Reaktivní porucha vazby (také známá jako „RAD“) je široký termín používaný k popisu těch poruch vazby, které jsou klasifikovány v ICD-10 94.1 a 94.2 a DSM-IV 313.89. RAD vzniká z neschopnosti vytvořit si normální vazby na primární péči udávající čísla v raném dětství. Takové selhání by vyplývalo z neobvyklých raných zkušeností zanedbávání, zneužívání, náhlého odloučení od pečovatelů po přibližně 6 měsících věku, ale před přibližně 3 roky věku, časté změny pečovatelů nebo nedostatečné schopnosti pečovatele reagovat na komunikativní úsilí dítěte. Je charakterizována výrazně narušenou a vývojově nevhodnou sociální vztahovostí ve většině kontextů, počínající před dosažením 5 let věku.
RAD byl poprvé definován v DSM v roce 1980. Byly provedeny důležité úpravy, ale jádro zůstává stejné. Definice v ICD-10 a DSM-IV-TR jsou podobné, ale nejsou totožné a jsou v této poněkud kontroverzní oblasti neustále přezkoumávány. Přední teoretici v této oblasti navrhli, aby byla definována širší škála podmínek vyplývajících z problémů s připojením.
V anamnéze musí existovat „patogenní péče“ definovaná jako ignorace základních emočních nebo fyzických potřeb dítěte nebo opakované změny v primární péči, které brání vzniku diskriminace nebo selektivní náklonnosti, o níž se předpokládá, že je příčinou poruchy. Neobvyklou součástí diagnózy je proto anamnéza péče spíše než pozorování příznaků.
Dodatečná kritéria DSM-IV
V DSM-IV-TR je inhibovaná forma popsána jako:
Takové děti nehledají a nepřijímají pohodlí v době ohrožení, poplachu nebo tísně, a tak si neudržují „blízkost“, což je základní prvek vztahového chování.
Odstraněná forma ukazuje:
Chybí zde tedy „specifičnost“, druhý základní prvek vazebného chování.
Další kritéria ICD-10
Popisy ICD-10 jsou srovnatelné až na to, že ICD-10 obsahuje ve svém popisu několik prvků, které nejsou obsaženy v DSM-IV-TR, takto:
Je třeba poznamenat, že „bez zábran“ a „bez zábran“ nejsou protiklady, pokud jde o poruchu vazby, a mohou koexistovat u jednoho dítěte. Inhibovaná forma má větší tendenci se zlepšovat s vhodným pečovatelem, zatímco forma bez zábran je trvalejší. Nicméně forma bez zábran může přetrvávat spolu se strukturovaným vztahovým chováním vůči stálým pečovatelům dítěte.
Zatímco RAD se pravděpodobně vyskytuje v souvislosti se zanedbanou a zneužívající péčí o děti, neměla by existovat automatická diagnóza pouze na tomto základě, protože děti si mohou vytvořit stabilní vazby a sociální vztahy i přes výrazné zneužívání a zanedbávání. Zneužívání se může objevit vedle požadovaných faktorů, ale samo o sobě nevysvětluje poruchu vazby. Je spojeno s rozvinutou, i když neuspořádanou vazbou. V rámci oficiálních klasifikací je porucha vazby rizikovým faktorem, ale ne sama o sobě poruchou vazby. Dále ačkoli poruchy vazby mají tendenci se vyskytovat v souvislosti s některými institucemi, opakovanými změnami primárního pečovatele nebo extrémně zanedbatelnými identifikovatelnými primárními pečovateli, kteří projevují trvalé přehlížení základních potřeb vazby dítěte, ne u všech dětí vychovaných v těchto podmínkách se porucha vazby rozvine.
Teoretický rámec pro poruchu vazby je teorie vazby založená na práci Bowlbyho, Ainswortha a Spitze od 40. do 80. let 20. století. Teorie vazby je evoluční teorie, podle které kojenec nebo dítě hledá blízkost specifikované figury vazby v situacích poplachu nebo tísně, za účelem přežití. Připojení není to samé jako láska a/nebo náklonnost, i když často jdou dohromady. Chování vazby a vazby se obvykle vyvíjí mezi 6. a 3. rokem věku. Kojenci se připoutají k dospělým, kteří jsou citliví a vnímaví v sociálních interakcích s kojencem a kteří zůstávají po určitou dobu jako důslední pečovatelé. RAD vyžaduje, aby jedno nebo obě chování vazby blízkosti hledající specifikovanou figuru vazby chyběly. Existuje řada „stylů“ připoutanosti, a to „bezpečný“, „úzkostně-ambivalentní“, „úzkostně-vyhýbavý“, (všechny „organizované“) a „neuspořádaný“, z nichž některé jsou problematičtější než jiné, ale žádný nepředstavuje „poruchu“ sám o sobě.
Pokračující diskuse o kategorii RAD se zaměřuje jak na podrobná kritéria, tak na prekurzory poruchy. Například O’Connor a Zeanah [citace: O’Connor, T.G., & Zeanah, C.H. (2003). „Současné pohledy na poruchy vazby: Rejoinder a syntéza.“ Attachment & Human Development, 5, 321-326] poznamenali, že „prostě nemáme potřebné informace o tom, jak poruchy vazby souvisí s individuálními rozdíly v kvalitě vazby – a skutečně, pokud lze vytvořit přímou souvislost…[S]everální rysy diagnostické formulace… jsou neslučitelné s výzkumnou a teoretickou tradicí vyvinutou Bowlbym, Ainsworthem a dalšími… [Máme]
dojem z klinických a výzkumných zkušeností, že děti s poruchou vazby (např. definovanou podle kritérií DSM-IV) jsou. alespoň v některých ohledech kvalitativně [ital.] odlišné od těch, které jsou klasifikovány jako děti s Bezpečnou nebo Nespolehlivou (dokonce Nespolehlivou) vazbou“ (str. 321). „Klasifikace vazby odvozené z Podivné situace představují zcela odlišný referenční rámec než nosologie poruch vazby“ (str. 322).
Porucha v klinickém smyslu je stav vyžadující léčbu, na rozdíl od rizikových faktorů následných poruch.(AACAP 2005, p1208) O přesném významu pojmu „porucha vazby“ neexistuje shoda, i když panuje obecná shoda, že takové poruchy vznikají pouze po prvních nežádoucích zkušenostech s péčí.
Děti, které jsou adoptovány po dosažení věku šesti měsíců, jsou ohroženy problémy s vazbou. Normální vazba se vyvíjí během prvních dvou až tří let života dítěte. Problémy se vztahem pečovatele a dítěte během této doby, zkušenosti ze sirotčince nebo přerušení konzistentního vztahu pečovatele a dítěte narušují normální vývoj zdravé a bezpečné vazby. Existuje široká škála obtíží s vazbou, které mají za následek různý stupeň emočního narušení dítěte. Méně než ideální styly vazby však nejsou v rámci kritérií pro RAD.
Někteří autoři navrhli širší kontinuum definic poruch připojení od RAD, přes různé potíže s připojením až po problematičtější styly připojení, ale v této otázce zatím nepanuje shoda. Zejména Zeanah a Boris, kteří vycházejí z dřívější práce Leibermana, navrhují tři kategorie;
Účinky časné nesprávné léčby na pozdější vývoj jsou složité. Chronická časná nesprávná léčba je jedním z etiologických prvků neuspořádané přílohy, která může také vést k rozvoji diagnózy, poruchy reaktivní přílohy.
Existuje určitý argument pro úvahu, že děti s neuspořádanou přílohou jsou ohroženy rozvojem RAD
RAD je podle kritérií DSM-IV-TR považován za „velmi neobvyklý“, i když v rámci systému pěstounské péče v USA je odhadovaná prevalence mezi dětmi uvolněnými k adopci 10%. Jiné odhady uvádějí prevalenci nižší než 1% v obecné populaci [citace: Richters,M.M., & Volkmar, F. (1994)….] V poslední době byl proveden značný výzkum prevalence mezi dětmi pečovanými v sirotčincích, zejména v Rumunsku, kde podmínky extrémní deprivace nebyly neobvyklé.
Carlson,et. al. (1989) zjistil, že 82% špatně léčených dětí vykazovalo dezorganizovaný/dezorientovaný vzorec vazby, když byl měřen pomocí procedury Strange Situation vyvinuté Mary Ainsworthovou. Lyons-Ruth et al (1990) získal údaje o 55% mezi špatně léčenými kojenci a 34% mezi kontrolami s nízkými příjmy (s klinickou sociální prací). Děti s anamnézou špatné léčby, jako je fyzické a psychické zanedbávání, fyzické týrání a sexuální zneužívání, jsou ohroženy vznikem závažných psychiatrických problémů . U těchto dětí může být riziko vzniku poruchy reakce. Tyto děti mohou být popsány jako zažívající trauma-atační problémy a je pravděpodobné, že se u nich vyvine porucha reakce, což je psychiatrická diagnóza. Klinická formulace [Komplexní posttraumatická stresová porucha]] je klinickým pohledem na tento soubor problémů.
Přesné statistiky o prevalenci neexistují. Podle zprávy pracovní skupiny APSAC (2006) někteří uvádějí, že RAD může být poměrně častá, protože je častá závažná dětská nesprávná léčba, o níž je známo, že zvyšuje riziko RAD. Pracovní skupina s tímto názorem nesouhlasila, protože těžce zneužívané děti mohou vykazovat podobné chování jako chování RAD a existuje několik mnohem častějších a prokazatelně léčitelných diagnóz, které mohou tyto obtíže lépe vysvětlit. Mnoho dětí trpí závažnou nesprávnou léčbou, ale nevyvíjejí se u nich klinické poruchy. Pracovní skupina uvádí, že by se nemělo předpokládat, že RAD je základem všech nebo dokonce většiny behaviorálních a emocionálních problémů pozorovaných u pěstounských dětí, adoptivních dětí nebo dětí, které jsou špatně léčeny. Míra zneužívání dětí a/nebo zanedbávání nebo problémové chování by neměla sloužit jako měřítko pro odhady RAD. Pracovní skupina dále poukazuje na to, že podle DSM se předpokládá, že RAD je „velmi neobvyklá“ porucha (APA, 1994).
Podle Priora a Glasera (2006) se při absenci dostupných a vnímavých pečovatelů zdá, že některé děti jsou zvláště zranitelné vůči rozvoji poruch citové vazby. „Prevalence je nejasná, ale je pravděpodobně poměrně vzácná, s výjimkou populací dětí, které jsou vychovávány v nejextrémnějších, deprivovaných prostředích, jako jsou některé sirotčince.“ Mnoho dětí, které zažily závažné nesprávné zacházení z rukou primární pečovatelky, si možná vytvořilo neorganizovanou vazbu, která se projevuje obtížným chováním, ale nesplňovaly by současná kritéria pro RAD. Není jasné, jak se projevují poruchy citové vazby starší 5 let a jak je obtížné rozlišovat mezi aspekty poruch citové vazby, neorganizovanou vazbou nebo následky nesprávné léčby.
Podle jedné zprávy o prevalenci se v rozhovorech s klinickými lékaři, kteří léčili 94 špatně léčených batolat, mělo za to, že 38-40 % dětí vykazuje buď inhibované, nebo disinhibované formy poruchy reaktivního pouta, ať už zažily odloučení od ošetřovatelů, nebo od více ošetřovatelů.
Vztah mezi neuspořádanou vazbou a poruchou reaktivní vazby je komplexní záležitostí, která je podrobněji rozebrána v odkazovaném článku.
Podle zprávy pracovní skupiny APSAC (2006) je RAD jednou z nejméně prozkoumaných a nejhůře pochopených poruch v DSM. Poukazují na to, že o RAD je málo systematicky shromažďovaných epidemiologických informací, její „průběh“ není dobře stanoven a zdá se, že je obtížné RAD přesně diagnostikovat. Několik dalších poruch, jako jsou poruchy chování, poruchy opozičního vzdoru, úzkostné poruchy, PTSD a sociální fobie, sdílí mnoho příznaků a jsou často komorbidní s RAD nebo jsou s RAD zaměňovány, což vede k nadměrné a poddiagnostikované diagnóze. RAD může být také zaměňována s neuropsychiatrickými poruchami, jako jsou poruchy autistického spektra, všudypřítomná vývojová porucha, dětská schizofrenie a některé genetické syndromy. Některé děti mají prostě velmi odlišné temperamentní dispozice. Pracovní skupina konkrétně uvádí „Vzhledem k těmto diagnostickým složitostem je nutné pečlivé diagnostické hodnocení školeným odborníkem na duševní zdraví se zvláštní odborností v diferenciální diagnostice (Hanson & Spratt, 2000; Wilson, 2001)“.
O’Connor a Nilsen poukazují na to, že studie chování při poruše citové vazby (čímž myslí RAD) je fenoménem z poslední doby a většina z nich se zabývala použitím pozorovacích a pohovorových měřítek k indexaci vzorce chování na základě klinického popisu. Říkají, že celkové výsledky výzkumu ukazují následující: za prvé, že potlačená porucha je skutečná a lze ji spolehlivě identifikovat, za druhé, že je úžeji spojena s deprivací pečovatele než s institucionalizací jako takovou, za třetí, že časná závažná deprivace při poskytování péče je nutnou, ale ne dostatečnou příčinou, za čtvrté, u menšiny dětí, které vykazují tento vzorec, sleduje trvalý průběh a za páté, typy poruch vyvolané poruchou se kvalitativně liší od těch, které se projevují nejistotou. A konečně říkají, že porucha citové vazby je odlišitelná od ostatních poruch chování/emocí a vývojového opoždění, i když se shodně objevují souběžně se vyskytující problémy. Navzdory těmto pokrokům však zatím neexistuje uspokojivá možnost protokolu nebo zásahu u dětí s poruchou vazby.
Mělo by se rozlišovat od:
Různé preventivní programy a léčebné přístupy pro poruchy reaktivních vazeb a další obtíže s vazbou byly vyvinuty nebo jsou v procesu vývoje v posledních letech.
Nedávný výzkum deprivovaných populací
Studie z roku 1998 ukázala, že děti adoptované ze špatně vedených rumunských sirotčinců měly vyšší frekvenci nejistých vzorů připoutanosti než kontrolní skupiny, i když se tento rozdíl v následné studii o 3 roky později zlepšil. I nadále však vykazovaly výrazně vyšší míru nerozlišující vstřícnosti.
Pozdější studie se zabývala dětmi adoptovanými ve Spojeném království, které v Rumunsku trpěly časnou těžkou deprivací, některé „časně umístěné“ a některé „pozdně umístěné“. „Pozdě umístěné“ děti vykazovaly daleko vyšší výskyt atypických nejistých vzorů, jako je zobrazení jak silných vyhýbavých, tak silných závislých vzorů chování.
Studie z roku 2002 o dětech v ubytovacích školkách v Bukurešti, používající DAI, zpochybnila současné konceptualizace DSM a ICD o narušené vazbě a ukázala, že inhibované a disinhibované poruchy mohou koexistovat u jednoho dítěte. Ukázala také vyšší výskyt RAD ve skupině standardní péče v instituci než v „pilotní skupině“, která dostává důslednější péči, nebo v neinstitucionalizované skupině.
Studie z roku 2005 porovnávající institucionalizované a komunitní děti v Bukurešti s využitím DAI opět ukázala výrazně vyšší úroveň obou forem RAD v institucionalizovaných dětech bez ohledu na to, jak dlouho tam byly. Dále, pouze 22% institucionalizovaných dětí mělo uspořádané vazby na rozdíl od 78% komunitních dětí a všechny děti v komunitní skupině vykazovaly jasné vzory vazeb na rozdíl od pouhých 3% v institucionalizované skupině. Zdálo by se, že děti v institucích, jako jsou tyto, nejsou schopny vytvořit si selektivní vazby ke svým pečovatelům. Studie také dospěla k závěru, že známky RAD se týkají spíše toho, jak plně rozvinuté a vyjádřené chování vazeb jsou, než organizace konkrétního vzoru.
Existují dvě důležité studie týkající se vysoce rizikových a špatně léčených dětí v USA. První z nich, z roku 2004, srovnávala špatně léčené děti v pěstounské péči, děti v azylovém domě pro bezdomovce s jejich matkami a děti s nízkými příjmy v programu Head Start. Děti byly hodnoceny pomocí DSM a ICD a alternativních navrhovaných kritérií Zeanah a Boris. Studie uvádí, že děti ze vzorku případů špatného zacházení splňovaly kritéria pro jednu nebo více poruch vazby výrazně častěji než děti z ostatních skupin, nicméně se jednalo především o poruchy vazby spíše než o poruchy klasifikované DSM nebo ICD. Podle klasifikace DSM a ICD byl malý rozdíl mezi pěstounskou péčí a skupinami azylových domů pro bezdomovce.
Druhá studie, rovněž v roce 2004, byla zaměřena na zjištění prevalence RAD, zda RAD lze spolehlivě identifikovat u špatně léčených spíše než u zanedbaných batolat a zda jsou oba typy RAD nezávislé. Byly použity DAI a DSM a ICD. 35 % bylo identifikováno jako mající ICD RAD a 22 % jako mající ICD DAD. 38 % splnilo kritéria DSM pro RAD. Studie zjistila, že RAD lze spolehlivě identifikovat a také že inhibované a disinhibované formy nebyly nezávislé. Tato studie však má určité metodologické výhrady. Řada dětí identifikovaných jako splňující kritéria měla ve skutečnosti preferovaný počet připojených dětí. Tato studie také ukázala, že u matek s psychiatrickými problémy v anamnéze byla vyšší pravděpodobnost, že děti vykazují známky inhibovaného/emocionálně staženého RAD, ale u matek s psychiatrickými problémy v anamnéze a zneužíváním návykových látek byla vyšší pravděpodobnost, že děti vykazují známky disinhibovaného/nevybíravého RAD.
Demence (Alzheimerova choroba, multiinfarktová demence, Pickova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba, Huntingtonova choroba, Parkinsonova choroba, komplex demence AIDS, Frontotemporální demence) · Delirium · Postotřesový syndrom
alkohol (opilost, závislost na alkoholu, delirium tremens, Korsakoffův syndrom, zneužívání alkoholu) · opioidy (závislost na opioidech) · sedativa/hypnotika (abstinenční příznaky benzodiazepinů) · kokain (závislost na kokainu) · obecně (intoxikace, zneužívání drog, fyzická závislost, abstinence)
Schizofrenie (disorganizovaná schizofrenie) · Schizotypální porucha osobnosti · Deluzní porucha · Folie à deux · Schizoafektivní porucha
Mania · Bipolární porucha · Klinická deprese · Cyklothymie · Dysthymie
Úzkostná porucha (Agorafobie, panická porucha, panická ataka, generalizovaná úzkostná porucha, sociální úzkost) · OCD · Akutní stresová reakce · PTSD · Porucha korekce · Porucha konverze (Ganserův syndrom) · Somatoformní porucha (somatizační porucha, tělesná dysmorfní porucha, hypochondrie, nosofobie, Da Costův syndrom, psychoalgie) · Neurasthenie
Poruchy příjmu potravy (anorexia nervosa, bulimia nervosa) · Poruchy spánku (dyssomnie, nespavost, hypersomnie, parasomnie, noční děsy, noční můry) · Sexuální dysfunkce (erektilní dysfunkce, předčasná ejakulace, vaginismus, dyspareunie, hypersexualita) · Postnatální deprese
Porucha osobnosti · Pasivně-agresivní chování · Kleptomanie · Trichotillomanie · Voyeurismus · Factitious disorder · Munchausenův syndrom · Ego-dystonická sexuální orientace
Specifické: řeč a jazyk (porucha expresivního jazyka, afázie, expresivní afázie, receptivní afázie, Landau-Kleffnerův syndrom, šišlání) · Scholastické dovednosti (dyslexie, dysgrafie, Gerstmannův syndrom) · Motorické funkce (vývojová dyspraxie)Pervasivní: Autismus · Rettův syndrom · Aspergerův syndrom
ADHD · porucha chování · porucha opozičního vzdoru · porucha separační úzkosti · selektivní mutismus · porucha reaktivních vazeb · porucha tiků · Tourettův syndrom · řeč (koktání · nepořádek)