Intrakraniální tlak (ICP) je tlak vyvíjený mozkem, mozkomíšním mokem (CSF) a mozkovým krevním zásobením uzavřeného intrakraniálního prostoru. Intrakraniální tlak může být měřen v centimetrech vody (cmH2O) nebo milimetrech rtuti (mmHg) a je obvykle nižší než 20 mm/Hg u dospělých a 5-20 mm/Hg u dětí. Traumatické poranění mozku je devastující problém jak s vysokou úmrtností, tak s vysokou následnou nemocností. K poranění mozku dochází jak v době počátečního traumatu (primárního poranění), tak následně v důsledku probíhající mozkové ischemie (sekundárního poranění). Cerebrální edém, hypotenze a axonální hypoxické stavy jsou dobře rozpoznatelnými příčinami tohoto sekundárního poranění. Na jednotce intenzivní péče je po těžkém difuzním poranění mozku často pozorován zvýšený intrakraniální tlak (intrakraniální hypertenze) a vede k mozkové ischemii tím, že narušuje mozkovou perfuzi. Monroeova-Kellyho doktrína uvádí, že lebeční prostor pro dospělé je nestlačitelný a objem uvnitř lebky je fixní objem, a tak vytváří stav objemové rovnováhy, takže každé zvýšení objemu jedné složky (tj. krve, mozkomíšního moku nebo mozkové tkáně) musí být kompenzováno snížením objemu jiné. Pokud toho nelze dosáhnout, pak tlak vzroste a jakmile je vyčerpána „rezerva elasticity“ (soulad) nitrolebního prostoru, pak mohou malé změny objemu vést k potenciálně smrtelnému zvýšení nitrolebního tlaku.
Jedním z nejvíce škodlivých aspektů mozkového traumatu a dalších stavů, přímo korelujících se špatným výsledkem, je zvýšený intrakraniální tlak (Orlando Regional Healthcare, 2004). ICP nemůže u dospělého překročit 40 mmHg, aniž by způsobil vážné poškození (Dawodu, 2004). I intrakraniální tlak mezi 25 a 30 mm Hg je obvykle smrtelný, pokud se prodlužuje, s výjimkou dětí, které snášejí vyšší tlak delší dobu (Tolias a Sgouros, 2003). Nejčastěji v důsledku poranění hlavy na intrakraniální hematom nebo mozkový edém může zvýšení tlaku rozdrtit mozkovou tkáň, posunout mozkové struktury, přispět k hydrocefalu, způsobit kýlu mozku a omezit zásobování mozku krví, což vede k ischemické kaskádě (Graham a Gennareli, 2000).
Kognitivní účinky zvýšeného tlaku
Kognitivní účinky sníženého tlaku
Lebka a obratel spolu s relativně nepružnou durou tvoří tuhou schránku, takže zvětšení jakéhokoliv jejího obsahu — mozku, krve nebo mozkomíšního moku — zvýší ICP. Navíc jakékoliv zvětšení jedné ze složek musí být na úkor dalších dvou, což je vztah známý jako Monroeova-Kellyho doktrína. Malé zvětšení objemu mozku nevede k okamžitému zvětšení ICP kvůli schopnosti CSF být vytlačen do páteřního kanálu, stejně jako mírné schopnosti natahovat falx cerebri mezi hemisférami a tentorium mezi hemisférami a mozečkem. Jakmile však ICP dosáhne přibližně 25 mmHg, malé zvětšení objemu mozku může vést k výraznému zvýšení ICP.
Rozdíl mezi ICP a průměrným arteriálním tlakem v mozkových cévách se nazývá cerebrální perfuzní tlak (CPP) (cerebrální perfuzní tlak se vypočítá odečtením intrakraniálního tlaku od průměrného arteriálního tlaku CPP=MAP-ICP), množství krve schopné dostat se do mozku. Jedním z hlavních nebezpečí zvýšeného ICP je, že může způsobit ischemii snížením cerebrálního perfuzního tlaku. Jakmile se ICP přiblíží úrovni průměrného systémového tlaku, je stále obtížnější vtlačit krev do intrakraniálního prostoru. Reakcí těla na pokles CPP je zvýšení krevního tlaku a rozšíření cév v mozku. To má za následek zvýšení objemu mozkové krve, což zvyšuje ICP, dále snižuje CPP a způsobuje bludný kruh. To má za následek rozsáhlé snížení mozkového toku a perfuze, což nakonec vede k ischemii a mozkovému infarktu. Zvýšený krevní tlak může také způsobit rychlejší krvácení do lebky, což také zvyšuje ICP.
Vysoce zvýšené ICP, pokud je způsobeno jednostranným procesem zabírání prostoru (např. hematom), může mít za následek posun středové čáry, což je nebezpečný stav, při kterém se mozek pohybuje směrem k jedné straně v důsledku masivního otoku v mozkové hemisféře. Posun středové čáry může stlačit komory a vést k nahromadění mozkomíšního moku (Downie, 2001). Prognóza je mnohem horší u pacientů s posunem středové čáry než u těch bez něj (National Guideline Clearinghouse, 2005). Dalším neblahým důsledkem zvýšeného ICP v kombinaci s procesem zabírání prostoru je mozková kýla (obvykle nekalá nebo mozečková), při které je mozek vymačkán přes struktury uvnitř lebky a silně stlačen. Pokud se jedná o kompresi mozkového kmene, může to vést ke snížení dýchacích cest a je potenciálně fatální. Tato kýla je často označována jako „kuželování“.
Hlavní příčiny morbidity v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku jsou způsobeny globálním mozkovým infarktem a také sníženou respirační aktivitou v důsledku mozkové herniace.
Příčiny zvýšeného nitrolebního tlaku mohou být klasifikovány podle mechanismu, ve kterém je zvýšený ICP:
Známky a příznaky zvýšeného ICP
Obecně příznaky a známky, které naznačují vzestup ICP včetně bolesti hlavy, nevolnosti, zvracení, oční obrny, změněné úrovně vědomí a papilledema. Pokud je papilledema protáhlý, může to vést k poruchám vidění, atrofii zraku a nakonec i ke slepotě.
Kromě výše uvedeného, pokud je přítomen masový efekt s výsledným vytlačením mozkové tkáně, mohou další příznaky zahrnovat dilataci zornic, abduceny (CrN VI) ochrnutí a Cushingovu triádu. Cushingova triáda zahrnuje zvýšený systolický krevní tlak, zvýšený pulzní tlak, bradykardii a abnormální respirační rytmus (Sanders et al). U dětí je pomalá srdeční frekvence zvláště náznakem vysokého ICP.
Nepravidelné dýchání nastává, když poranění částí mozku narušuje dýchací cesty. Cheyne-Stokesovo dýchání, při kterém je dýchání po určitou dobu rychlé a pak po určitou dobu nepřítomné, nastává kvůli poranění mozkových hemisfér nebo diencefalonu (Stock and Singer, 2004). Hyperventilace může nastat, když je poškozen mozkový kmen nebo tegmentum (Stock and Singer, 2004).
Zpravidla si pacienti s normálním krevním tlakem udržují normální bdělost při ICP 25 až 40 mmHg (pokud nedojde k souběžnému posunu tkáně). Pouze pokud ICP překročí 40 až 50 mmHg, CPP a mozková perfuze se sníží na úroveň, která vede ke ztrátě vědomí. Jakékoli další zvýšení povede k mozkovému infarktu a mozkové smrti.
U kojenců a malých dětí se účinky ICP liší kvůli tomu, že se jejich lebeční stehy neuzavřely. U kojenců se fontanely neboli měkká místa na hlavě, kde se lebeční kosti ještě neroztavily, vyboulí, když se ICP dostane příliš vysoko.
Léčba zvýšeného ICP
Kromě léčby základních příčin se hlavní úvahy při akutní léčbě zvýšeného ICP týkají léčby cévní mozkové příhody a mozkového traumatu.
Jedním z nejdůležitějších způsobů léčby vysokého ICP je zajištění dostatečných dýchacích cest, dýchání a okysličení, protože nedostatečná hladina kyslíku nebo nadbytek oxidu uhličitého způsobuje rozšíření mozkových cév a vzestup ICP (Su a Huh, 2005). Nedostatečný kyslík také nutí mozkové buňky produkovat energii pomocí anaerobního metabolismu, který produkuje kyselinu mléčnou a snižuje pH, které rozšiřuje cévy (Orlando Regional Healthcare, 2004). Na druhou stranu, cévy se stahují, když je hladina oxidu uhličitého pod normálem, takže hyperventilace pacienta s ventilátorem nebo maskou vakového ventilu může dočasně snížit ICP, ale omezuje průtok krve do mozku v době, kdy už může být mozek ischemický. Umělé ventilování pacienta rychlým tempem bývalo standardní součástí léčby úrazů hlavy kvůli jeho schopnosti rychle snižovat ICP, ale šance na rozvoj ischemie byla uznána jako příliš velké riziko (Shepherd, 2004). Navíc se mozek přizpůsobuje nové hladině oxidu uhličitého po 48 až 72 hodinách hyperventilace, což by mohlo způsobit rychlé rozšíření cév, pokud by se hladina oxidu uhličitého vrátila k normálu příliš rychle (Shepherd, 2004). Nyní se hyperventilace používá, pokud jsou zjevné známky mozkové herniace, protože poškození, které může herniace způsobit, může způsobit zúžení cév. Další způsob, jak snížit ICP, je zvednout hlavu postele, což umožňuje žilní drenáž. Vedlejším účinkem je, že by to mohlo snížit tlak krve do hlavy, což vede k nedostatečnému zásobení mozku krví.
V nemocnici může být krevní tlak uměle zvýšen za účelem zvýšení CPP, zvýšení prokrvení, okysličení tkání, odstranění odpadů a tím zmenšení otoků (Shepherd, 2004). Vzhledem k tomu, že hypertenze je způsob, jakým tělo tlačí krev do mozku, lékaři do ní obvykle nezasahují, pokud je zjištěna u pacienta s poraněnou hlavou (Stock and Singer, 2004). Pokud je nutné snížit průtok krve mozkem, lze MAP snížit pomocí běžných antihypertenziv, jako jsou blokátory vápníkových kanálů (Orlando Regional Healthcare, 2004).
Boj může zvýšit metabolické nároky a spotřebu kyslíku, stejně jako zvýšit krevní tlak (Bechtel, 2004; Su a Huh, 2005). Děti tak mohou být paralyzovány léky, pokud selžou jiné metody pro snížení ICP. Paralýza umožňuje snadnější odtok mozkových žil, ale může maskovat příznaky záchvatů a léky mohou mít další škodlivé účinky (Su a Huh, 2005).
Bolest je také léčena pro snížení agitace a metabolických potřeb mozku, ale některé léky proti bolesti mohou způsobit nízký krevní tlak a další vedlejší účinky (Orlando Regional Healthcare, 2004).
Intrakraniální tlak může být měřen pomocí lumbální punkce nebo kontinuálně pomocí intrakraniálních transduktorů (používá se pouze v neurochirurgické intenzivní péči). Katétr může být chirurgicky zaveden do jedné z mozkových laterálních komor a může být použit k drenáži mozkomíšního moku (mozkomíšního moku) za účelem snížení ICP. Tento typ drenáže je známý jako EVD (extraventrikulární drenáž)(Orlando Regional Healthcare, 2004). Ve vzácných situacích, kdy má být odsáto pouze malé množství CSF za účelem snížení ICP, může být drenáž CSF pomocí lumbální punkce použita jako léčba.
Kraniotomie jsou otvory vyvrtané v lebce k odstranění intrakraniálních hematomů nebo uvolnění tlaku z částí mozku (Orlando Regional Healthcare, 2004). Vzhledem k tomu, že zvýšené ICP může být způsobeno přítomností hmoty, odstranění tohoto prostřednictvím kraniotomie sníží zvýšené ICP.
Drastickou léčbou zvýšeného ICP je dekompresivní kraniektomie, při které je část lebky odstraněna a tvrdá plena mozková je rozšířena tak, aby mozek mohl nabobtnat, aniž by jej rozdrtil nebo způsobil kýlu (Shepherd, 2004). Odstraněná část kosti, známá jako kostní lalok, může být uložena v břiše pacienta a upravena zpět k dokončení lebky, jakmile se vyřeší akutní příčina zvýšeného ICP.
Je také možné, že nitrolební tlak klesne pod normální hodnoty, i když zvýšený nitrolební tlak je mnohem častějším (a mnohem závažnějším) příznakem. Příznaky u obou onemocnění jsou často stejné, což vede mnoho lékařských odborníků k domněnce, že výše uvedené příznaky způsobuje spíše změna tlaku než samotný tlak.