Prenatální expozice kokainu (PCE) nastává, když těhotná žena užije kokain a tím vystaví svůj plod této droze. „Crack baby“ byl termín vytvořený k popisu dětí, které byly vystaveny cracku (kokain v kouřitelné formě) jako plody; koncept crackového dítěte se objevil v USA během 80. a 90. let 20. století uprostřed epidemie cracku. První studie uváděly, že lidé, kteří byli vystaveni cracku v děloze, byli těžce emocionálně, duševně a fyzicky postižení; toto přesvědčení se stalo běžným ve vědecké a laické komunitě. Byly rozšířené obavy, že generace crackových dětí bude v průběhu dospívání silně zatěžovat společnost a sociální služby. Pozdější studie nedokázaly doložit zjištění dřívějších studií, že PCE má závažné invalidizující následky; tyto dřívější studie byly metodologicky chybné (např. s malými velikostmi vzorků a matoucími faktory). Vědci pochopili, že zjištění prvních studií byla značně nadsazená a že většina lidí, kteří byli v děloze vystaveni kokainu, postižení nemají.
U osob, jejichž matky užívaly kokain během těhotenství, nebyly zjištěny žádné specifické poruchy nebo stavy. Studie zaměřené na děti ve věku šesti let a mladší neprokázaly žádné přímé, dlouhodobé účinky PCE na jazyk, růst nebo vývoj měřené výsledky testů. Rovněž se zdá, že PCE má malý vliv na růst kojenců.
PCE je však spojena s předčasným porodem, vrozenými vadami, poruchou pozornosti a dalšími stavy. Má se za to, že účinky kokainu na plod jsou podobné účinkům tabáku a méně závažné než účinky alkoholu. Žádné vědecké důkazy neprokázaly rozdíl v poškození plodu crackem a práškovým kokainem.
PCE je velmi obtížné studovat, protože se velmi zřídka vyskytuje izolovaně: obvykle koexistuje s celou řadou dalších faktorů, které mohou výsledky studie zmást. Například těhotné matky, které užívají kokain, často užívají další drogy, nebo mohou být podvyživené a postrádat lékařskou péči. Děti v domácnostech, kde je kokain zneužíván, jsou vystaveny riziku násilí a zanedbávání a děti v pěstounské péči mohou mít problémy kvůli nestabilní rodinné situaci. Výzkumníci tak měli potíže určit, které účinky jsou důsledkem PCE a které jsou důsledkem dalších faktorů v historii dětí.
Během epidemie cracku v 80. a 90. letech v USA panovaly v celé zemi obavy, že PCE vytvoří generaci mládeže s vážnými poruchami chování a kognitivních funkcí. První studie z poloviny 80. let uváděly, že užívání kokainu v těhotenství způsobuje u dětí vážné problémy včetně kognitivních, vývojových a emočních poruch. Tyto první studie měly metodické problémy včetně malé velikosti vzorku, matoucích faktorů jako špatná výživa a užívání dalších drog matkami. Výsledky studií však vyvolaly širokou mediální diskusi v souvislosti s novou válkou proti drogám. Například studie z roku 1985, která ukázala škodlivé účinky užívání kokainu v těhotenství, vyvolala obrovský mediální rozruch. Termín „dítě cracku“ vznikl díky publicitě kolem cracku a PCE.
V mediálních zprávách o tomto fenoménu bylo běžné zdůrazňovat, že děti vystavené cracku v děloze se nikdy nevyvinou normálně. O dětech se psalo, že jsou nevyhnutelně předurčeny k tomu, aby byly tělesně a duševně postižené po celý svůj život.
Děti vystavené cracku v děloze byly odepsány jako odsouzené k těžkému postižení a mnohé byly opuštěny v nemocnicích. Odborníci předvídali vývoj „biologické spodní vrstvy“ rozených zločinců, kteří se budou přiživovat na zbytku populace. Předpovídalo se, že počty zločinů porostou, až vyroste generace kojenců vystavených cracku (místo toho poklesly). Předpovídalo se, že děti bude těžké utěšit, podrážděné a hyperaktivní, což bude znamenat zátěž pro školní systém. Charles Krauthammer, komentátor listu The Washington Post napsal v roce 1989, „[n]ědci budou životem jistého utrpení, pravděpodobné deviace, trvalé méněcennosti.“ Tehdejší rektor Bostonské univerzity John Silber řekl, že „děti na cracku… nikdy nedosáhnou takového intelektuálního vývoje, aby měly vědomí Boha.“ Tato tvrzení o bezduchosti, „biologické méněcennosti“ a „rozených zločincích“ žijících ve „vnitřních městech“ snadno nahrávala existujícím rasovým a třídním předsudkům. Reportáže byly často senzační, upřednostňovaly ty nejstrašnější předpovědi a vyřazovaly skeptiky.
V té době byl navrhovaný mechanismus, kterým kokain poškozoval plody, jako stimulant – předpovídalo se, že kokain naruší normální vývoj částí mozku, které se zabývaly stimulací, což mělo za následek problémy jako bipolární porucha a porucha pozornosti. Zprávy z poloviny 80. až počátku 90. let upozorňovaly na spojitosti mezi PCE a zpomaleným růstem, deformovanými končetinami, defekty ledvin a močopudného a gastrointestinálního traktu, neurologická poškození, malá velikost hlavy, atrofie nebo cysty v mozkové kůře, krvácení do mozkových komor, obstrukce krevního zásobení v centrálním nervovém systému. Studie, které zjistí, že expozice má významné účinky, mohou být publikovány s větší pravděpodobností než ty, které tak nečiní, což je faktor, který mohl zkreslit podávání zpráv o účincích PCE směrem k indikaci závažnějších výsledků, jak se objevila epidemie cracku. Mezi lety 1980 a 1989 přijala Společnost pro pediatrický výzkum 57% studií, které prokazují účinky kokainu na plod, ve srovnání s pouhými 11% studií, které neprokázaly žádné účinky kokainu.
Po prvních studiích, které uváděly, že PCE děti budou těžce postižené, přišly studie, které měly prokázat, že expozice kokainu in utero nemá žádné důležité účinky. Téměř každá prenatální komplikace, o které se původně myslelo, že je způsobena přímo PCE, byla zjištěna jako důsledek matoucích faktorů, jako je špatná výživa matky, užívání jiných drog, deprese a nedostatečná prenatální péče. V poslední době začala vědecká obec chápat, že PCE má některé důležité účinky, ale že nejsou závažné, jak se předpokládalo v prvních studiích. Většina lidí, kteří byli vystaveni kokainu in utero, jsou normální. Účinky PCE jsou jemné, ale existují.
Kokain je dostatečně malá molekula, aby prošla přes placentární bariéru do krevního řečiště plodu.
Kokain, malá molekula, je schopna procházet placentou do krevního řečiště plodu. Ve skutečnosti může být přítomen ve vyšší koncentraci v plodové vodě, než je v krevním řečišti matky. Kůže plodu je schopna absorbovat chemickou látku přímo z plodové vody až do 24. týdne těhotenství. Kokain se také může projevit v mateřském mléce a ovlivnit kojené dítě.
Kokain zabraňuje zpětnému vychytávání neurotransmiterů, jako je norepinefrin a epinefrin, takže zůstávají v synapsi déle, což způsobuje podráždění sympatického nervového systému a vyvolává stresovou reakci. Má se za to, že euforie, kterou zažívají uživatelé kokainu, je do značné míry způsobena tím, jak zabraňuje zpětnému vstřebávání neurotransmiteru serotoninu presynaptickým neuronem, který ho uvolnil.
Užívání kokainu během těhotenství může negativně ovlivnit matku i plod. Způsoby, jakými kokain ovlivňuje plod, jsou však málo známé. Existuje více mechanismů, kterými kokain poškozuje plod: způsobuje zúžení (zúžení) cév a změny chemie mozku a může změnit expresi určitých genů. Kokain ovlivňuje neurotransmitery, které se podílejí na vývoji mozku plodu. Kokain může přímo ovlivnit vývoj plodu změnou vývoje monoaminergního systému v mozku. Ve studiích na potkanech bylo prokázáno, že kokain způsobuje u plodů apoptózu (programovanou buněčnou smrt); to by mohl být mechanismus některých abnormalit srdce spojených s PCE.
Dalším možným mechanismem, kterým kokain poškozuje plod, může být částečně narušení prokrvení dělohy. Snížení prokrvení dělohy omezuje přísun kyslíku a živin do plodu. Snížení prokrvení dělohy může také hrát roli při vrozených malformacích a zpomaleném růstu plodu. Může to být například toto snížení prokrvení, které vede k poškození střev u kojence. Kokain způsobuje změny krevního tlaku matky, které jsou považovány za příčinu mozkových příhod u plodu; jedna studie zjistila, že 6% kojenců vystavených kokainu prodělalo jednu nebo více mozkových příhod. Takové prenatální mozkové příhody mohou být příčinou neurologických problémů, které se vyskytují u některých kojenců vystavených kokainu po narození.
Stažení krevních cév může také způsobit předčasný porod a porod. Bylo také zjištěno, že kokain zvyšuje kontraktilitu tkáně v děloze, což je další faktor, který byl navržen jako možný mechanismus jeho přispění ke zvýšené míře předčasnosti. Zvýšená kontraktilita dělohy může být také příčinou zvýšené pravděpodobnosti placentární abrupce (odtržení placenty od děložní stěny), kterou některé nálezy spojují s PCE.
Užívání kokainu během těhotenství lze zjistit na základě dotazu matky, ale někdy ženy nepřiznají, že užívaly drogy; tato metoda „rozhovoru s matkou“ se ukázala jako méně spolehlivá pro odhalení užívání kokainu než u jiných drog, jako je marihuana. Spolehlivější metody pro odhalení expozice kokainu zahrnují testování vlasů novorozence nebo mekonia (nejranější stolice novorozence). Analýza vlasů však může dát falešně pozitivní nález expozice kokainu. Moč matky může být také testována na drogy.
Užívání drog v prvním trimestru je pro plod nejškodlivější z hlediska neurologických a vývojových výsledků. Účinky PCE v pozdějším věku dítěte jsou špatně pochopeny; existuje jen málo informací o účincích expozice kokainu in utero na děti starší pěti let. Expozice kokainu in utero může ovlivnit strukturu a funkci mozku, predisponuje děti k vývojovým problémům později, nebo mohou být tyto účinky vysvětleny tím, že děti matek užívajících crack jsou vystaveny vyššímu riziku domácího násilí, necitlivého rodičovství a mateřské deprese. Některé studie zjistily rozdíly související s PCE ve výšce a hmotnosti, zatímco jiné ne; tyto rozdíly jsou obecně pryč nebo malé v době, kdy jsou děti ve školním věku. Když jsou výzkumníci schopni identifikovat účinky, které vyplývají z PCE, jsou tyto účinky obvykle malé.
Některé účinky PCE byly prokázány při vysokých expozicích kokainu, ale ne při nízkých.
Studie zjistily, že u dětí vystavených kokainu během vývoje plodu dochází k problémům s jazykem, chováním, vývojem a pozorností.
U některých, ale ne u všech, dětí s PCE dochází k hypertonii (nadměrnému svalovému tonu), problémům s pozorností nebo opožděnému růstu mozku nebo řeči. Systematické přezkumy však zjistily, že po kontrole dalších faktorů, které by mohly být zavádějící, neexistuje důkaz, že vystavení plodu prasklinám způsobuje problémy odlišné od těch, které jsou způsobeny jinými rizikovými faktory, kterým jsou tyto plody vystaveny.
Až 17-27% těhotných žen užívajících kokain rodí předčasně. Existují také údaje, které ukazují, že spontánní potrat a nízká porodní hmotnost jsou spojeny s užíváním kokainu. Zvýšené riziko narušení placenty při užívání kokainu bylo dobře zdokumentováno. Užívání kokainu během těhotenství také zvyšuje pravděpodobnost nedostatku vitaminů u matky a plodu, syndromu dechové tísně u dítěte a infarktu střev.
První zprávy zjistily, že kojenci vystavení kokainu byli vystaveni vysokému riziku syndromu náhlého úmrtí kojenců. Samotná expozice kokainu během vývoje plodu však nebyla následně identifikována jako rizikový faktor syndromu.
Zatímco novorozenci, kteří byli prenatálně vystaveni drogám, jako jsou barbituráty nebo heroin, mají často příznaky vysazení drog (syndrom novorozenecké abstinence), u dětí vystavených cracku in utero se to neděje; přinejmenším takové příznaky je obtížné oddělit v souvislosti s jinými faktory, jako je předčasnost nebo prenatální expozice jiným drogám.
Na rozdíl od fetálního alkoholového syndromu nebyl objeven žádný soubor charakteristik, které by byly jedinečně výsledkem expozice kokainu in utero. Stále není známo mnoho o tom, jaké faktory mohou existovat, aby pomohly dětem, které byly kokainu vystaveny in utero.
Mentální, emocionální a behaviorální výsledky
Málo důkazů naznačuje souvislost mezi expozicí plodu kokainu a problémy s kognitivním vývojem. Ve studiích IQ nemají děti vystavené kokainu nižší skóre než ostatní a děti vystavené marihuaně a alkoholu in utero byly na stejné úrovni jako ty, které byly vystaveny těmto drogám kromě kokainu. Ve školním věku a u mladších dětí se PCE ve studiích neobjevuje s cílem predisponovat děti k horší intelektuální výkonnosti. Výsledky studií zaměřených na měření duševní výkonnosti však byly smíšené, přičemž některé uváděly měřitelné deficity u dětí vystavených kokainu a jiné nevykazovaly žádné rozdíly mezi skupinami vystavenými kokainu a kontrolními skupinami. Smíšené byly i studie vývojových opožděností.
Kokain způsobuje poruchu růstu mozku plodu, což je efekt, který je nejvýraznější při vysokých hladinách kokainu a prodlouženém trvání expozice během všech tří trimestrů těhotenství. Děti s PCE, které měly zpomalený růst mozku jako plody, jsou po narození vystaveny vyššímu riziku poruchy růstu mozku a poruch motoriky, jazyka a pozornosti.
Kognitivní a pozornosti schopnosti mohou být ovlivněny PCE, možná vlivem na oblasti mozku, jako je prefrontální kůra. U dětí, jejichž matky užívaly kokain během těhotenství, se mohou rozvinout příznaky podobné příznakům poruchy pozornosti. V některých studiích bylo také zjištěno, že vývoj jazyka je ovlivněn PCE, ale jazykové studie nedokázaly spolehlivě prokázat újmu způsobenou in utero expozicí kokainu.
Důkazy naznačují, že expozice kokainu in utero vede k problémům s chováním a trvalou pozorností, pravděpodobně ovlivněním částí mozku, které jsou během fetálního vývoje citlivé na toxiny. Změny v chování a pozornosti způsobené PCE jsou měřitelné standardizovanými stupnicemi; tyto behaviorální účinky se však zdají být mírné.
PCE může ovlivňovat vývoj motorického systému. Zprávy o tom, zda PCE ovlivňuje motoriku, jsou smíšené, některé uvádějí měřitelné deficity a jiné žádné. Některé, ale ne všechny studie zjistily zhoršení vývoje motorických dovedností u dětí mladších než sedm měsíců (ale ne starších), které byly vystaveny kokainu; toto zjištění by však mohlo být přičítáno selhání kontroly expozice tabáku in utero.
V přehledu literatury se uvádí, že užívání kokainu způsobuje vrozené vady v 15 až 20% případů; jiná rozsáhlá studie však nenalezla žádný rozdíl v míře vrozených anomálií u PCE a u dětí bez PCE. Většina vrozených vad souvisejících s PCE se nachází v mozku, srdci, urogenitálním traktu, rukou a nohou. S PCE jsou spojeny abnormality ve vývoji srdce před i po porodu; mechanismus, kterým k tomu dochází, je špatně pochopen. Srdeční malformace mohou zahrnovat chybějící komoru a defekty se srdeční přepážkou a mohou vést k potenciálně smrtelnému městnavému srdečnímu selhání. Užívání kokainu těhotnými matkami může přímo nebo nepřímo přispívat k defektům při tvorbě oběhového systému a je spojeno s abnormalitami ve vývoji aorty. Genitální malformace se u PCE vyskytují ve vyšší než normální míře. Jaterna a plíce jsou také vystaveny vyššímu riziku abnormalit. S PCE je spojena také Cloverleaf skull, vrozená malformace, při které má lebka tři laloky, mozek je deformovaný a vyskytuje se hydrocefalus.
Není dobře známo, proč je expozice kokainu spojena s vrozenými malformacemi. Bylo naznačeno, že některé z těchto vrozených defektů by mohly být způsobeny kokainem narušujícím růst krevních cév.
Odhaduje se, že až 3% těhotných žen na celém světě užívají kokain.
Podle odhadů užívá kokain 0,6 až 3% těhotných žen na celém světě.
Průzkum z roku 1995 v USA zjistil, že každý rok se vyskytne 30 000 až 160 000 případů prenatálního vystavení kokainu. Podle jednoho odhadu se v USA každý rok narodí 100 000 dětí poté, co byly in utero vystaveny cracku. Těhotné ženy v městských částech USA, které mají nízký socioekonomický status, užívají kokain častěji. Skutečná prevalence užívání kokainu těhotnými ženami však není známa.
Poškození dítěte z PCE má důsledky pro veřejný pořádek a právo. Některé státy USA vznesly obvinění proti těhotným ženám, které užívají drogy, včetně zneužívání dětí, vražd a distribuce drog nezletilým; tyto přístupy však byly obecně u soudů zamítnuty na základě toho, že plod není právně dítětem. Mezi lety 1985 a 2001 čelilo více než 200 žen ve více než 30 státech USA trestnímu stíhání za užívání drog během těhotenství. V Jižní Karolíně byla žena, která ve třetím trimestru těhotenství užívala crack, odsouzena na osm let do vězení, když se její dítě narodilo s metabolity kokainu v těle. Nejvyšší soud Jižní Karolíny toto odsouzení potvrdil. V letech 1989 až 1994, uprostřed veřejného protestu proti dětem s kokainem, testovala Lékařská univerzita Jižní Karolíny těhotné ženy na kokain a ty, které byly pozitivně testovány, nahlásila policii. Nejvyšší soud USA shledal tuto politiku v roce 2001 nepřijatelnou z ústavních důvodů.
Někteří obhájci tvrdí, že trest pro těhotné ženy užívající crack jako prostředek k léčbě jejich závislosti je porušením jejich práva na soukromí. Podle studií je strach ze stíhání a odebrání dětí spojován s odmítáním vyhledat prenatální péči nebo lékařskou péči.
Některé neziskové organizace usilují o prevenci PCE pomocí antikoncepce. Jedna taková iniciativa, Projekt Prevence, nabízí ženám závislým na cracku peníze jako pobídku k podstoupení dlouhodobé antikoncepce nebo často sterilizace – tento přístup vedl k veřejnému pobouření těch, kteří tuto praxi považují za eugeniku.
Děti, které byly vystaveny cracku prenatálně, čelí sociálnímu stigmatu jako kojenci a děti ve školním věku; někteří odborníci tvrdí, že sociální stigma „dítěte cracku“ je škodlivější než PCE. Učitelé, kteří vědí, že dítě bylo vystaveno cracku in utero, mohou očekávat, že tyto děti budou rušivé a vývojově opožděné. Děti, které byly vystaveny kokainu, mohou být škádleny ostatními, kteří o vystavení vědí, a problémy, které tyto děti mají, mohou být chybně diagnostikovány lékaři nebo jinými osobami jako důsledek PCE, když mohou být skutečně způsobeny faktory jako nemoc nebo zneužívání.
Sociální stigma drogy také komplikuje studie PCE; výzkumníci pracují s vědomím, že jejich zjištění budou mít politické důsledky. Kromě toho může domnělá beznaděj „crackových dětí“ způsobit, že výzkumníci ignorují možnosti včasného zásahu, které by jim mohly pomoci. Sociální stigma se může ukázat jako sebenaplňující se proroctví.
Řada účinků, které byly po prvních studiích považovány za přisuzovatelné prenatální expozici kokainu, je ve skutečnosti částečně nebo zcela způsobena jinými faktory, jako je expozice jiným látkám (včetně tabáku, alkoholu nebo marihuany) nebo prostředí, ve kterém je dítě vychováváno. Některé účinky (například obvod hlavy, tělesná hmotnost a výška), které se ve studiích objevují jako důsledek prenatální expozice kokainu, zmizí, když studie kontrolují prenatální expozici jiným drogám.
PCE se velmi obtížně studuje kvůli řadě faktorů, které mohou výsledky zmást: prenatální a postnatální péče může být špatná, těhotná matka a dítě mohou být podvyživené, množství kokainu, které matka užívá, se může lišit, během těhotenství může kromě kokainu užívat celou řadu drog, měření pro zjištění deficitů nemusí být dostatečně citlivá a výsledky, které jsou zjištěny, mohou trvat jen krátkou dobu. PCE se shlukuje s dalšími rizikovými faktory pro dítě, jako je špatné zacházení, domácí násilí a prenatální expozice jiným látkám. Je známo, že takové environmentální faktory nepříznivě ovlivňují děti ve stejných oblastech, které jsou zkoumány s ohledem na PCE. Většina žen, které užívají kokain během těhotenství, užívá také jiné drogy. Závislost na jakékoli látce, včetně cracku, může být rizikovým faktorem pro zneužívání nebo zanedbávání dětí. Závislost na cracku, stejně jako jiné závislosti, odvádí rodiče od dítěte a vede k nepozornému rodičovství. Mnoho uživatelů drog nedostává prenatální péči, a to z různých důvodů, včetně toho, že nemusí vědět, že jsou těhotné. Mnoho závislých na cracku nedostává vůbec žádnou lékařskou péči a mají extrémně špatnou stravu a děti, které žijí kolem kouření cracku, jsou ohroženy vdechováním sekundárního kouře. Kokain užívající matky mají také vyšší míru sexuálně přenosných infekcí, jako je HIV a hepatitida. Užívání drog matkami vystavuje děti vysokému riziku environmentálních problémů a PCE nepředstavuje velké riziko kromě těchto rizikových faktorů, které se vyskytují spolu s ním.
V některých případech není jasné, zda přímé výsledky PCE vedou k problémům s chováním, nebo zda jsou na vině faktory životního prostředí. Může se například stát, že děti, které mají nestabilitu pečovatelů, mají v důsledku toho více problémů s chováním, nebo se může stát, že problémy s chováním, které se projevují u dětí s PCE, vedou k větší fluktuaci pečovatelů. Mezi další faktory, které studium PCE ztěžují, patří vysoká míra opotřebení (ztráta účastníků) ze studií, neochota matek říkat pravdu o anamnéze léků a nejistota ohledně dávkování pouličních drog.
Obtíže při izolaci expozice trhlinám a další obtíže se studiemi znamenají, že ačkoli mnoho účinků, o nichž se dříve předpokládalo, že je lze přičíst expozici trhlinám in utero, nebylo nalezeno, neobjevené účinky se mohou objevit s rostoucím tlakem na děti v době, kdy dosáhnou školního věku a puberty.