Lahvičky obsahující lidský mozkomíšní mok.
Mozkomíšní mok (CSF) je čirá bezbarvá tělní tekutina, která se tvoří v cévnatce mozkové. Funguje jako polštář nebo nárazník pro mozkovou kůru, poskytuje základní mechanickou a imunologickou ochranu mozku uvnitř lebky a plní důležitou funkci v mozkové autoregulaci mozkového průtoku krve.
CSF zabírá subarachnoidální prostor (prostor mezi arachnoideou a pia mater) a komorový systém kolem mozku a míchy a uvnitř nich. Tvoří obsah mozkových komor, cisteren a sulků mozku a centrálního kanálu míchy.
Různé komentáře starověkých lékařů byly vykládány jako odkaz na CSF. Hippokrates hovořil o „vodě“ obklopující mozek, když popisoval vrozený hydrocefalus, a Galén se zmiňoval o „vylučovací tekutině“ v mozkových komorách, která se podle něj vyprazdňovala do nosu. Ale po dobu přibližně 16 staletí trvajícího anatomického studia zůstává CSF v literatuře nezmíněn. Důvodem je možná převládající pitevní technika, která spočívala v odříznutí hlavy, čímž se odstranily důkazy o CSF před zkoumáním mozku. Novodobý objev mozkomíšního moku je nyní připisován Emanuelu Swedenborgovi. V rukopise napsaném v letech 1741 až 1744, který nebyl za jeho života publikován, Swedenborg označil mozkomíšní mok jako „duchovní lymfu“ vylučovanou ze stropu čtvrté komory dolů do prodloužené míchy a míchy. Tento rukopis byl nakonec vydán v překladu v roce 1887.
Švýcarský lékař a fyziolog Albrecht von Haller ve své knize o fyziologii z roku 1747 poznamenal, že „voda“ v mozku se vylučuje do mozkových komor a vstřebává se do žil, a pokud je jí vylučováno nadbytek, může vést k hydrocefalu.
Francois Magendie studoval vlastnosti CSF pomocí vivisekce. Objevil foramen Magendie, otvor ve stropě čtvrté komory, ale mylně se domníval, že CSF je vylučován pia mater.
Thomas Willis (známý jako objevitel Willisova kruhu) upozornil na skutečnost, že konzistence mozkomíšního moku je při meningitidě změněna.
V roce 1891 začal W. Essex Wynter léčit tuberkulózní meningitidu punkcí subarachnoidálního prostoru a Heinrich Quincke začal popularizovat lumbální punkci, kterou propagoval pro diagnostické i terapeutické účely. V literatuře 19. a počátku 20. století, zejména v německé lékařské literatuře, se pro CSF používal termín liquor cerebrospinalis.
V roce 1912 William Mestrezat poprvé přesně popsal chemické složení mozkomíšního moku. V roce 1914 Harvey W. Cushing publikoval přesvědčivé důkazy o tom, že mozkomíšní mok je vylučován cévnatkou.
MRI zobrazující pulzaci mozkomíšního moku
CSF je v mozku produkován modifikovanými ependymálními buňkami v cévním plexu (přibližně 50-70 %) a zbytek se tvoří kolem cév a podél stěn komor. Cirkuluje z postranních komor do Monrova otvoru (interventrikulární otvory), třetí komory, Sylviova akvaduktu (mozkový akvadukt), čtvrté komory, Magendieho otvoru (střední otvor) a Luschkova otvoru (postranní otvory), subarachnoidálního prostoru nad mozkem a míchou. Je třeba poznamenat, že mozkomíšní mok se v celém systému mozkomíšního moku pohybuje pulzujícím způsobem s téměř nulovým čistým průtokem. CSF se reabsorbuje do venózní sinusové krve přes arachnoidální granulace.
Předpokládalo se, že CSF se vrací do cévního systému vstupem do durálních žilních dutin přes arachnoidální granulace (nebo klky). Někteří však předpokládají, že CSF proudí podél kraniálních nervů a míšních nervových kořenů a dostává se do lymfatických kanálů; tento tok může hrát podstatnou roli v reabsorpci CSF, zejména u novorozenců, u nichž jsou arachnoidální granulace řídce rozmístěny. Zdá se, že obzvláště důležitý je tok mozkomíšního moku do nosních podslizničních lymfatických kanálů přes kribriformní ploténku.
Intrakraniální objemové rozložení mozkomíšního moku, krve a mozkového parenchymu
Objemová distribuce mozkomíšního moku
CSF obsahuje přibližně 0,3 % plazmatických bílkovin nebo přibližně 15 až 40 mg/dl, v závislosti na místě odběru, a vytváří se v množství 500 ml/den. Vzhledem k tomu, že subarachnoidální prostor kolem mozku a míchy může pojmout pouze 135 až 150 ml, je velké množství odváděno především do krve přes arachnoidální granulace v horním sagitálním sinu. CSF se tak obrátí přibližně 3,7krát denně. Tento nepřetržitý tok do žilního systému ředí koncentraci větších molekul nerozpustných v lipidech, které pronikají do mozku a mozkomíšního moku.
Tlak mozkomíšního moku měřený lumbální punkcí (LP) je 10-18 %.
cmH2O (8-15 mmHg nebo 1,1-2 kPa), když pacient leží na boku, a 20-30 cmH2O (16-24 mmHg nebo 2,1-3,2 kPa), když pacient sedí. U novorozenců se tlak mozkomíšního moku pohybuje v rozmezí 8-10 cmH2O (4,4-7,3 mmHg nebo 0,78-0,98 kPa). Většina výkyvů je způsobena kašlem nebo vnitřní kompresí krčních žil na krku. V leže je tlak mozkomíšního moku odhadnutý lumbální punkcí podobný tlaku intrakraniálnímu.
Existují kvantitativní rozdíly v distribuci řady proteinů v CSF. Obecně platí, že globulární bílkoviny a albumin jsou v komorovém mozkomíšním moku v nižší koncentraci než v lumbální nebo cisternální tekutině. IgG index mozkomíšního moku je měřítkem obsahu imunoglobulinu G a je zvýšený u roztroušené sklerózy. Je definován jako IgG index = (IgGCSF/IgGserum )/(albuminCSF/albuminserum). Jako hraniční hodnota byla navržena hodnota 0,73, přičemž vyšší hodnota indikuje přítomnost roztroušené sklerózy.
Patologie a laboratorní diagnostika
Přehled mozkomíšního moku (CSF).
Při zvýšeném tlaku mozkomíšního moku může dojít k omezení průtoku krve mozkem. Pokud tedy dojde k poruchám průtoku mozkomíšního moku, mohou ovlivnit nejen pohyb mozkomíšního moku, ale také kraniospinální poddajnost a intrakraniální průtok krve s následnou zranitelností neuronů a glií. V této rovnici je důležitý také žilní systém. U kojenců a pacientů, kteří byli šuntováni jako malé děti, může být vztah mezi tlakem a velikostí komor obzvláště neočekávaný, což je možná částečně způsobeno dynamikou žilního tlaku. To může mít významné důsledky pro léčbu, ale základní patofyziologii je třeba dále zkoumat.
Spojení mozkomíšního moku s lymfatickým systémem bylo prokázáno u několika savčích systémů. Předběžné údaje naznačují, že tato spojení mezi mozkomíšním mokem a lymfou vznikají v době, kdy se vyvíjí sekreční schopnost mozkomíšního moku v cévnatce (in utero). Může existovat určitá souvislost mezi poruchami mozkomíšního moku, včetně hydrocefalu, a poruchou lymfatického transportu mozkomíšního moku.
CSF lze testovat pro diagnostiku různých neurologických onemocnění. Obvykle se získává postupem zvaným lumbální punkce. Odběr mozkomíšního moku při lumbální punkci může po odstranění tekutiny způsobit silnou bolest hlavy, protože mozek visí na cévách a nervových kořenech a tah za ně stimuluje vlákna bolesti. Tuto bolest lze zmírnit intratekální injekcí sterilního izotonického fyziologického roztoku. Lumbální punkce se provádí ve snaze spočítat buňky v tekutině a zjistit hladinu bílkovin a glukózy. Tyto parametry samy o sobě mohou být velmi přínosné při diagnostice subarachnoidálního krvácení a infekcí centrálního nervového systému (např. meningitidy). Kultivační vyšetření mozkomíšního moku může navíc přinést informace o mikroorganismu, který infekci způsobil. Pomocí sofistikovanějších metod, jako je detekce oligoklonálních pásů, lze rozpoznat probíhající zánětlivé onemocnění (například roztroušenou sklerózu). Test na beta-2 transferin je vysoce specifický a citlivý pro detekci např. úniku CSF.
Lumbální punkci lze provést také za účelem změření nitrolebního tlaku, který může být u některých typů hydrocefalu zvýšený. Lumbální punkce by se však nikdy neměla provádět při podezření na zvýšený nitrolební tlak, protože může vést k herniaci mozku a nakonec ke smrti.
Tato tekutina má význam v anesteziologii. Baricita označuje hustotu látky v porovnání s hustotou lidského mozkomíšního moku. Baricita se v anestezii používá k určení způsobu, jakým se bude konkrétní léčivo šířit v intratekálním prostoru.
Studie z roku 2010 ukázala, že analýza mozkomíšního moku na přítomnost tří proteinových biomarkerů může indikovat přítomnost Alzheimerovy choroby. Těmito třemi biomarkery jsou CSF amyloid beta 1-42, celkový CSF tau protein a P-Tau181P. Ve studii prokázal test biomarkerů dobrou citlivost, když identifikoval 90 % osob s Alzheimerovou chorobou, ale nízkou specifičnost, protože 36 % kontrolních subjektů bylo na biomarkery pozitivních. Výzkumníci se domnívají, že nízkou specificitu lze vysvětlit rozvíjejícím se, ale ještě ne symptomatickým onemocněním u kontrolních osob.
Dura mater – Falx cerebri – Tentorium cerebelli – Falx cerebelli – Arachnoid mater – Subarachnoidální prostor – Cisterna – Cisterna magna – Střední apertura – Mozkomíšní mok – Arachnoidální granulace – Pia mater