Srdeční dysrytmie (známá také jako arytmie nebo nepravidelný srdeční tep) je některý ze skupiny stavů, při nichž je elektrická aktivita srdce nepravidelná nebo je rychlejší či pomalejší než normálně. Srdeční tep může být příliš rychlý (více než 100 tepů za minutu) nebo příliš pomalý (méně než 60 tepů za minutu) a může být pravidelný nebo nepravidelný. Příliš rychlý srdeční tep se nazývá tachykardie a příliš pomalý srdeční tep se nazývá bradykardie. Ačkoli mnoho arytmií neohrožuje život, některé mohou způsobit zástavu srdce [B: 1].
Arytmie se mohou vyskytovat v horních srdečních komorách (předsíních) nebo v dolních srdečních komorách (komorách). Arytmie se mohou objevit v jakémkoli věku. Některé jsou sotva znatelné, zatímco jiné mohou být dramatičtější a mohou vést až k náhlé srdeční smrti.
Některé arytmie jsou život ohrožující lékařské příhody a mohou vyústit v srdeční zástavu. Srdeční arytmie jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí při cestě do nemocnice. Jiné způsobují příznaky, jako je abnormální uvědomování si srdečního rytmu (palpitace), a mohou být pouze nepříjemné. Je známo, že tyto palpitace jsou také způsobeny fibrilací síní/komor, poruchami vodičů a jinými technickými nebo mechanickými problémy kardiostimulátorů/defibrilátorů. Jiné nemusí být spojeny s žádnými příznaky, ale mohou pacienta předurčovat k potenciálně život ohrožující mozkové příhodě nebo embolii.
Termín sinusová arytmie označuje normální jev mírného zrychlení a zpomalení srdeční frekvence, ke kterému dochází při nádechu a výdechu. U dětí je obvykle poměrně výrazný a s věkem se postupně snižuje. Může být přítomna i při meditačních dechových cvičeních, která zahrnují hluboký nádech a zadržení dechu. Proarytmie je nový nebo častější výskyt již existujících arytmií, paradoxně urychlený antiarytmickou léčbou, což znamená, že se jedná o nežádoucí účinek spojený s podáváním některých stávajících antiarytmik, stejně jako léků pro jiné indikace. Jinými slovy, jedná se o tendenci antiarytmik usnadňovat vznik nových arytmií. Některé arytmie jsou méně závažné a lze je považovat za normální varianty. Ve skutečnosti většina lidí občas pocítí, že jim srdce vynechává tep nebo občas vydá extra silný úder; ani jedno z toho obvykle není důvodem ke znepokojení.
Arytmie lze klasifikovat podle frekvence (normální sinusový rytmus, tachykardie, bradykardie) nebo mechanismu (automatický, reentry, junkční, fibrilace).
Je také vhodné klasifikovat podle místa původu:
Těmto blokádám se také říká AV blokády, protože naprostá většina z nich vzniká v důsledku patologie v atrioventrikulárním uzlu. Jsou to nejčastější příčiny bradykardie:
SADS, neboli syndrom náhlého arytmického úmrtí, je termín (jako součást, Syndrom náhlého neočekávaného úmrtí) používaný k popisu náhlé smrti v důsledku zástavy srdce způsobené arytmií při absenci jakéhokoli strukturálního onemocnění srdce při pitvě. Nejčastější příčinou náhlého úmrtí v USA je ischemická choroba srdeční [cit. podle potřeby], na kterou v USA každoročně náhle zemře přibližně 180 000 až 250 000 lidí. SADS se vyskytuje i z jiných příčin. Existuje mnoho dědičných onemocnění a srdečních chorob, které mohou postihnout mladé lidi a následně způsobit náhlou smrt. Mnoho z těchto obětí nemá před náhlou smrtí žádné příznaky [citace potřebná].
Mezi příčiny SADS u mladých lidí patří virová myokarditida, syndrom dlouhého QT intervalu, Brugada syndrom, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie, hypertrofická kardiomyopatie a arytmogenní dysplazie pravé komory [A: 1].
Termín srdeční arytmie zahrnuje velmi velké množství různých stavů.
Nejčastějším příznakem arytmie je abnormální vnímání srdečního tepu, tzv. palpitace. Ty mohou být zřídkavé, časté nebo nepřetržité. Některé z těchto arytmií jsou neškodné (i když pro pacienty rušivé), ale mnohé z nich předurčují nepříznivé následky.
Některé arytmie nevyvolávají příznaky a nejsou spojeny se zvýšenou úmrtností. Některé asymptomatické arytmie jsou však spojeny s nežádoucími příhodami. Mezi příklady patří vyšší riziko vzniku krevních sraženin v srdci a vyšší riziko nedostatečného transportu krve do srdce z důvodu slabého srdečního rytmu. Další zvýšená rizika jsou embolizace a mozková mrtvice, srdeční selhání a náhlá srdeční smrt.
Pokud arytmie způsobuje příliš rychlý, příliš pomalý nebo příliš slabý srdeční tep, který nestačí uspokojovat potřeby organismu, projeví se to snížením krevního tlaku a může způsobit závratě nebo malátnost, případně synkopu (mdloby).
Některé typy arytmie vedou k zástavě srdce nebo náhlé smrti.
Lékařské posouzení abnormality pomocí elektrokardiogramu je jedním ze způsobů diagnostiky a posouzení rizika dané arytmie.
Normální elektrická aktivita
Každý srdeční tep vychází jako elektrický impuls z malé oblasti tkáně v pravé srdeční síni, která se nazývá sinusový uzel nebo sinus-atriální uzel či SA uzel. Impuls nejprve způsobí stah obou síní a poté aktivuje atrioventrikulární (neboli AV) uzel, který je za normálních okolností jediným elektrickým spojením mezi síněmi a komorami (hlavními čerpacími komorami). Impuls se pak šíří oběma komorami přes Hisův svazek a Purkyňova vlákna a způsobuje synchronizovanou kontrakci srdečního svalu, a tím i puls.
U dospělých se normální klidová tepová frekvence pohybuje mezi 60 a 80 údery za minutu. Klidová tepová frekvence u dětí je mnohem rychlejší. U sportovců však může být klidová srdeční frekvence až 40 tepů za minutu a může být považována za normální.
Normální sinusový rytmus s plnými černými šipkami ukazujícími na normální vlny P reprezentující normální funkci sinusového uzlu, po které následuje pauza v činnosti sinusového uzlu (což vede k přechodnému výpadku srdečních tepů). Všimněte si, že vlna P, která přeruší pauzu (označená čárkovanou šipkou), nevypadá jako předchozí (normální) vlny P – tato poslední vlna P vychází z jiné části síně a představuje únikový rytmus.
Pomalý rytmus (méně než 60 tepů/min) se označuje jako bradykardie. Ta může být způsobena zpomaleným signálem ze sinusového uzlu (sinusová bradykardie), pauzou v normální činnosti sinusového uzlu (sinusová zástava) nebo zablokováním elektrického impulzu na jeho cestě ze síní ke komorám (AV blokáda nebo srdeční blokáda). Srdeční blokáda se vyskytuje v různém stupni a závažnosti. Může být způsobena vratnou otravou AV uzlu (léky, které zhoršují vedení) nebo nevratným poškozením uzlu. Bradykardie mohou být přítomny i u normálně fungujícího srdce vytrvalostních sportovců nebo jiných dobře trénovaných osob.
U dospělých a dětí starších 15 let se klidová srdeční frekvence vyšší než 100 tepů za minutu označuje jako tachykardie. Tachykardie může mít za následek palpitace; tachykardie však nemusí nutně znamenat arytmii. Zvýšená srdeční frekvence je normální reakcí na fyzické cvičení nebo emoční stres. Ta je zprostředkována sympatickým nervovým systémem na sinusový uzel a nazývá se sinusová tachykardie. Mezi další věci, které zvyšují aktivitu sympatického nervového systému v srdci, patří požité nebo injekčně podané látky, jako je kofein nebo amfetaminy, a nadměrná činnost štítné žlázy (hypertyreóza).
Tachykardie, která není sinusovou tachykardií, je obvykle důsledkem přidání abnormálních impulsů k normálnímu srdečnímu cyklu. Abnormální impulzy mohou začínat jedním ze tří mechanismů: automaticitou, reentry nebo spouštěcí aktivitou. Specializovaná forma problému s re-entry se označuje jako fibrilace.
Přestože je pojem „tachykardie“ znám více než sto let, základy klasifikace arytmií jsou stále předmětem diskusí [B: 2].
Srdeční vady způsobující tachykardii
Vrozené srdeční vady jsou strukturální nebo elektrické poruchy srdce, které se objevily při narození. Může jimi být postižen kdokoli, protože celkový zdravotní stav nehraje v tomto problému roli. Problémy s elektrickou dráhou srdce mohou způsobit velmi rychlé nebo dokonce smrtelné arytmie. Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom je způsoben dodatečnou dráhou v srdci, která je tvořena elektrickou svalovou tkání. Tato tkáň umožňuje, aby elektrický impuls, který stimuluje srdeční tep, probíhal velmi rychle. Tachykardie výtokového traktu pravé komory je nejčastějším typem komorové tachykardie u jinak zdravých jedinců. Tato porucha je způsobena elektrickým uzlem v pravé komoře těsně před plicní tepnou. Když je uzel stimulován, pacient přejde do komorové tachykardie, která nedovolí srdci, aby se před dalším tepem naplnilo krví. Syndrom dlouhého QT intervalu je dalším komplexním problémem srdce a byl označen jako nezávislý faktor úmrtnosti. Existuje více metod jejich léčby, včetně srdeční ablace, medikamentózní léčby nebo změny životního stylu, abyste měli méně stresu a cvičili. I s těmito stavy je možné žít plnohodnotný a spokojený život.
Automatičnost znamená, že buňka srdečního svalu sama spustí impuls. Všechny buňky v srdci mají schopnost iniciovat akční potenciál, avšak pouze některé z těchto buněk jsou určeny k tomu, aby běžně spouštěly srdeční rytmus. Tyto buňky se nacházejí ve vodivém systému srdce a zahrnují SA uzel, AV uzel, Hisův svazek a Purkyňova vlákna. Sinoatriální uzel je jediné specializované místo v síni, které má vyšší automatičnost (rychlejší kardiostimulátor) než zbytek srdce, a proto je obvykle zodpovědné za nastavení srdeční frekvence a zahájení každého srdečního tepu.
Jakákoli část srdce, která iniciuje impuls, aniž by čekala na sinoatriální uzel, se nazývá ektopické ložisko a je podle definice patologickým jevem. Může způsobit tu a tam jeden předčasný tep, nebo pokud ektopické ložisko vystřeluje častěji než sinoatriální uzel, může způsobit trvalý abnormální rytmus. Rytmy vyvolané ektopickým fokusem v síních nebo atrioventrikulárním uzlem jsou nejméně nebezpečnými dysrytmiemi; přesto však mohou způsobit snížení čerpací účinnosti srdce, protože signál se dostává do různých částí srdečního svalu s jiným načasováním než obvykle a může být příčinou špatně koordinované kontrakce.
Mezi podmínky, které zvyšují automatismus, patří stimulace sympatického nervového systému a hypoxie. Výsledný srdeční rytmus závisí na tom, kde začíná první signál: Pokud je to sinoatriální uzel, rytmus zůstává normální, ale rychlý; pokud je to ektopické ložisko, může dojít k mnoha typům dysrytmií.
Reentry arytmie se objevují, když se elektrický impuls opakovaně pohybuje v těsném kruhu uvnitř srdce, místo aby se pohyboval z jednoho konce srdce na druhý a pak se zastavil.[A: 2][A: 3]
Každá srdeční buňka je schopna přenášet vzruchy všemi směry, ale během krátké doby tak učiní pouze jednou. Za normálních okolností se impuls akčního potenciálu šíří srdcem dostatečně rychle, takže každá buňka zareaguje pouze jednou. Pokud však existuje nějaká zásadní heterogenita refrakterní periody nebo pokud je vedení v některých oblastech abnormálně pomalé (například při poškození srdce), takže buňky myokardu nejsou schopny aktivovat rychlý sodíkový kanál, část impulsu dorazí pozdě a případně bude považována za nový impuls. V závislosti na načasování to může vést k trvalému abnormálnímu oběhovému rytmu.
Za hlavní mechanismus život ohrožujících srdečních arytmií se považují víry vzruchu v myokardu (autovíry) jako druh re-entry. [B: 1] Zejména v tenkých stěnách síní je typický autovlnný reverberátor, při kterém vzniká flutter síní. Re-entry jsou také zodpovědné za většinu paroxyzmálních supraventrikulárních tachykardií a nebezpečných komorových tachykardií. Tyto typy re-entry okruhů se liší od WPW syndromů, u kterých existovaly skutečné dráhy.
Ačkoli omega-3 mastné kyseliny z rybího oleje mohou být ochranou proti arytmiím, v případě reentry arytmií může rybí olej arytmii zhoršit [A: 4].
Pokud je celá srdeční komora zapojena do mnohočetných mikroreentry okruhů, a tudíž se chvěje chaotickými elektrickými impulsy, hovoří se o fibrilaci.
Fibrilace může postihnout síně (fibrilace síní) nebo komory (fibrilace komor); fibrilace komor bezprostředně ohrožuje život.
Kardiopulmonální resuscitace může prodloužit přežití mozku při absenci normálního pulsu, ale defibrilace je jediným zákrokem, který může obnovit zdravý srdeční rytmus. Defibrilace se provádí aplikací elektrického výboje do srdce, který resetuje buňky a umožní obnovení normálního rytmu.
Ke spouštěcím rytmům dochází, když problémy na úrovni iontových kanálů v jednotlivých srdečních buňkách vedou k abnormálnímu šíření elektrické aktivity a mohou vést k trvalému abnormálnímu rytmu. Jsou poměrně vzácné a mohou být důsledkem působení antiarytmik. Viz časné a opožděné afterdepolarizace.
Srdeční dysrytmie se často nejprve zjistí jednoduchými, ale nespecifickými prostředky: auskultace srdečního tepu stetoskopem nebo nahmatáním periferních pulzů. Těmito metodami obvykle nelze diagnostikovat konkrétní dysrytmii, ale lze z nich obecně zjistit, jaká je srdeční frekvence a zda je pravidelná nebo nepravidelná. Ne všechny elektrické impulsy srdce vytvářejí slyšitelné nebo hmatatelné údery; u mnoha srdečních arytmií předčasné nebo abnormální údery nevytvářejí účinnou pumpovací akci a jsou vnímány jako „přeskočené“ údery.
Nejjednodušším specifickým diagnostickým vyšetřením pro posouzení srdečního rytmu je elektrokardiogram (zkráceně EKG nebo EKG). Holterův monitor je EKG zaznamenávané po dobu 24 hodin, aby bylo možné odhalit dysrytmie, které se mohou vyskytnout krátkodobě a nepředvídatelně během dne.
Způsob léčby srdečního rytmu závisí především na tom, zda je postižený stabilní nebo nestabilní. Léčba může zahrnovat fyzikální manévry, léky, elektrickou konverzi nebo elektro či kryokauterizaci.
Řada fyzických úkonů může zvýšit parasympatické nervové zásobení srdce, což vede k zablokování elektrického vedení AV uzlem. To může zpomalit nebo zastavit řadu arytmií, které vznikají nad AV uzlem nebo v něm (viz hlavní článek: supraventrikulární tachykardie). Parasympatické nervové zásobení srdce probíhá prostřednictvím bloudivého nervu a tyto manévry se souhrnně nazývají vagové manévry.
Existuje mnoho tříd antiarytmik s různými mechanismy účinku a mnoho různých jednotlivých léků v rámci těchto tříd. Ačkoli cílem farmakoterapie je prevence arytmie, téměř každé antiarytmikum má potenciál působit jako proarytmikum, a proto musí být pečlivě vybíráno a používáno pod lékařským dohledem.
U srdečních arytmií může být užitečná řada dalších léků.
Několik skupin léků zpomaluje vedení srdečního rytmu, aniž by skutečně zabránily arytmii. Tyto léky mohou být použity k „regulaci rychlého rytmu“, aby byl pro pacienta fyzicky snesitelný.
Některé arytmie podporují srážení krve v srdci a zvyšují riziko embolie a mrtvice. Antikoagulační léky, jako jsou warfarin a hepariny, a léky proti krevním destičkám, jako je aspirin, mohou snížit riziko srážení krve.
Dysrytmie lze léčit také elektricky, a to aplikací elektrického šoku přes srdce – buď zevně na hrudní stěnu, nebo vnitřně do srdce pomocí implantovaných elektrod.
Kardioverze se provádí buď farmakologicky, nebo aplikací výboje synchronizovaného se základním srdečním tepem. Používá se k léčbě supraventrikulárních tachykardií. Při elektivní kardioverzi je příjemce obvykle k zákroku uspán nebo lehce anestetizován.
Defibrilace se liší tím, že výboj není synchronizován. Je nutná u chaotického rytmu komorové fibrilace a používá se také u bezpulzní komorové tachykardie. K defibrilaci je často zapotřebí více elektrické energie než ke kardioverzi. Při většině defibrilací příjemce ztratil vědomí, takže není třeba sedace.
Defibrilace nebo kardioverze může být provedena pomocí implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD).
Elektrická léčba dysrytmií zahrnuje také kardiostimulaci. Dočasná kardiostimulace může být nutná při reverzibilních příčinách velmi pomalého srdečního rytmu nebo bradykardie (například při předávkování léky nebo infarktu myokardu). Trvalý kardiostimulátor může být zaveden v situacích, kdy se neočekává obnovení bradykardie.
Někteří kardiologové se dále specializují na elektrofyziologii. Ve specializovaných katetrových laboratořích používají jemné sondy zavedené do cév, aby zmapovali elektrickou aktivitu uvnitř srdce. To umožňuje velmi přesně lokalizovat abnormální oblasti vedení a následně je zničit pomocí tepla, chladu, elektrických nebo laserových sond.
U některých forem arytmie to může být zcela léčivé, ale u jiných je úspěšnost stále neuspokojivá. AV nodální reentry tachykardie je často vyléčitelná. Touto technikou lze léčit i fibrilaci síní (např. izolací plicních žil), ale výsledky jsou méně spolehlivé.
Hypertenzní nemoc srdce – Hypertenzní nefropatie – Sekundární hypertenze (renovaskulární hypertenze)
Angina pectoris (Prinzmetalova angina pectoris) – Infarkt myokardu – Dresslerův syndrom
Plicní embolie – Cor pulmonale
Perikarditida – Perikardiální výpotek – Srdeční tamponáda
Endokarditida – mitrální chlopně (regurgitace, výhřez, stenóza) – aortální chlopně (stenóza, insuficience) – plicní chlopně (stenóza, insuficience) – trikuspidální chlopně (stenóza, insuficience)
Myokarditida – Kardiomyopatie (dilatační kardiomyopatie, hypertrofická kardiomyopatie, Loefflerova endokarditida, restriktivní kardiomyopatie) – Arytmogenní dysplazie pravé komory.
Srdeční blokáda: AV blok (I., II., III. stupeň) – Blokáda ramének (levé, pravé) – Bifascikulární blok – Trifascikulární blokSyndrom předráždění (Wolff-Parkinson-White, Lown-Ganong-Levine) – Syndrom dlouhého QT – Adams-Stokesův syndrom – Srdeční zástavaArytmie: Paroxysmální tachykardie (supraventrikulární, AV nodální reentry, komorová) – Flutter síní – Fibrilace síní – Fibrilace komor – Předčasná kontrakce (síňová, komorová) – Syndrom nemocného sinu
Srdeční selhání – Kardiovaskulární onemocnění – Kardiomegalie – Hypertrofie komor (levé, pravé)
Intrakraniální krvácení/krvácení do mozku: Intraaxiální hematom (intraventrikulární krvácení, intraparenchymové krvácení) – syndrom přední míšní tepny – Binswangerova choroba – Moyamoya choroba
Ateroskleróza (stenóza renální tepny) – Disekce aorty/aneurysma aorty (aneurysma abdominální aorty) – Aneurysma – Raynaudův fenomén/Raynaudova choroba – Buergerova choroba – Arteritida (zánět aorty) – Intermitentní klaudikace – Arteriovenózní píštěl – Hereditární hemoragická teleangiektázie – Spider angiom
Trombóza/flebitida/tromboflebitida (Hluboká žilní trombóza, May-Thurnerův syndrom, trombóza portální žíly, žilní trombóza, Budd-Chiariho syndrom, trombóza ledvinných žil, Paget-Schroetterova choroba) – Křečové žíly/Portakavální anastomóza (Hemoroidy, Jícnové varixy, Varikokéla, Žaludeční varixy, Caput medusae) – Syndrom horní duté žíly – Lymfa(Lymfadenitida, Lymfedém, Lymfangitida)