie, patří blokátory kalciových kanálů typu L (např. verapamil, deltiazem, nifedipin) a antagonisté B-receptorů (např. propranolol).
Antagonisté receptorů B nezpůsobují vazodilataci, ale snižují potřebu kyslíku v srdci. Toto snížení je způsobeno snížením srdeční frekvence, afterloadu a napětí stěn, což vede k menší síle kontrakce, kterou myokard potřebuje. B-antagonisté také zvyšují průtok krve koronárním řečištěm, protože snižují srdeční frekvenci.
Blokátory kalciových kanálů typu L vyvolávají koronární dilataci a snižují potřebu kyslíku v srdci tím, že snižují kontraktilitu, srdeční frekvenci a napětí ve stěně.
Verapamil: hypotenze, bradykardie, zácpa
Deltiazem: hypotenze, bradykardie
Propranolol: asystolie, astmatické záchvaty
U pacientů s reaktivním plicním onemocněním je třeba se agonistům receptorů B vyhnout, aby se předešlo astmatickým záchvatům. Antagonistům B-receptorů je třeba se vyhnout také u pacientů s dysfunkcí AV uzlu a/nebo u pacientů užívajících jiné léky, které mohou způsobit bradykardii (např. blokátory kalciových kanálů). Potenciál těchto kontraindikací a interakcí mezi léky by mohl vést k asystolii a srdeční zástavě.
Opět je třeba se vyhnout užívání některých blokátorů kalciových kanálů s některými blokátory B-receptorů, protože mohou způsobit závažnou bradykardii a další možné nežádoucí účinky.
Vzhledem k tomu, že vazospazmy mohou být způsobeny aterosklerózou a přispívat k závažnosti ischemie, existují některé chirurgické možnosti, které mohou obnovit krevní oběh v těchto ischemických oblastech. Jeden z chirurgických zákroků, označovaný jako perkutánní koronární intervence nebo angioplastika, spočívá v umístění stentu v místě stenózy tepny a nafouknutí stentu pomocí balónkového katétru. Dalším chirurgickým zákrokem je koronární bypass.
Odkaz: Tyto informace jsou shrnutím přednášky profesora na Albany College of Pharmacy.