Mastitida

Mastitida je zánět parenchymu mléčné žlázy (prsu u primátů, vemene u jiných savců). Říká se jí puerperální mastitida, pokud se vyskytuje u kojících matek a jinak ne. Mastitida se může vyskytnout u mužů, i když vzácně. Zánětlivý karcinom prsu má příznaky velmi podobné mastitidě a musí být vyloučen.

Populární mylná představa, že mastitida u lidí je infekce, je velmi zavádějící a v mnoha případech zcela mylná. Infekce hrají jen malou roli v patogenezi puerperální i nepermální mastitidy u lidí a mnoho případů mastitidy je za normálních hygienických podmínek zcela aseptických. Infekce jako primární příčina mastitidy se předpokládá, že je více rozšířená u veterinární mastitidy a špatných hygienických podmínek.

Příznaky jsou podobné u puerperální a nepermální mastitidy, ale predispoziční faktory a léčba může být velmi odlišná.

Populární použití termínu mastitida se liší podle geografické oblasti. Mimo USA se běžně používá pro puerperální a nepererální případy, v USA se termín nepererální mastitida používá jen zřídka a častěji se používají alternativní názvy jako ektázie kanálků, subareolární absces a mastitida plazmatických buněk.

Chronická cystická mastitida je jiný (starší) název pro fibrocystické onemocnění.

Americké užívání: mastitida obvykle odkazuje na puerperální (vyskytující se u kojících matek) mastitida s příznaky systémové infekce. Lehčí případy puerperální mastitidy jsou často nazývány prsní překrvení.

Názvy pro nepermální mastitidu se nepoužívají příliš důsledně a zahrnují mastitidu, subareolární absces, duktovou ekvatsii, peridukční zánět, Zuskovu chorobu a další.

Karcinom prsu se může shodovat s příznaky mastitidy nebo je napodobovat. K vyloučení diagnózy karcinomu prsu stačí pouze úplné vymizení příznaků a pečlivé vyšetření.

V tomto článku wikipedie je mastitida použita v původním smyslu definice jako zánět prsu s dodatečnými kvalifikátory tam, kde je to vhodné.

Mastitida je také velmi častým onemocněním ve veterinární medicíně.

Puerperální mastitida je zánět prsu v souvislosti s těhotenstvím, kojením nebo odstavením. Je způsobena ucpanými mléčnými kanálky nebo nadbytkem mléka. Je poměrně častá, odhady se pohybují v závislosti na metodice mezi 5-33%. Nicméně jen asi 0,4-0,5% kojících matek vytvoří absces.

Některé predispoziční faktory jsou známé, ale jejich prediktivní hodnota je minimální. Zdá se, že správná technika kojení, časté kojení a vyhýbání se stresu jsou nejdůležitějšími faktory, které mohou být ovlivněny.

Mastitidu lze klasifikovat jako stázi v mléce, neinfekční nebo infekční zánět a absces. Tuto klasifikaci nelze korelovat s klinickými příznaky, zejména stáze v mléce, neinfekční a infekční zánět lze rozlišit pouze podle počtu leukocytů a kultivace bakterií. K jejich rozlišení nelze použít příznaky jako horečka, intenzita bolesti, erytém nebo rychlý nástup příznaků.

Teplota a závažnost příznaků při prezentaci nepředpovídají výsledek, ženy s bolavými nebo poškozenými bradavkami mohou potřebovat zvláštní pozornost (Kvist LJ et al 2007)

Lehké případy mastitidy se často nazývají prsní přeplnění, rozdíl je překrývající a případně svévolné nebo podléhá regionálním odchylkám.

Mléko z postiženého prsu může být výrazně slanější, než je obvyklé, což kojenci nezpůsobuje problémy. Je však třeba se vyhnout náhlým změnám v zásobě soli. Když se kojenec přizpůsobí slanějšímu mléku a je náhle odstaven nebo krmen výhradně z druhého prsu, může dojít k hyponatremickému šoku.

Raná stádia mastitidy se mohou projevit lokální bolestí, zarudnutím, otokem a teplem, pozdější stádia se také projeví systémovými příznaky jako je horečka a příznaky podobné chřipce a ve vzácných případech se může vyvinout absces. Nicméně je celkem běžné, že se příznaky vyvinou velmi rychle bez jakéhokoli varování.

Infekční patogeny běžně spojené s mastitidou jsou stafylokok aureus, streptococcus spp., gramnegativní bakterie jako escherichia coli. Salmonella spp., mykobakterie, candida, a cryptococcus byly identifikovány ve vzácných případech.

Nedávné výzkumy naznačují, že infekční patogeny hrají v patogenezi mnohem menší roli, než se ještě před několika lety běžně předpokládalo. Většina zjištěných patogenů jsou velmi běžné druhy, které jsou přirozenou součástí prsní fauny a pouhé zjištění jejich přítomnosti nestačí k prokázání příčinné role. Navíc se zdá, že léčba antibiotiky má minimální dopad (Peters J. 2004, Barbosa-Cesnik et al 2003).

S výjimkou závažných případů není nutné odstavit ošetřovatele kvůli mastitidě; ošetřovatelství je ve skutečnosti nejúčinnější způsob, jak odstranit blokádu a zmírnit příznaky. Náhlé odstavení může způsobit nebo zhoršit příznaky mastitidy a způsobit u kojence hyponatremický šok.

Pokračující kojení nepředstavuje pro kojící dítě žádné riziko a je pro matku velmi prospěšné (Peters J. 2004, Barbosa-Cesnik et al 2003).

Přítomnost prasklin nebo boláků na bradavkách zvyšuje pravděpodobnost infekce. Problémy může způsobovat také těsné oblečení nebo špatně padnoucí podprsenky, které stlačují prsa. Existuje možnost, že kojenci nesoucí infekční patogeny v nose mohou nakazit své matky; klinický význam tohoto nálezu stále není znám.

Nezbytné je časté vyprazdňování obou prsů kojením. Nezbytný je také dostatečný přísun tekutin pro matku a dítě. Použití pumpiček k vyprazdňování prsu je dnes považováno za poněkud kontroverzní.

V případech lehké mastitidy masáž a aplikace tepla před krmením může pomoci, protože to může pomoci odblokování kanálků. Nicméně v závažnějších případech mastitidy teplo nebo masáž by mohly zhoršit příznaky a studené obklady jsou vhodnější pro potlačení zánětu.

Antibiotika nejsou v drtivé většině případů potřebná a měla by být používána pouze u bakteriálních infekcí (Peters J. 2004). Pokud je zahájena léčba antibiotiky, měla by být použita plná léčba v délce až 14 dnů, aby se zabránilo recidivě nebo rezistenci na antibiotika.

V závažných případech může být nutné omezit přísun mléka nebo zastavit laktaci a použít léky inhibující laktaci.

Keratinizující dlaždicová metaplazie mléčných kanálků může hrát podobnou roli jako v patogenezi nepůvodního subareolárního abscesu.

K úlevě od abscesu lze použít vdechnutí nebo řez a drenáž. Pokud je to možné, je třeba pokračovat v kojení z postiženého prsu (Peters J. 2004).

Po odstavení se často objevuje překrvení prsou nebo mastitida. Hormony související s těhotenstvím/kojením se obvykle vracejí k normálním hodnotám krátce po odstavení, ale u některých žen to může trvat i několik měsíců a je zde zvýšené riziko rebound laktace a mastitidy, než se hladiny hormonů ustálí. Vyhnout se stresu je důležité, protože stejné hormony jsou také stresovými hormony. I po ustálení hladiny hormonů nějakou dobu trvá, než se prsní žláza vrátí do stavu bez laktace a během této doby může být zvláště náchylná k mastitidě.

Většina případů mastitidy po odstavení nebo zduření prsou odezní při relativně malé léčbě. Opakovaná mastitida po odstavení může být naopak známkou rozvíjející se hyperprolaktinémie nebo poruch štítné žlázy a je třeba zvážit endokrinologické vyšetření.

Lze použít studené obklady, laktaci inhibující bylinky nebo léky.

Salvia officinalis se běžně používá k odstavení (Veldhuizen-Staas C. 2007), ale na toto téma není známa odborná literatura. Výtažek z Chasteberry může zlepšit hladiny prolaktinu, což může snížit riziko recidivy, ale nejsou k dispozici žádné údaje o použití při mastitidě.

Léky snižující prolaktin se v minulosti často používaly k odstavení, ale používají se mnohem méně od doby, kdy bylo v USA kvůli obavám o bezpečnost odňato schválení přípravku Parlodel (bromokriptin) k odstavení. I když otázka bezpečnosti bromokriptinu pro účely odstavení nebyla nikdy zcela vyřešena, ukázalo se, že v předepsané dávce není příliš účinný a jen zřídka ospravedlňuje nepříjemné vedlejší účinky.

Jiné léky snižující prolaktin (Cabergolin, Lisurid) jsou účinné a zdají se bezpečné, ale nejsou široce používány pro odstavení.

Je známo, že granulomatózní (nepermerrální) mastitida se vyskytuje v průměru 2 roky a téměř výhradně až 6 let po těhotenství. Je to extrémně vzácné onemocnění a předpokládá se, že v mnoha případech souvisí s autoimunitní reakcí na mléčné bílkoviny po neúplné inhibici vylučování mléka a hyperprolaktinemii.

Rozlišení mezi puerperální (ale postodstavenou) a nepermální mastitidou je poněkud svévolné.

Termín nepermální mastitida popisuje zánětlivé léze prsu, které se vyskytují nezávisle na těhotenství a kojení. Tento článek obsahuje popis mastitidy a také různých druhů abscesů mléčné žlázy. Kožní související podmínky jako dermatitida a folikulitida jsou samostatnou entitou.

Akutní mastitida, ektázie kanálků, Zuskova choroba, subareolární absces, retroareolární absces, periduktální mastitida, mastitida plazmatických buněk, comedo mastitida, granulomatózní mastitida a sekreční onemocnění jsou názvy používané pro nepermální mastitidu nebo její zvláštní případy. Terminologie není zcela konzistentní a podléhá regionálním odchylkám. Vedlejší ektázie má nejméně 4 různé možné významy.

Většina pacientek jsou ženy v reprodukčním věku, ale mastitida nad 60 let není neobvyklá. V postmenopauzálních případech je obvykle spojena s hormonální substituční terapií nebo antipsychotiky (zvýšení prolaktinu). Vzácně se vyskytuje u novorozených dětí (mastitida neonatorum) nebo u předpubertálních dětí.

Takzvaná pre-pubertální mastitida (tento název se zřejmě používá pouze ve Velké Británii) se může objevit krátce před nebo během prvních fází puberty u chlapců i dívek s velmi mírnými příznaky a vymizí bez zásahu.

Mastitida u skutečně předpubertálních dětí je naopak velmi vzácná a zdá se, že má různorodé spektrum příčin. Podezření se objevilo u hormonálních i nehormonálních příčin a také u předčasné adrenarche.

Mastitida u novorozenců může být způsobena kombinací infekce a vlivu mateřských hormonů.

Faktory, které byly zjištěny, že způsobují nebo predisponují k nepermální mastitidě, jsou hyperprolaktinémie, problémy se štítnou žlázou, kouření tabáku, trauma prsu, piercing bradavek, cukrovka a mnoho prolaktinu zvyšování léky.

Mastitida se vyvíjí ve tkáni, která je vysoce citlivá na systémovou a lokální stimulaci hormonů a cytokinů. Hormonální aspekty jsou velmi důležité v etiologii a patologii. Zánět nebo podráždění v důsledku tvorby abscesů nebo chirurgických zákroků často způsobuje výrazné dočasné změny hormonů, především prolaktinu, které mohou dále zhoršit problém. Nezohlednění hormonálních aspektů v diagnostice a terapii může mít za následek chronické onemocnění.

Příznaky nepermální mastitidy

Příznaky jsou ve většině případů lokální a postihují pouze část prsu, často v blízkosti bradavky a dvorce, častěji horní vnitřní stranu prsu. Vzácně jsou postižena celá prsa, většinou jen jedno prso.

Na rozdíl od puerperální mastitidy jsou systémové horečky a příznaky podobné chřipce mnohem méně časté, postižena je pouze část prsu a časté jsou abscesy.

V závislosti na léčbě a predispozičních faktorech se v mnoha případech vyvine absces. V jedné studii se absces vyvinul u 63 % z 54 pacientů léčených výhradně antibiotiky oproti pouze 25 % ze 48 pacientů léčených bromokrriptinem (Goepel & Pahnke 1991).

Abscesy jsou často opakující se s opakovanou fistulací a odvodnění. Recidivující abscesy a duktální ektázie byly také pozorovány způsobit příznaky jako retrakce bradavek a kožní dolíčky normálně svědčící o rakovině prsu.

Výtok z bradavek může být několika typů. Čirá až bělavá tekutina může být galaktorea a příznakem hyperprolaktinemie nebo problémů se štítnou žlázou. Pastovitý hustý bílý až nažloutlý výtok je často spojován se syndromem ektázie kanálků a subareolárním abscesem. Hnědý nebo tmavý výtok z bradavek je někdy spojován s nadbytkem progesteronu nebo adrenální hyperplazií, ale vyžaduje další vyšetření k vyloučení malignity.

Mamografie a příznaky neumožňují spolehlivé vyloučení karcinomu prsu. Mastitida může na mamografii napodobit několik typických příznaků malignity a až 70% mamografií vykazuje podezřelé výsledky. I po zvážení dalších příznaků může 10-15% vyžadovat biopsii k vyloučení karcinomu. Všechny příznaky, které po 5 týdnech léčby zcela nezmizí, by měly být podnětem k podrobnému vyšetření.

Aetiologie a patogeneze

Většina klinicky významných případů se projevuje jako zánět kanálkového a lobulárního systému (galaktoforitida) a okolní tkáně.

Předpokládanou patogenezí je stáze mléka, která vede k periduktálnímu zánětu, úniku sekrece žláz a zánětu periduktálních plazmabuněk (Krause et al 1994, Lanyi 2003). Autoimunitní reakce na sekreci se také jeví jako faktor, zejména u idiopatické granulomatózní mastitidy.

Role mléčné stáze se může zdát poněkud překvapivá u nepermální mastitidy, nicméně nepermální sekreční aktivita v prsu je dobře známá. Například výskyt galaktorey se udává okolo 5-30% zdravé ženské populace, což je o několik řádů více než u nepermální mastitidy. Sobrinho (2003) věrohodně vysvětluje, proč je slabá inhibice laktace pro člověka z evolučního hlediska výhodná.

Většina autorů předpokládá mléčnou nebo mléku podobnou extrapuerperální sekreční aktivitu (Peters F.& Schuth 1989, Goepel & Pahnke 1991, Krause et al 1994) a zdá se, že úspěch léčby agonisty dopaminu by to potvrzoval. Apokrinní nepepterální sekreční aktivita je také známá (Vizoso et al 1994), ale dostalo se jí relativně malé pozornosti jako možné příčině nepepterální mastitidy.

V literatuře je diskutováno několik faktorů, které mohou způsobit nebo predisponovat nepermální mastitidu (Lanyi 2003, Peters F.& Schuth 1989, Goepel & Pahnke 1991, Krause et al 1994, Celis et al 2006):

Zdá se, že se na tom obvykle podílí několik faktorů, například samotné zablokování mléčných kanálků by nemělo způsobit žádný problém, pokud nedojde ke značné sekreční aktivitě a není ovlivněna propustnost kanálků (syndrom retence).

Shoda s galaktoreou byla pozorována, ale je relativně nízká – Peters F.& Schuth (1989) uvedl pouze přibližně 9% navzdory přibližně 55% případů s přechodným nebo přetrvávajícím zvýšením sérových hladin prolaktinu. Spíše se zdá, že galaktorea a mastitida mohou být dva alternativní projevy stejného základního problému.

Asi 20-25% pacientů může být hyperprolaktinémie a byla zaznamenána významná shoda s fibrocystickým onemocněním a anomáliemi štítné žlázy (často subklinické). Dalších 25% pacientů trpí přechodnou hyperprolaktinémií, pravděpodobně způsobenou zánětem nebo léčbou. Z pacientů s normální hladinou bazálního prolaktinu má většina abnormálně vysokou rezervu prolaktinu.

Hyperprolaktinémie nebo latentní hyperprolaktinémie je v mnoha případech považována za příčinu, ale může být také způsobena zánětem nebo léčbou (Peters F.& Schuth 1989, Goepel & Pahnke 1991, Krause et al 1994).

I když se zdá, že pouze 20-50% případů je spojeno se zvýšenými sérovými hladinami prolaktinu a zjevná hyperprolaktinémie je pravděpodobně ještě méně častá, role prolaktinu může být mnohem větší, než tato čísla naznačují. Výsledky Goepela a Pahnkeho (1991) naznačují, že bromokriptin může být léčebný až v 95% případů prakticky bez ohledu na sérové hladiny prolaktinu.

Bylo předloženo několik hypotéz vysvětlujících léčebný účinek agonistů dopaminu navzdory relativně nízké prevalenci hyperprolaktinémie.

Zatímco pro zahájení laktogeneze u lidí je zapotřebí zvýšený prolaktin, laktace může být udržena i při zcela normálních hladinách prolaktinu. Snížení prolaktinu pod fyziologickou hladinu inhibuje laktogenezi i v těchto případech. Protože je prolaktin také stresovým hormonem, přechodná zvýšení sérových hladin jsou velmi častá (Goepel & Pahnke 1991, Sobrinho 2003).

Propustnost alveolárního a kanálkového epitelu je velmi důležitým faktorem pro regulaci sekreční aktivity a resorpci kanálkového sekretu, je převážně řízena regulací úzkých spojů. Těsné spoje jsou regulovány množstvím systémových (prolaktin, progesteron, glukokortikoidy) a lokálních (nitromléčný tlak, TGF-beta, osmotická rovnováha) faktorů (Nguyen & Neville 1998).

Poruchy štítné žlázy byly zapleteny do etiologie nepermální mastitidy, nicméně základní mechanismy nejsou dobře pochopeny. Hormon stimulující štítnou žlázu je přímo laktogenní a je známo, že způsobuje galaktoreu, navíc problémy se štítnou žlázou jsou často doprovázeny sekundární hyperprolaktinémií, takže existuje několik věrohodných hypotéz o možné patogenezi. Bližší zkoumání problematiky Goepelem & Pahnkem (1991) zřejmě potvrzuje významnou roli poruch štítné žlázy, ale také naznačuje, že žádná ze zřejmých hypotéz nenabízí dostatečné vysvětlení základního mechanismu. Až 50% vyšetřovaných pacientů mělo buď nespecifické nálezy jako zvětšení štítné žlázy nebo nodularitu, relevantní anamnézu nebo dobře kontrolované onemocnění štítné žlázy. Nicméně jen velmi malá část z nich měla laboratorní hodnoty mimo rozsah nebo sekundární hyperprolaktinémii. Autoři poznamenávají, že prognóza u této skupiny pacientů není příliš dobrá, udržování stavu euthyroidu je jednoznačně prospěšné a pacienti byli léčeni bromokriptinem a antibiotiky.

Byla pozorována častá shoda nepermální mastitidy s fibrocystickým onemocněním a tyto stavy mohou být predisponovány stejnými faktory, především (latentní) hyperprolaktinémií (Goepel & Pahnke 1991).

Závažné fibrocystické onemocnění může přímo způsobit mastitidu. Tekutinou vyplněné cysty u fibrocystického onemocnění obvykle obsahují vysoké koncentrace cytokinů, hormonů a růstových faktorů, které při úniku do okolní tkáně mohou způsobit zánět (Celis et al 2006).

Hormonální substituční léčba může u postmenopauzálních pacientek způsobit mastitidu. Hypotézním mechanismem je zvýšená citlivost na prolaktin způsobená zvýšeným poměrem estrogenu k progesteronu (Goepel & Pahnke 1991). Někteří autoři se domnívali, že podobná role antikoncepčních pilulek u premenopauzálních pacientek má také své podezření, ale dostupné statistiky tuto hypotézu nepotvrzují. Částečně to může být způsobeno tím, že většina pacientek má silnou kontraindikaci antikoncepčních pilulek (věk nad 30 let a kouření). Anekdotální důkazy také ukazují, že některé pacientky antikoncepční pilulky netolerují.

Kouření tabáku se jeví jako důležitý faktor v etiologii skvamózní metaplazie mléčných kanálků, kolem 90% pacientů s tímto onemocněním jsou kuřáci. Současní kuřáci mají nejhorší prognózu a nejvyšší podíl recidivujících abscesů.

Akromegalie se může projevit příznaky nepermální mastitidy, může to být způsobeno přímými účinky růstového hormonu a IGF1 nebo tím, že prolaktin je často také zvýšen při akromegálii.

Cukrovka a mnoho stavů s potlačeným imunitním systémem může způsobit různé infekce prsu a mastitidu. Takové stavy se často projevují zánětem periferních tkání a exotickými infekcemi. Inzulinová rezistence a vysoké hladiny inzulinu mohou být také faktorem patogeneze mastitidy.

Piercing bradavky představuje riziko kvůli bakteriální infekci po poranění a hormonální stimulaci piercingem (Jacobs et al 2003, Modest & Fangman 2002, Demirtas et al 2003).

Elektrická ektázie – doslova (laktifózní) rozšíření kanálků je velmi častým a tedy spíše nekonkrétním nálezem, který se s věkem zvětšuje.

Duct ectasia syndrom je synonymem pro nepererální mastitidu, ale termín byl také příležitostně používán k popisu zvláštních případů fibrocystických onemocnění, mastalgie nebo jako odpadkový koš definice benigní choroby prsu.

Korelace rozšíření kanálku s „klasickými“ příznaky syndromu ektázie kanálku není vůbec jasná. Nicméně rozšíření kanálku nedávno velmi silně korelovalo s necyklickou bolestí prsou (Browning et al 1986, Peters et al 2003)

Průměr vedení je přirozeně proměnlivý, podléhá hormonálním interakcím. Syndrom duktázy v klasickém významu je spojen s dalšími histologickými změnami.

Termín má několik významů na histologické a symptomatické úrovni a na obou úrovních se použití překrývá s mastalgií, fibrocystickým onemocněním a specifickými podtřídami nebo nadtřídami nepererální mastitidy. I když to není ideální pro definici, vyplývá to ze skutečného použití v mezinárodní literatuře. Protože výzkumná literatura týkající se duktální ektázie je všechno, jen ne hojná, je pravděpodobně nejjednodušší určit přesný význam/y zamýšlený příslušnými autory případ od případu a tato část může nabídnout jen několik rad.

Typické použití v severní Americe je synonymem nepermální mastitidy, včetně speciálních případů granulomatózní mastitidy, komedo mastitidy, subareolárního abscesu s nebo bez dlaždicové metaplazie mléčných kanálků a fistulace.
Viz například [kritéria Stanfordovy univerzity].

Jednoduché rozšíření kanálku by mělo být pečlivě odlišeno od složitějších histologických změn.

Neinvazivní metody stanovení průměru kanálku u živých pacientů jsou k dispozici teprve nedávno a není jasné, jak by měly být výsledky porovnány se staršími výsledky z biopsií.

Rozšíření vedení s přidruženou periduktální fibrózou je často zahrnuto do definice fibrocystické choroby v odpadkovém koši.

Termín duct ectasia syndrome byl použit k popisu příznaků nepermální mastitidy, možná spojené s obrácením bradavek a výtokem z bradavek. Abscese není příliš častá, ale podle některých definic je rekurentní subareolární absces pouze variantou duct ectasia syndromu – absces by byl zřejmě častější s touto definicí.

Syndrom duktální ektázie je spojován s histopatologickými nálezy, které jsou odlišné od jednoduchého rozšíření kanálku. Kromě nespecifického rozšíření kanálku je vrstva myoepitheliálních buněk atrofická, chybí nebo je nahrazena vazivovou tkání. Původní kuboidní epiteliální vrstva může být také vážně poškozená nebo chybí. Charakteristické kalcifikace jsou často viditelné na mamografických snímcích.

Termín duct ectasia byl také používán k popisu příznaků cyklické a necyklické mastalgie a fibrocystické choroby.

Termín duct ectasia syndrome byl v některých souvislostech používán k popisu zvláštní formy nepererální mastitidy shodující se s fibrocystickým onemocněním, často zahrnující pastózní (barevný) výtok z bradavek, retrakce bradavek, retroareolární absces a modré cysty v kopuli.

Periduktální mastitida, komedo mastitida, sekreční onemocnění prsu, plazmatické buňky mastitida a mastitida obliterány jsou někdy považovány za zvláštní případy nebo synonyma syndromu duct ectasia.

Na tento bod je třeba nahlížet v souvislosti s hlavním oddílem etiologie a patogeneze nepermální mastitidy.

Rozšíření kanálku je obecně považováno za důsledek sekreční stáze, která také způsobuje periduktální zánět a fibrózu. Nicméně protože nespecifické rozšíření kanálku je běžné, může to být také náhodný nález v mnoha procesech.

Zdá se, že kuřáci jsou častěji postiženi syndromem ektázie kanálků, i když uváděné výsledky nejsou zcela konzistentní. Korelace se stavem kouření se zdá být slabší než u subareolárního abscesu. Korelace se skutečným rozšířením kanálků není známa.

Syndrom rozšiřování kanálků a ektázie kanálků jsou často oboustranné, proto se pravděpodobně jedná o systémové příčiny.

Zdá se, že syndrom duktální ektázie (ve smyslu nepermální mastitidy a cylcikální mastalgie) vysoce koreluje se zvýšenými hladinami prolaktinu v séru (Peters F & Schuth 1989). Tito autoři také uvedli, že léčba bromokriptinem může snížit míru recidivy mastitidy související s duktálním ektázovým syndromem.

Duct ectasia syndrom ve smyslu necyklické mastalgie zřejmě nekoreluje s vysokými hladinami prolaktinu (Peters F. et al 2003).

Lokální nadměrná exprese prolaktinu způsobuje histologické abnormality nápadně podobné ektázii kanálků a syndromu ektázie kanálků v modelech transgenních myší, včetně atrofie myoepitheliální vrstvy a kanálků naplněných hustými eozinofilními sekrety (Manhès et al 2006).

Také zvaná Zuskova choroba (pouze nepermererální případ), je často aseptický zánět a byla spojována s dlaždicovou metaplazií laktiferózních kanálků.

Subareolární absces se může vyvinout jak během laktace nebo extrapuerperal, absces je často vzplanutí nahoru a dolů s opakovanou píštělí.

90% případů jsou kuřáci, nicméně u velmi malého zlomku kuřáků se tato léze zřejmě objeví. Spekuluje se, že buď přímý toxický účinek, nebo hormonální změny související s kouřením by mohly způsobit skvamózní metaplazii mléčných kanálků. Není dobře prokázáno, zda léze po skončení kouření vymizí.

Extrapuerperální případy jsou často spojovány s hyperprolaktinemií nebo problémy se štítnou žlázou.

Léčba je problematická, pokud nelze základní endokrinní poruchu úspěšně diagnostikovat a léčit.

Zánět by měl být kontrolován bromokriptinem i při absenci hyperprolaktinémie (Goepel & Pahnke 1991, Krause et al 1994). Až u 30% případů se mohou opakovaně objevit opakující se abscesy a vyžadovat dlouhodobou nebo neurčitou léčbu nízkou dávkou bromokriptinu (Goerke et al 2003)

K léčbě tohoto stavu se tradičně používá resekce vedení, původní Hadfieldův postup byl mnohokrát vylepšen, ale dlouhodobá úspěšnost zůstává špatná i u radikální operace (Hanavadi et al, 2005). Petersen (2003) dokonce naznačuje, že poškození způsobené předchozí operací je častou příčinou subareolárních abscesů. Goepel a Pahnke (1991) a další autoři doporučují provádět operace pouze se souběžnou bromokriptinovou léčbou.

Dlaždicovitá metaplazie mléčných kanálků

Dlaždicovitá metaplazie mléčných kanálků – zkráceně SMOLD je změna, kdy je normální dvouvrstvý kuboidní epitel mléčných kanálků nahrazen dlaždicovými keratinizujícími buněčnými vrstvami. Výsledný epitel je velmi podobný normální pokožce, proto někteří autoři hovoří o epidermalizaci. SMOLD je vzácný u premenopauzálních žen (možná 0,1-3%), ale častější (možná až 25%) u postmenopauzálních žen, kde nezpůsobuje vůbec žádné problémy.

SMOLD se jeví jako zcela benigní léze a může existovat bez vyvolání jakýchkoli příznaků. V zásadě by měla být zcela reverzibilní, jak by naznačovala klasifikace jako metaplazie. Vzhledem k potížím při pozorování skutečných změn a vzácnému výskytu léze se to nezdá být zdokumentováno.

Poslední část mléčných kanálků je vždy lemována skvamózním keratinizujícím epitelem, který má, jak se zdá, důležité fyziologické funkce. Například keratin tvoří zátky uzavírající vstup do kanálku a má bakteriostatické vlastnosti. V SMOLD keratinizující výstelka, která má tvořit pouze konce mléčných kanálků, zasahuje hluboko do kanálků.

SMOLD je odlišná od dlaždicové metaplazie, která se může objevit u papilomatózní hyperplazie. Předpokládá se, že nesouvisí s dlaždicobuněčným karcinomem prsu, který pravděpodobně vzniká z různých buněčných typů.

Keratinové zátky (trosky) produkované SMOLD byly navrženy jako příčina opakovaných subareolárních abscesů tím, že způsobují sekreční stázi. Epidermalizovaná výstelka má také odlišnou propustnost než normální výstelka, což brání resorpci sekrece žláz. Resorpce je nezbytná pro likvidaci zastavených sekretů uvnitř kanálku – a přinejmenším stejně důležitá ovlivňuje osmotickou rovnováhu, která je zase důležitým mechanismem při kontrole laktogeneze (ta je relevantní jak u puerperální, tak nepeterální mastitidy).

Zatímco u kojících žen by se to mohlo jevit jako velmi pravděpodobná patogeneze, u nekojících žen existuje určitá nejistota ohledně patogeneze, kde by sekret prsu měl být apriori minimální. Zdá se, že patologická stimulace laktogeneze musí být přítomna i k vyvolání subareolárního abscesu a zdá se, že úspěšnost léčby bromokriptinem to potvrzuje (Goepel & Pahnke 1991) ve srovnání se špatnou úspěšností obvyklé antibiotické a chirurgické léčby zdokumentované Hanavadi et al (2005).

Další nejistotou ve vztahu SMOLD a subareolárního abscesu je, že skvamózní metaplazie je velmi často způsobena zánětlivými procesy. SMOLD může být příčinou zánětu – nebo důsledkem předchozího nebo dlouhotrvajícího zánětu.

SMOLD obvykle postihuje více kanálků a často (vzhledem k extrémně nízké absolutní prevalenci) obě prsa, proto je velmi pravděpodobné, že se jedná o systémové změny, jako jsou hormonální interakce.

V etiologii SMOLD byly zvažovány přinejmenším následující faktory: reaktivní změna chronického zánětu, systémové hormonální změny, kouření, dysregulace exprese beta-kateinu, změny metabolismu nebo exprese kyseliny retinové a vitaminu D.

Prolactin se podílel na dlaždicové metaplazii mléčných kanálků (Manhès et al 2006). Prolactin má také přímé a nepřímé účinky na IGF1 a IGF-BP5 v mléčné žláze.

Bylo pozorováno, že nedostatek vitamínu A způsobuje skvamózní metaplazii u mnoha typů epitelií. Suplementace vitamínem A by však byla prospěšná pouze ve výjimečných případech, protože za normálních okolností bude lokální katabolismus vitamínu A regulačním faktorem.

Je známo, že dlaždicová metaplazie prsního epitelu je rozšířenější u postmenopauzálních žen (kde nezpůsobuje vůbec žádné problémy). Staurosporin, nespecifický inhibitor proteinkinázy C, může indukovat dlaždicovou metaplazii v prsní tkáni, zatímco jiné známé inhibitory PKC tento účinek neprokázaly. Stimulace cAMP může také indukovat dlaždicovou metaplazii (Heffelfinger et all 1998)

Charakteristické pro granulomatózní mastitidu jsou multinukleární obří buňky a epiteloidní histiocyty kolem lobulů. Často je přítomen drobný duktální a periduktální zánět. Léze je v některých případech velmi obtížně odlišitelná od karcinomu prsu.

Pacientky se obvykle vyskytují s výraznou pevnou hmotou většinou v subareolární oblasti. Vyskytuje se v průměru 2 roky a téměř výhradně do 6 let po těhotenství, obvyklé věkové rozmezí je 17 až 42 let. Na patogenezi nebo jako predispoziční faktory se podílelo užívání hormonální antikoncepce, léků na zvýšení hladiny prolaktinu a hyperprolaktinémie.

Granulomatózní mastitida je nejčastěji zcela aseptická, ale infekční příčiny musí být považovány také.

Idiopatická granulomatózní mastitida je považována za autoimunitní reakci na extravazovaný tuk a bílkoviny bohatou luminální tekutinu (denaturované mléko)(Krause et al 1994, Bässler 1997). Tato forma je často spojována se zvýšenými hladinami prolaktinu, zatímco některé infekční formy jsou často spojovány s diabetem.

Comedo mastitida je velmi vzácná forma podobná granulomatózní mastitidě, ale s tkáňovou nekrózou. Protože je tak vzácná, může být někdy zaměňována s komedo karcinomem prsu, i když podmínky se zdají být zcela nesouvisející.

Diagnóza a léčba základních endokrinních problémů má prvořadý význam u nepermální mastitidy, nicméně jen malá menšina pacientů má zjevné endokrinní poruchy.

Bylo prokázáno, že léky snižující prolaktin jsou výrazně účinnější než antibiotika a snižují riziko recidivy i při absenci zvýšených hladin prolaktinu (Goepel & Pahnke 1991, Krause et al 1994, Stauber & Weyerstrahl 2005, Petersen 2003, Goerke et al 2003). Navrhovaná dávka 5-7,5 mg/den BCS nebo ekvivalent vede k tomu, že se zdá nepravděpodobné, že by k tomuto účelu mohly být použity nějaké rostlinné léky snižující prolaktin.

Antibiotika by měla být podávána navíc k lékům inhibujícím prolaktin, pokud se objeví jasné známky infekce, nejlépe po stanovení příslušných patogenů (Petersen 2003).

Granulomatózní mastitida byla s určitým úspěchem léčena kombinací steroidů a léků inhibujících prolaktin (Krause et al 1994).

Exotičtější léčba nepermální mastitidy, o které bylo zmíněno, že vykazuje alespoň určitou účinnost, zahrnuje lokální a systémové progestiny nebo progesteron (Goepel & Pahnke 1991), antidiuretika, danazol a výtažek Vitex Agnus Castus. Progestiny pravděpodobně zvyšují propustnost slzných kanálků a snižují citlivost na prolaktin.

NSAID mohou být použity ke zmírnění příznaků zánětu, nicméně je třeba vzít v úvahu, že tyto léky také ovlivňují funkci hypofýzy a mohou zvýšit hladinu prolaktinu a růstového hormonu (Caviezel et al 1983).

Mnoho variant chirurgických zákroků, jako je resekce kanálků, bylo vyzkoušeno ke snížení rizika recidivujících subareolárních abscesů. Dosud je úspěšnost omezená a konzervativní léčba se zdá být vhodnější, kdykoli je to možné (Petersen 2003).

Až u 30% případů se může objevit opakující se mastitida vyžadující dlouhodobou nebo neurčitou léčbu léky inhibujícími prolaktin (Goerke et al 2003). Pro tento účel byl použit výtažek Vitex Agnus Castus, ale dosud není známa odborná publikace, která by jej doporučila.

Rakovina prsu a mastitida

U těhotných a kojících žen je významně sníženo celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu. Nezdá se, že by epizody mastitidy ovlivnily celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu.

Mastitida však způsobuje velké potíže v diagnostice rakoviny prsu a opožděná diagnóza a léčba může mít za následek horší výsledek.

Rakovina prsu se může vyskytnout současně s mastitidou nebo se může objevit krátce poté. Všechny podezřelé příznaky, které do 5 týdnů úplně nezmizí, musí být vyšetřeny.

Výskyt karcinomu prsu během těhotenství a kojení se předpokládá stejný jako u kontrol. Průběh a prognóza jsou také velmi podobné kontrolám odpovídajícímu věku (Middleton et al 2003, Shousha 2000). Diagnóza během kojení je však obzvláště problematická, což často vede k opožděné diagnóze a léčbě.

Některé údaje naznačují, že výskyt nezánětlivého karcinomu prsu se zvyšuje během jednoho roku po epizodách nenádorové mastitidy a je nutná zvláštní péče při screeningu prevence followup karcinomu (Peters et al 2002). Dosud jsou k dispozici pouze údaje z krátkodobého pozorování a celkový nárůst rizika nelze posoudit. Vzhledem k velmi krátké době mezi výskytem mastitidy a karcinomu prsu v této studii je považováno za velmi nepravděpodobné, že by zánět měl nějakou podstatnou roli v karcinogenezi, spíše by se mohlo zdát, že některé prekancerózní léze mohou zvyšovat riziko zánětu (hyperplazie způsobující obstrukci kanálků, přecitlivělost na cytokiny nebo hormony) nebo léze mohou mít společné predispoziční faktory.

Velmi závažný typ karcinomu prsu zvaný zánětlivý karcinom prsu se projevuje podobnými příznaky jako mastitida (puerperální i nepermální). Jedná se o nejagresivnější typ karcinomu prsu s nejvyšší úmrtností. Má se za to, že zánětlivý fenotyp IBC je většinou způsoben invazí a blokádou dermálních lymfatik, nicméně nedávno bylo prokázáno, že aktivace NF kappaB cílových genů může významně přispívat k zánětlivému fenotypu. Kazuistiky ukazují, že zánětlivé příznaky karcinomu prsu se mohou po zranění nebo zánětu znovu objevit, takže je ještě pravděpodobnější, že budou zaměněny za mastitidu. Je také známo, že příznaky částečně reagují na progesteron a antibiotika, v tomto bodě nelze vyloučit reakci na jiné běžné léky. (Kusama a kol. 1994, Yamada a kol. 1992, Van Laere a kol. 2006, Van Laere a kol. 2007, Van der Burg & Van der Saag 1996, Srivastava a kol. 2003, Takada a kol. 2004, Boutet a kol. 2007).

V závislosti na vzhledu, příznacích, etiologických předpokladech a histologických nálezech se pro popis mastitidy a různých souvisejících aspektů používá celá řada termínů.