Buprenorfin, také hovorově označovaný jako bupe, je opioidní lék s částečným agonistickým a antagonistickým účinkem. Buprenorfin hydrochlorid byl poprvé uveden na trh v 80. letech 20. století společností Reckitt & Colman (nyní Reckitt Benckiser) jako analgetikum, přesto se nyní primárně používá k léčbě závislosti na opioidech. Je to lék ze seznamu III podle Úmluvy o psychotropních látkách.
Britská firma Reckitt & Colman (nyní Reckitt Benckiser) poprvé uváděla buprenorfin na trh pod obchodními názvy Temgesic (sublingvální/parenterální přípravky, bez účinných aditiv) a Buprenex (parenterální, bez účinných aditiv). Pro léčbu závislosti na opioidech byly v USA schváleny další dvě nedávné lékové formy od Reckitt Benckiser: Subutex (sublingvální s citronovo-limetkovou příchutí, bez účinných aditiv; v dávkách 2 mg a 8 mg) a Suboxone (sublingvální s příchutí pomerančového tanga, jeden díl naloxonu na každé čtyři díly buprenorfinu; tablety ve tvaru hexagonu v dávkách 2 mg a 8 mg). Suboxone obsahuje antagonistu opioidů naloxon, který má zabránit nedovolené intravenózní přípravě tablety, ten má zmírnit účinky buprenorfinu na uživatele, kteří dosud opioidy neabsolvovali, pokud by tato léková forma byla aplikována injekčně – nebyly však provedeny žádné studie na lidech, které by prokázaly účinnost tohoto přístupu s buprenorfinem, a rostoucí počet pouličních hlášení naznačuje, že naloxon je neúčinný. Je třeba také poznamenat, že buprenorfin sám o sobě vyvolá syndrom vysráženého vysazení, pokud jej požije jedinec, který je akutně závislý na opioidech, jakoukoli cestou.
Buprenorfin je také dodáván transdermálně v dávkách 25, 50 a 75 μg/hod. Obchodní název ve Velké Británii je Transtec a vyrábí ho firma Napp. Nová náplast 5, 10 a 20 μg/hod je uváděna na trh jako Bu’7rans (Bu-trans), kde sedmička označuje svou týdenní dávku při bolesti při osteoartróze.
Farmakologie a farmakokinetika
Buprenorfin je derivát thebainu a jeho analgetický účinek je dán částečnou agonistickou aktivitou na μ-opioidních receptorech. Částečná agonistická aktivita znamená, že antagonisté opioidních receptorů (např. naloxon) pouze částečně zvrátí účinky buprenorfinu. Buprenorfin je také částečný agonista/antagonista κ-opioidních receptorů a částečný/plný agonista na rekombinantním lidském ORL1 nociceptinovém receptoru. (Huang a kol., 2001)
Buprenorfin-hydrochlorid se podává intramuskulární injekcí, intravenózní infuzí, transdermální náplastí nebo ve formě sublingválních tablet. Vzhledem k velmi vysokému metabolismu při prvním průchodu se nepodává perorálně. Buprenorfin je metabolizován v játrech přes izoenzym CYP3A4 enzymatického systému cytochromu p450 na norbuprenorfin (N-dealkylací) a další metabolity. Metabolity jsou dále konjugovány s kyselinou glukuronovou a vylučovány zejména prostřednictvím vylučování do žluče. Eliminační poločas buprenorfinu je 20,4 – 72,9 hodin (v průměru 34,6).
Hlavní aktivní metabolit, norbuprenorfin, je agonista δ-opioidového receptoru a ORL1 receptoru, částečný agonista μ- a κ-opioidního receptoru. (Huang a kol., 2001)
Buprenorfin je indikován k léčbě středně silné až silné bolesti, perioperační analgezie a závislosti na opioidech. Má delší trvání účinku než morfin a sublingvální tablety nabízejí analgetický účinek po dobu 6 až 8 hodin. (Joint Formulary Committee, 2004) Australské pokyny doporučují neužívat buprenorfin jako analgetikum, protože: jeho účinek není zvrácen naloxonem, může vyvolat abstinenční příznaky u lidí závislých na jiných opioidech, a může sám vyvolat závislost a má potenciál k nesprávnému užívání. (Rossi, 2005) Při použití k léčbě závislosti na opioidech zůstává buprenorfin v těle účinný až 48 hodin, potlačuje abstinenční příznaky a působí proti jiným opioidům, které mohou být pacientovi podány (dovoleně nebo nedovoleně).
Klinická studie provedená na Harvard Medical School v polovině 90. let prokázala, že většina unipolárních nepsychotických pacientů se závažnou depresí rezistentní na konvenční thymoleptická antidepresiva může být úspěšně léčena buprenorfinem (Bodkin JA, et al., 1995). Viz opioidy pro další (převážně příznivé) experimenty s bupenorphinem a dalšími opioidy pro psychologickou úlevu. Psychické potíže však nejsou schválenou indikací pro použití jakéhokoli opioidu.
Nejzávažnějším a nejzávažnějším nežádoucím účinkem spojeným s užíváním opioidů obecně je respirační deprese, což je mechanismus vedoucí k fatálnímu předávkování. To je zvláště problematické u buprenorfinu vzhledem k nedostatku účinného antagonisty (antidota).
Stejně jako u jiných opioidů, i buprenorfin může vyvolat fyzickou i psychickou závislost. Na rozdíl od jiných opioidů si však uživatelé buprenorfinu zřídkakdy vypěstují toleranci k léku. Udržovací dávky mohou zůstat na stejné mírné úrovni donekonečna a v mnoha případech dokonce sníženy, bez nepohodlí. Vzhledem k farmakologickým účinkům buprenorfinu nepovede zvýšení dávky k silnějšímu analgetickému účinku po určitém bodě (kolem 16-32 mg), po jehož překročení bude mít lék ve skutečnosti snížený analgetický účinek.
Částečná agonistická/antagonistická aktivita buprenorfinu znamená, že může vyvolat abstinenční příznaky opioidů, pokud je pacient závislý na opioidech brzy po užití jiného opioidního léku zahájeno užívání tohoto léku.
Podjazykové přípravky obsahující buprenorfin se často používají při léčbě závislosti na opioidech (tedy závislosti na heroinu, oxykodonu, hydrokodonu, morfinu nebo jiných opioidech). Přípravky Suboxone a Subutex byly pro tuto indikaci schváleny americkým úřadem FDA v říjnu 2002.
Použití opioidní substituční terapie při léčbě závislosti na opioidech je vysoce regulováno, vzhledem k někdy kontroverzní povaze tohoto aspektu politiky snižování škod. Ve Spojených státech je vyžadováno zvláštní federální zproštění povinnosti předepsat Subutex a Suboxone pro léčbu závislosti na opioidech ambulantně. Každý schválený předepisující lékař smí léčit pouze 30 pacientů užívajících buprenorfin pro závislost na opioidech jako ambulantní pacienty. Podobná omezení jsou kladena na předepisující lékaře v mnoha dalších jurisdikcích.
Buprenorfin vs methadon
Buprenorfin i metadon se používají ke krátkodobé i dlouhodobé udržovací léčbě opioidy. Každá látka má své relativní výhody a u buprenorfinu je jich uváděno několik.
Podjazykové tablety buprenorfinu (Suboxone a Subutex) mají dlouhý účinek, který může umožnit dávkování každé dva dny ve srovnání s denní dávkou potřebnou u metadonu. Ve Spojených státech může být pacientovi po počáteční léčbě předepsána zásoba na jeden měsíc k samostatnému podávání pod podmínkou, že pacient dostane jinou léčbu závislosti.
Buprenorfin může mít nižší pravděpodobnost závislosti než metadon. Léčba buprenorfinem obvykle trvá několik měsíců (i když někdy jen několik týdnů nebo až dva nebo tři roky), na rozdíl od neurčitého, často doživotního metadonového režimu. Dosud však nebyly provedeny žádné studie, které by naznačovaly, že pacienti vysazení z léčby buprenorfinem relabují méně často než pacienti vysazení z léčby jinými opioidy. Samotný buprenorfin má zřejmě méně závažné abstinenční účinky než metadon, a proto je snazší užívání přerušit, neexistují však žádné důkazy, že udržení abstinence po udržovací léčbě buprenorfinem je pravděpodobnější než po udržovací léčbě metadonem nebo po vysazení heroinu. O buprenorfinu jako částečném agonistovi μ-opioidního receptoru se tvrdí, že má méně euforický účinek ve srovnání s úplným agonistou metadonu, a proto se předpokládalo, že je méně pravděpodobné, že bude přesměrován na černý trh.
Přípravek Suboxone obsahuje antagonistu μ-opioidního receptoru naloxon, který je určen POUZE k prevenci zneužívání buprenorfinu, NENÍ, jak je běžně nesprávně chápáno, k blokování účinků jiných opiátů. Samotný buprenorfin se váže silněji na receptory v mozku než jiné opiáty, takže je téměř nemožné se sjet jinými opiáty, pokud je v systému dostatek buprenorhinu, bez ohledu na přítomnost naloxonu.
Praxe užívání buprenorfinu (Subutex nebo Suboxone) v lůžkovém rehabilitačním zařízení rychle narůstá. Tyto rehabilitační programy se skládají z „detoxikační“ a „léčebné“ fáze. Detoxikační („detoxikační“) fáze spočívá v odstoupení od drogy závislosti pod lékařským dohledem, někdy podpořeném užíváním léků, jako je buprenorfin a oxazepam. Léčebná fáze začíná, jakmile pacient obdrží lékařskou prověrku a dokončí počáteční akutní detoxikační proces. Tato část léčby se skládá z vícečetných terapeutických sezení, která zahrnují jak skupinové, tak individuální poradenství s různými poradci pro závislé na chemických látkách, psychology, psychiatry, sociálními pracovníky a dalšími odborníky. Navíc mnoho z těchto léčebných center silně staví své léčebné modely na 12krokových tradicích a principech společenstev, jako jsou ty, které praktikují Anonymní alkoholici a Anonymní narkomani navzdory skutečnosti, že výzkum nikdy neprokázal žádnou účinnost pro takové skupiny.
Pacienti, kteří nastupují do rehabilitace dobrovolně, na rozdíl od těch, kteří jsou nařízeni soudem, si často mohou vybrat zařízení s možností zůstat pouze na detoxikaci, nebo mohou vstoupit do léčebných zařízení, která poskytují možnost dokončit detoxikaci i rehabilitaci. Dokončení obou částí léčby zvyšuje pravděpodobnost úspěchu. Rehabilitační programy se obvykle pohybují okolo 28 dnů primární péče, ale některé mohou být prodlouženy od 90 dnů až po 6 měsíců na jednotce rozšířené péče.
Buprenorfin se někdy používá pouze v průběhu detoxikačního protokolu za účelem snížení užívání látek ovlivňujících náladu pacientem. Výrazně snižuje abstinenční příznaky opioidů, které se běžně vyskytují u pacientů závislých na opioidech po vysazení těchto opioidů, včetně průjmu, zvracení, horečky, zimnice, studeného potu, bolesti svalů a kostí, svalových křečí a křečí, neklidných nohou, neklidu, husí kůže, nespavosti, nevolnosti, slzení očí, rýmy a po kapání do nosu, nočních můr atd. Protokol o detoxikaci buprenorfinem obvykle trvá asi 7-10 dní za předpokladu, že pacient nemusí být detoxikován z jakýchkoli dalších látek, jako jsou barbituráty, benzodiazepiny nebo alkohol.
Během této doby bude Suboxone nebo Subutex podáván zdravotní sestrou nebo lékařem. Obecně pacient dostává jednu dávku každý den (navzdory skutečnosti, že jedna dávka trvá až 48 hodin, podávají lékaři v mnoha léčebných zařízeních dávku každých 24 hodin, aby se zajistilo, že v pacientově centrálním nervovém systému zůstane konzistentní aktivní hladina léku). Obvykle počáteční denní dávka činí celkem kolem 8-16 mg (buď Suboxone nebo Subutex). Dávkování se každý den pomalu snižuje a podávání léku se obvykle ukončí 36-48 hodin před ukončením detoxikačního programu, přičemž životní funkce pacienta jsou sledovány až do propuštění z detoxikačního programu.
Buprenorfin, butorfanol, kodein, dextropropoxyfen, diamorfin, dihydrokodein, fentanyl, hydrokodon, hydromorfon, ketobamidon, levorfanol, metadon, morfin, nikomorfin, opium, oxykodon, oxymorfon, pethidin, tramadol, pentadol
Aminofenazon, metamizol, fenazon
Konopí, tetrahydrokanabinol, AM404
Paracetamol (acetaminofen), fenacetin
Zikonotid, Ibuprofen, Ketoprofen, Mefenamic Acid, Naproxen, Diklofenak, Flurbiprofen, Diflunisal, Indomethacin, Ketorolac, Meloxicam, Piroxicam