Reaktivní porucha připoutání (známá také jako „RAD“) je široký termín používaný k popisu poruch připoutání, které jsou klasifikovány v MKN-10 94.1 a 94.2 a DSM-IV 313.89. RAD vzniká v důsledku selhání při vytváření normální vazby k osobám poskytujícím primární péči v raném dětství. Toto selhání by mělo být důsledkem neobvyklých raných zkušeností se zanedbáváním, zneužíváním, náhlým oddělením od pečujících osob po dosažení věku přibližně 6 měsíců, ale před dosažením věku přibližně 3 let, častým střídáním pečujících osob nebo nedostatečnou reakcí pečujících osob na komunikační snahy dítěte. Je charakterizována výrazně narušenou a vývojově nepřiměřenou sociální vazbou ve většině souvislostí, která začíná před pátým rokem věku.
RAD byla poprvé definována v DSM v roce 1980. Došlo k důležitým úpravám, ale podstata zůstává stejná. Definice v MKN-10 a DSM-IV-TR jsou si podobné, ale ne totožné a v této poněkud kontroverzní oblasti jsou neustále revidovány. Přední teoretici v této oblasti navrhli, aby byla definována širší škála stavů vyplývajících z problémů s připoutaností.
Musí existovat anamnéza „patogenní péče“ definované jako přehlížení základních citových nebo fyzických potřeb dítěte nebo opakované změny primárního pečovatele, které brání vytvoření diskriminace nebo selektivní vazby, u níž se předpokládá, že je příčinou poruchy. Součástí diagnózy je proto neobvykle spíše historie péče než pozorování příznaků.
Další kritéria DSM-IV
V DSM-IV-TR je inhibovaná forma popsána jako:
Takové děti nevyhledávají a nepřijímají útěchu v době ohrožení, poplachu nebo stresu, a neudržují tak „blízkost“, která je základním prvkem chování připoutání.
Disinhibovaná forma se projevuje:
Chybí zde tedy „specifičnost“, druhý základní prvek chování připoutanosti.
Další kritéria ICD-10
Popisy v MKN-10 jsou srovnatelné s tím rozdílem, že MKN-10 zahrnuje do svého popisu několik prvků, které nejsou obsaženy v DSM-IV-TR, a to následující:
Je třeba poznamenat, že „disinhibovaný“ a „inhibovaný“ nejsou z hlediska poruchy attachmentu protiklady a mohou existovat u téhož dítěte. Inhibovaná forma má větší tendenci ke zmírnění s vhodným pečovatelem, zatímco disinhibovaná forma je trvalejší. Disinhibovaná forma však může přetrvávat vedle strukturovaného chování připoutání k trvalým pečovatelům dítěte.
Ačkoli se syndrom RAD pravděpodobně vyskytuje v souvislosti se zanedbáváním a zneužíváním dětí, neměla by být diagnóza stanovena automaticky pouze na tomto základě, protože děti si mohou vytvořit stabilní vazby a sociální vztahy navzdory výraznému zneužívání a zanedbávání. Zneužívání se může vyskytovat vedle požadovaných faktorů, ale samo o sobě nevysvětluje poruchu vazby. Souvisí s rozvinutým, i když neuspořádaným attachmentem. V rámci oficiálních klasifikací je dezorganizace attachmentu rizikovým faktorem, ale sama o sobě není poruchou attachmentu. Dále ačkoli se poruchy attachmentu obvykle vyskytují v kontextu některých institucí, opakovaných změn primárního pečovatele nebo extrémně zanedbávajících identifikovatelných primárních pečovatelů, kteří projevují trvalý nezájem o základní potřeby dítěte v oblasti attachmentu, ne u všech dětí vychovávaných v těchto podmínkách se porucha attachmentu vyvine.
Teoretickým rámcem pro reaktivní poruchu attachmentu je teorie attachmentu založená na pracích Bowlbyho, Ainswortha a Spitze ze 40. až 80. let 20. století. Teorie attachmentu je evoluční teorií, podle níž kojenec nebo dítě vyhledává blízkost určité attachmentové figury v situacích, kdy je znepokojeno nebo v nouzi, za účelem přežití. Attachment není totéž co láska a/nebo náklonnost, i když se často spojují. Attachment a attachmentové chování se obvykle vyvíjí mezi 6 měsíci a 3 lety věku. Kojenci se připoutávají k dospělým, kteří jsou citliví a citliví v sociálních interakcích s kojencem a kteří po určitou dobu zůstávají jako stálí pečovatelé. RAD vyžaduje, aby chybělo jedno nebo obě attachmentová chování spočívající ve vyhledávání blízkosti určité attachmentové postavy. Existuje řada „stylů“ připoutání, a to „bezpečný“, „úzkostně-ambivalentní“, „úzkostně-vyhýbavý“ (všechny „organizované“) a „dezorganizovaný“, z nichž některé jsou problematičtější než jiné, ale žádný sám o sobě nepředstavuje „poruchu“.
Pokračující diskuse o kategorii RAD se zaměřuje jak na podrobná kritéria, tak na prekurzory této poruchy. Například O’Connor a Zeanah [cit: O’Connor, T.G., & Zeanah, C.H. (2003). „Současné perspektivy poruch attachmentu: Rejoinder and synthesis“. Attachment & Human Development, 5, 321-326] poznamenali, že „jednoduše nemáme potřebné informace o tom, jak poruchy attachmentu souvisejí s individuálními rozdíly v kvalitě attachmentu – a zda vůbec lze přímou souvislost nalézt… [V]eškeré rysy diagnostické formulace… jsou neslučitelné s výzkumem a teoretickou tradicí, kterou rozvinuli Bowlby, Ainsworth a další…“. [Máme]
z klinických a výzkumných zkušeností dojem, že děti s poruchou attachmentu (např. definovanou podle kritérií DSM-IV) se přinejmenším v některých ohledech kvalitativně [ital.] liší od dětí klasifikovaných jako děti s bezpečným nebo nejistým (dokonce i dezorganizovaným) attachmentem“ (s. 321). „Klasifikace připoutanosti odvozené z Podivné situace představují zcela jiný referenční rámec než nozologie poruch připoutanosti“ (s. 322).
Porucha v klinickém smyslu je stav vyžadující léčbu, na rozdíl od rizikových faktorů pro následné poruchy (AACAP 2005, s. 1208) O přesném významu pojmu „porucha attachmentu“ nepanuje shoda, i když panuje obecná shoda, že tyto poruchy vznikají až po raných nepříznivých zkušenostech s péčí.
Děti, které jsou adoptovány po šestém měsíci věku, jsou ohroženy problémy s vazbou. Normální vazba se vyvíjí během prvních dvou až tří let života dítěte. Problémy ve vztahu mezi pečovatelem a dítětem v tomto období, zkušenosti z dětského domova nebo přerušení konzistentního vztahu mezi pečovatelem a dítětem narušují normální vývoj zdravého a bezpečného attachmentu. Existuje široká škála obtíží s vazbou, které mají za následek různý stupeň emočního narušení dítěte. Méně než ideální styly připoutání však nespadají do kritérií RAD.
Někteří autoři navrhli širší kontinuum definic poruch attachmentu od RAD přes různé obtíže s attachmentem až po problematičtější styly attachmentu, ale v této otázce zatím nepanuje shoda. Zejména Zeanah a Boris, navazující na dřívější práci Leibermana, navrhují tři kategorie;
Dopady raného špatného zacházení na pozdější vývoj jsou komplexní. Chronické rané špatné zacházení je jedním z etiologických prvků dezorganizovaného připoutání, které může také vést k rozvoji diagnózy reaktivní poruchy připoutání.
Existují určité argumenty pro to, aby se uvažovalo o tom, že děti s dezorganizovanou vazbou jsou ohroženy rozvojem RAD.
Podle kritérií DSM-IV-TR je syndrom RAD považován za „velmi vzácný“, ačkoli prevalence mezi dětmi uvolněnými k adopci v rámci systému náhradní péče v USA se odhaduje na 10 %. Jiné odhady uvádějí prevalenci méně než 1 % v běžné populaci [citace: Richters,M.M., & Volkmar, F. (1994)….] V poslední době proběhl rozsáhlý výzkum prevalence mezi dětmi v péči dětských domovů, zejména v Rumunsku, kde podmínky extrémní deprivace nebyly neobvyklé.
Carlson et. al. (1989) zjistili, že 82 % týraných dětí vykazovalo dezorganizovaný/dezorientovaný vzorec attachmentu, měřeno pomocí postupu Strange Situation, který vyvinula Mary Ainsworthová. Lyons-Ruth et al (1990) získali údaje o 55 % u týraných dětí a 34 % u kontrolních dětí s nízkými příjmy (se zapojením klinické sociální práce). Děti s historií špatného zacházení, jako je fyzické a psychické zanedbávání, fyzické týrání a sexuální zneužívání, jsou ohroženy vznikem závažných psychiatrických problémů . Tyto děti mohou být ohroženy rozvojem reaktivní poruchy attachmentu. . Tyto děti mohou být popsány jako děti, které mají problémy s traumatickou vazbou a u kterých se pravděpodobně vyvine reaktivní porucha attachmentu, což je psychiatrická diagnóza. Klinická formulace [Komplexní posttraumatická stresová porucha]] je klinickým pohledem na tento soubor problémů.
Přesné statistiky o prevalenci neexistují. Podle zprávy pracovní skupiny APSAC (2006) se někteří domnívají, že syndrom RAD může být poměrně častý, protože se často vyskytuje závažné špatné zacházení s dětmi, o němž je známo, že zvyšuje riziko vzniku syndromu RAD. Pracovní skupina s tímto názorem nesouhlasila, protože těžce týrané děti mohou vykazovat podobné chování jako RAD a existuje několik mnohem častějších a prokazatelně léčitelných diagnóz, které mohou tyto obtíže lépe vysvětlit. Mnoho dětí zažívá závažné týrání, ale klinické poruchy se u nich nerozvinou. Pracovní skupina uvádí, že by se nemělo předpokládat, že RAD je základem všech nebo dokonce většiny problémů v chování a emocích, které se vyskytují u dětí v pěstounské péči, adoptivních dětí nebo dětí, které jsou týrané. Míra zneužívání a/nebo zanedbávání dětí nebo problémového chování by neměla sloužit jako měřítko pro odhady výskytu RAD. Pracovní skupina dále upozorňuje, že podle DSM se předpokládá, že RAD je „velmi neobvyklá“ porucha (APA, 1994).
Podle Priora a Glasera (2006) se zdá, že při nedostatku dostupných a citlivých pečovatelů jsou některé děti obzvláště náchylné k rozvoji poruch attachmentu. „Prevalence je nejasná, ale pravděpodobně je poměrně vzácná, kromě populace dětí vychovávaných v nejextrémnějších, deprivovaných podmínkách, jako jsou některé dětské domovy.“ Mnoho dětí, které zažily závažné špatné zacházení ze strany svého primárního pečovatele, si mohlo vytvořit dezorganizovanou vazbu, která se projevuje obtížným chováním, ale nesplňovaly by současná kritéria pro RAD. V prezentaci poruch attachmentu ve věku nad 5 let panují nejasnosti a je obtížné rozlišit aspekty poruch attachmentu, dezorganizovaného attachmentu nebo následků špatného zacházení.
Podle jedné prevalenční zprávy se v rozhovorech s klinickými lékaři, kteří se zabývali 94 týranými batolaty, předpokládalo, že 38-40 % dětí vykazuje buď inhibovanou, nebo disinhibovanou formu reaktivní poruchy attachmentu, a to bez ohledu na to, zda zažily odloučení od pečovatelů nebo více pečovatelů.
Vztah mezi dezorganizovaným připoutáním a reaktivní poruchou připoutání je komplexní záležitost, o které se podrobněji píše v odkazovaném článku.
Podle zprávy pracovní skupiny APSAC (2006) je RAD jednou z nejméně prozkoumaných a nejhůře pochopených poruch v DSM. Poukazují na to, že o RAD je málo systematicky shromažďovaných epidemiologických informací, její „průběh“ není dobře stanoven a zdá se, že je obtížné RAD přesně diagnostikovat. Některé další poruchy, jako jsou poruchy chování, porucha opozičního vzdoru, úzkostné poruchy, posttraumatická stresová porucha a sociální fobie, mají mnoho společných příznaků a často se s RAD komorbidně vyskytují nebo jsou s ní zaměňovány, což vede k nadměrné nebo nedostatečné diagnostice. RAD může být také zaměňována s neuropsychiatrickými poruchami, jako jsou poruchy autistického spektra, pervazivní vývojové poruchy, dětská schizofrenie a některé genetické syndromy. Některé děti mají jednoduše velmi odlišné temperamentové dispozice. Pracovní skupina výslovně uvádí: „Vzhledem k těmto diagnostickým složitostem je nezbytné pečlivé diagnostické posouzení vyškoleným odborníkem na duševní zdraví se zvláštními znalostmi v oblasti diferenciální diagnostiky (Hanson & Spratt, 2000; Wilson, 2001).“.
O’Connor a Nilsen poukazují na to, že studium chování při poruchách připoutanosti (čímž mají na mysli RAD) je nedávným fenoménem a většina z nich používá pozorování a rozhovory k indexaci vzorce chování na základě klinického popisu. Uvádějí, že celkové výsledky výzkumu ukazují následující: za prvé, že disinhibiční porucha je skutečná a lze ji spolehlivě identifikovat, za druhé, že je těsněji spojena s deprivací pečovatele než s institucionalizací jako takovou, za třetí, že časná závažná deprivace pečovatele je nutnou, ale nikoliv postačující příčinou, za čtvrté, že u menšiny dětí, které vykazují tento vzorec, má trvalý průběh a za páté, že typy poruch, které porucha implikuje, jsou kvalitativně odlišné od těch, které vykazuje nejistota. Nakonec uvádějí, že poruchy připoutanosti lze odlišit od jiných poruch chování/emocionálních problémů a vývojového opoždění, ačkoli se souběžně vyskytující problémy se vyskytují neustále. Navzdory těmto pokrokům však dosud neexistuje uspokojivý protokol nebo možnost intervence pro děti s poruchou attachmentu.
Mělo by se rozlišovat od:
V posledních letech byla vyvinuta nebo se vyvíjí celá řada preventivních programů a léčebných přístupů k reaktivní poruše připoutání a dalším obtížím s připoutáním.
Nedávný výzkum znevýhodněných skupin obyvatelstva
Studie z roku 1998 ukázala, že děti adoptované ze špatně vedených rumunských sirotčinců měly častěji nejisté vzorce připoutání než kontrolní skupiny, ačkoli tento rozdíl se v následné studii po třech letech zlepšil. Nadále však vykazovaly výrazně vyšší míru nerozlišující přátelskosti.
Pozdější studie se zabývala dětmi adoptovanými ve Spojeném království, které byly v Rumunsku předčasně těžce deprivovány, přičemž některé z nich byly umístěny „předčasně“ a některé „pozdě“. U „pozdě umístěných“ dětí se mnohem častěji vyskytovaly atypické vzorce nejistoty, jako například silně vyhýbavé i silně závislé vzorce chování.
Studie provedená v roce 2002 na dětech v bukurešťských internátních jeslích s použitím DAI zpochybnila současnou konceptualizaci poruch attachmentu podle DSM a ICD a ukázala, že inhibiční a disinhibiční poruchy mohou existovat současně u téhož dítěte. Ukázala také vyšší výskyt RAD ve skupině se standardní péčí v ústavu než v „pilotní skupině“, které se dostává důslednější péče, nebo ve skupině bez ústavní péče.
Studie z roku 2005, která srovnávala děti z ústavů a děti z komunity v Bukurešti a použila DAI, opět ukázala významně vyšší úroveň obou forem RAD u dětí z ústavů, a to bez ohledu na to, jak dlouho v nich byly. Dále pouze 22 % institucionalizovaných dětí mělo organizovanou vazbu na rozdíl od 78 % dětí z komunity a všechny děti ve skupině z komunity vykazovaly jasné vzorce vazby na rozdíl od pouhých 3 % ve skupině institucionalizovaných dětí. Zdá se, že děti v podobných zařízeních nejsou schopny vytvářet si selektivní vazby ke svým pečovatelům. Studie také dospěla k závěru, že znaky RAD souvisejí spíše s tím, jak plně rozvinuté a vyjádřené je chování v oblasti attachmentu, než s organizací určitého vzorce.
V USA existují dvě důležité studie týkající se rizikových a týraných dětí. První z nich z roku 2004 srovnávala špatně týrané děti v pěstounské péči, děti v útulku pro bezdomovce s jejich matkami a děti s nízkými příjmy v programu Head Start. Děti byly hodnoceny pomocí DSM a ICD a alternativních kritérií navržených Zeanahem a Borisem. Studie uvádí, že děti ze vzorku týraných dětí významně častěji splňovaly kritéria pro jednu nebo více poruch attachmentu než děti z ostatních skupin, jednalo se však především o narušenou poruchu attachmentu, nikoli o poruchu klasifikovanou podle DSM nebo ICD. Podle klasifikací DSM a ICD byl mezi skupinami pěstounů a útulků pro bezdomovce malý rozdíl.
Druhá studie, rovněž z roku 2004, měla za cíl zjistit prevalenci RAD, zda lze RAD spolehlivě identifikovat spíše u týraných než zanedbávaných batolat a zda jsou tyto dva typy RAD nezávislé. Byly použity testy DAI a DSM a ICD. U 35 % pacientů byl identifikován RAD podle ICD a u 22 % pacientů DAD podle ICD. Kritéria DSM pro RAD splňovalo 38 %. Studie zjistila, že RAD lze spolehlivě identifikovat a také že inhibovaná a disinhibovaná forma nejsou nezávislé. Tato studie však vzbuzuje určité metodologické obavy. Řada dětí, u nichž bylo zjištěno, že splňují kritéria, měla ve skutečnosti preferovanou attachmentovou figuru. Tato studie také ukázala, že matky s psychiatrickými problémy v anamnéze měly častěji děti vykazující znaky inhibované/emocionálně odtažité RAD, ale matky s psychiatrickými problémy a zneužíváním návykových látek měly děti s větší pravděpodobností vykazující znaky disinhibované/odtažité RAD.
Demence (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demence, Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demence AIDS, frontotemporální demence) – Delirium – Post-concussion syndrom
alkohol (opilost, závislost na alkoholu, delirium tremens, Korsakovův syndrom, zneužívání alkoholu) – opiáty (závislost na opioidech) – sedativa/hypnotika (odvykání benzodiazepinům) – kokain (závislost na kokainu) – obecně (intoxikace, zneužívání drog, fyzická závislost, odvykání)
Schizofrenie (dezorganizovaná schizofrenie) – Schizotypní porucha osobnosti – Porucha s bludy – Folie à deux – Schizoafektivní porucha
Mánie – Bipolární porucha – Klinická deprese – Cyklotymie – Dystymie
Úzkostná porucha (agorafobie, panická porucha, panický záchvat, generalizovaná úzkostná porucha, sociální úzkost) – OCD – akutní stresová reakce – posttraumatická stresová porucha – porucha přizpůsobení – konverzní porucha (Ganserův syndrom) – somatoformní porucha (somatizační porucha, tělesná dysmorfická porucha, hypochondrie, nosofobie, Da Costův syndrom, psychalgie) – neurastenie.
Poruchy příjmu potravy (mentální anorexie, mentální bulimie) – Poruchy spánku (dyssomnie, nespavost, hypersomnie, parasomnie, noční děs, noční můry) – Sexuální dysfunkce (erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace, vaginismus, dyspareunie, hypersexualita) – Poporodní deprese.
Porucha osobnosti – Pasivně agresivní chování – Kleptomanie – Trichotillomanie – Voyerismus – Faktická porucha – Münchhausenův syndrom – Ego-dystonní sexuální orientace
Specifické: řeč a jazyk (expresivní porucha řeči, afázie, expresivní afázie, receptivní afázie, Landau-Kleffnerův syndrom, šišlání) – Scholastické dovednosti (dyslexie, dysgrafie, Gerstmannův syndrom) – Motorické funkce (vývojová dyspraxie)Pervazivní: Aspergerův syndrom – Autismus – Rettův syndrom – Aspergerův syndrom
ADHD – porucha chování – opoziční vzdorovitá porucha – separační úzkostná porucha – selektivní mutismus – reaktivní porucha attachmentu – tiková porucha – Tourettův syndrom – řeč (koktavost – klokotání).