Depo-Provera je značkový progestagenní antikoncepční přípravek, depotní medroxyprogesteron-acetát (DMPA), dlouhodobě působící reverzibilní hormonální antikoncepční přípravek, který se aplikuje každé 3 měsíce. Jedná se o vodnou suspenzi pro depotní injekce progestinového derivátu 17α-hydroxyprogesteronu – medroxyprogesteron acetátu.
Depo-Provera je obchodní název pro 150 mg vodnou injekci depotního medroxyprogesteron-acetátu DMPA. Aplikuje se ve formě intramuskulární injekce. Injekce se musí aplikovat do stehna nebo hýždí či deltového svalu čtyřikrát ročně (každých 11 až 13 týdnů) a poskytuje ochranu před otěhotněním okamžitě po první injekci. Ve Spojených státech byl schválen FDA pro antikoncepční použití 29. října 1992 a pro léčbu bolesti související s endometriózou 25. března 2005. Depo-subQ Provera 104, rovněž vyráběná společností Pfizer, je variantou původního Depo Shotu, která má místo toho podobu 104 mg subkutánní injekce. Obsahuje 69 % progestinu obsaženého v původní injekci Depo-Provera. Lze ji aplikovat pomocí menší injekční jehly, kterou se hormon zavádí těsně pod kůži místo do svalu, a to buď do břicha, nebo do stehna. Tato podkožní injekce údajně snižuje vedlejší účinky progestinu a zároveň zachovává všechny výhody původní injekce Depo.
Mechanismus účinku antikoncepce obsahující pouze progestagen závisí na aktivitě a dávce progestagenu. Vysoké dávky kontraceptiv obsahujících pouze progestagen, jako je injekční DMPA, inhibují vývoj folikulů a brání ovulaci, což je jejich primární mechanismus účinku.
Progestagen snižuje frekvenci pulzů uvolňování gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) hypotalamem, což snižuje uvolňování folikuly stimulujícího hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) přední hypofýzou. Snížená hladina FSH inhibuje folikulární vývoj, což zabraňuje zvýšení hladiny estradiolu. Negativní zpětná vazba progestagenu a nedostatek pozitivní zpětné vazby estrogenu na uvolňování LH brání vzestupu LH. Inhibice folikulárního vývoje a absence nárůstu LH brání ovulaci.
Sekundárním mechanismem účinku všech antikoncepčních přípravků obsahujících progestageny je inhibice průniku spermií prostřednictvím změn v cervikálním hlenu.
Inhibice funkce vaječníků při užívání DMPA způsobuje ztenčení a atrofii endometria. Tyto změny v endometriu by teoreticky mohly zabránit implantaci. Protože však DMPA vysoce účinně inhibuje ovulaci a průnik spermií, je možnost oplodnění zanedbatelná. Žádné dostupné údaje nepotvrzují prevenci implantace jako mechanismus účinku DMPA.
Tabulkové hodnoty selhání v prvním roce života u 8 183 žen užívajících Depo-Proveru v sedmi prospektivních klinických studiích byly: 0 %, 0 %, 0 %, 0 %, 0 %, 0 %, 0 % a 0,7 %, s váženým průměrem 0,3 %.
Míra selhání Pearlova indexu v prvním roce u 2 042 žen užívajících depo-subQ 104 ve třech prospektivních klinických studiích byla následující: 0 %, 0 % a 0 % s váženým průměrem 0 %.
Míra selhání v prvním roce u 209 žen užívajících Depo-Proveru v jednom retrospektivním průzkumu byla: 2,6 %.
Trussellova odhadovaná míra selhání v prvním roce užívání přípravku Depo-Provera je váženým průměrem míry selhání v sedmi klinických studiích: 0.3%.
Před rokem 2004 byla Trussellova typická míra selhání při užívání Depo-Provery stejná jako míra selhání při dokonalém užívání: 0.3%.
V roce 2004 Trussell s použitím míry selhání NSFG z roku 1995 zvýšil (desetinásobně) míru selhání při typickém užívání Depo-Provery z 0,3 % na 3 %.
Trussell nepoužil míru selhání NSFG z roku 1995 jako typickou míru selhání u dalších dvou tehdy nově dostupných dlouhodobě působících antikoncepčních přípravků, implantátu Norplant (2,3 %) a měděného nitroděložního tělíska ParaGard T 380A (3,7 %), která byla (stejně jako u Depo-Provery) řádově vyšší než v klinických studiích. Vzhledem k tomu, že Norplant a ParaGard neumožňují chybu uživatelky, jejich mnohem vyšší míru selhání NSFG v roce 1995 přičítal Trussell nadměrnému hlášení antikoncepce v době početí vedoucího k narození živého dítěte.
Ministerstvo zdravotnictví Spojeného království od roku 2008 aktivně podporuje užívání dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce, zejména u mladých lidí, a to v návaznosti na pokyny Národního institutu pro zdraví a klinickou excelenci z října 2005. Poskytování poradenství o těchto metodách antikoncepce bylo zahrnuto do „dobré praxe“ pro primární péči v rámci kvality a výsledků z roku 2009.
Těhotenství a kojení
Depo-Provera mohou užívat kojící matky. Silné krvácení je možné, pokud je podána v době bezprostředně po porodu a je nejlépe ji odložit až na šest týdnů po porodu. Pokud nekojíte, lze ji použít do pěti dnů. Studie sice neprokázala „žádný významný rozdíl v porodní hmotnosti nebo výskytu vrozených vad“ a „žádné významné střídání imunity vůči infekčním onemocněním způsobeným mateřským mlékem obsahujícím DMPA“, ale podskupina dětí, jejichž matky začaly užívat Depo-Proveru 2 dny po porodu, měla o 75 % vyšší výskyt návštěv lékaře kvůli infekčním onemocněním během prvního roku života.
Větší studie s delším sledováním dospěla k závěru, že „užívání DMPA během těhotenství nebo kojení nemá nepříznivý vliv na dlouhodobý růst a vývoj dětí“. Tato studie rovněž uvedla, že „děti s expozicí DMPA během těhotenství a kojení měly zvýšené riziko suboptimálního růstu do výšky“, ale že „po úpravě socioekonomických faktorů pomocí vícenásobné logistické regrese nebylo u dětí s expozicí DMPA zjištěno zvýšené riziko zhoršeného růstu“. Studie také poznamenala, že účinky expozice DMPA na pubertu vyžadují další studium, protože bylo pozorováno tak málo dětí starších 10 let.
Lékařská kritéria způsobilosti pro užívání antikoncepce WHO a lékařská kritéria způsobilosti pro užívání antikoncepce RCOG Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care (FFPRHC) UK uvádějí následující stavy, kdy se užívání Depo-Provery obvykle nedoporučuje nebo by se nemělo používat z důvodu nepřijatelného zdravotního rizika nebo proto, že není indikováno:
Stavy, u nichž teoretická nebo prokázaná rizika obvykle převažují nad výhodami použití Depo-Provery:
Stavy, které představují nepřijatelné zdravotní riziko v případě použití přípravku Depo-Provera:
Stavy, kdy není použití přípravku Depo-Provera indikováno a nemělo by být zahájeno:
Nevýhody a vedlejší účinky
Ačkoli je již dlouho známo, že Depo-Provera způsobuje úbytek kostní hmoty, nedávno bylo zjištěno, že osteoporotické účinky injekcí se zhoršují tím více, čím déle je Depo-Provera podávána, mohou přetrvávat dlouho po ukončení injekcí a mohou být nevratné. Z těchto důvodů se 17. listopadu 2004 Úřad pro kontrolu potravin a léčiv Spojených států amerických a společnost Pfizer dohodly, že na štítek přípravku Depo-Provera uvedou varování na černém rámečku.
Světová zdravotnická organizace (WHO) však doporučuje, aby používání přípravku Depo-Provera nebylo omezeno.
Není jasné, zda je úbytek hustoty kostí spojený s užíváním přípravku Depo-Provera reverzibilní, a pokud ano, jak úplně. Tři studie naznačují, že úbytek kostní hmoty je po ukončení užívání přípravku Depo-Provera reverzibilní. Jiné studie naznačují, že vliv užívání přípravku Depo-Provera na hustotu kostní hmoty po menopauze je minimální, možná proto, že u uživatelek přípravku Depo dochází v menopauze k menšímu úbytku kostní hmoty. Užívání po dosažení maximální kostní hmoty je spojeno se zvýšeným kostním obratem, ale bez poklesu hustoty kostních minerálů. Od roku 2006 však žádná studie přímo nezkoumala riziko zlomenin u žen po menopauze, které užívaly přípravek Depo-Provera; riziko tedy není známo.
Společnost Pfizer a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) doporučují, aby se přípravek Depo-Provera nepoužíval déle než 2 roky, pokud není k dispozici jiná vhodná antikoncepční metoda, a to z důvodu obav ze ztráty kostní hmoty. Stanovisko výboru Amerického kongresu porodníků a gynekologů (ACOG) z roku 2008 však doporučuje poskytovatelům zdravotní péče, aby obavy ze ztráty minerální hustoty kostí nebránily předepisování přípravku Depo-Provera ani jeho dalšímu užívání po 2 letech.
V největší klinické studii přípravku Depo-Provera byly nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky (které mohou, ale nemusí souviset s užíváním přípravku Depo-Provera): nepravidelnost menstruace (krvácení nebo amenorea nebo obojí), bolesti břicha nebo nepříjemné pocity, změny hmotnosti, bolesti hlavy, astenie (slabost nebo únava), deprese, vypadávání vlasů a nervozita, kožní výsevy. Další, méně často hlášené nežádoucí účinky jsou uvedeny v příbalové informaci pro pacienty a lékaře pro přípravek Depo-Provera.
Depo-Provera se také používá u mužů, kteří se dopustili sexuálního deliktu, jako forma chemické kastrace, protože má za následek drastické snížení sexuálního pudu u mužů.
Schválení přípravku Depo-Provera americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv mělo dlouhou a kontroverzní historii. Původní výrobce, společnost Upjohn, žádal o schválení opakovaně. Poradní výbory FDA jednomyslně doporučily schválení v letech 1973, 1975 a 1992, stejně jako odborný lékařský personál FDA, ale FDA schválení opakovaně zamítl. Nakonec 29. října 1992 FDA schválila přípravek Depo-Provera, který do té doby od roku 1969 užívalo více než 30 milionů žen a který byl schválen a užíván téměř 9 miliony žen ve více než 90 zemích včetně Velké Británie, Francie, Německa, Švédska, Thajska, Nového Zélandu a Indonésie. Sporné body zahrnovaly:
Výhody injekční aplikace DMPA.5. Snížené riziko mimoděložního těhotenství. Ve srovnání s ženami, které nepoužívají žádnou antikoncepci, mají ženy užívající DMPA snížené riziko mimoděložního těhotenství. Přestože celkové riziko otěhotnění, a tedy i mimoděložního těhotenství, je u DMPA sníženo, je třeba vyloučit možnost mimoděložního těhotenství, pokud žena užívající DMPA otěhotní. Jedna studie ukázala, že 1,5 % žen, které otěhotněly při užívání DMPA, mělo mimoděložní těhotenství, což je stejná míra mimoděložního těhotenství jako u žen, které otěhotněly, když antikoncepci neužívaly.27