Autonomní dysreflexie (AD), také známá jako autonomní hyperreflexie, je potenciálně život ohrožující stav, který lze považovat za lékařskou pohotovost vyžadující okamžitou pozornost. AD se vyskytuje nejčastěji u jedinců s poraněnou míchou s míšními lézemi nad úrovní T6 míchy; ačkoli je známo, že se vyskytuje u pacientů s lézí tak nízkou jako T10.
Akutní AD je reakcí autonomního (mimovolního) nervového systému na nadměrnou stimulaci. Je charakterizována závažnou paroxysmální hypertenzí (episodickým vysokým krevním tlakem) spojenou s pulzujícími bolestmi hlavy, intenzivním pocením, ucpaným nosem, zrudnutím kůže nad úrovní léze, bradykardií, obavami a úzkostí, které jsou někdy doprovázeny poruchou kognitivních funkcí. Sympatický výtok, ke kterému dochází, je obvykle spojen s poraněním míchy (SCI) nebo onemocněním (např. roztroušenou sklerózou).
Má se za to, že AD je vyvolán aferentními podněty (nervovými signály, které posílají zprávy zpět do míchy a mozku), které vznikají pod úrovní léze míchy. Má se za to, že tyto aferentní podněty spouští a udržují zvýšení krevního tlaku prostřednictvím sympaticky zprostředkované vazokonstrikce ve svalech, kůži a splanchnických (střevních) cévních lůžkách.
Nejčastějšími příčinami autonomní hyperreflexie pozorovanými u pacientů s poraněním míchy jsou ztráta funkce střev a močového měchýře, což v případě střev vede k zaklínění a v případě močového měchýře k distenzi. Ty se obvykle vyskytují u pacientů s poraněním míchy nad hladinou T6 (6. hrudní obratel), ale mohou se objevit u pacientů s transekcí tak nízkou jako hladina T10 (10. hrudní obratel).
Dalším příčinným faktorem může být nezjištěná infekce močových cest. Obtížnost při hodnocení tohoto stavu může být komplikovaná s použitím zavedených nebo suprapubických katetrů. Když dojde k bolestivému podnětu, jako když je přerušeno vyprazdňování nebo dojde k neprůchodnosti střev, nervové impulzy jsou posílány do mozku přes míchu. Při transekci míchy však tyto impulzy nejsou schopny cestovat za poranění. Výsledkem je reflex míchy na autonomní nervový systém v reakci na bolest. U pacientů s transekcí míchy vytvářejí typy stimulace, které jsou tolerovány zdravými lidmi, nadměrnou reakci nervového systému daného člověka.
Mezi další příčiny patří vedlejší účinky léků a různé chorobné procesy. Užívání stimulantů, jako je kokain a amfetaminy, které mohou vést k zadržování moči, a užívání depresantů CNS a jiných a psychoaktivních léků může také vést k zadržování moči a zácpě, což vede k autonomní dysreflexii, pokud je užívána po delší dobu. Guillain-Barreho syndrom demyelinizační onemocnění, které může vést k periferní paralýze, se může rozvinout tak, že zahrne autonomní funkce vedoucí ke ztrátě normální funkce dýchání, močového měchýře a střev, což vede k autonomní dysreflexii. Těžké poranění hlavy a další poranění mozku mohou vyvolat autonomní dysreflexii v centrálním nervovém systému zásahem do příjmu signálu, který přináší nutkání vyprázdnit močový měchýř a střeva, a s volutarní abiliitou k micturaci a vyprázdnění.
Další kauzální teorie pro autonomní dysreflexii zahrnují Noxious Stimuli nebo bolestivé podněty vznikající z periferních smyslových neuronů. Tyto podněty jsou přerušeny při své cestě do mozku kvůli transekci páteře, což má za následek paradoxní stimulaci autonomních drah autonomního nervového systému.
Spor o periferně škodlivé příčiny autonomní dysreflexie
Diagnóza obvykle není subtilní, i když byly zdokumentovány asymptomatické příhody. Autonomní dysreflexie se liší od autonomní nestability, což je termín používaný k popisu různých mírných srdečních a neurologických změn, které doprovázejí poranění míchy, včetně bradykardie, ortostatické hypotenze a nesnášenlivosti okolní teploty. U autonomní dysreflexie se u pacientů objeví hypertenze, pocení a erytém (pravděpodobněji na horních končetinách) a mohou trpět bolestmi hlavy a rozmazaným viděním. Mortalita je u AD vzácná, ale morbidita, jako je cévní mozková příhoda, krvácení do sítnice a plicní edém, pokud se neléčí, může být poměrně závažná. U starších pacientů s velmi neúplným poraněním míchy a systolickou hypertenzí bez příznaků se obvykle vyskytuje esenciální hypertenze, nikoli autonomní dysreflexie. Agresivní léčba těchto starších pacientů rychle působícími antihypertenzivy může mít katastrofální výsledky.
Riziko je největší u lézí krční míchy a je vzácné u lézí pod T6 hrudních obratlů. Zřídka byla hlášena u lézí míchy tak nízkých jako T10. První epizoda se může objevit týdny až roky po poranění míchy, ale u většiny ohrožených lidí (80%) se první epizoda objeví během prvního roku po poranění. Jakmile má člověk první epizodu autonomní dysreflexie, dalších 7-10 dní je kritických, protože během této doby je vysoký výskyt recidivy. Někteří lidé tuto predispozici popisují jako snadno dráždivý autonomní nervový systém.
Tento stav je výrazný a obvykle epizodický, u pacienta dochází k pozoruhodně vysokému krevnímu tlaku (často se systolickými hodnotami nad 200 mm. Hg), intenzivním bolestem hlavy, intenzivnímu pocení, erytému v obličeji, husí kůži, ucpanému nosu, pocitu „zkázy“ nebo obav a rozmazanému vidění. Výška 40 mm. Hg. nad výchozí systolickou hodnotu by měla být podezřelá pro dysreflexii.
Správná léčba autonomní dysreflexie zahrnuje podání antihypertenziv spolu s okamžitým stanovením a odstraněním spouštěcích podnětů. Často sezení pacienta a houpání nohama nad lůžkem může snížit krevní tlak pod nebezpečnou úroveň a poskytnout částečnou úlevu od příznaků. Měl by být odstraněn těsný oděv a punčochy. Rovná katetrizace močového měchýře každých 4 až 6 hodin, nebo úleva ucpané trubice močového katetru může problém vyřešit. Konečník by měl být odstraněn z nahrnutí stolice, pomocí anestetika mazací želé. Pokud není možné identifikovat škodlivý srážecí spouštěč, je nutná léčba léky ke snížení zvýšeného intrakraniálního tlaku, dokud další studie nebudou moci určit příčinu.
Léčba léky zahrnuje rychle působící vazodilatancia, včetně sublingválních nitrátů nebo perorálního klonidinu. Ganglionické blokátory se také používají ke kontrole odtoku sympatického nervového systému. Lokální nitropasta je pohodlná a bezpečná léčba – palec nebo dva lze aplikovat na hrudní stěnu a setřít, když se krevní tlak začne normalizovat. Autonomní dysreflexie je dočasně zrušena spinální nebo celkovou anestezií. Tato léčba se používá při porodnickém porodu ženy s autonomní dysreflexií.
Autonomní dysreflexie se může stát chronickou a opakující se, často v reakci na dlouhodobé zdravotní problémy, jako jsou vředy měkkých tkání nebo hemoroidy. Dlouhodobá léčba může zahrnovat alfablokátory nebo blokátory kalciových kanálů.
Komplikace závažné akutní hypertenze mohou zahrnovat záchvaty, plicní edém, infarkt myokardu nebo krvácení do mozku. Mezi další orgány, které mohou být postiženy, patří ledviny a oční sítnice.
Příčina autonomní dysreflexie sama o sobě může být život ohrožující a musí být také kompletně vyšetřena a vhodně léčena, aby se zabránilo zbytečné nemocnosti a úmrtnosti.
Consortium for Spinal Cord Medicine vyvinulo na důkazech založené pokyny pro klinickou praxi pro léčbu autonomní dysreflexie u dospělých, dětí a těhotných žen. Existuje také spotřebitelská verze těchto pokynů.
I · II · III/familiární dysautonomie · IV/Vrozená necitlivost na bolest s anhidrózou · V
Syndrom posturální ortostatické tachykardie · Ortostatická hypotenze
Hornerův syndrom · Mnohočetná systémová atrofie · Primární autonomní selhání · Čisté autonomní selhání · Autonomní dysreflexie