DSM-5 (dříve známý jako DSM-V) je páté vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch Americké psychiatrické asociace (APA). Ve Spojených státech slouží DSM jako univerzální autorita pro diagnostiku psychiatrických poruch. Doporučení léčby, stejně jako platby poskytovatelů zdravotní péče, jsou často určovány klasifikací DSM, takže vzhled nové verze má značný praktický význam.
DSM-5 byl publikován 18. května 2013 a nahradil DSM-IV-TR, který byl publikován v roce 2000. Vývoj nové edice začal konferencí v roce 1999 a pokračoval vytvořením pracovní skupiny v roce 2007, která vyvinula a vyzkoušela celou řadu nových klasifikací. Ve většině ohledů se DSM-5 od DSM-IV-TR příliš nezměnil. Mezi významné inovace patří upuštění od Aspergerova syndromu jako zřetelné klasifikace; ztráta klasifikace subtypů pro variantní formy schizofrenie; upuštění od „vyloučení z pozůstalosti“ u depresivních poruch; revidovaná léčba a pojmenování poruchy pohlavní identity na genderovou dysforii a nová porucha hráčství.
Páté vydání bylo kritizováno různými úřady před jeho oficiálním vydáním a po jeho vydání. Hlavní myšlenkou kritiky bylo, že změny v DSM nedrží krok s pokrokem ve vědeckém chápání psychiatrické dysfunkce. Další kritikou je, že vývoj DSM-5 byl příliš ovlivněn vstupy z psychiatrického drogového průmyslu. Různí vědci argumentovali, že DSM-5 nutí klinické lékaře rozlišovat, které nejsou podloženy solidními důkazy, rozlišovat, které mají zásadní důsledky pro léčbu, včetně předepisování léků a dostupnosti zdravotního pojištění. Obecná kritika DSM-5 nakonec vyústila v petici podepsanou 13 000 a sponzorovanou mnoha organizacemi pro duševní zdraví, které požadovaly externí přezkoumání dokumentu.
Oddíl I popisuje organizaci kapitol DSM-5, její multiaxiální systém a dimenzionální hodnocení oddílu III. DSM-5 vypustil kapitolu, která zahrnuje poruchy obvykle poprvé diagnostikované v dětství, dětství nebo dospívání“ a rozhodl se je vyjmenovat v jiných kapitolách. Poznámka pod Anxiety Disorders říká, že „sekvenční pořadí“ alespoň některých kapitol DSM-5 má význam, který odráží vztahy mezi diagnózami.
Tato úvodní část popisuje proces revize DSM, včetně terénních zkoušek, veřejného a odborného přezkoumání a odborného přezkoumání. Uvádí, že jejím cílem je harmonizovat se systémy ICD a sdílet organizační struktury, pokud je to proveditelné. Obavy z kategorického systému diagnostiky jsou vyjádřeny, ale závěrem je skutečnost, že alternativní definice pro většinu poruch jsou vědecky předčasné.
Nová verze nahrazuje kategorie NOS dvěma možnostmi: jinou specifikovanou poruchou a nespecifikovanou poruchou pro zvýšení užitečnosti pro kliniku. První umožňuje klinikovi specifikovat důvod, proč nejsou splněna kritéria pro konkrétní poruchu, druhá umožňuje klinikovi zřeknout se specifikace.
DSM-5 vyřadil multiaxiální systém diagnostiky (dříve osa I, osa II, osa III) a zařadil všechny poruchy do oddílu II. Nahradil osu IV významnými psychosociálními a kontextuálními rysy a vypustil osu V (Globální hodnocení fungování, známé jako GAF). Plán hodnocení zdravotního postižení Světové zdravotnické organizace (WHO) je doplněn do oddílu III (Nově vznikající opatření a modely) v rámci hodnotících center.
Oddíl II: diagnostická kritéria a kódy
Neurodevelopmentální poruchy
Spektrum schizofrenie a další psychotické poruchy
Bipolární a příbuzné poruchy
Obsedantně kompulzivní a příbuzné poruchy
Poruchy související s traumatem a stresorem
Somatický příznak a související poruchy
Poruchy příjmu potravy a příjmu potravy
Poruchy poruchy chování, poruchy kontroly impulzivity a chování
Některé z těchto poruch byly dříve součástí kapitoly o časné diagnóze, opoziční vzdorné poruše, poruchách chování a poruchách rušivého chování, které nebyly jinak specifikovány, se staly dalšími specifikovanými a nespecifikovanými rušivými poruchami, poruchami kontroly impulzivity a poruchami chování. Intermitentní výbušná porucha, pyromanie a kleptomanie se přesunuly do této kapitoly z kapitoly DSM-IV „Impulse-Control Disorders Not Otherwise Specified“.
Látkové a návykové poruchy
Oddíl III: Nově vznikající opatření a modely
Alternativní model DSM-5 pro poruchy osobnosti
Je zahrnut alternativní hybridní dimenzionálně-kategorický model pro poruchy osobnosti, který má podnítit další výzkum tohoto modifikovaného klasifikačního systému.
Podmínky pro další studium
Tyto podmínky a kritéria jsou stanoveny s cílem podpořit budoucí výzkum a nejsou určeny pro klinické použití.
V roce 1999 se konala konference o plánování výzkumu DSM-5, sponzorovaná společně APA a Národním ústavem duševního zdraví (NIMH), jejímž cílem bylo stanovit priority výzkumu. Pracovní skupiny pro plánování výzkumu vypracovaly „bílé knihy“ o výzkumu potřebném k informování a formování DSM-5 a výsledná práce a doporučení byly uvedeny v monografii APA a v recenzované literatuře. Bylo vytvořeno šest pracovních skupin, z nichž každá se zaměřovala na široké téma: nomenklatura, neurověda a genetika, vývojové otázky a diagnostika, osobnostní a vztahové poruchy, duševní poruchy a postižení a mezikulturní otázky. Do roku 2004 měly být rovněž vypracovány tři další bílé knihy týkající se genderových otázek, diagnostických otázek u geriatrické populace a duševních poruch u kojenců a malých dětí. Po bílých knihách následovala řada konferencí s cílem vypracovat doporučení týkající se specifických poruch a problémů, přičemž účast byla omezena na 25 pozvaných výzkumných pracovníků.
Dne 23. července 2007 APA oznámila pracovní skupinu, která bude dohlížet na vývoj DSM-5. Pracovní skupina DSM-5 se skládala z 27 členů, včetně předsedy a místopředsedy, kteří společně zastupují výzkumné vědce z psychiatrie a dalších oborů, poskytovatele klinické péče a obhájce spotřebitelů a rodin. Vědci pracující na revizi DSM mají zkušenosti s výzkumem, klinickou péčí, biologií, genetikou, statistikou, epidemiologií, veřejným zdravím a obhajobou spotřebitelů. Jejich zájmy sahají od mezikulturní medicíny a genetiky až po otázky geriatrie, etiky a závislosti. Správní rada APA požadovala, aby všichni kandidáti do pracovních skupin zveřejnili jakékoli konkurenční zájmy nebo potenciálně konfliktní vztahy se subjekty, které mají zájem na psychiatrických diagnózách a léčbě jako podmínku pro jmenování do pracovní skupiny. APA během oznámení pracovní skupiny zpřístupnila všechny informace o členech pracovní skupiny. Několik osob bylo kvůli svým konkurenčním zájmům prohlášeno za nezpůsobilé pro jmenování do pracovní skupiny. Budoucí oznámení budou zahrnovat pojmenování pracovních skupin podle konkrétních kategorií poruch a jejich doporučení vycházející z výzkumu o aktualizaci různých poruch a definic.
Terénní studie DSM-5 zahrnovaly spolehlivost testu-retest, která zahrnovala různé kliniky provádějící nezávislá hodnocení stejného pacienta – společný přístup ke studiu diagnostické spolehlivosti.
Robert Spitzer, šéf pracovní skupiny DSM-III, veřejně kritizoval APA za to, že pověřila členy pracovní skupiny DSM-5, aby podepsali dohodu o mlčenlivosti, čímž celý proces v podstatě tajně řídili: „Když jsem o této dohodě slyšel poprvé, prostě jsem se zbláznil. Transparentnost je nezbytná, má-li mít dokument důvěryhodnost, a časem si lidé budou všude stěžovat, že neměli možnost cokoliv zpochybnit.“ Podobnou obavu vyjádřil i Allen Frances, předseda pracovní skupiny DSM-IV.
Přestože APA od té doby zavedla politiku zveřejňování informací pro členy pracovní skupiny DSM-5, mnozí se stále domnívají, že Asociace nezašla ve svém úsilí o transparentnost a ochranu před vlivem průmyslu dostatečně daleko. V roce 2009 v článku Point/Counterpoint, Lisa Cosgrove, PhD a Harold J. Bursztajn, MD poznamenala, že „skutečnost, že 70% členů pracovní skupiny nahlásilo přímé vazby na průmysl—nárůst o téměř 14% oproti procentu členů pracovní skupiny DSM-IV, kteří měli vazby na průmysl—ukazuje, že samotná politika zveřejňování informací, zejména ty, které se spoléhají na čestný systém, nestačí a že jsou zapotřebí konkrétnější záruky“.
David Kupfer, předseda pracovní skupiny DSM-5, a Darrel A. Regier, MD, MPH, místopředseda pracovní skupiny, jehož průmyslové vazby jsou zveřejněny s vazbami pracovní skupiny, oponovali, že „vztahy spolupráce mezi vládou, akademickou obcí a průmyslem jsou životně důležité pro současný a budoucí vývoj farmakologické léčby duševních poruch“. Tvrdili, že vývoj DSM-5 je „nejinkluzivnějším a nejtransparentnějším vývojovým procesem v šedesátileté historii DSM“. Vývoj této nové verze lze sledovat na webových stránkách APA. Poprvé v historii příručky byl vyžádán vstup veřejnosti.[citace nutná] Během období veřejného připomínkování se mohli zástupci široké veřejnosti přihlásit na webových stránkách DSM-5 a poskytnout zpětnou vazbu k různým navrhovaným změnám.
V červnu 2009 Allen Frances vydal ostře formulovanou kritiku procesů vedoucích k DSM-5 a rizika „vážných, jemných, (…) všudypřítomných“ a „nebezpečných“ nezamýšlených následků, jako jsou nové „falešné ‚epidemie’“. Píše, že „práce na DSM-V ukázala nejnešťastnější kombinaci prudce stoupajících ambicí a slabé metodiky“ a je znepokojen „nevysvětlitelně uzavřeným a tajnůstkářským procesem“ pracovní skupiny. Jeho a Spitzerovy obavy ze smlouvy, kterou APA vypracovala pro konzultanty k podpisu a souhlasila s tím, že nebude projednávat návrhy pátého vydání mimo pracovní skupinu a výbory, byly také ventilovány a diskutovány.
Jmenování dvou členů pracovní skupiny, Kennetha Zuckera a Raye Blancharda, v květnu 2008 vedlo k internetové petici za jejich odstranění. Podle MSNBC „petice obviňuje Zuckera, že se během své kariéry zabýval ‚junk science‘ a propagoval ‚zraňující teorie‘, zejména obhajoval myšlenku, že děti, které jsou jednoznačně mužského nebo ženského pohlaví anatomicky, ale vypadají zmateně ohledně své pohlavní identity, mohou být léčeny podporou genderového vyjádření v souladu s jejich anatomií.“ Podle The Gay City News „Dr. Ray Blanchard, profesor psychiatrie na univerzitě v Torontu, je považován za urážlivého pro své teorie, že některé typy transsexuality jsou parafilie, nebo sexuální nutkání. V tomto modelu není transsexualita základním aspektem jedince, ale nesprávně zaměřeným sexuálním impulsem.“ Blanchard odpověděl: „Přirozeně je pro mě velkým zklamáním, že se zdá, že je o mně na internetu tolik dezinformací. [Nezkreslili] mé názory, úplně obrátili mé názory.“ Zucker „odmítá obvinění z pavědy s tím, že „musí existovat empirický základ pro modifikaci čehokoliv“ v DSM. Pokud jde o ubližování lidem, „v mé vlastní kariéře je mou primární motivací při práci s dětmi, dospívajícími a rodinami pomoci jim s tísní a utrpením, které zažívají, bez ohledu na důvody, proč tyto boje zažívají. Chci pomoci lidem, aby se cítili lépe, ne jim ublížit.“
V roce 2011 byl psycholog Brent Robbins spoluautorem národního dopisu pro Společnost pro humanistickou psychologii, který přivedl tisíce lidí do veřejné debaty o DSM. Přibližně 13 000 jednotlivců a odborníků na duševní zdraví podepsalo petici na podporu dopisu. Třináct dalších oddělení Americké psychologické asociace petici podpořilo. V článku z listopadu 2011 o debatě v San Francisco Chronicle Robbins poznamenává, že podle nových pokynů by určité reakce na zármutek mohly být označeny jako patologické poruchy, místo aby byly uznány jako normální lidské zkušenosti. V roce 2012 byla do návrhu textu přidána poznámka pod čarou, která vysvětluje rozdíl mezi zármutkem a depresí.
Spor o hraniční poruchu osobnosti
V roce 2003 Národní asociace pro léčbu a výzkum poruch osobnosti (TARA-APD) vedla kampaň za změnu názvu a označení hraniční poruchy osobnosti v DSM-5. Práce How Advocacy is Bringing BPD into the Light uvedla, že „název BPD je matoucí, neposkytuje žádné relevantní nebo popisné informace a posiluje existující stigma…“. Místo toho navrhla název „porucha emocionální regulace“ nebo „porucha emocionální dysregulace“. Diskutovalo se také o změně hraniční poruchy osobnosti, diagnózy osy II (poruchy osobnosti a mentální retardace), na diagnózu osy I (klinické poruchy).
Někteří autoři se domnívají, že problém nespočívá pouze v několika kritériích, která je třeba vypustit nebo upravit. Kuhniovská přeformulování diagnostické debaty například naznačila, že zdánlivě triviální problémy DSM, jako je extrémně vysoká míra komorbidity, by mohly být plodně analyzovány jako Kuhniovské anomálie vedoucí systém DSM k vědecké krizi. V důsledku toho bylo navrženo radikální přehodnocení konceptu duševní poruchy, řešící jeho konstruktivní povahu. Na základě podobných názorů bylo navrženo několik revolučních přístupů, od dimenzionální diagnostiky až po různé formy etiopatické diagnostiky.
Finanční asociace členů panelu DSM-5 s průmyslem nadále vzbuzuje obavy z finančního střetu zájmů. Z členů pracovní skupiny DSM-5 69% uvádí, že mají vazby na farmaceutický průmysl, což je nárůst oproti 57% členů pracovní skupiny DSM-IV.
Reakce Britské psychologické společnosti
Britská psychologická společnost ve Spojeném království ve své reakci z června 2011 uvedla, že má „více obav než plauditů“. Kritizovala navržené diagnózy jako „jasně založené do značné míry na společenských normách, s „symptomy“, které se všechny opírají o subjektivní úsudky… nikoli bezcenné, ale spíše odrážející současná normativní sociální očekávání“, přičemž si všímala pochybností o spolehlivosti, platnosti a hodnotě stávajících kritérií, že poruchy osobnosti nejsou normovány na běžnou populaci a že kategorie „jinak nespecifikované“ pokrývají „obrovských“ 30% všech poruch osobnosti.
Vyjádřila také velkou obavu, že „klienti a široká veřejnost jsou negativně ovlivněni pokračující a nepřetržitou medializací svých přirozených a normálních reakcí na své prožitky… které vyžadují pomocné reakce, ale které neodrážejí ani tak nemoci jako normální individuální variace“.
Společnost navrhla jako své primární specifické doporučení změnu z používání „diagnostických rámců“ na popis založený na specifických prožitých problémech jedince, a že duševní poruchy jsou lépe prozkoumány jako součást spektra sdíleného s normalitou:
Národní ústav duševního zdraví
Ředitel Národního ústavu duševního zdraví Thomas R. Insel, MD, napsal v dubnu 29, 2013 příspěvek na blogu:
Insel také diskutoval o snaze NIMH vyvinout nový klasifikační systém Research Domain Criteria (RDoC), který je v současnosti určen pouze pro výzkumné účely. Inselův příspěvek vyvolal bouřlivé reakce, z nichž některé by se daly označit za senzacechtivé, s titulky jako „Sbohem DSM-V“, „Federální ústav pro duševní zdraví opouští kontroverzní „bibli“ psychiatrie“,
„Národní ústav duševního zdraví opouští DSM“, a „Psychiatrie rozdělena jako duševní zdraví ‚bible‘ odsoudil.“ Další odpovědi přinesly jemnější analýzu místa ředitele NMH.