Štítná žláza je jednou z největších endokrinních žláz v těle. Tato žláza se nachází v krku, který je nižší než (pod) štítná chrupavka (u mužů též jako ohryzek) a přibližně na stejné úrovni jako chrupavka krikoidní. Štítná žláza kontroluje, jak rychle tělo spaluje energii, vytváří bílkoviny a jak citlivé by tělo mělo být na jiné hormony.
Štítná žláza se na těchto procesech podílí produkcí hormonů štítné žlázy, především tyroxinu (T4) a trijodothyroninu (T3). Tyto hormony regulují rychlost metabolismu a ovlivňují růst a rychlost funkce mnoha dalších systémů v těle. Jód je základní složkou jak T3, tak T4. Štítná žláza také produkuje hormon kalcitonin, který hraje roli v homeostáze vápníku.
Štítná žláza je řízena hypotalamem a hypofýzou. Jméno žláza je odvozeno od řeckého slova pro štít, podle jeho tvaru jde o dvoulaločnatou strukturu. Nejčastějšími problémy štítné žlázy jsou hypertyreóza (nadměrná činnost štítné žlázy) a hypotyreóza (nedostatečná činnost štítné žlázy).
Štítná žláza je orgán ve tvaru motýla a skládá se ze dvou kuželovitých laloků nebo křídel – lobus dexter (pravý lalok) a lobus sinister (levý lalok) – spojených s šíjí. Orgán je umístěn na přední straně krku a leží proti hrtanu a průdušnici a kolem nich a dosahuje posteriorně jícnu a karotické pochvy. Začíná kraniálně u šikmé čáry na štítné chrupavce (těsně pod hrtanovým výčnělkem nebo ohryzkem) a zasahuje podřadně do čtvrtého až šestého tracheálního kroužku[Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Není vhodné vymezovat horní a dolní hranici žlázy s úrovněmi obratlů, protože se při polykání pohybuje v pozici vůči těmto úrovním.
Štítná žláza je pokryta vazivovým pouzdrem, capsula glandulae thyroidea, složeným z vnitřní a vnější vrstvy. Vnější vrstva je vpředu spojitá s lamina pretrachealis fasciae cervicalis a posteriorolaterálně spojitá s pouzdrem karotidy. Žláza je vpředu pokryta infrajazylkovými svaly a laterálně sternocleidomastoidním svalem. Později je žláza upevněna ke krikoidní a tracheální chrupavce a cricopharyngeálnímu svalu zahušťováním fascie za vzniku zadního suspenzorního vazu Berry. V různém rozsahu je na nejzadnější straně laloku přítomna Zuckerkandlova tuberkula, pyramidové prodloužení laloku štítné žlázy. V této oblasti prochází opakující se laryngeální nerv a dolní štítná tepna vedle vazu a tuberkula nebo v nich. Mezi oběma vrstvami tobolky a na zadní straně laloků jsou na každé straně dvě příštítníkové žlázy.
Štítná šíje je variabilní co do přítomnosti a velikosti a může zahrnovat kraniálně se rozšiřující pyramidový lalok (lobus pyramidalis nebo processus pyramidalis), pozůstatek štítné žlázy. Štítná žláza je jednou z větších endokrinních žláz, váží 2-3 gramy u novorozenců a 18-60 gramů u dospělých, a je zvýšena v těhotenství[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text].
Štítná žláza je zásobována arteriální krví z horní štítné tepny, větve zevní krční tepny, a dolní štítné tepny, větve thyrocervikálního kmene, a někdy i thyroidní ima tepny, větvící se přímo z aortálního oblouku. Žilní krev je odsávána přes horní štítné žíly, drenáž ve vnitřní krční žíle, a přes dolní štítné žíly, drenáž přes plexus thyroideus impar v levé [brachiocephalic vein.
Lymfatická drenáž prochází často bočními hlubokými krčními lymfatickými uzlinami a pre- a parathracheal lymfatickými uzlinami. Žláza je zásobována sympatickým vstupem nervu z horního cervikálního ganglionu a cervikothoracického ganglionu sympatického kmene [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text], a parasympatickým vstupem nervu z horního hrtanového nervu a rekurentního hrtanového nervu.
U plodu ve 3-4. týdnu těhotenství se štítná žláza objevuje jako epiteliální proliferace v podlaze hltanu na bázi jazyka mezi tuberculum impar a copula linguae v místě, které udává foramen cecum. Následně štítná žláza sestupuje před střevo hltanu jako bilobed diverticulum přes thyroglossální kanál. Během několika následujících týdnů migruje do báze krku. Během migrace zůstává štítná žláza spojena s jazykem úzkým kanálem, thyroglossálním kanálem.
Folikuly štítné žlázy začínají tvořit koloid v 11. týdnu a thyroxin v 18. týdnu.
Podlaha hltanu embrya mezi 18 a 21 dny.
Na mikroskopické úrovni existují tři základní vlastnosti štítné žlázy:
Primární funkcí štítné žlázy je produkce hormonů tyroxinu (T4), trijodothyroninu (T3) a kalcitoninu. Až 80% T4 je přeměněno na T3 periferními orgány, jako jsou játra, ledviny a slezina. T3 je asi desetkrát aktivnější než T4.
Výroba a akce T3 a T4
{{Hlavní hormony štítné žlázy))
Thyroxin je syntetizován folikulárními buňkami z volného tyrosinu a na zbytcích tyrosinu z bílkoviny zvané thyroglobulin (TG). Jod je zachycován pomocí „jodové pasti“ peroxidem vodíku vytvářeným enzymem thyreoidní peroxidázou (TPO) a navázán na 3′ a 5′ místa benzenového kruhu zbytků tyrosinu na TG a na volném tyrosinu. Po stimulaci hormonem stimulujícím štítnou žlázu (TSH) folikulární buňky reabsorbují TG a proteolyticky štěpí jodované tyrosiny z TG za vzniku T4 a T3 (v T3 chybí jeden jód ve srovnání s T4) a uvolňují je do krve. Enzymy deiodinázy přeměňují T4 na T3. Hormon štítné žlázy, který je vylučován ze žlázy, tvoří asi 90% T4 a asi 10% T3.
Mozkové buňky jsou hlavním cílem hormonů štítné žlázy T3 a T4. Hormony štítné žlázy hrají obzvláště zásadní roli při vývoji mozku během těhotenství. Byl identifikován transportní protein (OATP1C1), který se zdá být důležitý pro transport T4 přes hematoencefalickou bariéru. Druhý transportní protein (MCT8) je důležitý pro transport T3 přes membrány mozkových buněk.
V krvi se T4 a T3 částečně vážou na globulin vázající tyroxin, transthyretin a albumin. Pouze velmi malá část cirkulujícího hormonu je volná (nevázaná) – T4 0,03% a T3 0,3%. Pouze volná frakce má hormonální aktivitu. Stejně jako u steroidních hormonů a kyseliny retinové, i hormony štítné žlázy procházejí buněčnou membránou a vážou se na intracelulární receptory (α1, α2, β1 a β2), které působí samostatně, v párech nebo společně s retinoidovým X-receptorem jako transkripční faktory pro modulaci transkripce DNA.
Produkce thyroxinu a trijodothyroninu je regulována hormonem stimulujícím štítnou žlázu (TSH), který je uvolňován předním hypofýzou (ta je zase uvolňována v důsledku uvolňování TRH hypotalamem). Štítná žláza a thyrotropy tvoří negativní zpětnovazební smyčku: produkce TSH je potlačena, když jsou hladiny T4 vysoké, a naopak. Samotná produkce TSH je modulována hormonem uvolňujícím thyrotropin (TRH), který je produkován hypothalamem a vylučován zvýšenou rychlostí v situacích, jako je chlad (při kterém by zrychlený metabolismus generoval více tepla). Produkce TSH je tlumena somatostatinem (SRIH), stoupajícími hladinami glukokortikoidů a pohlavních hormonů (estrogen a testosteron) a nadměrně vysokou koncentrací jodidu v krvi.
Další hormon produkovaný štítnou žlázou přispívá k regulaci hladiny vápníku v krvi. Parafolikulární buňky produkují kalcitonin v reakci na hyperkalcémii. Kalcitonin stimuluje pohyb vápníku do kostí, v protikladu k účinkům parathormonu (PTH). Nicméně kalcitonin se zdá být mnohem méně nezbytný než PTH, protože metabolismus vápníku zůstává klinicky normální i po odstranění štítné žlázy, ale ne příštítných tělísek.
Diagnosticky jej lze použít jako nádorový marker pro formu karcinomu štítné žlázy (medulární adenokarcinom štítné žlázy), při kterém mohou být přítomny vysoké hladiny kalcitoninu a zvýšené hladiny po operaci mohou indikovat recidivu. Lze jej použít i na bioptické vzorky z podezřelých lézí (např. zduřelé lymfatické uzliny) ke zjištění, zda se jedná o metastázy původního karcinomu.
Kalcitonin lze terapeuticky použít k léčbě hyperkalcemie nebo osteoporózy.
V oblastech světa, kde jód (nezbytný pro výrobu tyroxinu, který obsahuje čtyři atomy jódu) ve stravě chybí, může být štítná žláza značně zvětšena, což má za následek zduření krků endemické strumy.
Thyroxin má zásadní význam pro regulaci metabolismu a růstu v celé živočišné říši. Například u obojživelníků může podání látky blokující štítnou žlázu, jako je propylthiouracil (PTU), zabránit přeměně pulců v žáby; naopak podání thyroxinu vyvolá metamorfózu.
U lidí budou mít děti narozené s nedostatkem hormonu štítné žlázy problémy s fyzickým růstem a vývojem a vývoj mozku může být také vážně narušen, ve stavu označovaném jako kretinismus. Novorozené děti v mnoha rozvinutých zemích jsou nyní rutinně testovány na nedostatek hormonu štítné žlázy jako součást screeningu novorozenců analýzou kapky krve. Děti s nedostatkem hormonu štítné žlázy jsou léčeny suplementací syntetickým thyroxinem, který jim umožňuje normálně růst a vyvíjet se.
Vzhledem k selektivnímu vychytávání a koncentraci poměrně vzácného prvku štítnou žlázou je štítná žláza citlivá na účinky různých radioaktivních izotopů jódu produkovaných jaderným štěpením. V případě velkého náhodného uvolnění takového materiálu do životního prostředí může být vychytávání radioaktivních izotopů jódu štítnou žlázou teoreticky zablokováno nasycením mechanismu vychytávání velkým přebytkem neradioaktivního jódu přijímaného ve formě tablet jodidu draselného. Zatímco biologičtí výzkumníci, kteří vyrábějí sloučeniny označené izotopy jódu, tak činí, v širším světě taková preventivní opatření obvykle nejsou před havárií uskladněna, ani nejsou následně dostatečně distribuována. Jedním z důsledků černobylské katastrofy byl nárůst výskytu rakoviny štítné žlázy u dětí v letech následujících po havárii.
Použití jodované soli je účinný způsob, jak přidat jód do stravy. Ve většině vyspělých zemí se tak eliminoval endemický kretinismus a některé vlády zavedly povinnou jodaci mouky. Jodid draselný a jodid sodný jsou nejaktivnější formy doplňkového jodu.
Hyper- a hypofunkce (postihuje asi 2% populace)
Léky spojené s onemocněním štítné žlázy zahrnují amiodaron, soli lithia, některé typy interferonu a IL-2.
Uzlíky štítné žlázy mohou, ale nemusí být rakovinou. Lékařská ultrasonografie může pomoci určit jejich povahu, protože některé z charakteristik benigních a maligních uzlíků se liší. Hlavní charakteristiky uzlu štítné žlázy na vysokofrekvenčním ultrazvuku štítné žlázy jsou následující:
Ultrazvuk není vždy schopen oddělit benigní od maligních uzlin s naprostou jistotou. V podezřelých případech se často odebírá vzorek tkáně biopsií k mikroskopickému vyšetření.
Skenování a vychytávání radiojódu
Scintigrafie štítné žlázy, zobrazování štítné žlázy za pomoci radioaktivního jódu, obvykle jódu 123 (123I), se provádí na oddělení nukleární medicíny nemocnice nebo kliniky. Radiojód se shromažďuje ve štítné žláze a poté se vylučuje močí. Zatímco ve štítné žláze lze radioaktivní emise detekovat kamerou, vzniká hrubý obraz tvaru (sken radiodinu) a aktivity tkáně (vychytávání radiojódu) štítné žlázy.
Normální vyšetření radiojódem ukazuje rovnoměrné vychytávání a aktivitu v celé žláze. Nesrovnalost může odrážet abnormálně tvarovanou nebo abnormálně umístěnou žlázu, nebo může naznačovat, že část žlázy je hyperaktivní nebo málo aktivní, odlišná od zbytku. Například uzlík, který je hyperaktivní („horký“) do té míry, že potlačuje aktivitu zbytku žlázy, je obvykle tyreotoxický adenom, chirurgicky léčitelná forma hypertyreózy, která je téměř nikdy zhoubná. Naopak zjištění, že podstatná část štítné žlázy je neaktivní („studená“), může naznačovat oblast nefunkční tkáně, jako je rakovina štítné žlázy.
Množství radioaktivity může být počítáno jako indikátor metabolické aktivity žlázy. Normální kvantifikace vychytávání radiojódu ukazuje, že asi 8 až 35% podané dávky může být detekováno ve štítné žláze o 24 hodin později. Nadměrná nebo nedostatečná aktivita žlázy, která se může objevit při hypotyreóze nebo hypertyreóze, se obvykle projevuje sníženým nebo zvýšeným vychytáváním radiojódu. Různé vzorce se mohou objevit s různými příčinami hypo- nebo hypertyreózy.
Lékařskou biopsií se rozumí získání vzorku tkáně pro vyšetření pod mikroskopem nebo jiné vyšetření, obvykle k odlišení rakoviny od nenádorových stavů. Tkáň štítné žlázy může být získána pro biopsii aspirací tenkou jehlou nebo chirurgickým zákrokem.
Jehlová aspirace má tu výhodu, že je to krátký, bezpečný, ambulantní zákrok, který je bezpečnější a levnější než chirurgický zákrok a nezanechává viditelnou jizvu. Jehlová biopsie se začala široce používat v 80. letech, ale bylo uznáno, že přesnost identifikace rakoviny byla dobrá, ale ne dokonalá. Přesnost diagnózy závisí na získání tkáně ze všech podezřelých oblastí abnormální štítné žlázy. Spolehlivost jehlové aspirace se zvyšuje, když může být odběr vzorků veden ultrazvukem, a za posledních 15 let se tato metoda stala preferovanou metodou pro biopsii štítné žlázy v Severní Americe.
Levothyroxin je stereoizomer tyroxinu, který se odbourává mnohem pomaleji a může být podáván jednou denně pacientům s hypotyreózou.
Gravesova choroba může být léčena thioamidovými léky propylthiouracilem, karbimazolem nebo methimazolem, nebo vzácně Lugolovým roztokem. Hypertyreóza stejně jako nádory štítné žlázy mohou být léčeny radioaktivním jódem.
Perkutánní injekce ethanolu, PEI, pro léčbu opakujících se cyst štítné žlázy a metastazujících lymfatických uzlin karcinomu štítné žlázy, jako alternativa k obvyklé chirurgické metodě.
Operace štítné žlázy se provádí z různých důvodů. Uzel nebo lalok štítné žlázy je někdy odstraněn pro biopsii nebo pro přítomnost autonomně fungujícího adenomu způsobujícího hypertyreózu. Velká většina štítné žlázy může být odstraněna, subtotální tyroidektomie, k léčbě hypertyreózy Gravesovy choroby, nebo k odstranění struny, která je nevzhledná nebo zasahuje životně důležité struktury.
Úplná tyreoidektomie celé štítné žlázy, včetně přidružených lymfatických uzlin, je preferovanou léčbou rakoviny štítné žlázy. Odstranění převážné části štítné žlázy obvykle vyvolává hypotyreózu, pokud dotyčná osoba neužívá hormonální substituci štítné žlázy. V důsledku toho jsou jedinci, kteří podstoupili totální tyreoidektomii, obvykle nasazeni na hormonální substituci štítné žlázy po zbytek svého života. K prevenci recidivy jsou často podávány vyšší než běžné dávky.
Pokud je nutné štítnou žlázu odstranit chirurgicky, je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození přilehlých struktur, příštítných tělísek a rekurentního hrtanového nervu. Obě jsou náchylné k náhodnému odstranění a/nebo poranění během operace štítné žlázy. Příštítné žlázy produkují parathormon (PTH), hormon potřebný k udržení přiměřeného množství vápníku v krvi. Odstranění vede každý den k hypoparatyreóze a potřebě doplňkového vápníku a vitamínu D. V případě ohrožení krevního zásobení kterékoli z příštítných tělísek chirurgickým zákrokem může být zúčastněná příštítná žláza (příštítná tělíska) znovu implantována do okolní svalové tkáně. Opakující se hrtanové nervy zajišťují motorickou kontrolu všech vnějších svalů hrtanu s výjimkou krikotyroidního svalu, běží také podél zadní štítné žlázy. Náhodná lacerace jednoho ze dvou nebo obou rekurentních hrtanových nervů může způsobit paralýzu hlasivek a s nimi spojených svalů, a tím změnit kvalitu hlasu.
Velké strumy, které způsobují symptomy, ale nejsou útočištěm rakoviny, po vyhodnocení, a biopsie podezřelých uzlin lze léčit alternativní terapií s radiojódem. Vychytávání jódu může být vysoké v zemích s nedostatkem jódu, ale nízké v zemích s dostatečným jódem. V roce 1999 uvolnění rhTSH thyrogen v USA, může zvýšit vychytávání na 50-60% umožňuje terapii s jódem 131. Žláza zmenší o 50-60%, ale může způsobit hypotyreózu, a vzácně bolest syndrom způsobit radiační tyroiditidy, která je krátkodobá a léčených steroidy.
Existuje několik nálezů, které svědčí o velkém zájmu o poruchy štítné žlázy právě ve středověké lékařské škole v Salernu (XII. století). Rogerius Salernitanus, salernitánský chirurg a autor knihy „Post mundi fabricam“ (kolem roku 1180) byl v té době považován za chirurgický text par excellence po celé Evropě. V kapitole „De bocio“ svého magnus opum popisuje několik farmakologických a chirurgických léčebných postupů, z nichž některé jsou dnes přehodnocovány zcela vědecky účinným způsobem.
V moderní době byla štítná žláza poprvé identifikována anatomem Thomasem Whartonem (jehož jméno je také eponymicky uvedeno ve Whartonově vývodu submandibulární žlázy) v roce 1656.
Hormon štítné žlázy (nebo tyroxin) byl identifikován až v 19. století.
Štítná žláza (parafolikulární buňka, epiteliální buňka štítné žlázy, šíje štítné žlázy, laloky štítné žlázy, pyramida štítné žlázy)příštítná žláza (oxyfilní buňka, hlavní buňka)
Zona glomerulosa · Zona fasciculata · Zona reticularis
Orgán Zuckerkandl · Aortální tělo · Karotida
Testy · Vaječníky · Corpus luteum
Pars nervosa · Median eminence · Infundibular stalk · Pituicyte · Herring bodies
Pars intermedia · Pars tuberalis · Pars distalis · Acidophils (Somatotropes, Lactotropes) · Basophils (Corticotropes, Gonadotropes, Thyrotropes)
Pinealocyte · Corpora arenacea
Alfa buňka · Beta buňka · Delta buňka · PP buňka · Epsilonová buňka