Seznam léků ovlivněných grapefruitem

Grapefruit a grapefruitová šťáva mají potenciál interagovat s mnoha léky. Řada organických sloučenin s nejsilnějším účinkem, které byly identifikovány jako deriváty furanokumarinu, interferuje s izoformou CYP3A4 střevního enzymu cytochromu P450, a jsou proto primárně zodpovědné za interakci. Bioaktivní sloučeniny v grapefruitové šťávě však mohou také interferovat s P-glykoproteinem a polypeptidy transportujícími organické anionty (OATPs), a to buď se zvýšením nebo snížením biologické dostupnosti řady léků.

V roce 1989 byla ve farmakologické studii vyhodnocena možnost interakce mezi požitím ethanolu a medikací s blokátorem vápníkových kanálů dihydropyridinem – felodipinem. Jako aromatická přísada byla během testu použita právě grapefruitová šťáva. Výsledky studie ukázaly několikanásobné zvýšení koncentrací felodipinu ve srovnání s výsledky získanými v jiných výzkumech tohoto léku. Navíc byly zaznamenány nižší hodnoty krevního tlaku a více nežádoucích účinků ve srovnání se skupinou subjektů, které užívaly samotný felodipin. Další výzkumy odhalily, že grapefruitová šťáva nápadně zvýšila
biologickou dostupnost felodipinu a mohla ovlivnit jeho další farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti.

Inhibicí CYP3A4 grapefruitovými sloučeninami jsou ovlivněny následující léky:

Mezi další léky, u nichž bylo zjištěno, že jsou ovlivněny grapefruitovou šťávou, patří mimo jiné:

• Opakované dávky grapefruitové šťávy výrazně zvyšují hladinu amiodaronu.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků; zvýšená AUC a Cmax

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami amiodaronu (např. bradykardie, zvýšení jaterních enzymů).

• Grapefruitová šťáva může zvyšovat plazmatické hladiny inhibitorů HMG CoA reduktázy m.etabolizovaných CYP 3A4.
• Atorvastatin je zřejmě ovlivněn v menší míře než lovastatin a simvastatin.

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Zvažte volbu inhibitoru HMG CoA reduktázy, který není m.etabolizován pomocí CYP 3A4 (např. pravastatin a fluvastatin).
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami atorvastatinu (např. myopatie, rhabdomyolýza).

• Výrazný příjem grapefruitové šťávy může zvýšit systémovou expozici perorálně podávanému budesonidu.
• Biologická dostupnost perorálně podávaného budesonidu byla přibližně dvojnásobná u mužů užívajících 600 ml koncentrované grapefruitové šťávy denně po dobu 4 dnů.

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiné šťávy, o nichž není známo, že by na sebe vzájemně působily.
• Pokud se používají v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené s užíváním glukokortikoidů (např. hyperglykémie, Cushingoidní rysy).

• Opakované dávky grapefruitové šťávy výrazně zvyšují sérovou koncentraci buspironu.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami buspironu (např. sedace a porucha psychomotoriky).

===Blokátory kanálu vápníku===,
viz felodipin, nifedipin, nimodipin

• Může zvýšit sérové hladiny karbamazepinu.
• Hodnoceno v malé kontrolované studii u pacientů s epilepsií; zvýšená AUC, vrcholové a minimální koncentrace

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte příznaky toxicity karbamazepinu (např. ospalost, závratě, bolest hlavy, nestabilita nohou, diplopie, nevolnost, zvracení).

• Může vést k vyšším plazmatickým hladinám karvedilolu v důsledku sníženého m.etabolismu léku.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích; zvýšená plocha pod křivkou (AUC).

Doporučujeme:  Komunikace rodičovského dítěte

Léčba
• Důkazy o této interakci jsou omezené.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami karvedilolu (např. nízký krevní tlak a bradykardie).

• Může zvýšit hladinu klomipraminu v séru.
• Interakce mezi grapefruitovou šťávou a jinými tricyklickými antidepresivy nebyla stanovena.

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami klomipraminu (např. ospalost, hypotenze, respirační deprese, kardiovaskulární poruchy, anticholinergní účinky, agitovanost).

• Může zvyšovat plazmatické hladiny cyklosporinu.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích; zvýšená AUC a zvýšená plazmatická koncentrace.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte příznaky toxicity (např. nefrotoxicitu, hepatotoxicitu, zvýšenou imunosupresi).
• Sledujte účinek cyklosporinu, zejména při zahájení, vysazení grapefruitové šťávy nebo při změnách intervalu mezi požitím léku a grapefruitové šťávy.
• Může být nutné podávat nižší dávky cyklosporinu.

• Může zvýšit hladiny diazepamu.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků; zvýšená AUC a Cmax.

Léčba
• Klinický význam není znám.
• Je pravděpodobné, že někteří pacienti by byli nepříznivě ovlivněni, zejména ti, u kterých je pravděpodobné zvýšení hladin diazepamu (např. starší jedinci, osoby s poruchou funkce jater nebo souběžné užívání jiných inhibitorů cytochromu P450).
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u kterých není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte zvýšenou sedaci.

• Grapefruitová šťáva může zvýšit sérové koncentrace erythromycinu.
• Hodnoceno v otevřené zkřížené studii u šesti zdravých subjektů; zvýšená Cmax a AUC.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, o nichž není známo, že by na sebe vzájemně působily.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky, které mohou být spojeny s erythromycinem.

• Zdá se, že zvyšuje sérové koncentrace ethinylestradiolu.
• Teoreticky může grapefruitová šťáva ovlivnit m.etabolismus jiných estrogenů.

Léčba
• Klinický význam není stanoven.
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiných šťáv, o nichž není známo, že by na sebe vzájemně působily.
• Pokud se používá v kombinaci, doporučujte pokud možno udržovat konzistentní interval mezi požitím léku a grapefruitové šťávy.

• Může zvýšit plazmatické hladiny a zesílit klinické účinky některých blokátorů kalciových kanálů s 1,4-dihydropyridinem.
• Může významně zvýšit plazmatické hladiny felodipinu.
• Může být ovlivněn ve větší míře než jiné blokátory kalciových kanálů s dihydropyridinem.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými koncentracemi felodipinu (např. snížený diastolický krevní tlak, zvýšená tepová frekvence, zrudnutí, bolest hlavy a točení hlavy).

Inhibitory HMG CoA reduktázy, viz atorvastatin, lovastatin, simvastatin

• Může snižovat hladiny itrakonazolu v séru.
• Hodnoceno v kontrolované studii u zdravých dobrovolníků; snížená AUC a Cmax. Tento účinek nebyl ve všech studiích konzistentně prokázán.
• Může se objevit u ketokonazolu, ale žádné údaje neexistují.

Doporučujeme:  Hanna Damásio

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte, zda pacient neztratil účinnost.

• Opakované dávky mohou vést ke zvýšeným sérovým koncentracím lovastatinu.
• Simvastatin je zřejmě podobně ovlivněn grapefruitovou šťávou; atorvastatin však není tak výrazně ovlivněn.

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Zvažte volbu inhibitoru HMG CoA reduktázy, který není m.etabolizován CYP 3A4 (např. fluvastatin a pravastatin).
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte známky nežádoucích účinků spojených se zvýšenými sérovými koncentracemi lovastatinu (např. myopatie, rhabdomyolýza).

• Grapefruitová šťáva může zvýšit sérové koncentrace a poločas methylprednisolonu.
• Hodnoceno ve zkřížené studii na deseti zdravých subjektech; opakované podávání dvojnásobné síly grapefruitové šťávy zvýšilo AUC, Cmax a poločas methylprednisolonu. Klinický význam není znám. Vliv na poločas prokázaný v této studii je pravděpodobně funkcí podávaných velkých dávek grapefruitové šťávy.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky, které mohou být spojeny s užíváním kortikosteroidů (např. hyperglykémie, Cushingoidní rysy).

• Může vést ke zvýšení sérových hladin nifedipinu.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích s jednorázovou dávkou u zdravých dobrovolníků.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte známky nežádoucích účinků spojených se zvýšenými sérovými koncentracemi nifedipinu (např. snížený diastolický krevní tlak, zvýšená srdeční frekvence, návaly horka, bolest hlavy a točení hlavy).

• Může zvyšovat plazmatické koncentrace nimodipinu.
• Farmakokinetika po jednorázové dávce grapefruitového džusu je změněna.
• Farmakodynamické účinky mohou být zesíleny.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte zvýšený hypotenzní účinek a nežádoucí účinky, jako je bolest hlavy.

• Může vést ke zvýšeným hladinám v důsledku sníženého lékového m.etabolismu.
• Zvýšené hladiny mohou zvýšit riziko prodloužení QT.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte známky nežádoucích účinků spojených se zvýšenými sérovými hladinami pimozidu (např. torsades de pointes, extrapyramidové příznaky, hypotenze).

• Může zvýšit absorpci saquiniviru z tvrdých gelových tobolek. Účinek na měkké gelové tobolky není znám, ale může se lišit kvůli vnitřně lepší absorpci z této lékové formy.
• U indinaviru bylo hlášeno snížení AUC; účinek na ritonavir nebyl studován.

Léčba
• Klinický význam není znám.

• Grapefruitová šťáva může zvýšit sérové koncentrace sertralinu.
• Hodnoceno v otevřené kontrolované studii u pěti pacientů léčených pro depresi sertralinem v dávce 50-75 mg/den; zvyšovalo průměrnou minimální koncentraci sertralinu. Žádný subjekt nebyl ze studie vyřazen z důvodu nežádoucích účinků nebo změn nálady. Klinický význam není znám.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými hladinami sertralinu (např. nespavost nebo ospalost, třes, závratě).

• Může zvýšit sérové koncentrace simvastatinu.
• Biologická dostupnost lovastatinu je podobně zvýšena grapefruitovou šťávou; atorvastatin však není tak výrazně ovlivněn.

Doporučujeme:  Fonemická ortografie

Léčba
• Vyhněte se konzumaci grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Zvažte volbu inhibitoru HMG CoA reduktázy, který není m.etabolizován CYP 3A4 (např. fluvastatin a pravastatin).
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte známky nežádoucích účinků spojených se zvýšenými sérovými koncentracemi simvastatinu (např. myopatie, rhabdomyolýza).

• Grapefruitová šťáva může mít potenciál ke zvýšení koncentrace sirolimu v krvi

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; výrobce přípravku Rapamune® výslovně doporučuje užívat přípravek Rapamune® buď s vodou nebo pomerančovou šťávou.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte zvýšené koncentrace sirolimu v krvi a nežádoucí účinky spojené se zvýšenými sérovými koncentracemi sirolimu (např. trombocytopenie, hyperlipidémie)

• Může mít potenciál ke zvýšení koncentrace takrolimu v krvi.

Léčba
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u nichž není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte zvýšené hladiny v krvi a příznaky toxicity (např. nefrotoxicitu, hepatotoxicitu, zvýšenou imunosupresi).

• Může zvyšovat hladiny triazolamu v séru.
• Hodnoceno v kontrolovaných studiích u zdravých dobrovolníků; zvýšená AUC a Cmax a malý nárůst psychomotorické poruchy.

Léčba
• Je pravděpodobné, že někteří pacienti by byli nepříznivě ovlivněni, zejména ti, u kterých je pravděpodobné zvýšení hladin triazolamu (např. starší jedinci, osoby s poruchou funkce jater nebo souběžné užívání jiných inhibitorů cytochromu P450).
• Vyvarujte se grapefruitové šťávy; jiných šťáv, u kterých není známa interakce.
• Pokud se používá v kombinaci, sledujte zvýšenou sedaci. Byl hlášen významný nárůst ospalosti.

Mechanismus interakce

Tato interakce je zvláště nebezpečná, pokud má dotyčný lék nízký terapeutický index, takže malé zvýšení koncentrace v krvi může být rozdílem mezi terapeutickým úspěchem a toxicitou. Grapefruitová šťáva inhibuje enzym pouze ve střevech, nikoli v játrech nebo jinde v těle, a nemá vliv na injekčně podávané léky. Stupeň účinku se značně liší mezi jednotlivci a mezi vzorky šťávy, proto jej nelze a priori započítat.

Dalším mechanismem interakce je pravděpodobně P-glykoprotein (Pgp), který je lokalizován v apikálním štětci enterocytů. Pgp transportuje lipofilní molekuly z enterocytů zpět do střevního lumenu. Léky, které mají lipofilní vlastnosti, jsou buď metabolizovány CYP3A4, nebo jsou transportérem Pgp odstraněny do střeva. Pgp i CYP3A4 mohou působit synergicky jako bariéra pro mnoho perorálně podávaných léků. Proto jejich inhibice (oboje nebo samostatně) může výrazně zvýšit biologickou dostupnost léku.

Interakce vyvolaná sloučeninami grapefruitu trvá až 24 hodin a její účinek je největší při požití šťávy spolu s lékem nebo až 4 hodiny před požitím léku.

Flavonoid vyskytující se v nejvyšší koncentraci v grapefruitové šťávě je naringin, který je u lidí metabolizován na naringenin. Jiné flavonoidy se vyskytují v grapefruitové šťávě také v nižších koncentracích. Pomerančová šťáva neobsahuje naringin v tak vysoké koncentraci, místo toho obsahuje hesperetin. Někdy se doporučuje jako náhrada. Šťáva z limetek a sevillských pomerančů může také inhibovat metabolismus léků, nicméně, stejně jako jablečná šťáva s některými léky.