Vzteklina

Virus vztekliny cestuje do mozku následováním periferních nervů. Inkubační doba onemocnění závisí na tom, jak daleko musí virus cestovat, aby se dostal do centrálního nervového systému, obvykle to trvá několik měsíců. Jakmile se infekce dostane do centrálního nervového systému a příznaky se začnou projevovat, infekce je prakticky neléčitelná a obvykle smrtelná během několika dní.

Příznaky vztekliny v počátečním stádiu jsou malátnost, bolest hlavy a horečka, později přecházející do závažnějších stádií, včetně akutní bolesti, prudkých pohybů, nekontrolovaného vzrušení, deprese a neschopnosti polykat vodu. Nakonec může pacient zaznamenat období mánie a letargie, následované kómatem. Primární příčinou úmrtí je obvykle respirační nedostatečnost. 97% případů vztekliny u člověka pochází z pokousání psem.

Termín je odvozen z latinského rabies, „šílenství“. To zase může souviset se sanskrtským rabhas, „dělat násilí“. Řekové odvodili slovo „lyssa“ z „lud“ nebo „násilný“; tento kořen se používá v názvu rodu rabies lyssavirus.

Virus vztekliny je typovým druhem rodu Lyssavirus, který zahrnuje další podobné viry. Lyssaviry mají šroubovitou symetrii o délce asi 180 nm a průměru průřezu asi 75 nm. Tyto viry jsou obaleny a mají jediný vláknitý genom RNA s negativním smyslem. Genetická informace je zabalena jako ribonukleoproteinový komplex, ve kterém je RNA pevně vázána virovým nukleoproteinem. Genom RNA viru kóduje pět genů, jejichž pořadí je vysoce konzervováno. Těmito geny jsou nukleoprotein (N), fosfoprotein (P), matrixový protein (M), glykoprotein (G) a virová RNA polymeráza (L).

Z místa vstupu virus rychle cestuje nervovými cestami do centrálního nervového systému (CNS) a pak dále do dalších orgánů. Slinné žlázy dostávají vysoké koncentrace viru, což umožňuje další přenos.

Období mezi infekcí a prvními příznaky podobnými chřipce je obvykle dva až dvanáct týdnů, ale může být až dva roky. Brzy poté se příznaky rozšiřují na lehké nebo částečné ochrnutí, mozkovou dysfunkci, úzkost, nespavost, zmatenost, neklid, abnormální chování, paranoiu, hrůzu, halucinace, přecházející do deliria. Tvorba velkého množství slin a slz spojená s neschopností mluvit nebo polykat jsou typické v pozdějších stádiích nemoci; to může vést k „hydrofobii“, při které má pacient potíže s polykáním, protože hrdlo a čelist pomalu ochrnují, při podávání tekutin k pití se projevuje panika a nemůže uhasit svou žízeň. Samotná nemoc byla také kdysi běžně známá jako hydrofobie (nebo aquafobie), z tohoto charakteristického příznaku.

Smrt téměř vždy nastává dva až deset dní po prvních příznacích; těch několik málo lidí, o nichž je známo, že nemoc přežili [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text], utrpělo vážné poškození mozku, až na jednu zaznamenanou výjimku, která údajně vznikla v důsledku implementace protokolu z Milwaukee. Má neurotropní povahu.

Referenční metodou pro diagnostiku vztekliny je provedení PCR nebo virové kultury na vzorcích mozku odebraných po smrti. Diagnózu lze spolehlivě stanovit také ze vzorků kůže odebraných před smrtí. Diagnózu lze také stanovit ze vzorků slin, moči a mozkomíšního moku, ale to není tak citlivé. Inkluzivní tělíska zvaná Negriho tělíska jsou 100% diagnostická pro infekci vzteklinou, ale vyskytují se pouze ve 20% případů.

Diferenciální diagnóza v případě podezření na vzteklinu u člověka může zpočátku zahrnovat jakoukoli příčinu encefalitidy, zejména infekci viry, jako jsou herpesviry, enteroviry a arboviry (např. virus západonilské horečky). Nejdůležitější viry, které je třeba vyloučit, jsou viry herpes simplex typu 1, virus varicella-zoster a (méně často) enteroviry, včetně coxsackievirů, echovirů, poliovirů a lidských enterovirů 68 až 71. Dále je třeba vzít v úvahu místní epidemiologii encefalitidy způsobené arboviry patřícími do několika taxonomických skupin, včetně virů východní a západní encefalitidy koní, viru St. Louis encefalitidy, viru Powassan, séroskupiny viru kalifornské encefalitidy a viru La Crosse.

Možné jsou i nové příčiny virové encefalitidy, o čemž svědčí nedávné propuknutí přibližně 300 případů encefalitidy (úmrtnost, 40 %) způsobené virem Nipah, nově rozpoznaným paramyxovirem, v Malajsii. Podobně mohou být známé viry zavlečeny na nová místa, jak dokládá nedávné propuknutí encefalitidy způsobené virem západonilské horečky na východě Spojených států. Epidemiologické faktory (např. sezóna, zeměpisná poloha a věk pacienta, historie cestování a možná expozice zvířecímu kousnutí, hlodavcům a klíšťatům) mohou pomoci usměrnit diagnostické vyšetření.

Doporučujeme:  Odběr vzorků (experimentální)

Podle výzkumu zveřejněného na webových stránkách Science Development Network v roce 2008 bude u nízkopříjmových zařízení možná levnější diagnostika vztekliny. Přesnou diagnostiku vztekliny lze provést za desetinu ceny, tvrdí vědci z Farcha Veterinary and Livestock Research Laboratory a Support International Health Centre v N’Djameně v Čadu. Vědci hodnotili metodu využívající světelnou mikroskopii, která je levnější než standardní testy, a tvrdí, že by mohla zajistit lepší tlumení vztekliny v celé Africe.

Každý nakažený případ se vzteklinou skončil smrtí až do roku 1885, kdy Louis Pasteur a Émile Roux vyvinuli vakcínu. Jejich původní vakcína byla získána z infikovaných králíků, z nichž byla nervová tkáň oslabena tím, že se nechala pět až deset dní schnout. Podobné vakcíny odvozené od nervové tkáně se v některých zemích stále používají, protože jsou mnohem levnější než moderní vakcíny buněčných kultur. Vakcína proti vzteklině z lidských diploidních buněk (H.D.C.V.) byla zahájena v roce 1967; nyní je však k dispozici nová a levnější vyčištěná vakcína proti kuřecím embryím a vyčištěná vakcína proti vzteklině z verobuněčných buněk.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Rekombinantní vakcína zvaná V-RG byla úspěšně použita v terénu v Belgii, Francii, Německu a ve Spojených státech k prevenci výskytu vztekliny u volně žijících zvířat. V současné době je preexpoziční imunizace používána u lidských i nelidských populací, zatímco v mnoha jurisdikcích je vyžadována vakcinace domestikovaných zvířat.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

V USA, od plošného očkování domácích psů a koček a vývoje účinných lidských vakcín a imunoglobulinové léčby, počet zaznamenaných úmrtí na vzteklinu klesl ze sta nebo více ročně na počátku dvacátého století, na 1-2 za rok, většinou způsobené netopýřím kousnutím, které může projít bez povšimnutí oběti, a tudíž neléčené.

Léčba po expozici, známá jako postexpoziční profylaxe neboli „P.E.P.“, je velmi úspěšná v prevenci onemocnění, pokud je podána rychle, zpravidla do deseti dnů po infekci. Důkladné omytí rány co nejdříve mýdlem a vodou po dobu přibližně pěti minut je velmi účinné při snižování počtu virových částic. „Pokud je k dispozici, je třeba po omytí aplikovat virucidní antiseptikum, jako je povidon-jód, jodová tinktura, vodný roztok jódu nebo alkohol (etanol)… Exponované sliznice, jako jsou oči, nos nebo ústa, je třeba dobře opláchnout vodou.“ Ve Spojených státech pacienti dostávají jednu dávku lidského imunoglobulinu proti vzteklině (HRIG) a čtyři dávky vakcíny proti vzteklině po dobu čtrnácti dnů. Dávka imunoglobulinu by neměla překročit 20 jednotek na kilogram tělesné hmotnosti. HRIG je velmi drahý a představuje převážnou většinu nákladů na postexpoziční léčbu, která se pohybuje v rozmezí několika tisíc dolarů. Co nejvíce této dávky by mělo být infiltrováno kolem kousnutí, zbytek by měl být podán hlubokou intramuskulární injekcí do místa vzdáleného od místa očkování. První dávka vakcíny proti vzteklině se podává co nejdříve po expozici, další dávky ve dnech tři, sedm a čtrnáct po první dávce. Pacienti, kteří již byli dříve očkováni před expozicí, imunoglobulin nedostávají, pouze postexpoziční očkování v den 0 a 3.

Moderní vakcíny na bázi buněk se co do bolesti a vedlejších účinků podobají očkování proti chřipce. Stará očkování na bázi nervové tkáně vyžadují mnohočetné bolestivé injekce do břicha s velkou jehlou, jsou levná a dnes se používají jen v odlehlých chudých oblastech v Indii, ale postupně se ukončují a nahrazují dostupnými očkovacími režimy WHO ID (intradermální).

Intramuskulární vakcinace by měla být aplikována do deltového svalu, nikoliv do oblasti hýžďového svalu, která bývá spojována se selháním vakcinace kvůli injekci do tuku, nikoli do svalu. U kojenců se používá boční stehno jako při rutinním očkování v dětství.

Nalezení netopýra v místnosti spícího kojence je považováno za indikaci pro postexpoziční profylaxi. Doporučení pro preventivní použití postexpoziční profylaxe při setkáních s okultními netopýry, kde není rozpoznaný kontakt, bylo zpochybněno v lékařské literatuře na základě analýzy nákladů a přínosů. Nicméně nedávné studie dále potvrdily moudrost zachování současného protokolu preventivního podávání P.E.P. v případech, kdy dítě nebo duševně narušený jedinec zůstal sám s netopýrem, zejména v oblastech spánku (kde může dojít ke kousnutí/nebo expozici, když oběť spí a neuvědomuje si nebo je vzhůru a neuvědomuje si, že došlo ke kousnutí). To dokládá případ devítiletého chlapce z Quebecu, který zemřel mučivou smrtí (během 14 dnů) na vzteklinu 4 týdny poté, co byl v přítomnosti nemocného netopýra, i když nebylo zjevné hlášení o kousnutí; jak ukazuje následující závěr lékařů, kteří se případem zabývali:

Doporučujeme:  Pedomorfóza

Navzdory nedávné kritice (45), dramatické okolnosti v anamnéze našeho pacienta, stejně jako stále častější zprávy o lidské vzteklině, kterou se nakazil v Severní Americe, podporují současné kanadské směrnice, které uvádějí, že RPEP [P.E.P] je vhodný v případech, kdy nelze vyloučit významný kontakt s netopýrem (46). Představa, že kousnutí nebo zjevné prasknutí kůže je třeba vidět nebo nahmatat, aby vzteklinu přenášel netopýr, je v mnoha případech mýtem.

Doporučuje se, aby byl P.E.P. podán co nejdříve. Začněte neprodleně, nebo s velmi malým zpožděním, P.E.P. je 100% účinný proti vzteklině. V případě, kdy došlo k významnému zpoždění v podání P.E.P., léčba by měla být podána bez ohledu na toto zpoždění, protože může být stále účinná, pokud není příliš pozdě. [Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Pokud došlo k prodlevě mezi expozicí a pokusy o léčbu, takže existuje možnost, že virus již pronikl do nervového systému, existuje možnost, že amputace postižené končetiny by mohla zmařit vzteklinu, pokud kousnutí nebo expozice byla na paži nebo noze. Tato léčba by měla být kombinována s intenzivním režimem PEP.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Některé nedávné práce ukázaly, že během smrtelné infekce vztekliny nedovoluje hematoencefalická bariéra (BBB) antivirovým imunitním buňkám proniknout do mozku, primárního místa replikace viru vztekliny. Tento aspekt přispívá k patogenitě viru a umělé zvýšení prostupnosti BBB podporuje virovou clearance. Otevření BBB během infekce vzteklinou bylo navrženo jako možný nový přístup k léčbě onemocnění, i když dosud nebyly učiněny žádné pokusy určit, zda by tato léčba mohla být úspěšná, či nikoliv.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

V roce 2005 přežila americká teenagerka Jeanna Gieseová infekci vzteklinou neočkovaná. Po nástupu příznaků upadla do indukovaného kómatu a dostávala ketamin, midazolam, ribavirin a amantadin. Její lékaři jí podávali léčbu založenou na hypotéze, že škodlivé účinky vztekliny jsou způsobeny dočasnými dysfunkcemi mozku a lze se jim vyhnout navozením dočasného částečného zastavení mozkových funkcí, které by chránily mozek před poškozením a zároveň poskytly imunitnímu systému čas na porážku viru. Po jedenatřiceti dnech izolace a šestasedmdesáti dnech hospitalizace byla Gieseová propuštěna z nemocnice.

Léčebný režim Giese vešel ve známost jako „Milwaukeeský protokol“. Do dnešního dne přežil podle protokolu pouze jeden další pacient, a to i přes četné pokusy o léčbu. Rodney Willoughby Jr., Gieseho primární ošetřující lékař, tvrdil, že k následným selháním došlo proto, že pacientům nebyla podána stejná kombinace léků, která byla použita při prvním incidentu.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

10. dubna 2008 bylo v kolumbijském Cali hlášeno, že jedenáctiletý chlapec přežil vzteklinu a navozené kóma bez znatelného poškození mozku.Citová chyba: Neplatná značka; neplatná jména, např. příliš mnoho

Anestetikum ketamin prokázalo schopnost inhibice viru vztekliny u potkanů.

U neočkovaných lidí je vzteklina téměř vždy smrtelná poté, co se rozvinou neurologické příznaky, ale rychlé očkování po expozici může zabránit progresi viru. Vzteklina ročně zabije kolem 55 000 lidí, většinou v Asii a Africe. Je známo pouze šest případů, kdy osoba přežila symptomatickou vzteklinu, a pouze tři známé případy přežití, kdy pacient nedostal žádnou specifickou léčbu vztekliny buď před nebo po propuknutí nemoci.

Finanční důsledky nepředvakcinace

V Thajsku zůstává vzteklina zanedbaným onemocněním, přičemž úřady se nadále spoléhají na statistiky úmrtí lidí a zároveň ignorují finanční zátěž vyplývající z enormního nárůstu postexpoziční profylaxe.

TEM mikrograf s četnými viriony vztekliny (malé tmavě šedé tyčinkovité částice) a Negriho tělísky (větší patogenní buněčné inkluze infekce vzteklinou)

Doporučujeme:  Posouzení založené na konsenzu (CBA)

Jakékoli teplokrevné zvíře, včetně člověka, se může nakazit virem vztekliny a rozvinout příznaky. Virus byl dokonce adaptován na růst v buňkách poikilotermických obratlovců, i když přirozený přenos byl zdokumentován pouze mezi savci.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] Většina zvířat se může virem nakazit a může nemoc přenést na člověka. Nakažení netopýři, opice, mývalové, lišky, skunkové, skot, vlci, kojoti, psi, promyka (obvykle promyka žlutá)[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] nebo kočky představují pro člověka největší riziko. Vzteklina se může šířit také prostřednictvím expozice infikovaným domácím hospodářským zvířatům, svišťům, lasičkám, medvědům a jiným volně žijícím masožravcům. Hlodavci (myši, veverky atd.) jsou infikováni jen zřídka.

Virus je obvykle přítomen v nervech a slinách symptomatického vzteklého zvířete. Cesta infekce je obvykle, ale ne nutně, pokousáním. V mnoha případech je infikované zvíře výjimečně agresivní, může zaútočit bez provokace a vykazuje jinak netypické chování.

Přenos mezi lidmi je extrémně vzácný. Několik případů bylo zaznamenáno při transplantaci.

Po typické lidské infekci kousnutím se virus dostane do periferního nervového systému. Poté putuje podél nervů směrem k centrálnímu nervovému systému. Během této fáze nelze virus v hostiteli snadno odhalit a očkování může stále poskytovat imunitu zprostředkovanou buňkami, aby se zabránilo symptomatické vzteklině. Když se virus dostane do mozku, rychle způsobí encefalitidu. Ta se nazývá prodromální fáze a je počátkem příznaků. Jakmile se pacient stane symptomatickým, léčba není téměř nikdy účinná a úmrtnost se blíží 100%. Vzteklina může také zanítit míchu produkující příčnou myelitidu.

jurisdikce prosté vztekliny, od ledna 2006: Austrálie, Nový Zéland, Singapur, Fidži, Papua-Nová Guinea, indonéské provincie Irian Jaya a Západní Papua na ostrově Nová Guinea, Německo, Rakousko, Guam, Havaj, Spojené království, Irská republika, Norsko, Švédsko, Finsko, Island, Japonsko, Tchaj-wan, Sardinie a Korsika

Virus vztekliny přežívá v rozsáhlých, rozmanitých, venkovských rezervoárech fauny. Nicméně v Asii, částech Ameriky a velkých částech Afriky zůstávají hlavními hostiteli psi. Povinné očkování zvířat je ve venkovských oblastech méně účinné. Zejména v rozvojových zemích nemusí být domácí zvířata chována v soukromí a jejich likvidace může být nepřijatelná. Ústní vakcíny lze bezpečně distribuovat v návnadách, a to úspěšně snížilo výskyt vztekliny ve venkovských oblastech Francie, Ontaria, Texasu, Floridy a jinde, jako je město Montréal v Québecu, kde se návnady úspěšně používají na mývaly v oblasti parku Mont-Royal. Vakcinační kampaně mohou být drahé a analýza nákladů a přínosů může vést zodpovědné osoby k tomu, aby se raději rozhodli pro politiku omezování nákazy než pro její likvidaci.

Vzteklina byla považována za metlu pro její rozšíření v 19. století. Strach ze vztekliny související s metodami přenosu byl téměř iracionální; nicméně to dalo Louisi Pasteurovi dostatek příležitostí vyzkoušet postexpoziční léčbu v roce 1895.[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text]

Vzteklina je infekční pro savce. U psů a dalších zvířat jsou rozpoznána tři stádia vztekliny. První stádium je jedno- až třídenní období charakterizované změnami chování a je známé jako prodromální stádium. Druhé stádium je excitační stádium, které trvá tři až čtyři dny. Právě toto stádium je často známé jako zuřivá vzteklina pro tendenci postiženého psa být hyperreaktivní na vnější podněty a kousat do čehokoliv blízkého. Třetí stádium je paralytické stádium a je způsobeno poškozením motorických neuronů. Nekoordinace je pozorována v důsledku ochrnutí zadních končetin a slintání a potíže s polykáním jsou způsobeny ochrnutím obličejových a krčních svalů. Smrt je obvykle způsobena zástavou dýchání.

Ještě v roce 2004 byl u lišek pozorován nový příznak vztekliny. Pravděpodobně na počátku prodromálního stádia se zdá, že lišky, které jsou od přírody extrémně opatrné, tento instinkt ztrácejí. Lišky přicházejí do osad, přibližují se k lidem a celkově se chovají jako krotké. Jak dlouho taková „euforie“ trvá, není známo. Ale i v tomto stavu jsou taková zvířata extrémně nebezpečná, protože jejich sliny a exkrety stále obsahují virus a zůstávají velmi nepředvídatelná.

Najít tuto stránku na Wiktionary:
Vzteklina