Fantomová bolest

Pocity fantomové bolesti jsou popsány jako vjemy, které jedinec zažívá v souvislosti s končetinou nebo orgánem, který není fyzickou součástí těla. Ztráta končetiny je důsledkem buď odstranění amputací, nebo vrozeného nedostatku končetiny (Giummarra et al., 2007). Pocity fantomové končetiny se však mohou objevit i po avulzi nervu nebo po poranění míchy. Pocity jsou zaznamenány nejčastěji po amputaci paže nebo nohy, ale mohou se objevit i po odstranění prsu nebo vnitřního orgánu.
Pocity fantomové bolesti končetin jsou pocity bolesti chybějící končetiny nebo části končetiny.
Pocity bolesti se liší u každého jedince.

Pocit fantomové končetiny je termín, který je dáván jakémukoli smyslovému jevu (kromě bolesti), který je pociťován na chybějící končetině nebo části končetiny. Je známo, že nejméně 80% pacientů po amputaci zažívá v určité době svého života fantomové pocity.
Existují různé typy pocitů, které mohou být pociťovány:

Termín „fantomová končetina“ poprvé použil americký neurolog Silas Weir Mitchell v roce 1871 (Halligan, 2002). Mitchell popsal, že „tisíce duchovních končetin pronásledovaly tolik dobrých vojáků, co je tu a tam trýznily“ (Bittar et al., 2005). Nicméně v roce 1551 francouzský vojenský chirurg Ambroise Paré zaznamenal první dokumentaci bolesti fantomové končetiny, když uvedl, že „Pro pacienty, dlouho po amputaci, říkají, že stále cítí bolest v amputované části“ (Bittar et al., 2005).

K léčbě fantomové bolesti končetin se používají různé metody. Lékaři mohou předepisovat léky na zmírnění bolesti. Bylo prokázáno, že některá antidepresiva nebo antiepileptika mají příznivý vliv na zmírnění fantomové bolesti končetin. Často se používají fyzikální metody jako lehká masáž, elektrická stimulace a terapie horkou a studenou s proměnlivými výsledky.

Bolesti fantomových končetin a fantomové pocity končetin spolu souvisí, ale musí se od sebe odlišovat. Zatímco fantomové pocity končetin zažívají lidé s vrozeným nedostatkem končetin, poraněním míchy a amputací, fantomové bolesti končetin se objevují téměř výhradně v důsledku amputace (Kooijman et al., 2000). Téměř bezprostředně po amputaci končetiny uvádí 90-98% pacientů, že zažili fantomový pocit. Téměř 75% jedinců zažívá fantom, jakmile anestezie odezní, a zbývajících 25% pacientů zažívá fantomy během několika dnů nebo týdnů (Ramachandran a Herstein, 1998). Z těch, kteří zažívají neškodné pocity, uvádí většina pacientů také zřetelné bolestivé pocity.

Prevalence fantomové bolesti končetin se liší podle místa amputace. Prevalence fantomové bolesti u amputovaných horních končetin je téměř 82%, zatímco prevalence bolesti u amputovaných dolních končetin je pouze 54% (Kooijman a kol., 2000). Nebylo prokázáno, že by věk a pohlaví měly vliv na nástup nebo trvání fantomové bolesti končetin. Ačkoli to nebylo plně prozkoumáno, jedno zkoumání amputace dolních končetin zjistilo, že s klesající délkou pahýlu byl větší výskyt středně těžké a těžké fantomové bolesti (Bittar a kol., 2005).

Neurologický základ a mechanismy fantomové bolesti končetin

Neurologický základ a mechanismy fantomové bolesti končetin jsou odvozeny z experimentálních teorií a pozorování. O skutečném mechanismu způsobujícím fantomové bolesti je známo jen málo a mnoho teorií se velmi překrývá. Historicky se mělo za to, že fantomové bolesti pocházejí z neuromů umístěných na špičce pahýlu. Traumatické neuromy, neboli nenádorová nervová poranění, často vznikají při operacích a jsou důsledkem abnormálního růstu poraněných nervových vláken. Ačkoli pahýlové neuromy přispívají k fantomovým bolestem, nejsou jejich jedinou příčinou. Je to proto, že pacienti s vrozeným nedostatkem končetin mohou někdy, i když vzácně, zažívat fantomové bolesti. To naznačuje, že existuje centrální zobrazení končetiny zodpovědné za bolestivé pocity (Ramachandran a Herstein, 1998). V současnosti jsou teorie založeny na změněných neurologických drahách a kortikální reorganizaci. I když jsou velmi provázané, mechanismy jsou často rozděleny na periferní, páteřní a centrální mechanismy.

Neuroma vzniklé z poraněných nervových zakončení v místě pahýlu jsou schopny vystřelovat abnormální akční potenciály a historicky byly považovány za hlavní příčinu fantomové bolesti končetin. Ačkoli jsou neuromy schopny přispívat k fantomové bolesti, bolest není zcela eliminována, když jsou periferní nervy léčeny látkami blokujícími vedení (Ramachandran a Herstein, 1998). Fyzická stimulace neuromů může zvýšit aktivitu C vláken, a tím zvýšit fantomovou bolest, ale bolest stále přetrvává, jakmile neuromy přestanou vystřelovat akční potenciály. Předpokládá se, že periferní nervový systém má nanejvýš modulační účinek na fantomovou bolest končetin (Bitter et al., 2005)

Doporučujeme:  Případová kontrola

Má se za to, že kromě periferních mechanismů mají vliv na fantomové bolesti i míšní mechanismy. Poranění periferního nervu může vést k degeneraci C vláken v hřbetním rohu míchy a končící A vlákna se mohou následně větvit do stejné laminy (Bittar et al., 2005). Pokud k tomu dojde, vstupy A vláken by mohly být hlášeny jako škodlivé podněty. Látka P, podílející se na přenosu signálů bolesti, je obvykle vyjádřena Aδ a C vlákny, ale po poškození periferního nervu je látka P vyjádřena Aβ vlákny (Bittar et al., 2005). To vede k hyperexcitabilitě míchy, která se obvykle objevuje pouze za přítomnosti škodlivých podnětů. Protože pacienti s úplným poraněním míchy zažívali fantomové bolesti, musí existovat základní centrální mechanismus zodpovědný za vznik fantomových bolestí.

Centrální mechanismy a kortikální remapping

Za normálních okolností zůstávají geneticky určené obvody v mozku po celý život do značné míry stabilní. Ještě asi před 30 lety se mělo za to, že v mozku dospělých savců nemohou vzniknout žádné nové nervové obvody (Ramachandran a Hirstein, 1998). V poslední době funkční MRI studie u amputovaných ukázaly, že téměř všichni pacienti mají zkušenost s motorickým kortikálním přetvořením (Cruz et al., 2003). K většině motorické reorganizace došlo jako posun oblasti ruky kortexu směrem dolů na oblast reprezentace obličeje, zejména rtů. Někdy dochází k bočnímu posunu motorické kůry ruky do ipsilaterální kůry (Cruz et al., 2003). U pacientů s fantomovou bolestí končetin byla reorganizace natolik velká, že způsobila změnu v kortikálním zastoupení rtů do oblastí rukou pouze při pohybech rtů (Cruz et al., 2003). Bylo také zjištěno, že existuje vysoká korelace mezi velikostí fantomové bolesti končetin a rozsahem, v jakém došlo k posunu kortikálního zastoupení úst do oblasti rukou při motorické a somatosenzorické kortikální reorganizaci (Karl et al., 2001). Navíc, jak se zvětšovaly fantomové bolesti v horních končetinách po amputaci, došlo k vyššímu stupni mediálního posunu v obličejovém motorickém zastoupení (Karl et al., 2001). Existuje
Existuje několik teorií, které se snaží vysvětlit, jak u amputací dochází k přetvoření kortikální kůry, ale žádná nebyla do značné míry podpořena.

Teorie neuromatrixu navrhuje, že existuje rozsáhlá síť spojující thalamus a kůru a kůru a limbický systém (Bittar a kol., 2005). Je to teorie, která přesahuje teorii tělesného schématu a zahrnuje vědomé vědomí sebe sama. Tato teorie navrhuje, aby vědomé vědomí a vnímání sebe sama byly generovány v mozku prostřednictvím vzorců vstupů, které mohou být modifikovány různými percepčními vstupy (Giummarra a kol., 2007). Síť je geneticky předurčena a je modifikována po celý život různými smyslovými vstupy, aby vytvořila neurosignaturu. Je to neurosignatura konkrétní části těla, která určuje, jak je vědomě vnímána (Bittar a kol., 2005). Vstupní systémy přispívající k neurosignatuře jsou především somatosenzorické, limbické a thalamokortické systémy. Teorie neuromatrixu si klade za cíl vysvětlit, jak určité činnosti spojené s bolestí vedou k vědomému vnímání fantomové bolesti. Přetrvávání neurosignatury i po amputaci končetiny může být příčinou fantomových vjemů a bolesti. Fantomová bolest může vzniknout z abnormální reorganizace v neuromatrixu do již existujícího bolestivého stavu (Melzack, 1992).

Opozice k teorii neuromatrix existuje do značné míry proto, že nevysvětluje, proč úleva od fantomových vjemů zřídkakdy odstraňuje fantomové bolesti. Rovněž se nezabývá tím, jak mohou vjemy spontánně končit a jak někteří lidé po amputaci vůbec nepociťují fantomové vjemy (Bittar et al., 2005). Kromě toho je hlavním omezením teorie neuromatrix to, že příliš široce zohledňuje různé aspekty vnímání fantomových končetin. Je také pravděpodobné, že je příliš obtížné být testován empiricky, zejména při testování bezbolestných fantomových vjemů (Giummarra et al., 2007).

Doporučujeme:  Mezinárodní síť pro osobní význam

Existuje mnoho různých léčebných možností pro fantomové bolesti končetin, které jsou aktivně zkoumány. Většina léčby nebere v úvahu mechanismy, které jsou základem fantomových bolestí, a jsou proto neúčinné. Nicméně existuje několik léčebných možností, které bylo prokázáno, že zmírňují bolest u některých pacientů, ale tyto léčebné možnosti mají obvykle úspěšnost nižší než 30% (Bittar et al., 2005). Je důležité poznamenat, že tato úspěšnost nepřesahuje placebo efekt. Je také důležité poznamenat, že protože stupeň kortikální reorganizace je úměrný fantomovým bolestem končetin, jakékoliv perturbace amputovaných oblastí mohou zvýšit vnímání bolesti (Bittar et al., 2005).

Terapie zrcadlovými skříňkami umožňuje iluze pohybu a doteku ve fantomové končetině tím, že navozuje somatosenzorické a motorické spojení mezi fantomem a skutečnou končetinou (Giummarra et al., 2007). Mnoho pacientů pociťuje bolest v důsledku zaťaté fantomové končetiny, a protože fantomové končetiny nejsou pod dobrovolnou kontrolou, stává se rozepínání nemožným (Ramachandran a Rogers-Ramachandran, 1996). Teorie za léčbou zrcadlovými skříňkami je, že mozek si zvykl na skutečnost, že fantomová končetina je paralyzována, protože neexistuje zpětná vazba od fantoma zpět do mozku, která by ho informovala o opaku. Ramachandran a Rogers-Ramachandran věřili, že pokud mozek obdrží vizuální zpětnou vazbu, že se končetina pohnula, pak se fantomová končetina stane neharalyzovanou (Ramachandran a Rogers-Ramachandran, 1996).

Pro vytvoření vizuální zpětné vazby jsou zrcátka zkonstruována tak, aby vytvářela iluzi druhé končetiny. Zrcadlová skříňka je zkonstruována tak, že má svislé zrcátko umístěné uprostřed a víko zůstává mimo. Neporušená končetina je umístěna na jedné straně zrcátka a v zorném poli pacienta, zatímco amputovaná končetina je umístěna na druhé straně, mimo zorné pole. Pacient vidí neporušenou druhou končetinu skrz zrcátko a posílá motorické povely oběma končetinám, aby prováděly symetrické pohyby. Pohyb dává mozku pozitivní zpětnou vazbu, že se fantom pohnul, a stává se neporovnatelným (Ramachandran a Rogers-Ramachandran, 1996).

Ve studii deseti pacientů s ochrnutím horní fantomové končetiny bylo devět pacientů schopno hýbat fantomovou končetinou a osmi pacientům, kteří byli schopni hýbat fantomovou končetinou, byla bolest zmírněna (Ramachandran a Rogers-Ramachandran, 1996). Od průkopnické studie Ramachandrana a Ramachandrana bylo provedeno několik dodatečných studií na podporu nálezů zrcátkové skříňky u pacientů s fantomovou bolestí horní končetiny. MacLachlan, McDonald a Walcoch představili první případ ošetření zrcátkové skříňky u fantomů dolních končetin v roce 2004. Pacient Alan zažil ráno bolestivé zkřížení palců u nohou a bolest se s postupem dne zhoršovala. Po třech týdnech ošetření zrcátkové skříňky dvakrát denně už Alan necítil žádné bolestivé pocity ze zkřížených palců u nohou (MacLachlan, McDonald a Walcoch, 2004).

Ve farmakologických technikách se často pokračuje ve spojení s dalšími léčebnými možnostmi. Potřebné dávky nebo léky proti bolesti v kombinaci s jinými technikami často podstatně klesají, ale jen zřídka jsou zcela vysazeny. K úlevě od chronické bolesti se často používají tricyklická antidepresiva, jako je amitriptylin, a blokátory sodíkových kanálů, hlavně karbamazepin, a v poslední době se používají ve snaze snížit fantomové bolesti. Úlevy od bolesti lze dosáhnout také užíváním opioidů, ketaminu, kalcitoninu a lidokainu (Bittar a kol., 2005).

Má se za to, že na přítomnosti fantomové bolesti končetin se téměř 20 let podílely fyzické a sociopsychologické faktory (Richardson et al., 2007). Má se za to, že emoční stavy, jako je úzkost a deprese, jsou u amputovaných osob predispozicí, spouštěčem a udržováním bolestivých pocitů. Ve studii zahrnující 59 pacientů s amputací dolních končetin bylo zjištěno, že strategie zvládání před amputací jsou spojeny s přítomností fantomové bolesti končetin, ale neovlivňují intenzitu ani trvání bolesti. Nejčastěji strategie pasivního zvládání před amputací korelovaly se zvýšením přítomnosti fantomové bolesti (Richardson et al., 2007). Strategie pasivního zvládání zahrnují modlení a doufání a katastrofické zvládání, zatímco strategie aktivního zvládání zahrnují odvádění pozornosti, ignorování pocitů, reinterpretování pocitu bolesti, zvládání vlastních prohlášení a zvýšenou aktivitu v chování. Nebylo prokázáno, že by strategie aktivního zvládání korelovaly s přítomností fantomové bolesti končetin (Richardson et al., 2007).

Doporučujeme:  Teplota lidského těla

Hluboká mozková stimulace je chirurgická technika, která se používá ke zmírnění bolesti pacientů z fantomových končetin. Pacienti před operací podstupují funkční zobrazovací techniky mozku, jako jsou PET skeny a funkční MRI, aby bylo možné určit vhodnou trajektorii místa, kde bolest vzniká. Operace se pak provádí v lokální anestezii, protože během operace je nutná zpětná vazba pacienta. Ve studii provedené společností Bittar a kol. byla na mozek umístěna radiofrekvenční elektroda se čtyřmi kontaktními body. Jakmile byla elektroda na místě, místa kontaktu byla mírně změněna podle toho, kde pacient pociťoval největší úlevu od bolesti. Jakmile bylo určeno místo maximální úlevy, elektroda byla implantována a připevněna k lebce. Po primárním chirurgickém zákroku byl proveden sekundární chirurgický zákrok v celkové anestezii. Do prsní kapsy pod klíční kostí byl implantován subkutánní pulzní generátor ke stimulaci elektrody (Bittar a kol., 2005). Bylo zjištěno, že všichni tři studovaní pacienti získali uspokojivou úlevu od bolesti díky hluboké mozkové stimulaci. Bolest nebyla zcela eliminována, ale intenzita byla snížena o více než 50% a hořící složka zcela zmizela (Bittar et al., 2005).

Čelisti a ústa (Odynofagie)  • Ucho (otalgie, otitis media, otitis externa)  • Oko (glaukom)  • Hlava (bolest hlavy, migréna, tenzní bolest hlavy, klastrová bolest hlavy, mozkové aneurysma, sinusitida, meningitida)  • Krk (atypický infarkt myokardu)

Záda (horní část zad, dolní část zad, kýla páteřního disku, degenerativní onemocnění plotének, kokcydynie)  • Prsa (perimenstruační, karcinom prsu)  • Hrudník (infarkt myokardu, gastroezofageální refluxní choroba, pankreatitida, hiátová kýla, disekce aorty, asymptomatická plicní embolie, Tietzeho syndrom)  • Rameno (pravá strana – cholecystitida)

Levý a pravý horní kvadrant (peptický vřed, gastroenteritida, hepatitida, pankreatitida, cholecystitida, atypický infarkt myokardu, aneurysma břišní aorty, asymptomatický karcinom žaludku)  • Levý a pravý dolní kvadrant (apendicitida, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, ektopické těhotenství, endometrióza, pánevní zánětlivé onemocnění, divertikulitida, urolithiáza, pyelonefritida, kolorektální karcinom)

Paže (infarkt myokardu, levá paže)  • Noha (hluboká žilní trombóza, okluzivní onemocnění periferních tepen, klaudikace, herniace míšních plotének, ischias)

Malé klouby (osteoartróza, revmatoidní artritida, systémový lupus erytematóza, dna, pseudodna  • Velké klouby (osteoartróza, septická artritida, hemartróza, osteonekróza)  • Zadní klouby (ankylozující spondylitida, zánětlivé střevní onemocnění)  • Jiné (psoriatická artritida, Reiterův syndrom)

Opožděný nástup bolesti svalů, myalgie, fyzické trauma

test studeného presoru, vrozená necitlivost na bolest, dolorimetr, HSAN (typ I, II vrozená senzorická neuropatie, III familiární dysautonomie, IV vrozená necitlivost na bolest s anhidrózou, V vrozená necitlivost na bolest s částečnou anhidrózou), neuralgie, bolest asymbolie, bolest porucha, paroxysmální extrémní bolest porucha  • Allodynie, průlomová bolest, chronická bolest, hyperalgezie, hypoalgezie, hyperpatie, fantomová bolest, referentní bolest

Anterolaterální systém, teorie bolesti ovládající bránu, zvládání bolesti (anestezie, cordotomie), škála bolesti, práh bolesti, tolerance bolesti, posteromarginální jádro, substance P, utrpení, OPQRST