Migréna je neurologická porucha. Obvykle migréna způsobuje epizody silné nebo středně silné bolesti hlavy (která je často jednostranná a pulzující) trvající několik hodin až tři dny, doprovázené gastrointestinálními poruchami, jako je nevolnost a zvracení, a zvýšenou citlivostí na jasná světla (fotofobie) a hluk (fonofobie). Přibližně jedna třetina lidí, kteří pociťují migrénu, má předchozí auru.
Slovo migréna je francouzského původu a pochází z řecké hemikranie, stejně jako staroanglický výraz megrim. Doslova hemikranie znamená „polovina (té) hlavy“.
Migréna je v populaci rozšířená. V USA uvádí 18% žen a 6% mužů, že v předchozím roce měli alespoň jednu epizodu migrény Stránky Wrongdiagnosis.com uvádějí, že u 10% lidí byla diagnostikována migréna a u 5% migréna, ale nebyla diagnostikována, přičemž závažnost se liší od vzácné otravy až po život ohrožující a/nebo každodenní zkušenost. Léčba je obvykle drahá. Periodická nebo nepředvídatelná invalidita může způsobit ožebračení v důsledku neschopnosti pacientů dostatečně pracovat nebo si vůbec udržet zaměstnání.
Sekundární charakteristiky migrény jsou nekonzistentní. Spouštěče vyvolávající určitou epizodu migrény se značně liší. Účinnost nejjednodušší léčby, kdy se na postiženou oblast hlavy aplikuje teplo nebo chlad, se u jednotlivých osob liší, někdy se migréna zhoršuje. Určitý záchranný lék proti migréně může někdy fungovat a někdy ne u stejného pacienta. Některé typy migrény nemají bolest nebo se mohou projevit příznaky v jiných částech těla než v hlavě.
Dostupné důkazy naznačují, že migrenózní bolest je jedním z příznaků několika až mnoha poruch serotonergního kontrolního systému, duálního hormonálně-neurotransmiteru s mnoha typy receptorů. Bylo prokázáno, že dvě poruchy – klasická migréna s aurou (MA, STG) a běžná migréna bez aury (MO, STG) – mají genetický faktor. Studie na dvojčatech ukazují, že geny mají 60 až 65% vliv na vývoj migrény (PMID 10496258 a PMID 10204850 ). Další typy migrény jsou podezřelé a mohlo by být prokázáno, že jsou genetické. Migréna chápaná jako několik nebo mnoho poruch by mohla vysvětlit nesrovnalosti, zejména pokud jeden pacient má více než jeden genetický typ.
Nicméně i jiné typy migrény mohou být funkčně získány v důsledku hormonálního onemocnění orgánů nebo poranění. Tři čtvrtiny dospělých pacientů s migrénou jsou ženy, i když migréna před pubertou postihuje přibližně stejný počet chlapců a dívek. To odhaluje silnou korelaci s hormonálním cyklováním a s hormonálními příčinami nebo spouštěči. Hormonální migréna je pravděpodobným důsledkem periodicky klesajících hladin hormonů způsobujících snížení proteinové biosyntézy metabolických složek včetně serotoninu ve střevním traktu.
Známky a příznaky migrény se u jednotlivých pacientů liší. Proto nelze přesně definovat, co pacient prožívá před záchvatem, v jeho průběhu a po něm. Čtyři níže uvedené fáze záchvatu migrény jsou časté, ale nemusí být nutně prožívány všemi pacienty trpícími migrénou. Zažívané fáze a příznaky během nich se navíc mohou u stejné migrény lišit od jednoho záchvatu migrény ke druhému:
Prodromální příznaky se vyskytují u 40 až 60% migrujících osob. Tato fáze se může skládat ze změněné nálady, podrážděnosti, deprese nebo euforie, únavy, zívání, nadměrné ospalosti, touhy po určitém jídle (např. čokoládě), ztuhlých svalů (zejména na krku), zácpy nebo průjmu, zvýšeného močení a dalších vegetativních příznaků. Tyto příznaky obvykle předcházejí fázi bolesti hlavy při záchvatu migrény o několik hodin nebo dnů a zkušenost učí pacienta nebo všímavou rodinu, jak zjistit, že je záchvat migrény blízko. Bolest hlavy se může pohybovat od mírné až po středně závažnou nebo nesnesitelnou.
U 20-30% migrenózních pacientů, kteří trpí migrénou s aurou, zahrnuje tato aura fokální neurologické jevy, které předcházejí nebo doprovázejí záchvat. Objevují se postupně během 5 až 20 minut a obvykle trvají méně než 60 minut. Fáze bolesti hlavy záchvatu migrény obvykle začíná do 60 minut od konce fáze aury, ale někdy je zpožděna až o několik hodin a může zcela chybět. Příznaky aury migrény mohou být v přírodě vizuální, smyslové nebo motorické.
Vizuální aura je nejčastější z neurologických příhod. Dochází k poruše vidění spočívající obvykle v nezformovaných záblescích bílé a/nebo černé nebo zřídka v mnohobarevných světlech (fotopsie) nebo v tvarech oslnivých klikatých čar (jiskřící skotom; často uspořádaný jako hradby hradu, odtud alternativní termíny „fortifikační spektera“ nebo „teichopsia“). Někteří pacienti si stěžují na rozmazané nebo mihotavé nebo zakalené vidění, jako by se dívali přes silné nebo kouřové sklo, nebo v některých případech tunelovým viděním a hemianopsií.
Somatosenzorická aura migrény se skládá z digitolingualských nebo cheiro-orálních parestézií, pocitu mravenčení v ruce a paži, stejně jako v ipsilaterální oblasti nosu a úst. Parestézie migruje po paži a poté se rozšiřuje do oblasti obličeje, rtů a jazyka.
Další příznaky fáze aury mohou zahrnovat sluchové nebo čichové halucinace, afázii, závrať, brnění nebo necitlivost obličeje a končetin a přecitlivělost na dotek.
Typická migrenózní bolest hlavy je jednostranná, pulzující, středně závažná až závažná a může být zhoršena fyzickou aktivitou. Ne všechny tyto rysy jsou nutné. Bolest může být oboustranná na začátku nebo na začátku na jedné straně a může se generalizovat a obvykle střídá strany od jednoho záchvatu ke druhému. Nástup je obvykle postupný. Bolest vrcholí a pak ustupuje a obvykle trvá mezi 4 a 72 hodinami u dospělých a 1 a 48 hodinami u dětí. Četnost záchvatů je extrémně proměnlivá, od několika záchvatů za život až po několikrát týdně, a průměrná migréna zažívá jednu až tři bolesti hlavy za měsíc. Bolest hlavy se velmi liší intenzitou. Bolest migrény je vždy doprovázena dalšími rysy. Nevolnost se objevuje téměř u 90 procent pacientů, zvracení se objevuje přibližně u jedné třetiny pacientů. Mnoho pacientů zažívá smyslovou hyperexcitabilitu projevující se fotofobií, fonofobií, osmofobií a vyhledá tmavou a tichou místnost. Během fáze bolesti hlavy může být zaznamenáno rozmazané vidění, nosní dusno, průjem, polyurie, bledost nebo pocení. Může se objevit lokalizovaný edém pokožky hlavy nebo obličeje, citlivost pokožky hlavy, prominence žíly nebo tepny v spánku nebo ztuhlost a citlivost krku. Časté jsou poruchy soustředění a nálady. Může se objevit spíše závrať než skutečná závrať a pocit na omdlení. Končetiny bývají studené a vlhké.
Pacient se může cítit unavený, vyčerpaný, podrážděný nebo apatický a může mít poruchu soustředění, citlivost pokožky hlavy nebo změny nálady. Někteří lidé se po záchvatu cítí nezvykle svěží nebo v euforii, zatímco jiní zaznamenají depresi a malátnost. Často mohou pokračovat některé z menších příznaků fáze bolesti hlavy, jako je ztráta chuti k jídlu, fotofobie a točení hlavy.
Diagnóza migrény bez aury, podle International Headache Society, může být provedena podle následujících kritérií, „5, 4, 3, 2, 1 kritéria“:
U migrény s aurou jsou k odůvodnění diagnózy nutné pouze dva záchvaty.
Přítomnost buď postižení, nevolnost, nebo citlivost může diagnostikovat migrénu s:
Má se za to, že migréna byla kdysi vyvolána problémy s cévami. Tato teorie je nyní do značné míry zdiskreditována. Současné myšlení je, že za tuto poruchu je zodpovědný jev známý jako deprese kortikálního šíření. Při depresi kortikálního šíření je neurologická aktivita potlačena v oblasti mozkové kůry. Tato situace má za následek uvolnění zánětlivých mediátorů, což vede k podráždění kořenů kraniálního nervu, především trojklaného nervu, který přenáší smyslové informace pro obličej a velkou část hlavy.
Tento názor podporují neurozobrazovací techniky, které zřejmě ukazují, že migréna je primárně porucha mozku (neurologická), nikoli cév (cévní). Šířící se depolarizace (elektrická změna) může začít 24 hodin před záchvatem, přičemž k nástupu bolesti hlavy dochází přibližně v době, kdy je depolarizována největší oblast mozku. Účinky migrény mohou přetrvávat ještě několik dní po skončení hlavní bolesti hlavy. Mnoho nemocných hlásí bolestivý pocit v oblasti, kde migréna byla, a někteří uvádějí zhoršené myšlení ještě několik dní po odeznění bolesti hlavy.
V roce 2005 byl publikován výzkum, který ukazuje, že u některých lidí s patentem foramen ovale (PFO), dírou mezi horními komorami srdce, trpí migrénami, které mohly být způsobeny PFO. Migrény okamžitě končí, pokud je díra zalátaná. V současné době probíhá několik klinických studií ve snaze zjistit, zda lze nalézt příčinnou souvislost mezi PFO a migrénou. První spekulace o tomto vztahu se soustředily na myšlenku, že plíce detoxikují krev při průchodu. PFO umožňuje, aby nečištěná krev šla přímo z pravé strany srdce do levé, aniž by prošla plícemi.
Příznakem hypotyreózy mohou být migrenózní bolesti hlavy.
Jedná se o nejčastěji pozorovanou formu migrény; pacienti, kteří primárně trpí migrénou bez aury, mohou mít také záchvaty migrény s aurou. Podle Mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy se jedná o opakovanou poruchu bolesti hlavy projevující se záchvaty trvajícími 4-72 hodin. Typickými charakteristikami bolesti hlavy jsou jednostranná lokalizace, pulzující kvalita, střední nebo těžká intenzita, zhoršení rutinní fyzickou aktivitou a spojení s nevolností a/nebo fotofobií a fonofobií.
Pro diagnostiku migrény bez aury musí být nejméně 5 záchvatů, které nelze přičíst jiné příčině a které splňují následující kritéria:
Nejsou-li tato kritéria zcela splněna, lze problém klasifikovat jako „pravděpodobnou migrénu bez aury“, je však třeba vyloučit i jiné diagnózy, jako je „epizodická tenzní bolest hlavy“.
Jedná se o druhou nejčastěji pozorovanou formu migrény: pacienti, kteří primárně trpí migrénou s aurou, mohou mít také záchvaty migrény bez aury. Podle Mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy se jedná o rekurentní poruchu projevující se záchvaty reverzibilních fokálních neurologických příznaků, které se obvykle vyvíjejí postupně během 5-20 minut a trvají méně než 60 minut. Bolest hlavy s rysy „migrény bez aury“ obvykle následuje po příznacích aury. Méně často se může aura objevit bez následné bolesti hlavy nebo může být bolest hlavy nemigračního typu.
Pro diagnostiku migrény s aurou musí být nejméně 2 záchvaty, které nelze přičíst jiné příčině a které splňují následující kritéria:
Nejsou-li tato kritéria zcela splněna, lze uvažovat o diagnóze „pravděpodobné migrény s aurou“, i když je třeba vyloučit i jiné neurologické příčiny. Jestliže obrázek splňuje kritéria, ale zahrnuje jednostrannou svalovou slabost nebo ochrnutí, je třeba uvažovat o diagnóze „sporadické hemiplegické migrény“ nebo „familiární hemiplegické migrény“.
Basilární typ migrény (BTM), dříve známý jako basilární arteriální migréna (BAM) nebo basilární migréna (BM), je méně častý typ komplikované migrény s příznaky, které vyplývají z dysfunkce mozkového kmene. Závažné epizody BTM mohou vést k cévní mozkové příhodě, kómatu, nebo dokonce smrti. Použití triptanů a dalších vazokonstriktorů jako abortivní léčby u BTM je kontraindikováno. Abortivní léčba BTM se často zaměřuje na vazodilataci a obnovení normálního krevního průtoku do vertebrobasilárního teritoria a následný návrat normální funkce mozkového kmene.
Familiární hemiplegická migréna
Familiární hemiplegická migréna „FHM“ je typ migrény s možnou polygenetickou složkou. Tyto záchvaty migrény mohou trvat 4-72 hodin a jsou zřejmě způsobeny mutacemi iontových kanálů, z nichž byly dosud identifikovány tři typy. Pacienti, u kterých se tento syndrom vyskytuje, mají poměrně typické migrenózní bolesti hlavy, kterým předchází a/nebo jsou doprovázeny vratnou slabostí končetin na jedné straně a také zrakovými, smyslovými nebo řečovými obtížemi. Existuje také nefamiliární forma, „sporadická hemiplegická migréna“ (SHM). Často je obtížné stanovit diagnózu mezi migrénou bazilárního typu a hemiplegickou migrénou. Pokud je stanovení diferenciální diagnózy obtížné, rozhodujícím příznakem je často motorická slabost nebo jednostranná paralýza, která se může vyskytnout u FHM nebo SHM. Zatímco migréna bazilárního typu se může projevit brněním nebo necitlivostí, skutečná motorická slabost a/nebo paralýza se vyskytuje pouze u hemiplegické migrény.
Podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy abdominální migréna je rekurentní porucha neznámého původu, která se vyskytuje hlavně u dětí. Je charakterizována epizodami středně závažných až závažných bolestí v centrální části břicha, které trvají 1-72 hodin. Obvykle se vyskytuje přidružená nevolnost a zvracení, ale dítě je mezi záchvaty zcela v pořádku.
Pro diagnostiku abdominální migrény musí být nejméně 5 záchvatů, které nelze přičíst jiné příčině a které splňují následující kritéria:
U většiny dětí s abdominální migrénou se migréna rozvine později v životě a obě mohou koexistovat během dospívání.
Acefalogická migréna je neurologický syndrom. Je to varianta migrény, při které se u pacienta mohou vyskytnout symptomy aury, jako je scintilující skotom, nauzea, fotofobie, hemiparéza a další příznaky migrény, ale nedochází k bolestem hlavy. Acefalogická migréna je také označována jako amigrénní migréna, oční migréna nebo optická migréna.
U osob trpících acefalgickou migrénou je oproti běžné populaci vyšší pravděpodobnost vzniku klasické migrény s bolestmi hlavy.
Prevence a léčba acefalgické migrény je zhruba stejná jako u klasické migrény. Vzhledem k absenci „bolesti hlavy“ je však pravděpodobné, že se diagnóza acefalgické migrény výrazně oddálí a riziko chybné diagnózy výrazně vzroste.
Vizuální sníh může být formou acefalgické migrény.
Pokud jsou příznaky primárně vizuální, může být nutné poradit se s oftalmologem vyloučit potenciální oční onemocnění před zvažováním této diagnózy.
Migréna je extrémně časté onemocnění, které v určitém okamžiku života postihne 12-28 % lidí. Toto číslo – celoživotní prevalence – však neposkytuje příliš jasný obraz o tom, kolik pacientů s aktivní migrénou v daném okamžiku existuje. Obvykle se proto zátěž migrénou v populaci hodnotí na základě jednoroční prevalence – což je číslo, které definuje počet pacientů, kteří měli jeden nebo více záchvatů v předchozím roce. Třetí číslo, které pomáhá objasnit obrázek, je incidence – ta se vztahuje k počtu prvních záchvatů, které se vyskytují v daném věku, a pomáhá pochopit, jak nemoc v průběhu času roste a zmenšuje se.
Na základě výsledků řady studií se roční prevalence migrény pohybuje v rozmezí od 6 do 15 % u dospělých mužů a od 14 do 35 % u dospělých žen. Tato čísla se podstatně liší podle věku: migrénou trpí přibližně 4 až 5 % dětí mladších 12 let, mezi chlapci a dívkami je patrný jen malý rozdíl. U dívek pak dochází k rychlému růstu výskytu po pubertě, který pokračuje po celou dobu raného dospělého života. V raném středním věku se migréna vyskytuje alespoň jednou ročně přibližně u 25 % žen, zatímco u mužů je to méně než 10 %. Po menopauze mají záchvaty u žen tendenci dramaticky klesat, takže ve věku nad 70 let je přibližně stejný počet nemocných mužů a žen, přičemž prevalence se vrací na přibližně 5 %.
Ve všech věkových kategoriích je častější migréna bez aury než migréna s aurou s poměrem mezi 1,5:1 a 2:1. Údaje o četnosti ukazují, že nadbytek migrény pozorovaný u žen v reprodukčním věku je způsoben především migrénou bez aury. V předpubertální a postmenopauzální populaci je tedy migréna s aurou o něco častější než u osob ve věku 15-50 let.
Geografické rozdíly v prevalenci migrény nejsou výrazné. Studie v Asii a Jižní Americe naznačují, že výskyt migrény je tam relativně nízký, ale nevybočuje z rozmezí hodnot pozorovaných v evropských a severoamerických studiích.
Spouštěč migrény je jakýkoli faktor, který při expozici nebo vysazení vede k rozvoji akutní migrenózní bolesti hlavy. Spouštěče mohou být kategorizovány jako behaviorální, environmentální, infekční, dietní, chemické nebo hormonální.
Podle lékařské encyklopedie Národní lékařské knihovny mohou být záchvaty migrény vyvolány:
Někdy se migréna vyskytuje bez zjevné „příčiny“. Spouštěcí teorie předpokládá, že vystavení různým environmentálním faktorům urychluje nebo spouští jednotlivé epizody migrény.
Pacientům s migrénou bylo dlouho doporučováno, aby se pokusili identifikovat osobní spouštěče bolesti hlavy hledáním souvislostí mezi jejich bolestmi hlavy a různými podezřelými spouštěcími faktory. Pacienti jsou vyzýváni, aby si vedli „deník bolesti hlavy“, ve kterém si zaznamenávají, co jedí a kdy je bolí hlava, aby hledali korelace a snažili se vyhnout bolesti hlavy vyhýbáním se faktorům, které označují za spouštěče. Obvykle je tato rada doprovázena seznamem spouštěcích faktorů.
V roce 2005 autoři, kteří recenzovali lékařskou literaturu, zjistili, že dostupné informace o spouštěcích faktorech v potravě se většinou opírají o subjektivní hodnocení pacientů. Zdá se, že některé podezřelé spouštěcí faktory v potravě skutečně podporují nebo vyvolávají epizody migrény, ale u mnoha jiných podezřelých spouštěcích faktorů v potravě nebylo nikdy prokázáno, že vyvolávají migrény. Autoři recenze zjistili, že nejdůležitějšími spouštěcími faktory migrény v potravě jsou alkohol, vysazení kofeinu a vynechání jídla. Autoři tvrdí, že dehydratace si zaslouží větší pozornost a že někteří pacienti jsou citliví na červené víno. Autoři našli málo nebo žádný prokázaný důkaz, že notoricky známé podezřelé spouštěcí faktory čokoláda, sýr nebo že histamin, tyramin, dusičnany nebo dusitany běžně přítomné v potravinách vyvolávají bolesti hlavy. U umělého sladidla aspartam (NutraSweet®) nebylo prokázáno, že by vyvolávalo bolest hlavy, ale ve velké a konečné studii byl glutamát sodný (MSG) ve velkých dávkách (2,5 gramu) spojován s nežádoucími příznaky včetně bolesti hlavy častěji než placebo. Autoři recenze také poznamenávají, že i když obecné dietní omezení nebylo prokázáno jako účinná terapie migrény, je pro jednotlivce prospěšné vyhnout se tomu, co bylo jednoznačnou příčinou migrény.
Na druhou stranu má několik klinik zaměřených na bolest hlavy dobré výsledky s individuálně přizpůsobeným dietním omezením jako terapií. Dr. Ian Livingstone, ředitel Princetonské kliniky pro bolest hlavy, doporučuje eliminovat z jídelníčku následující běžné spouštěče bolesti hlavy: zrající sýr, glutamát sodný, zpracované ryby a maso obsahující nitráty (jako jsou párky v rohlíku), tmavou čokoládu, aspartam, některé alkoholické nápoje (včetně červeného vína), citrusové plody a kofein. Po uplynutí jednoho až dvou měsíců mohou být tyto potraviny znovu zaváděny po jednom, aby se určil jejich spouštěcí potenciál pro daného jedince. Přidání velkého množství suspektního spouštěče v krátkém čase může vyvolat odezvu, kterou lze snadno pozorovat.
Národní nadace Headache Foundation má konkrétnější seznam spouštěčů, který se mírně liší od seznamu Davida Buchholze. Píše se v něm například, že káva bez kofeinu je povolena. V seznamu jsou uvedeny spouštěče „Povoleno“, „Používejte s opatrností“ a „Vyhnout se“.
Několik studií zjistilo, že některé migrény jsou vyvolány změnami počasí. Jedna studie (Prince, 2004) zjistila, že 62% subjektů ve studii si myslelo, že počasí je faktor, ve skutečnosti 51% bylo skutečně citlivých na změny počasí. Mezi těmi, jejichž migrény se vyskytly během změny počasí, si subjekty často vybraly jinou změnu počasí, než jsou skutečně zaznamenané údaje o počasí. Nejpravděpodobnější ke spuštění migrény byly, v pořadí:
Jiná studie (Cooke, 2000) zkoumala, zda chinookové větry (teplé západní větry vyskytující se podél Předních hřebenů Skalistých hor) jsou spouštěčem migrény. Mnoho pacientů mělo zvýšený výskyt migrén bezprostředně před a/nebo během chinookových větrů. Počet lidí, kteří hlásili migrenózní epizody během chinookových větrů, byl vyšší v době silných větrů chinookových dnů. Pravděpodobnou příčinou je „zvýšená koncentrace pozitivních iontů v ovzduší“. (Cooke, 2000; citace z fulltextového vyhledávání na webu)
Další spouštěč migrény navrhl Dr.K.Ravishankar, neurolog a specialista na bolest hlavy z Indie. Oznámil neobvyklý spouštěč migrény pozorovaný mezi indickými ženami, Hair Wash Headache. Je popisován jako migrenózní bolest hlavy, která má původ v koupeli hlavy. Většina indických žen má dlouhé vlasy, a tak si myjí vlasy 2-3x týdně. Velmi často nepoužívají fén a často si pletou vlasy, když jsou mokré. To má za následek postupné hromadění bolesti, která nakonec vyústí v migrénu. (Ravishankar, 2006)
Konvenční léčba se zaměřuje na tři oblasti: vyhýbání se spouštěcím mechanismům, symptomatickou kontrolu a preventivní léky. Pacienti, kteří trpí migrénami, často zjišťují, že doporučená léčba není při prevenci migrény stoprocentně účinná a někdy nemusí být účinná vůbec.
Pacienti se mohou pokusit identifikovat faktory, které podporují nebo vyvolávají epizody migrény, a vyhnout se jim. Pomoci může zmírnění příjmu alkoholu a kofeinu, důslednost spánkových návyků a pravidelné stravování. Kromě často výrazného placebo efektu nebylo prokázáno, že by obecné dietní omezení bylo účinným přístupem k léčbě migrény.
Nicméně někteří lidé horlivě tvrdí, že úspěšně identifikovali potraviny, které pravděpodobně způsobí migrény, a tím, že se jim vyhýbají, mohou snížit pravděpodobnost epizody.
Pacienti trpící migrénou si obvykle vyvinou vlastní mechanismy zvládání bolesti při záchvatu migrény. Studená nebo horká sprcha zaměřená na hlavu, horká nebo studená vlhká žínka, teplá koupel nebo odpočinek v tmavé a tiché místnosti mohou být pro mnoho pacientů stejně užitečné jako léky, ale obojí by mělo být použito v případě potřeby.
Někteří lidé trpící bolestmi hlavy jsou překvapeni, když se dozvídají, že jednoduchý šálek kávy se denně používá po celém světě ke kontrole drobných cévních bolestí hlavy, které nejsou úplně migrénami. Menší cévní bolesti hlavy jsou často spojeny s hormonálními výkyvy menstruace, nepravidelným stravováním a neobvykle těžkou prací. U migrujících může dobře načasovaný šálek kávy za stejných podmínek zabránit vyložené migréně.
Jednoduchá léčba, která byla pro některé účinná, je protiúčinkující „zmrzlinová bolest hlavy“, krátce vyvolaná položením lžiček zmrzliny na měkké patro v zadní části úst. (Držte je tam jazykem, dokud se neroztají nebo se nestanou nesnesitelnými.) Tím se nasměruje chlazení na hypothalamus, u kterého je podezření, že se podílí na cyklu zpětné vazby migrény, a u některých dokáže velmi rychle zastavit i silnou bolest hlavy. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
U pacientů, u nichž byla diagnostikována opakující se migréna, lékaři doporučují užívat léky proti migréně, aby byl záchvat léčen co nejdříve. Migréna bez aury prezentující se bez prodromu nebo nevolnosti se může projevit náhlým nástupem. Mnoho pacientů se vyhýbá užívání svých léků, když záchvat začíná, a doufají, že „odezní“. Nicméně v mnoha případech, jakmile je záchvat v běhu, může se stát intenzivně bolestivým, trvat dlouho (někdy dokonce několik dní) a stát se poněkud odolným vůči lékařskému ošetření. Naopak léčba záchvatu na začátku může často přerušit jeho průběh dříve, než se stane závažným, a může snížit krátkodobou frekvenci následných záchvatů.
První linií léčby je mimoburzovní (OTC) abortivní medikace. Pacienti sami často začínají s paracetamolem (v USA známým jako acetaminofen), aspirinem, ibuprofenem nebo jinými jednoduchými analgetiky, která jsou užitečná při tenzních bolestech hlavy. Někteří pacienti nacházejí úlevu při užívání Benadrylu, OTC sedativního antihistaminika, nebo léků proti nevolnosti. OTC léky mohou poskytnout určitou úlevu, i když obvykle nejsou pro většinu nemocných účinné. Je to jedna z praktických diagnóz bolesti hlavy při migréně, kdy pacienti říkají, že typické OTC léky se jí „nedotknou“.
Pokud to pacient nevyzkoušel, mohou mu lékaři doporučit jednoduchá analgetika v kombinaci s kofeinem. Při záchvatu migrény se zpomalí vyprazdňování žaludku, což má za následek nevolnost a opožděné vstřebávání léků. Bylo prokázáno, že kofein tento účinek částečně zvrátí a pravděpodobně se na jeho přínosu podílí. Excedrin je příkladem aspirinu s kofeinovým produktem. Kofein je uznáván americkým úřadem FDA jako OTC léčba migrény[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text].
Sumatriptan a příbuzní selektivní agonisté serotoninových receptorů jsou nyní terapií volby pro chronické záchvaty migrény. Triptany jsou léčbou střední volby vhodnou pro mnoho migrénářů s typickými migrénami. Nemusejí působit na atypické nebo neobvykle závažné migrény, transformované migrény nebo stavové (kontinuální) migrény.
Triptany jsou vysoce účinné, zmírňují příznaky nebo přerušují záchvat během 30 až 90 minut u 70-80% pacientů. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Mnoho pacientů má opakující se migrénu později v průběhu dne a pouze jedna taková recidiva za den může být léčena druhou dávkou triptanu.
Triptany mají při použití ve správném dávkování a frekvenci jen málo vedlejších účinků. Ačkoli existuje teoretické riziko koronárních spasmů u pacientů s prokázaným srdečním onemocněním, v praxi nebyly nikdy hlášeny žádné klinicky významné problémy.
Hromadí se důkazy, že tyto léky jsou účinné, protože působí na serotoninové receptory v nervových zakončeních i v krevních cévách. To vede k poklesu uvolňování několika peptidů, včetně CGRP a Substance P.
Tyto léky byly dostupné pouze na lékařský předpis (USA, Kanada a Velká Británie), ale sumatriptan se stal volně prodejným ve Velké Británii v červnu 2006. Značka volně prodejného přípravku ve Velké Británii je Imigran Recovery. Injekční sumatriptan by měl být dostupný v generické formě počátkem roku 2007, protože patent na Imitrex STATDose vyprší v prosinci 2006. Patent na tablety Imitrex vyprší v USA v roce 2009 a generické tablety sumatriptanu by měly být dostupné krátce poté. Mnoho osob trpících migrénou je nepoužívá jen proto, že nevyhledaly léčbu u lékaře, ale jiní ne, protože vědí, že si je za současné ceny na lékařský předpis nemohou dovolit.
Bylo prokázáno, že léčba triptanem má za následek snížení ztracené produktivity. Bylo prokázáno, že léčba sumatriptanem má za následek v průměru o 0,5 méně zmeškaných pracovních dnů během prvních tří měsíců léčby a o 0,7 méně zmeškaných pracovních dnů během prvních šesti měsíců, jakož i snížení počtu dnů strávených prací při symptomatické léčbě. Průměrné snížení ztracené produktivity bylo odhadnuto na 1 249 dolarů, při nákladech 25 dolarů za den, kdy se pacient vyhne invaliditě. Roční čisté úspory ve snížení nákladů na zdravotní péči a ztracené produktivitě oproti zvýšeným nákladům na léčbu triptanem byly odhadnuty na 114 až 540 dolarů na pacienta; užívání těchto léčiv tedy představuje úsporu nákladů, jakož i zlepšení kvality života pacientů.
Cena triptanů, obvykle 20 USD za dávku a až dvě dávky za bolest hlavy, je pro pacienty s nízkými příjmy vážným problémem. Ve většině zemí mimo USA jsou tyto náklady podstatně nižší – obvykle 5-10 USD za dávku. Ke cti jim slouží, že farmaceutické firmy je často poskytují zdarma pacientům s nízkými příjmy v USA.
Až do zavedení sumatriptanu v roce 1991 byly deriváty námelových alkaloidů (viz ergolin) primárními perorálními léky dostupnými k potlačení migrény, jakmile se prokáže.
Ergotové léky mohou být použity buď jako preventivní, nebo jako abortivní terapie, i když jejich relativní náklady a kumulativní vedlejší účinky naznačují, že by měly být vyhrazeny jako abortivní záchranný lék. Nicméně ergotaminové tartrátové tablety (obvykle s kofeinem), i když jsou vysoce účinné a mají dlouhou životnost (na rozdíl od triptanů), ztratily na oblibě kvůli problému ergotismu. Perorální vstřebávání ergotaminových tablet je spolehlivé, pokud se pacientovi neudělá nevolno. Podávání proti nevolnosti je dostupné pomocí ergotaminových čípků (nebo sublingválních tablet Ergostat vyráběných přibližně do roku 1992). Ergotamin-kofein 1/100 mg tablety s pevným poměrem (jako Cafergot, Ercaf atd.) jsou mnohem levnější na bolest hlavy než triptany a jsou běžně dostupné v Asii. V USA je obtížné je získat. Ergotamin-kofein nemůže být pravidelně používán k potlačení večerních nebo nočních migrén kvůli oslabující interferenci kofeinu se spánkem. Čistý ergotamin tartrát je vysoce účinný při večerních a nočních migrénách, ale v USA je k dostání jen zřídka nebo nikdy. Dihydroergotamin (DHE), který se musí podávat injekčně nebo inhalovat, může být stejně účinný jako ergotamin tartrát, ale je mnohem dražší než Cafergot tablety za 2 USD.
Pokud volně prodejné léky nezabírají nebo pokud jsou triptany nedostupné, dalším krokem mnoha lékařů je předepsání fioricetu nebo fiorinálu, což je kombinace butalbitalu (barbiturátu), acetaminofenu (ve fioricetu) nebo kyseliny acetylsalicylové (běžněji známé jako aspirin a přítomné ve fiorinálu) a kofeinu. Riziko závislosti je sice nízké, ale butalbital může při denním užívání vytvářet návyky a může také vést k opětovným bolestem hlavy. Léky obsahující barbiturát nejsou v mnoha evropských zemích dostupné.
Narkotické léky proti bolesti (například kodein, morfin nebo jiné opiáty) poskytují variabilní úlevu, ale jejich vedlejší účinky, možnost vyvolání rebound bolestí hlavy nebo analgetické nadužívání bolesti hlavy a riziko závislosti kontraindikuje jejich obecné užívání.
Amidrin (koktejl léku proti bolesti, sedativum a vazokonstriktor) je někdy předepisován na migrény.
Antiemetika čípkem nebo injekcí mohou být potřebná v případech, kdy zvracení dominuje příznaky. Čím dříve se tyto léky užívají při útoku, tím lepší je jejich účinek.
Intravenózní chlorpromazin se ukázal jako velmi účinný při léčbě status migrainosus – neřešitelné a nepolevující migrény. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Status migrény je extrémně vzácný život ohrožující stav.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] V jinak nekomplikovaných případech bez pocitu nevolnosti může být léčen 20 mg tablet prednisonu každých osm hodin, dokud migréna neskončí, následováno povinným postupným snižováním dávek (klasické snižování dávky steroidů). Prednison je kortizolu podobný polosyntetický adrenální hormon, neabolický steroid, který silně stimuluje biosyntézu proteinů z DNA. Replikované proteiny zahrnují enzymy, které vyléčí migrénu četnými metabolickými vzestupy, včetně molekulární konstrukce přirozenějšího serotoninu, který se ukládá do krevních destiček.
Rizika prednisonu zahrnují potlačení imunitního systému, potlačení adrenální osy, nenávykovou závislost a dlouhodobou osteoporózu. Vitaminové antioxidanty užívané spolu s vápníkem a hořčíkem mohou při dlouhodobém užívání prednisonu snížit poškození způsobené uvolněnými volnými radikály navíc a úbytek kostní hmoty.[Jak na shrnutí nebo text odkazovat a odkazovat]
Pokud jde o srovnávací účinnost těchto léků používaných k potlačení záchvatů migrény, placebem kontrolovaná studie z roku 2004 odhalila, že vysoké dávky kyseliny acetylsalicylové (1000 mg), sumatriptanu 50 mg a ibuprofenu 400 mg jsou stejně účinné při poskytování úlevy od bolesti, i když sumatriptan byl lepší, pokud jde o náročnější výsledek, kterým je úplné zbavení pacientů bolesti. Kyselina acetylsalicylová je OTC aspirin, ibuprofen je OTC Advil, a protože migrenéři vědí, že neposkytují velkou úlevu, výsledky této studie jsou neočekávané. Mohou částečně souviset s dávkou použité kyseliny acetylsalicylové, která byla podstatně vyšší než jedna nebo dvě 300mg tablety běžně doporučované pro OTC použití. Vysoké dávky aspirinu a ibuprofenu mohou způsobit zvonění v uších, což je známkou lékové toxicity pro vnitřní ucho.
Další randomizovaná kontrolovaná studie, financovaná výrobcem zkoumaného léku, zjistila, že kombinace sumatriptanu 85 mg a naproxenu sodného 200 mg je lepší než oba léky samostatně.
Hlavním cílem preventivní terapie je snížit frekvenci, závažnost a délku trvání migrén a zvýšit účinnost abortivní terapie. Dalším důvodem je zamezení bolesti hlavy z nadužívání léků (MOH), jinak známé jako rebound bolest hlavy, která je extrémně častým problémem mezi migrujícími. K té dochází částečně v důsledku nadužívání léků proti bolesti. MOH má za následek rozvoj chronické každodenní bolesti hlavy v důsledku „transformované“ migrény.
Preventivní medikace musí být užívána denně, obvykle po dobu několika týdnů, než může být stanovena účinnost. Doporučuje se dohled neurologa. Lze použít velké množství léků s různými způsoby účinku. Výběr vhodného léku pro konkrétního pacienta je otázkou pokusů a omylů, protože účinnost jednotlivých léků se u jednotlivých pacientů značně liší. Preventivní medikace často nemusí být užívána donekonečna. Někdy stačí pouhých šest měsíců preventivní terapie, aby se „přerušil cyklus bolesti hlavy“, a pak mohou být přerušeny.
Mnoho lékařů se domnívá, že cvičení 15-20 minut denně je užitečné pro snížení frekvence migrény. (PDF)
Masážní terapie a fyzioterapie jsou často velmi účinnými formami léčby ke snížení frekvence a intenzity migrén. Je však důležité být léčen dobře vyškoleným terapeutem, který rozumí patofyziologii migrén. Hluboká masáž může „spustit“ záchvat migrény u člověka, který není na takovou léčbu zvyklý. Doporučuje se zahájit sezení co nejkratší a poté pracovat až na delší léčbu.
Časté migrény mohou zanechat nemocného se ztuhlým krkem, což může způsobit stresové bolesti hlavy, které pak mohou zhoršit migrény. Fyzikální terapeutická technika zvaná myofasciální uvolnění tvrdí, že je schopna zmírnit toto napětí a tím snížit nebo odstranit prvek stresové bolesti hlavy.
Nejméně dvě britské studie prokázaly vztah mezi používáním brýlí obsahujících hranoly a snížením migrenózních bolestí hlavy.
Turville, A. E. (1934) Refrakce a migréna. Br. J. Physiol. Opt. 8, 62-89, obsahuje dobrý přehled literatury a teorií existujících v roce 1934 a zahrnuje vaskulární teorii migrény, která je populární dnes. V této studii Turville naznačuje, že mnoha pacientům byla poskytnuta kompletní úleva od příznaků migrény s řádnými předpisy na brýle, které zahrnovaly předepsaný hranol.
Wilmut, E. B. (1956) Migréna. Br. J. Physiol. Opt. 13, 93-97, kopíruje Turvillovu práci. Obě studie jsou předmětem kritiky kvůli zkreslení vzorku, velikosti vzorku a absenci kontrolní skupiny.
Ani jedna ze studií není dostupná na internetu, ale další studie, která zjistila, že precizní tónované čočky mohou být účinnou léčbou migrény a která odkazuje na studie Turville a Wilmut, je k dispozici na (PDF).
Turvillovy a Wilmutovy závěry byly od roku 1956 do značné míry ignorovány a všeobecně se má za to, že problémy se zrakem nejsou spouštěči migrény.
Většina optometristů se předepisování hranolu vyhýbá, protože při nesprávném předepisování může způsobit bolesti hlavy.
Bylinné a nutriční doplňky
V kontrolované studii bylo prokázáno, že 50 mg nebo 75 mg/den výtažku z oddenku máselného (Petasites hybridus) poskytuje po čtyřech měsících 50% nebo více snížení počtu migrén 68% účastníků ve skupině s dávkou 75 mg, 56% ve skupině s dávkou 50 mg a 49% ve skupině s placebem. Nativní máselný ležák obsahuje některé karcinogenní sloučeniny, ale přečištěná verze, Petadolex®, je neobsahuje.
Konopí bylo standardní léčbou migrény od poloviny 19. století až do doby, kdy bylo na počátku 20. století v USA zakázáno. Bylo hlášeno, že pomáhá lidem při záchvatu tím, že zmírňuje nevolnost a tlumí bolest hlavy, a také možná zcela zabraňuje bolesti hlavy, pokud je užíván co nejdříve po nástupu příznaků před migrénou, jako je aura. Existují určité náznaky, že polopravidelné užívání může snížit frekvenci záchvatů. Další studie jsou prováděny. Někteří nemocní migrénou uvádějí, že konopí zvyšuje pulzování a bolest, zejména pokud je kouřeno. Farmaceutická společnost v současné době provádí zkoušky celého spreje extraktu z konopí na migrénu
Bylo zjištěno, že suplementace koenzymu Q10 má příznivý vliv na stav některých osob trpících migrénami. V dobře kontrolované studii Young a Silberstein zjistili, že u 61,3% pacientů léčených dávkou 100 mg/den došlo k většímu než 50% snížení počtu dní s migrénou, což činí tento přípravek účinnějším než většina profylaktik na předpis. Méně než 1% uvádělo jakékoli nežádoucí účinky.
Rostlina feverfew (Tanacetum parthenium) je tradiční bylinný lék věřil snížit frekvenci záchvatů migrény. Klinické studie byly provedeny (příklad), a zdá se, že potvrzují, že účinek je skutečný (i když to ne zcela zabránit záchvatům). [Jak se odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Bylo prokázáno, že kořen Kudzu (Pueraria lobata) pomáhá při menstruačních migrenózních bolestech hlavy a klastrových bolestech hlavy. Zatímco studie o menstruační migréně předpokládaly, že kudzu působí imitací estrogenu, od té doby bylo prokázáno, že kudzu má významné účinky na serotoninové receptory. Monografie Kudzu v Med-Owl.
Citronan hořečnatý snížil frekvenci migrény v experimentu, ve kterém skupina s citronanem hořečnatým dostávala 600 mg trimagnesium-dicitrátu denně perorálně. V 9.-12. týdnu byla frekvence záchvatů snížena o 41,6% ve skupině s citronanem hořečnatým a o 15,8% ve skupině s placebem. Ke snížení počtu migrén byl také používán doplněk Riboflavin nebo vitamin B2, často s citronanem hořečnatým. Jeho účinnost je méně dobře zdokumentována.
Nelékařská léčba
Botox používá mnoho specialistů na bolest hlavy u pacientů s častými nebo chronickými migrénami s povzbudivými výsledky.
Stimulátory míchy jsou implantované zdravotnické prostředky, které se někdy používají u těch, kteří trpí těžkou migrénou několik dní v měsíci.
Transkraniální magnetická stimulace (TMS): Na 49. výročním zasedání Americké společnosti pro bolest hlavy v červnu 2006 představili vědci z lékařského centra Ohio State University Medical Center lékařský výzkum 47 kandidátů, který prokázal, že TMS – medicínsky neinvazivní technologie pro léčbu deprese, obsedantně kompulzivní poruchy a tinnitu, mimo jiné onemocnění – pomohla předcházet migrénám u pacientů a dokonce snížit jejich závažnost. Tato léčba v podstatě narušuje aurovou fázi migrén dříve, než se u pacientů rozvine plně rozvinutá migréna.
U přibližně 74% migrenózních bolestí hlavy bylo zjištěno, že TMS eliminuje nebo snižuje nevolnost a citlivost na hluk a světlo. Jejich výzkum naznačuje, že migrény mají silnou neurologickou složku. Brzy bude provedena rozsáhlejší studie, která lépe zhodnotí úplnou účinnost TMS.
Protože konvenční přístupy k prevenci migrény nejsou 100% účinné a mohou mít nepříjemné vedlejší účinky, mnozí hledají alternativní léčbu.
Někteří pacienti trpící migrénou nacházejí úlevu prostřednictvím akupunktury, která se obvykle používá k zabránění vzniku bolestí hlavy. Někdy se akupunktura používá k úlevě od bolesti při aktivní migréně.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] V jedné kontrolované studii akupunktury s předstíranou kontrolou při migréně nebyla akupunktura účinnější než předstíraná akupunktura, ale byla účinnější než opožděná akupunktura.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Dodatečně akupresuru někteří používají k úlevě. Například tlak mezi palci a ukazováčkem pomůže zmírnit bolesti hlavy, pokud bolest hlavy nebo migréna není příliš silná.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]
Kadidlo a vůně je prokázáno, že pomáhají. Vůně a kadidlo máty peprné a levandule bylo prokázáno, že pomáhají s migrénami a bolestmi hlavy více, než většina jiných vůní. Mauskop A, Fox B, Co Váš Lékař Nesmí Říct Vám O Migrénách. Warner Books, New York, 2001
Biofeedback byl úspěšně používán některými ke kontrole příznaků migrény prostřednictvím tréninku a praxe. Mauskop A, Fox B, Co Váš Lékař Nesmí Říct Vám O Migrénách. Warner Books, New York, 2001
Existují důkazy, že hořčíkové doplňky mohou snížit frekvenci migrenózních bolestí hlavy. Riboflavin (vitamín B2), koenzym Q10 a extrakt z máslového ležáku byly také podrobeny dvojitě zaslepeným studiím, které naznačují jejich účinnost v prevenci migrenózních bolestí hlavy. Mauskop A: Alternativní terapie při bolestech hlavy: Má to nějakou roli? In: Medical Clinics of North America 85 (4): 1077-1084, 2001.
Spánek je často dobrým řešením, pokud migréna není tak těžké, aby se jí předcházet, jako když člověk probudí příznaky budou mít s největší pravděpodobností odezní.
Dieta, vizualizace a autohypnóza jsou také alternativní léčebné a preventivní přístupy.
Bruxismus, tedy zatínání nebo skřípání zubů, zejména v noci, je spouštěčem mnoha migrénářů. Přístroj zvaný nociceptivní trigeminální inhibitor (NTI) využívá reflex omezující sílu zatínání. Může být v noci opatřen zubaři a svorkami přes přední zuby, zabraňujícími kontaktu mezi zadními zuby. Má úspěšnost podobnou máslovému ležáku a koenzymu Q10, i když nebyl podroben stejně přísným testům jako doplňky stravy. Masážní terapie oblasti čelisti může takovou bolest také zmírnit.
U části mužů a žen trpících migrénou byla hlášena sexuální aktivita, která v některých případech migrénu výrazně zmírnila.
V mnoha případech, kdy migréna následuje určitý cyklus, může pokus o přerušení cyklu prodloužit příznaky. Nechat bolest hlavy „proběhnout“ tím, že neužíváte léky proti bolesti, může někdy zkrátit délku epizody. To platí zejména pro případy, kdy je časté zvracení, protože často bolest hlavy odezní ihned po zvracení. Omezení bolesti může oddálit zvracení a prodloužit bolest hlavy.
Historie lidského utrpení bolestí hlavy sahá až do doby před 9000 lety, kdy základní drastickou terapií té doby byla trepanace. Bolest hlavy s neuralgií byla zaznamenána v lékařských dokumentech starověkých Egypťanů již v roce 1200 př. n. l.
V roce 400 př. n. l. popsal Hippokrates vizuální auru, která může předcházet migrenózním bolestem hlavy a úlevu, která může být vyvolána zvracením. Aretaeus z Cappadocie je považován za objevitele migrény kvůli svému klasickému popisu příznaků jednostranné bolesti hlavy spojené se zvracením s intervaly bez bolesti hlavy mezi záchvaty ve 2. století.
Galenus z Pergamonu použil termín „hemicrania“, z něhož bylo odvozeno slovo „migréna“. Domníval se, že existuje spojení mezi žaludkem a mozkem kvůli nevolnosti a zvracení, které často doprovázejí záchvat. Pro úlevu od migrény navrhl lékař španělského původu Abulcasis, známý také jako Abu El Quasim, aplikaci horké žehličky na hlavu nebo zavedení česneku do řezu v spánku.
Ve středověku byla migréna uznána jako samostatná zdravotní porucha s léčbou od horkých žehliček po pouštění krve a dokonce čarodějnictví. následovníci Galenuse vysvětlili migrénu jako způsobenou agresivní žlutou žlučí.
Ebn Sincenna (Avia) popsal migrénu ve své učebnici „El Qanoon fel teb“ jako „… malé pohyby, pití a jídlo a zvuky provokují bolest… pacient nemůže snést zvuk mluvení a světla. Rád by odpočíval v temnotě sám.“
Abu Bakr Mohamed Ibn Zakariya Râzi poznamenal spojení bolesti hlavy s různými událostmi v životě žen, „…A taková bolest hlavy může být pozorována po porodu a potratu nebo během menopauzy a dysmenorrhea.“
V Bibliotheca Anatomica, Medic, Chirurgica, publikované v Londýně v roce 1712, je popsáno pět hlavních typů bolestí hlavy, včetně „Megrim“, rozpoznatelných jako klasická migréna.
Graham a Wolff (1938) publikovali svou práci obhajující ergotaminový dort pro zmírnění migrény. Později ve 20. století Harold Wolff (1950) vyvinul experimentální přístup ke studiu bolesti hlavy a rozpracoval vaskulární teorii migrény, která se stala terčem útoku, když se kyvadlo opět vychyluje k neurogenní teorii.
Migréna a kardiovaskulární rizika
Nedávné studie naznačily, že osoby trpící migrénou mohou být v pozdějším věku vystaveny zvýšenému riziku mozkové mrtvice. Metaanalýza několika takových studií publikovaných v British Medical Journal v roce 2005 zřejmě tuto souvislost potvrdila, přičemž zvláště ohroženi jsou mladí dospělí nemocní a ženy užívající hormonální antikoncepci. Mechanismus jakékoli souvislosti je nejasný, ale mohou se na něm podílet chronické abnormality tonu mozkových cév.
Bylo zjištěno, že u žen, které trpí aurou, je dvakrát vyšší riziko mrtvice a infarktu než u osob trpících migrénou bez aury, a u žen, které migrénu netrpí.