Typické držení těla osoby s Parkinsonovou chorobou. Ilustrace Parkinsonovy nemoci od sira Williama Richarda Gowerse z knihy A Manual of Diseases of the Nervous System z roku 1886.
Parkinsonská chůze (nebo také festinující chůze, z latinského festinare [spěchat]) je typ chůze, kterou vykazují pacienti trpící Parkinsonovou chorobou (PD). Tato porucha je způsobena nedostatkem dopaminu v okruhu bazálních ganglií, což vede k motorickému deficitu. Chůze je jednou z nejvíce postižených motorických charakteristik této poruchy, ačkoli příznaky Parkinsonovy nemoci jsou rozmanité.
Parkinsonská chůze je charakterizována malými šouravými kroky a celkovou pomalostí pohybu (hypokineze), v extrémních případech dokonce úplnou ztrátou pohybu (akineze). Pacienti s PD vykazují sníženou délku kroku a rychlost chůze při volné chůzi, zatímco doba trvání dvojí opory a frekvence kadence jsou zvýšené. Pacient má potíže s rozběhem, ale také se zastavením po rozběhu. To je způsobeno svalovou hypertonicitou.
Abnormální charakteristiky chůze
Pacient s Parkinsonovou chorobou s ohnutým držením těla při chůzi na snímku z roku 1892. Fotografie vyšla v Nouvelle Iconographie de la Salpètrière, svazek 5.
Pacienti s Parkinsonovou chorobou vykazují charakteristiky chůze, které se výrazně liší od normální chůze. Níže uvedený seznam abnormálních charakteristik chůze je sice nejdiskutovanější, ale rozhodně není vyčerpávající.
Charakteristika od paty k patě
Zatímco při normální chůzi dopadá pata na zem dříve než prsty (tzv. chůze od paty ke špičce), při parkinsonské chůzi je pohyb charakterizován plochým došlapem (kdy celé chodidlo dopadá na zem najednou) nebo méně často a v pokročilejších stadiích nemoci chůzí od špičky ke špičce (kdy se prsty dotýkají země dříve než pata). Kromě toho mají pacienti s PD snížené zvedání chodidla během švihové fáze chůze, což způsobuje menší vůli mezi prsty a zemí.
U pacientů s Parkinsonovou chorobou se snižuje dopad při úderu patou a bylo zjištěno, že tento mechanismus souvisí se závažností onemocnění, přičemž s postupujícím onemocněním se dopad snižuje. Pacienti s Parkinsonovou chorobou také vykazují tendenci k vyššímu relativnímu zatížení v oblastech přední části chodidla v kombinaci s posunem zatížení směrem k mediálním oblastem chodidla. Předpokládá se, že tento přesun zátěže pomáhá kompenzovat posturální nerovnováhu. Zjistilo se, že intraindividuální variabilita vzorce došlapu je u pacientů s PD překvapivě nižší ve srovnání s normálními lidmi.
Síla reakce na zem ve svislém směru
Pády a ztuhnutí chůze
Pády a zamrzání chůze jsou dva epizodické jevy, které jsou u parkinsoniků běžné. Obecně se má za to, že pády a ztuhnutí chůze u PD spolu úzce souvisejí, a to z několika důvodů, z nichž nejdůležitější je, že oba příznaky jsou časté v pokročilých stadiích onemocnění a méně časté v časnějších stadiích, přičemž ztuhnutí chůze vede v mnoha případech k pádům. Oba příznaky často špatně a někdy paradoxně reagují na léčbu dopaminergními léky, což možná ukazuje na společnou základní patofyziologii.
Pády:
Pády, stejně jako FOG, jsou v časných stadiích onemocnění vzácné a s postupujícím onemocněním se stávají častějšími. K pádům dochází především v důsledku náhlých změn držení těla, zejména otáčivých pohybů trupu, nebo pokusů o provádění více činností současně s chůzí či balancováním. Časté jsou také pády při přesunech, například při vstávání ze židle nebo postele. Pacienti s PD padají nejčastěji dopředu (45 % všech pádů) a asi 20 % padá do strany.
Posturální nestabilita ve vzpřímeném postoji je u pacientů v konečném stadiu PD běžná a zhoršuje schopnost udržet rovnováhu při každodenních úkonech, jako je chůze, otáčení a vstávání ze sedu. Neschopnost adekvátně vyrovnat těžiště těla nad opěrnou bází v kombinaci s nepružností pohybů těla (v důsledku zvýšené rigidity) způsobuje u pacientů s pokročilou PD pády. Zatímco u pacientů s poruchami rovnováhy vzniklými v důsledku cévní mozkové příhody, úrazu hlavy a mozečkové ataxie se posturální kolísání při normálním postoji obvykle zvyšuje, u pacientů s PD je často snížené. Důvodem je proto, že u PD je zřejmě problémem nedostatečná flexibilita při změně posturálních reakcí. Tato nepružnost zvyšuje u těchto pacientů tendenci k pádům.
Elektromyografické (EMG) studie svalů nohou u pacientů s PD prokázaly extrémní snížení aktivace svalu tibialis anterior v časné fázi postoje a v časné a pozdní fázi švihu a snížení prasknutí svalu triceps surae při odrazu. Čtyřhlavý sval stehenní a hamstringy naopak vykazují prodlouženou aktivaci ve fázi postoje při chůzi. Z toho vyplývá, že pacienti s PD mají vyšší pasivní tuhost hlezenních kloubů, vykazují větší aktivitu EMG pozadí a větší ko-kontrakci svalů nohy v postoji. Tužší klouby vedou u pacientů s PD k abnormálnímu posturálnímu kolébání.
Strategie pro zlepšení chůze
L-dopa (aktivuje receptor D1) nejpoužívanější lék pro léčbu Parkinsonovy choroby
Nejčastěji používanou formou léčby je L-dopa v různých formách. L-dopa je schopna procházet hematoencefalickou bariérou jako proléčivo a v mozku je dekarboxylována na neurotransmiter dopamin pomocí enzymu aromatické L-aminokyseliny dekarboxylázy. Tímto způsobem může L-DOPA nahradit část deficitu dopaminu, který je pozorován u parkinsonismu. V důsledku inhibice zpětné vazby vede L-dopa ke snížení endogenní tvorby L-dopy, a tak se nakonec stává kontraproduktivní.
Vliv na parametry chůze:
Délka kroku a kinematické parametry (švihová rychlost, maximální rychlost) související s energií jsou citlivé na Dopa. Časové parametry (trvání kroku a švihu, variabilita trvání kroku), které souvisejí s rytmem, jsou vůči Dopa rezistentní.
Vliv na pády a ztuhnutí chůze:
Léčba levodopou snižuje frekvenci a akinetický typ FOG, s tendencí k poklesu frekvence a zrychlení chůze.
ke kratším epizodám FOG. Výsledky naznačují, že je to především proto, že L-dopa zvyšuje práh pro vznik FOG, ale základní patofyziologie FOG se nezměnila. Ukázalo se také, že další agonisté dopaminu, jako je ropinirol, pramipexol a pergolid, kteří mají silnou afinitu k D2 receptorům (na rozdíl od L-dopy, která má silnou afinitu k D1 receptorům), zvyšují frekvenci FOG.
Vliv na posturální kývání:
Při Parkinsonově nemoci dochází k abnormálnímu posturálnímu kývání v postoji a léčba levodopou zvyšuje abnormality posturálního kývání. Během pohybu bylo prokázáno, že časné autonomní posturální poruchy jsou korigovány pouze částečně, zatímco později se vyskytující posturální korekce nejsou dopaminem ovlivněny. Tyto výsledky naznačují, že nedopaminergní léze hrají roli v posturální nerovnováze u pacientů s PD.
Metronom slouží k rytmickým sluchovým signálům pro pacienty s Parkinsonovou chorobou
Zvuk metronomu používaný jako zvukový signál
Dysfunkce bazálních ganglií u PD způsobuje, že u pacientů s Parkinsonovou chorobou přestávají fungovat jako vnitřní vodítko pro chůzi. Proto byly vyvinuty různé vnější smyslové signály, jako jsou sluchové a zrakové signály, které mají obejít funkci bazálních ganglií.
Hluboká mozková stimulace u pacienta s Parkinsonovou chorobou. Obrázek ukazuje proces implantace elektrody DBS do mozku pacienta.
Bylo prokázáno, že hluboká mozková stimulace (DBS) v subthalamickém jádru (STN) a globus pallidus má pozitivní účinky na abnormality chůze u pacientů s Parkinsonovou chorobou. Bylo zjištěno, že DBS v STN významně snížila ztuhlost chůze při sledování po 1 a 2 letech. Rozporuplné výsledky byly zaznamenány u účinků DBS na posturální stabilitu. Zdá se, že výsledky jsou velmi specifické pro danou lokalitu. Studie, které uvádějí pozitivní účinky, naznačují, že účinnost DBS při zlepšování posturální stability je způsobena její schopností ovlivňovat nedopaminergní dráhy (kromě dopaminergních drah), které jsou pravděpodobně příčinou posturálního kolísání u pacientů s PD.
Další strategie léčby
Cvičení:
Bylo prokázáno, že fyzikální terapie a cvičení mají pozitivní vliv na parametry chůze u pacientů s PD.
Fyzioterapeut může pomoci zlepšit chůzi vytvořením tréninkových programů, které prodlouží délku pacientova kroku, rozšíří oporu, zlepší vzor chůze od paty ke špičce, narovnají pacientovo držení těla a zvýší švihové vzory paží.
Výzkum ukázal, že trénink chůze kombinovaný s chůzí na běžeckém pásu zlepšuje rychlost chůze i délku kroku. Postroj pomáhá pacientovi udržovat vzpřímené držení těla tím, že eliminuje potřebu používat pohybovou pomůcku, která obvykle podporuje předkloněné držení těla. Předpokládá se, že aktivace centrálního generátoru vzorů vede ke zlepšení vzorů chůze.
Zlepšení flexibility trupu spolu s posílením svalů jádra a dolních končetin je spojeno se zlepšením rovnováhy a chůze. Aerobní cvičení, jako je jízda na tandemovém kole a vodní aerobik, jsou rovněž zásadní pro zlepšení síly a celkové rovnováhy. Vzhledem k progresivní povaze PD je důležité udržovat cvičební režim, aby se zachovaly jeho výhody.
Ke zlepšení vzpřímeného držení těla mohou přispět také strategie, jako je používání vertikální tyče. Terapeut může také použít dlaždice nebo otisky nohou na zemi, aby zlepšil postavení nohou a rozšířil pacientovu oporu. Jako účinná se ukázala také kreativní vizualizace chůze s normálnějším vzorcem chůze a mentální nácvik požadovaného pohybu.
Pacient by měl být také vyzýván k chůzi po různých površích, jako jsou dlaždice, koberec, tráva nebo molitanové povrchy, což rovněž přispěje k pokroku v normalizaci chůze.
Srovnání s jinými poruchami chůze
Subkortikální arteriosklerotická encefalopatie (SAE), nazývaná také parkinsonismus dolní části těla, a cerebrální ataxie jsou dvě další poruchy chůze, jejichž příznaky se zřejmě velmi podobají Parkinsonově chorobě. Studie však prostřednictvím regresní analýzy odhalily, že u Parkinsonovy choroby se při zvyšování rychlosti chůze lineárně mění délka kroku (což se podobá chůzi u kontrol). U SAE a mozečkové ataxie se však délka kroku na zvyšování rychlosti podílela neúměrně, což naznačuje, že SAE a mozečková ataxie mají společné základní mechanismy odlišné od mechanismů Parkinsonovy choroby.
Problémy s mobilitou spojené s pády a ztuhnutím chůze mají na život pacientů s PD devastující dopad. Strach z pádu může mít u pacientů s PD sám o sobě zneschopňující účinek a může vést k sociálnímu vyloučení, takže pacienti jsou do značné míry izolováni a dochází u nich k depresím. Imobilita může také vést k osteoporóze, která v budoucnu usnadňuje vznik zlomenin. To se pak stává začarovaným kruhem, kdy pády vedou k imobilitě a imobilita usnadňuje budoucí pády. Zlomeniny kyčle způsobené pády jsou nejčastější formou zlomenin u pacientů s PD. Zlomeniny zvyšují náklady na léčbu spojené s výdaji na zdravotní péči u osob s PD.
Dyskineze: Atetóza – třes – dyskineze
Nůžková chůze – Cerebelární ataxie – Festinující chůze – Marche a petit pas – Propulsivní chůze – Dupavá chůze – Spastická chůze – Magnetická chůze
Krokovitá chůze – Antalgická chůze
Křeč (trizmus) – Fascikulace – Fibrilace – Myokymie – Křeč
Myopatická chůze – Trendelenburgova chůze – Holubí chůze
Rachitický růženec – Clubbing
anat (n/s/m/p/4/e/b/d/c/a/f/l/g)/phys/devp
noco (m/d/e/h/v/s)/cong/tumr, sysi/epon, injr
procenta, ostatní (N1A/2AB/C/3/4/7A/B/C/D)
anat(h/r/t/c/b/l/s/a)/phys(r)/devp/prot/nttr/nttm/ntrp
noco/auto/cong/tumr, sysi/epon, injr
anat (h/n, u, t/d, a/p, l)/phys/devp/hist
noco (m, s, c)/cong (d)/tumr, sysi/epon, injr