Neuroleptika, známá také jako antipsychotika, jsou skupinou léků používaných k léčbě psychózy, pro kterou je typická schizofrenie. V průběhu času byla vyvinuta široká škála antipsychotik. První generace antipsychotik, známá jako typická antipsychotika, byla objevena v 50. letech 20. století. Většina léků druhé generace, známých jako atypická antipsychotika, byla vyvinuta nedávno. Obě třídy léků mají tendenci blokovat receptory v mozkových dopaminových drahách, ale antipsychotika zahrnují širokou škálu receptorové specifity. V souvislosti s konkrétními léky byla pozorována řada nežádoucích účinků, včetně přírůstku hmotnosti, agranulocytózy, tardivní dyskineze, tardivní akatizie a tardivní psychózy. Vývoj nových antipsychotik a relativní účinnost různých z nich je důležitou oblastí probíhajícího výzkumu. Antipsychotická léčba není obecně považována ani tak za dobrou léčbu, jako spíše za nejlepší dostupnou léčbu, a výběr nejvhodnějšího léku pro konkrétního pacienta vyžaduje pečlivé zvážení.
Antipsychotika se také označují jako neuroleptika. Slovo neuroleptikum je odvozeno z řečtiny: „νεύρον“ (původně znamenalo šlacha, ale dnes se vztahuje k nervům) a „λαμβάνω“ (znamená uchopit). Slovo tedy znamená uchopit nervy. Tento termín odráží schopnost léků ztěžovat a zpomalovat pohyb, což podle dřívějšího názoru lékařů svědčilo o dostatečně vysoké dávce [jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] V současnosti používané nižší dávky vedly ke snížení výskytu motorických nežádoucích účinků a sedace a termín se používá méně často než v minulosti.
Antipsychotika se obecně dělí do dvou skupin, na typická antipsychotika neboli antipsychotika první generace a na atypická antipsychotika neboli antipsychotika druhé generace. Existují také dopaminergní parciální agonisté, kteří jsou často řazeni mezi atypická antipsychotika.
Typická antipsychotika se někdy označují také jako velká trankvilizéra, protože některá z nich mohou uklidňovat a sedovat. Tento termín se stále častěji nepoužívá, protože terminologie naznačuje souvislost s benzodiazepiny („menšími“ trankvilizéry), i když žádná neexistuje.
Mezi běžné stavy, u kterých se antipsychotika používají, patří schizofrenie, mánie a poruchy s bludy. Mohou být použita proti psychózám spojeným s celou řadou dalších diagnóz. Antipsychotika lze použít také u poruch nálady (např. bipolární poruchy), i když nejsou přítomny žádné známky psychózy. Kromě toho se tyto léky používají k léčbě nepsychotických poruch. Například některá antipsychotika (haloperidol, pimozid) se off-label používají k léčbě Tourettova syndromu, zatímco aripiprazol se předepisuje v některých případech Aspergerova syndromu.
V běžné klinické praxi se antipsychotika mohou používat jako součást řízení rizik a ke kontrole obtížných pacientů, protože pacient je deenergizován nebo deenervován, je potlačena jeho vůle a je u něj vyvolána pasivita a poddajnost, takže si méně stěžuje a je lépe zvladatelný, i když je to sporné.
Původní antipsychotika vznikla z velké části náhodou a jejich účinnost byla testována empiricky. Prvním antipsychotikem byl chlorpromazin, který byl vyvinut jako chirurgické anestetikum. Poprvé byl použit u psychiatrických pacientů pro svůj silný uklidňující účinek; v té době byl považován za „chemickou lobotomii“. Lobotomie se používala k léčbě mnoha poruch chování, včetně psychóz, ačkoli její „účinnost“ byla (z dnešního pohledu) dána její tendencí výrazně omezovat chování všeho druhu. Brzy se však ukázalo, že chlorpromazin snižuje účinky psychózy účinnějším a specifičtějším způsobem než extrémní lobotomické zklidnění, kterým byl znám.
Od té doby byla podrobně prozkoumána základní neurochemie a následné antipsychotické léky byly objeveny na základě přístupu, který zahrnuje tento druh informací.
Běžně používaná antipsychotika jsou uvedena níže podle lékových skupin. Obchodní názvy jsou uvedeny v závorkách.
Antipsychotika první generace
Antipsychotika druhé generace
Antipsychotika třetí generace
Nejběžnější typická antipsychotika jsou nyní nepatentovaná, což znamená, že každá farmaceutická společnost může legálně vyrábět levné generické verze těchto léků. Díky tomu jsou sice levnější než atypické léky, které jsou stále vyráběny s patentovými omezeními, ale atypické léky jsou upřednostňovány jako léky první volby, protože se předpokládá, že mají méně vedlejších účinků a zřejmě mají další přínos pro „negativní příznaky“ schizofrenie, což je typický stav, pro který mohou být předepisovány.
Agonismus metabotropního glutamátového receptoru 2 je považován za slibnou strategii při vývoji nových antipsychotik. Při testování na pacientech přinesla výzkumná látka LY2140023 slibné výsledky a měla jen málo vedlejších účinků. Aktivní metabolit tohoto proléčiva cílí spíše na mozkové glutamátové receptory mGluR2/3 než na dopaminové receptory. V současné době je ve fázi 2 klinického testování (2007).
Všechna antipsychotika mají tendenci blokovat D2 receptory v dopaminových drahách mozku. To znamená, že dopamin uvolňovaný v těchto drahách má menší účinek. Nadměrné uvolňování dopaminu v mezolimbické dráze je spojeno s psychotickými zážitky. Předpokládá se, že právě blokáda dopaminových receptorů v této dráze řídí psychotické zážitky.
Typická antipsychotika nejsou zvlášť selektivní a blokují také dopaminové receptory v mezokortikální dráze, tuberoinfundibulární dráze a nigrostriatální dráze. Předpokládá se, že blokování D2 receptorů v těchto dalších drahách vyvolává některé nežádoucí vedlejší účinky, které mohou vyvolávat typická antipsychotika (viz níže).
Běžně byla klasifikována ve spektru od nízké účinnosti po vysokou účinnost, kde se účinnost vztahovala ke schopnosti léku vázat se na dopaminové receptory, nikoli k účinnosti léku. Vysoce potentní antipsychotika, jako je haloperidol, mají obecně dávky několik miligramů a způsobují méně ospalosti a uklidňujících účinků než antipsychotika s nízkou potencí, jako je chlorpromazin a thioridazin, která mají dávky několik set miligramů. Ta mají větší míru anticholinergní a antihistaminergní aktivity, která může působit proti nežádoucím účinkům souvisejícím s dopaminem.
Atypická antipsychotika mají podobný blokovací účinek na D2 receptory. Některá z nich také blokují nebo částečně blokují serotoninové receptory (zejména receptory 5HT2A, C a 5HT1A):od risperidonu, který působí převážně na serotoninové receptory, až po amisulprid, který nemá žádnou serotoninergní aktivitu. Dodatečné působení na serotoninové receptory může být důvodem, proč některé z nich mohou příznivě ovlivňovat „negativní příznaky“ schizofrenie.
Antipsychotika jsou spojena s řadou nežádoucích účinků. Přibližně dvě třetiny osob v kontrolovaných studiích s léky ukončí užívání antipsychotik, částečně kvůli nežádoucím účinkům.[Jak odkazovat a odkazovat na souhrn nebo text] Extrapyramidové reakce zahrnují tardivní psychózu, akutní dystonie, akatizii, parkinsonismus (rigiditu a tremor), tardivní dyskinezi, tachykardii, hypotenzi, impotenci, letargii, záchvaty,intenzivní sny nebo noční můry a hyperprolaktinémii.
Ze subjektivního hlediska antipsychotika silně ovlivňují vnímání příjemných pocitů a způsobují výrazné snížení pocitů touhy, motivace, zádumčivého myšlení a úžasu. To se neshoduje s apatií a nedostatkem motivace, které se projevují negativními příznaky schizofrenie. Při dostatečně vysokých dávkách lze pozorovat i škodlivé účinky na krátkodobou paměť, které ovlivňují způsob počítání a kalkulací (i když i to může být čistě subjektivní). To vše jsou důvody, proč se předpokládá, že ovlivňují „kreativitu“. Také u některých schizofreniků způsobí příliš velký stres jejich „recidivu“. Obecně však platí, že příliš mnoho stresu uvede pacienta do hluboké ospalosti až spánku i při užívání antipsychotik.
U některých lidí má užívání antipsychotik jen málo zjevných nežádoucích účinků, zatímco u jiných může mít závažné nežádoucí účinky. Některé nežádoucí účinky, například nenápadné kognitivní problémy, mohou zůstat nepovšimnuty.
Existuje možnost, že riziko tardivní dyskineze může být sníženo kombinací antipsychotik s difenhydraminem nebo benztropinem, i když to ještě nebylo prokázáno. Poškození centrálního nervového systému je také spojeno s ireverzibilní tardivní akatizií a/nebo tardivní dysfrénií.
Existuje velké množství studií o účinnosti typických antipsychotik a stále více studií o novějších atypických antipsychotikách.
Americká psychiatrická asociace a britský Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci doporučují antipsychotika pro zvládání akutních psychotických epizod a pro prevenci relapsu. Uvádějí, že odpověď na dané antipsychotikum může být proměnlivá, takže může být nutné zkoušení, a že pokud je to možné, je třeba dávat přednost nižším dávkám.
Polyfarmacie antipsychotiky – předepisování dvou nebo více antipsychotik současně – je prý častou praxí, která však nemusí být nutně založena na důkazech.
Vyskytly se určité pochybnosti o dlouhodobé účinnosti antipsychotik, protože dvě rozsáhlé mezinárodní studie Světové zdravotnické organizace zjistily, že jedinci s diagnózou schizofrenie mají v rozvojových zemích (kde je nižší dostupnost a užívání antipsychotik) lepší dlouhodobé výsledky než v rozvinutých zemích. Důvody těchto rozdílů však nejsou jasné a byla navržena různá vysvětlení.
Někteří argumentují, že důkazy pro antipsychotika ze studií o vysazení a relapsu mohou být chybné, protože neberou v úvahu, že antipsychotika mohou senzibilizovat mozek a vyvolat psychózu, pokud se vysadí. Důkazy ze srovnávacích studií naznačují, že přinejmenším někteří jedinci se z psychózy zotaví i bez užívání antipsychotik a že se jim může dařit lépe než těm, kteří antipsychotika užívají. Někteří tvrdí, že celkově důkazy naznačují, že antipsychotika pomáhají pouze tehdy, pokud se používají selektivně a jsou postupně vysazována co nejdříve.
V jedné studii z roku 1971 byl zjištěn efekt závislosti na dávce mezi zvyšující se dávkou neuroleptik a zvyšujícím se počtem psychotických výbuchů [potřeba ověření].
Ačkoli byly atypické léky druhé generace uváděny na trh s tím, že nabízejí větší účinnost při snižování psychotických příznaků a zároveň omezují vedlejší účinky (a zejména extrapyramidové příznaky) než typické léky, výsledky, které tyto účinky prokazují, často nejsou dostatečně spolehlivé. K nápravě tohoto problému provedl NIMH nedávno dvojitě zaslepenou studii na více místech (projekt CATIE), která byla publikována v roce 2005. Tato studie porovnávala několik atypických antipsychotik se starším typickým antipsychotikem, perfenazinem, u 1493 osob se schizofrenií. Perfenazin byl vybrán pro svou nižší účinnost a mírný profil nežádoucích účinků. Studie zjistila, že pouze olanzapin předčil perfenazin v hlavním výsledku výzkumu, tedy v míře přerušení léčby. Autoři také zaznamenali zjevnou vyšší účinnost olanzapinu oproti ostatním lékům, a to z hlediska většího snížení psychopatologie, delšího trvání úspěšné léčby a nižšího počtu hospitalizací pro exacerbaci schizofrenie. Naproti tomu žádné další studované atypické léky (risperidon, quetiapin a ziprasidon) si v těchto ukazatelích nevedly lépe než typický perfenazin. Olanzapin byl však spojen s poměrně závažnými metabolickými účinky: U osob užívajících olanzapin se projevil velký problém s přibýváním na váze a zvýšením hladiny glukózy, cholesterolu a triglyceridů. Průměrný přírůstek hmotnosti (1,1 kg/měsíc, tj. 44 kg za 18 měsíců, po které studie trvala) vyvolává vážné pochybnosti o potenciálu dlouhodobého užívání tohoto léku. Perfenazin nevytvářel více extrapyramidových nežádoucích účinků měřených hodnotícími škálami (výsledek podpořený metaanalýzou Dr. Leuchta publikovanou v časopise Lancet), ačkoli více pacientů přerušilo léčbu perfenazinem kvůli extrapyramidovým účinkům ve srovnání s atypickými přípravky (8 % oproti 2 % až 4 %, P=0,002).
Druhá fáze této studie tyto výsledky zhruba zopakovala. Tato fáze spočívala v druhé randomizaci pacientů, kteří v první fázi přestali užívat léky. Olanzapin byl opět jediným lékem, který vynikal ve výsledných ukazatelích, ačkoli výsledky nedosahovaly vždy statistické významnosti, částečně kvůli snížení síly. Perfenazin opět nevytvářel větší extrapyramidové účinky.
Následovala další fáze. Tato fáze přinesla inovaci v tom, že lékaři mohli nabízet klozapin. Ukázalo se, že klozapin je skutečně účinnější při snižování počtu vysazených léků než jiná neuroleptika. Výzkumníci také pozorovali trend, který ukazoval na klozapin s větším snížením symptomů. Potenciál klozapinu způsobovat toxické vedlejší účinky, včetně agranulocytózy, však omezuje jeho předepisování osobám se schizofrenií.
Antacida – Antiemetika – Antagonisté H₂-receptorů – Inhibitory protonové pumpy – Laxativa – Antidiarrhoika
Antikoagulancia – Antiplatetika – Trombolytika
Antiarytmika – Antihypertenziva – Diuretika – Vazodilatancia – Antianginózní látky – Beta-blokátory – Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – Antihyperlipidemika
Hormonální antikoncepce – Přípravky pro podporu plodnosti – Selektivní modulátory estrogenových receptorů – Pohlavní hormony
Antidiabetika – Kortikosteroidy – Pohlavní hormony – Hormony štítné žlázy
Antibiotika – Antivirotika – Vakcíny – Antimykotika – Antiprotozoika – Anthelmintika
Protinádorové látky – Imunosupresiva
Anabolické steroidy – protizánětlivé léky – antirevmatika – kortikosteroidy – svalová relaxancia
Anestetika – Analgetika – Antikonvulziva – Stabilizátory nálady – Anxiolytika – Antipsychotika – Antidepresiva – Stimulancia nervového systému
Bronchodilatancia – Dekongestiva – Antihistaminika