Protidrogová rehabilitace (často také odvykací léčba nebo jen odvykací léčba) je souhrnný pojem pro procesy lékařské a/nebo psychoterapeutické léčby závislosti na psychoaktivních látkách, jako je alkohol, léky na předpis a tzv. pouliční drogy, jako je kokain, heroin nebo amfetaminy. Obecným záměrem je umožnit pacientovi přestat zneužívat návykové látky, aby se vyhnul psychologickým, právním, finančním, sociálním a fyzickým následkům, které může mít zejména extrémní zneužívání.
Protidrogová rehabilitace má tendenci řešit uvedenou dvojí povahu drogové závislosti: fyzickou a psychickou závislost. Fyzická závislost zahrnuje proces detoxikace, jehož cílem je vyrovnat se s abstinenčními příznaky pravidelného užívání drogy. Při pravidelném užívání mnoha drog, legálních i jiných, se mozek postupně přizpůsobuje přítomnosti drogy, takže žádoucí účinek je minimální. Může být pozorováno zdánlivě normální fungování uživatele, přestože je pod vlivem drogy. Takto vzniká fyzická tolerance k drogám, jako je heroin, amfetaminy, kokain, nikotin nebo alkohol. Vysvětluje to také, proč je při pravidelném užívání potřeba větší množství drogy k dosažení stejného účinku. Náhlé ukončení užívání drogy může vést k abstinenčním příznakům, kdy tělu může trvat týdny nebo měsíce (v závislosti na příslušné droze), než se vrátí k normálu. Odvykací léčba je obvykle velmi důležitá pro získání čistoty.
Psychická závislost je v mnoha programech drogové rehabilitace řešena snahou naučit pacienta novým metodám interakce v prostředí bez drog. Zejména jsou pacienti obvykle povzbuzováni nebo je od nich vyžadováno, aby se nestýkali s přáteli, kteří stále užívají návykovou látku. Dvanáctikrokové programy povzbuzují závislé nejen k tomu, aby přestali užívat alkohol nebo jiné drogy, ale aby zkoumali a změnili návyky související s jejich závislostí. Mnohé programy zdůrazňují, že zotavení je trvalý proces bez vyvrcholení. U legálních drog, jako je alkohol, se také zdůrazňuje úplná abstinence – spíše než pokusy o umírněnost, které mohou vést k relapsu („Jeden drink je moc, sto drinků je málo.“) Zda je umírněnost dosažitelná pro osoby s anamnézou zneužívání, zůstává sporným bodem, ale obecně se považuje za neudržitelnou.
Pomoc při odvykací léčbě drogové závislosti nabízejí různé typy programů, včetně: ústavní léčby (hospitalizace), ambulantní léčby, místních podpůrných skupin, center rozšířené péče a zotavoven nebo střízliveckých domů. Novější odvykací centra nabízejí programy specifické pro věk a pohlaví.
Některé opioidní léky, jako je metadon a nověji buprenorfin, se široce používají k léčbě závislosti na jiných opioidech, jako je heroin, morfin nebo oxykodon. Metadon a buprenorfin jsou udržovací terapie používané se záměrem stabilizovat abnormální opioidní systém a užívané po dlouhou dobu, ačkoli oba mohou být použity i ke krátkodobému vysazení pacientů od narkotik. Tyto léky se obvykle užívají po celý život závislého a lze je rovněž považovat za návykové. Některé léčebné postupy tvrdí, že používání metadonu nebo suboxonu k léčbě závislosti na opiátech je jako výměna jedné závislosti za druhou. Ibogain je experimentální lék navržený k přerušení fyzické závislosti i psychické touhy po široké škále nebo drogách včetně narkotik, stimulancií, alkoholu a nikotinu. Některá antidepresiva také vykazují využití při mírnění užívání drog, zejména nikotinu, a stalo se běžným, že vědci znovu zkoumají již schválené léky pro nové využití v protidrogové rehabilitaci.
Některé farmakoterapie mohou být ve spojení s rehabilitačním programem užitečné, účinnost mnohých z nich je však zpochybňována. Od roku 2008 neexistuje žádná „rychlá“ farmakoterapie, která by mohla nahradit pobyt v programu léčby chemické závislosti.
Protidrogová rehabilitace je někdy součástí systému trestního soudnictví. Osoby odsouzené za drobné drogové delikty mohou být místo vězení odsouzeny k rehabilitaci a osoby odsouzené za řízení pod vlivem alkoholu jsou někdy povinny navštěvovat setkání anonymních alkoholiků. Byly podány a vyhrány žaloby týkající se požadavku navštěvovat setkání Anonymních alkoholiků a dalších dvanácti kroků jako neslučitelného s ustanovením o zřízení (Establishment Clause) prvního dodatku Ústavy USA, který nařizuje odluku církve od státu.
Někteří psychoterapeuti zpochybňují platnost modelu „nemocného člověka“ používaného v prostředí drogové rehabilitace. Místo toho uvádějí, že individuální osoba je zcela schopna odmítnout předchozí chování. Dále tvrdí, že používání modelu „nemoci“ závislosti jednoduše udržuje u závislých pocit bezcennosti, bezmoci a nevyhnutelně vyvolává vnitřní konflikty, které by se daly vyřešit, kdyby závislý přistupoval k závislosti jako k chování, které již není produktivní, stejně jako záchvaty vzteku v dětství. Většina programů drogové rehabilitace žádnou z těchto myšlenek nevyužívá, neboť je považuje za rozporné s předpokladem, že závislý je nemocný člověk, který potřebuje pomoc.
Tradiční léčba závislostí je založena především na poradenství. Nedávné objevy však ukázaly, že lidé trpící závislostí mají často chemickou nerovnováhu, která proces zotavení ztěžuje. Tyto nerovnováhy lze často napravit zlepšením stravy, doplňky stravy a vedením zdravého životního stylu. Některá inovativnější centra nyní nabízejí proces „biochemické obnovy“, který doplňuje poradenskou část léčby.
Historické přístupy k léčbě zneužívání návykových látek
Model nemoci a programy dvanácti kroků
Model nemoci závislosti dlouho tvrdil, že maladaptivní vzorce užívání alkoholu a návykových látek, které vykazují závislí jedinci, jsou výsledkem celoživotního onemocnění, které je biologického původu a zhoršuje se vlivem prostředí. Tato konceptualizace činí jedince v podstatě bezmocným vůči svému problémovému chování a neschopným zůstat střízlivý sám o sobě, podobně jako jedinci s nevyléčitelnou nemocí nejsou schopni bojovat s nemocí sami bez léků. Behaviorální léčba proto nutně vyžaduje, aby si jedinec přiznal svou závislost, zřekl se svého dosavadního životního stylu a vyhledal podpůrnou sociální síť, která mu pomůže zůstat střízlivý. Takové přístupy jsou kvintesencí programů dvanácti kroků, které byly původně publikovány v knize Anonymní alkoholici v roce 1939 . Tyto přístupy se setkaly se značným množstvím kritiky, která přichází od odpůrců, kteří neschvalují duchovně-náboženské zaměření jak z psychologických, tak z právních důvodů. Nicméně navzdory této kritice výsledkové studie odhalily, že příslušnost k dvanáctikrokovým programům předpovídá úspěšnost abstinence po jednom roce sledování .
Přístupy zaměřené na klienta
Psycholog Carl Rogers ve své vlivné knize Terapie zaměřená na klienta, v níž představil přístup k terapeutické změně zaměřený na klienta, navrhl tři nutné a postačující podmínky pro osobní změnu: bezpodmínečný pozitivní respekt, přesnou empatii a opravdovost. Rogers věřil, že přítomnost těchto tří položek v terapeutickém vztahu může jedinci pomoci překonat jakýkoli problém, včetně zneužívání alkoholu. Za tímto účelem provedl v roce 1957 studii, v níž porovnával relativní účinnost tří různých psychoterapií při léčbě alkoholiků, kteří byli na šedesát dní umístěni do státní nemocnice: terapie založené na dvoufaktorové teorii učení, terapie zaměřené na klienta a psychoanalytické terapie. Ačkoli autoři očekávali, že dvoufaktorová teorie bude nejúčinnější, ve skutečnosti se ukázalo, že je ve výsledku škodlivá. Překvapivě se jako nejúčinnější ukázala terapie zaměřená na klienta. Tvrdí se však, že tato zjištění lze přičíst spíše hlubokému rozdílu v pohledu terapeuta mezi dvoufaktorovým a na klienta zaměřeným přístupem než technikám zaměřeným na klienta jako takovým . Autoři poznamenávají, že dvoufaktorová teorie zahrnuje ostrý nesouhlas s „iracionálním chováním klientů“ (s. 350); tento výrazně negativní pohled by mohl vysvětlit výsledky.stejně jako v některých jiných případech
Psychoanalýza, psychoterapeutický přístup ke změně chování vyvinutý Sigmundem Freudem a modifikovaný jeho následovníky, také nabízí vysvětlení zneužívání návykových látek. Tento směr předpokládá, že hlavní příčinou syndromu závislosti je nevědomá potřeba bavit se a uskutečňovat různé druhy homosexuálních a perverzních fantazií a zároveň se vyhýbat převzetí odpovědnosti za to. Předpokládá se, že specifické drogy usnadňují specifické fantazie a užívání drog se považuje za vytěsnění a průvodní jev nutkání masturbovat a zároveň se bavit homosexuálními a perverzními fantaziemi. Předpokládá se také, že syndrom závislosti souvisí s životními trajektoriemi, které se odehrály v kontextu traumatogenních procesů, jejichž fáze zahrnují sociální, kulturní a politické faktory, zapouzdření, traumatofilii a masturbaci jako formu sebeuklidnění. Takový přístup je v příkrém rozporu s přístupy sociálně kognitivní teorie k závislostem – a vlastně i k chování obecně -, podle nichž člověk reguluje a kontroluje své vlastní environmentální a kognitivní prostředí a neřídí se pouze vnitřními, hnacími impulsy. Kromě toho se homosexuální obsah nepovažuje za nezbytný rys závislosti.
Kognitivní modely zotavení ze závislosti
Jako příklad uveďme obrázek 1. V důsledku hustého provozu se vyléčený alkoholik může jednoho odpoledne rozhodnout sjet z dálnice a jet po vedlejších silnicích. To bude mít za následek vznik vysoce rizikové situace, když si uvědomí, že nechtěně projíždí kolem svého starého oblíbeného baru. Pokud je tento jedinec schopen použít úspěšné strategie zvládání, například odvést pozornost od své touhy tím, že si pustí svou oblíbenou hudbu, pak se vyhne riziku relapsu (PATH 1) a zvýší svou účinnost pro budoucí abstinenci. Pokud mu však chybí mechanismy zvládání – například může začít přežvykovat své touhy (PATH 2) -, pak se jeho účinnost pro abstinenci sníží, zvýší se jeho očekávání pozitivních výsledků a může dojít k lapsu – ojedinělému návratu k intoxikaci látkou. Takové počínání má za následek to, co Marlatt označuje jako efekt porušení abstinence, charakterizovaný pocitem viny za to, že se intoxikoval, a nízkou účinností pro budoucí abstinenci v podobných lákavých situacích. To je podle Marlatta nebezpečná cesta k úplnému relapsu. Obrázek 1 představuje schematický diagram, převzatý od Marlatta & Gordona (s. 38) , který byl upraven tak, aby uváděl příklady kognitivních a behaviorálních procesů, které se mohou vyskytnout v jednotlivých bodech modelu.
Kognitivní model zotavení ze zneužívání návykových látek
Další kognitivně založený model zotavení ze závislosti na návykových látkách nabídl Aaron Beck, otec kognitivní terapie, který jej obhajoval ve své knize Kognitivní terapie zneužívání návykových látek z roku 1993. Tato terapie vychází z předpokladu, že závislí jedinci mají základní přesvědčení, která často nejsou přístupná bezprostřednímu vědomí (pokud pacient není zároveň v depresi). Tato základní přesvědčení, jako například „jsem nežádoucí“, aktivují systém návykových přesvědčení, která vedou k představě očekávaných výhod užívání návykových látek a následně k touze po nich. Jakmile se aktivuje touha, usnadňuje se vznik permisivních přesvědčení („zvládnu se zhulit ještě jednou“). Jakmile se aktivuje soubor permisivních přesvědčení, pak jedinec aktivuje chování spočívající ve vyhledávání a požívání drog. Úkolem kognitivního terapeuta je odhalit tento základní systém přesvědčení, analyzovat ho spolu s pacientem, a tím prokázat jeho dysfunkčnost. Stejně jako při každé kognitivně-behaviorální terapii slouží domácí úkoly a behaviorální cvičení k upevnění toho, co se během léčby naučíme a o čem diskutujeme.
Regulace emocí, mindfulness a zneužívání návykových látek
V literatuře se stále častěji objevují poznatky o významu regulace emocí při léčbě zneužívání návykových látek. V zájmu pojmové jednotnosti je v této části jako hlavní příklad uvedeno odvykání kouření; protože však nikotin a další psychoaktivní látky, jako je kokain, aktivují podobné psychofarmakologické dráhy, může být přístup založený na regulaci emocí podobně použitelný pro širší škálu návykových látek. Navrhované modely užívání tabáku vyvolaného afekty se zaměřují na negativní posilování jako na primární hnací sílu závislosti; podle těchto teorií se tabák užívá, protože pomáhá člověku uniknout nežádoucím účinkům nikotinového absťáku nebo jiným negativním náladám. V současné době probíhá výzkum zaměřený na zjištění účinnosti přístupů k odvykání kouření založených na všímavosti, při nichž jsou pacienti povzbuzováni k tomu, aby identifikovali a rozpoznali své negativní emoční stavy a zabránili maladaptivním, impulzivním/kompulzivním reakcím, které si vytvořili k jejich zvládnutí (např. kouření cigaret nebo užívání jiných látek).