Wernickeho encefalopatie nebo nyní často Wernickeho choroba odkazuje na přítomnost neurologických příznaků způsobených biochemickými lézemi centrálního nervového systému po vyčerpání B-vitaminových rezerv, zejména thiaminu. Tento stav je součástí větší skupiny onemocnění souvisejících s nedostatkem vitaminu B1, včetně beriberi ve všech jeho formách a Korsakoffova syndromu. Když se Wernickeho encefalopatie vyskytuje současně s Korsakoffovým syndromem, je známý jako Wernicke-Korsakoffův syndrom.
Wenickeova encefalopatie se typicky projevuje triádou oftalmolegií, ataxií a zmateností. Pouze 10% pacientů však vykazuje všechny tři znaky a mohou být přítomny i další symptomy. I když je běžně považována za onemocnění typické pro podvyživené lidi se zneužíváním alkoholu, k Wernickeho encefalopatii může vést celá řada onemocnění.
Wernickeho encefalopatie (WE) se léčí suplementací thiaminem, což může vést ke zlepšení příznaků a často k úplnému vymizení, zejména v těch případech, kdy zneužití alkoholu není základní příčinou. Často je také třeba nahradit jiné živiny, podle příčiny.
Wernickeho encefalopatie se může vyskytovat v obecné populaci s prevalencí kolem 2% a je považována za diagnostikovanou, pravděpodobně mnoho případů jsou pacienti nemají příznaky, u kterých se předpokládá souvislost s WE.
Klasická trojice příznaků nalezených ve Wernickeho encefalopatii je:
Ve skutečnosti však pouze malé procento pacientů pociťuje tři z těchto čtyř příznaků a častěji se vyskytuje u těch, kteří nadměrně požili alkohol. Pravděpodobně se vyskytuje pouze u 10% pacientů (Harper1986).
Také u pacientů s tímto onemocněním byla zjištěna mnohem různorodější škála příznaků, včetně:
I když je hypotermie obvykle diagnostikována s tělesnou teplotou 35 °C / 95° Fahrenheita nebo nižší, je třeba sledovat počínající ochlazení způsobené deregulací v CNS, protože to může podpořit rozvoj infekce. Pacient může hlásit pocit chladu, následovaný mírnou zimnicí, studenou kůží, mírnou bledostí, tachykardií, hypertenzí, třesem nebo piloerekcí. Vnější zahřívání techniky se doporučuje, aby se zabránilo podchlazení.
Infekce byly zdůrazněny jako jeden z nejčastějších spouštěčů úmrtí ve WE. Infekce se navíc obvykle vyskytují v dětských případech.
V poslední fázi se mohou objevit další příznaky: hypertermie, zvýšený svalový tonus, spastická paralýza, choreické dyskineze a kóma.
Vzhledem k častému postižení srdce, očí a periferního nervového systému, několik autorů dává přednost označení Wernickeho choroba před prostou encefalopatií.
Časné příznaky jsou nespecifické a bylo konstatováno, že MY můžeme vykazovat nespecifické nálezy. U syndromu Wernickeho Korsakoffa jsou některé jednotlivé příznaky přítomny přibližně v jedné třetině.
V závislosti na umístění mozkové léze různé příznaky jsou častější
Korsakoffův syndrom, charakterizovaný poruchou paměti, zmateností, zmateností a změnami osobnosti, má silnou a uznávanou vazbu na WE. Velmi vysoké procento pacientů s Wernicke-Korsakoffovým syndromem má také periferní neuropatii a mnoho alkoholiků má tuto neuropatii bez dalších neurologických příznaků nebo symptomů. Korsakoffova choroba se v WE vyskytuje mnohem častěji kvůli chronickému alkoholismu. Je neobvyklá u těch, kteří nepožívají alkohol nadměrně. Korsakoffův syndrom se objeví až u 80% pacientů WE, kteří nadměrně požívají alkohol. U Korsakoffa je obvykle pozorována atrofie thalamových a mammillarních orgánů a postižení čelního laloku. Ve studii se polovina případů Wernicke-Korsakoffa dobře zotavila z amnézie, což může trvat od 2 měsíců do 10 let.
Wernickeho encefalopatie byla klasicky považována za nemoc výhradně alkoholiků, ale vyskytuje se i u chronicky podvyživených a v posledních letech byla objevena po bariatrické operaci . Aniž by to bylo vyčerpávající, zdokumentované příčiny Wernickeho encefalopatie zahrnovaly:
Nedostatek thiaminu a chyby metabolismu thiaminu jsou považovány za primární příčinu Wernickeho encefalopatie. Thiamin, také nazývaný B1, pomáhá odbourávat glukózu. Konkrétně působí jako esenciální koenzym k cyklu TCA a zkratu fosfátu pentózy. Thiamin je před použitím nejprve metabolizován na svou aktivnější formu, thiamindifosfát (TDP). Tělo má zásoby thiaminu pouze 2-3 týdny, které jsou bez příjmu snadno vyčerpány, nebo pokud dojde k jejich vyčerpání rychle, například při chronických zánětlivých stavech nebo při cukrovce. Thiamin se podílí na:
Primární neurologické poškození způsobené nedostatkem thiaminu u WE je trojnásobné: oxidační poškození, mitochondriální poškození vedoucí k apoptóze a přímá stimulace pro-apoptotické dráhy. Nedostatek thiaminu ovlivňuje jak neurony, tak astrocyty, gliální buňky mozku. Nedostatek thiaminu ovlivňuje vychytávání glutamátu astrocyty prostřednictvím změn exprese astrocytických transportérů glutamátu EAAT1 a EAAT2, což vede k excitotoxicitě. Mezi další změny patří změny transportéru GABA podtypu GAT-3, GFAP, glutamin syntetázy a kanálu Aquaporin 4. Fokální laktátová acidóza také způsobuje sekundární edém, oxidační stres, zánět a poškození bílé hmoty.
Navzdory svému názvu WE nesouvisí s Wernickeho oblastí, oblastí mozku spojenou s řečí a jazykovou interpretací.
Ve většině případů se časné léze zcela obrátily s okamžitou a adekvátní suplementací.
Léze jsou obvykle symetrické v periventrikulární oblasti, diencefalon, střední mozek, hypothalamus, a mozeček vermis. Brainstem léze mohou zahrnovat kranický nerv III, IV, VI a VIII jádra, střední thalamic jádra, a dorzální jádro bloudivého nervu. Otok může být nalezen v oblastech kolem třetí komory, a čtvrtá komora, také objevit petechie a malé krvácení. Chronické případy mohou prezentovat atrofii mammillary těla.
Může se také objevit endoteliální proliferace, hyperplazie kapilár, demyelinizace a ztráta neuronů.
Změněná hematoencefalická bariéra může způsobit neklidnou reakci na určité léky a potraviny.
Diagnóza Wernickeho encefalopatie nebo nemoci se provádí klinicky. Caine a kol. v roce 1997 stanovili kritéria, že Wernickeho encefalopatie, může být diagnostikována u každého pacienta s jen dvěma nebo více z hlavních příznaků uvedených výše. Citlivost diagnózy klasické triády byla 23%, ale zvýšila se na 85% při užití dvou nebo více ze čtyř klasických rysů. Všechny případy, které zkoumal, byli alkoholici.
Někteří považují za dostatečné podezření na přítomnost nemoci pouze s jedním z hlavních příznaků. Některé protokoly britských nemocnic mají podezření na WE s kterýmkoli z těchto příznaků: zmatenost, snížená úroveň vědomí (nebo bezvědomí, stupor nebo kóma), ztráta paměti, ataxie nebo nestabilita, oftalmologie nebo nystagmus a nevysvětlitelná hypotenze s podchlazením. Pro léčbu by měla být dostačující přítomnost pouze jednoho příznaku.
MRI mozku u WE pacienta. Šipky indikují hyperintenzivní léze v A, B a D. Šipka v C indikuje zvětšení mammilárních tělísek.
Vzhledem k tomu, že u pacientů byla často zjištěna mnohem různorodější škála příznaků, je nutné hledat nová diagnostická kritéria, nicméně Wernickeho encefalopatie zůstává klinicky diagnostikovaným onemocněním. Ani MR, ani sérová měření vztahující se k thiaminu nejsou ve všech případech dostatečnými diagnostickými markery. Neobnovení po suplementaci thiaminem je neprůkazné.
Zdá se, že pro CT skeny je hodnota malá.
Thiamin lze měřit pomocí testu aktivity erytrocytární transketolázy nebo aktivací měřením hladin thiamindifosfátu in vitro. Normální hladiny thiaminu nutně nevylučují přítomnost WE, protože se může jednat o pacienta s potížemi při intracelulárním transportu.
Většina příznaků se rychle zlepší, pokud jsou nedostatky včas léčeny. Porucha paměti může být trvalá.
U pacientů s podezřením na WE je třeba okamžitě začít s podáváním thiaminu. Okamžitě je třeba odebrat krev k vyšetření na přítomnost thiaminu, dalších vitaminů a minerálů. Poté je třeba podat okamžitou intravenózní nebo intramuskulární dávku thiaminu dvakrát až třikrát denně. Podávání thiaminu obvykle pokračuje, dokud neustane klinické zlepšení.
Uživatelé alkoholu mohou mít špatný příjem několika vitamínů v potravě a zhoršenou absorpci, metabolismus a skladování thiaminu a vyžadují vyšší dávky.
Pokud je podávána glukóza, například u hypoglykemických alkoholiků, musí být současně podáván thiamin. Pokud se tak nestane, glukóza rychle zkonzumuje zbývající zásoby thiaminu, což tento stav ještě zhorší.
Pozorování edému v MR a také zjištění inflace a makrofágů v odumřelých tkáních vedlo k úspěšnému podání protizánětlivých přípravků.
Je třeba hledat i jiné nutriční abnormality, protože mohou nemoc zhoršovat. Zejména hořčík, kofaktor transketolázy, který může nemoc vyvolat nebo zhoršit.
Mohou být také zapotřebí další doplňky, včetně: kobalaminu, kyseliny askorbové, kyseliny listové, nikotinamidu, zinku, fosforu (fosforečnanu vápenatého) a v některých případech taurinu, zvláště vhodné při poruše kardiooběhového systému.
Doporučuje se výživa řízená pacientem. U pacientů s Wernicke-Korsakoffovým syndromem se doporučují ještě vyšší dávky parenterálního thiaminu. Je třeba také zvážit souběžné toxické účinky alkoholu.
Existují někteří pacienti, kteří mohou vést normální život s mimořádně vysokou hladinou thiaminu v séru.
Pokud příznaky přetrvávají i přes několik doplňků stravy a protizánětlivé látky, mohou být zapotřebí i jiné formy léčby. Protože se může objevit hypertrofie, stejně jako hyperplazie kapilár, ginkgo biloba se někdy používá ke zlepšení zavlažování, koenzym Q10 (ubichinon) ke zlepšení mitochondriálních funkcí nebo fluoxetin ke kontrole tepelné regulace. Navíc sulbutiamin byl užitečný při kontrole exacerbace únavy.
Jak se často stává u neurologických onemocnění, tato encefalopatie může být zhoršena sníženou tělesnou teplotou, fyzickou námahou, infekcemi nebo některými léky. Toto neurologické zhoršení je potenciálně nebezpečné, protože predisponuje pacienta k podchlazení a snížené imunitě, což usnadňuje nahromaděné infekce, které následně dále zhoršují onemocnění. K překonání tohoto cyklu je navržena neurologická léčba. Možná infekce může způsobit nepřetržité uvolňování cytokinů, které mohou způsobit nové nežádoucí účinky z postižených oblastí mozku. Úspěšná léčba může být účinná pouze tehdy, pokud je infekce pod kontrolou. Gabapentin, se svým vztahem k inhibičnímu neurotransmiteru GABA, byl preventivně zkoušen třikrát denně v nízkých dávkách, aby se snížily účinky a počet poruchových reakcí na nežádoucí vnější podněty.
Existují nemocniční protokoly pro prevenci, které doplňují thiamin v přítomnosti: zneužívání alkoholu v anamnéze nebo souvisejících záchvatů, potřeby i.v. glukózy, známek podvýživy, špatné stravy, nedávného průjmu nebo zvracení, periferní neuropatie, přidružených onemocnění, delirium tremens nebo léčby DT a dalších. Někteří odborníci doporučují podávat parenterální thiamin všem rizikovým pacientům na pohotovosti.
V klinické diagnóze je třeba mít na paměti, že časné příznaky jsou nespecifické a bylo konstatováno, že MY můžeme vykazovat nespecifické nálezy. Panuje shoda na tom, že po operacích žaludku poskytneme vitamíny a minerály rozpustné ve vodě.
V některých zemích byly některé potraviny doplněny thiaminem a počet případů WE klesá. Zlepšení je obtížné kvantifikovat, protože uplatňovaly několik společných akcí.
Vyhněte se alkoholu a mít dostatečnou výživu omezuje jeden z hlavních rizikových faktorů pro rozvoj Wernicke-Korsakoff syndrom.
Neexistují žádné průkazné statistické studie, všechny údaje jsou založeny na dílčích studiích a vzhledem k etickým problémům při provádění kontrolovaných studií je nepravděpodobné, že by byly získány v budoucnu.
Wernickeho léze byly pozorovány u 0,8 až 2,8% pitvy obecné populace a u 12,5% alkoholiků. Toto číslo se zvyšuje na 35% alkoholiků, pokud zahrneme poškození mozečku v důsledku nedostatku thiaminu.
Většina pitevních případů byla od alkoholiků. V nemocnicích byly provedeny série pitev na dostupném materiálu, který pravděpodobně není reprezentativní pro celou populaci. Vzhledem k lehkým afektům, které předcházely vzniku pozorovatelných lézí při pitvě, by procento mělo být vyšší. Existují důkazy, které naznačují, že Wernickeho encefalopatie je nedostatečně diagnostikovaná. Například v jedné studii z roku 1986 bylo 80% případů diagnostikováno posmrtně. Odhaduje se, že pouze 5-14% pacientů s WE je diagnostikováno v životě.
V sérii pitevních studií, které se konaly v brazilském Recife, bylo zjištěno, že pouze 7 z 36 mělo alkoholické návyky a pouze malá menšina měla podvýživu. V recenzovaném 53 zveřejněných kazuistikách z let 2001 až 2011 byl vztah k alkoholu také asi 20% (10 z 53 případů).
V této statistice by mělo být zahrnuto poškození plodu a kojence s nadcházejícím intelektuálním omezením. U mužů je pravděpodobnější výskyt WE než u žen. U menšiny diagnostikovaných může úmrtnost dosáhnout 17%. Za hlavní faktory, které vyvolávají smrt, jsou považovány infekce a jaterní dysfunkce.
Poprvé nás identifikoval v roce 1881 německý neurolog Carl Wernicke, ačkoli souvislost s thiaminem byla zjištěna až ve 30. letech 20. století. Podobnou prezentaci této nemoci popsal ruský psychiatr Sergej Korsakoff v sérii článků publikovaných v letech 1887-1891.
1. ^Aminoff, Michael J, Greenberg, David A., Simon, Roger P. (2005) Klinická neurologie (6. vyd.). str. 113 Lange Medical Books/McGraw-Hill. ISBN 0-07-142360-5
2. ^Beers, Mark H. et al (2006), The Merck Manual of Diagnosis and Therapy (18. vyd.), s. 1688-1689, Merk Research Laboratories 2006, ISBN 0911910-18-2
3. ^Kumar, Vinay, Abbas, Abul K., Fausto, Nelson (2005), Pathologic Basis of Disease (7. vyd.), strana 1399, Elsevier Saunders. ISBN 0-8089-2302-1
4. ^Sullivan, Joseph; Hamilton, Roy; Hurford, Matthew; Galetta, Steven L; Liu Grant T (2006), „Neuro-Opthalmic Findings in Wernicke’s Encephalopathy after Gastric Bypass Surgery“, Neuro-Ophthalmology, Jul/Aug2006, Vol. 30 Issue 4, p85-89
vitamíny skupiny B: B1: Beriberiho/Wernickeho encefalopatie, B2: Ariboflavinóza, B3: Pellagra, B7: Nedostatek biotinu, B9: Nedostatek folátu, B12: Nedostatek vitamínu B12
další vitamíny: A: Nedostatek vitamínu A/Bitotovy skvrny, C: Scurvy, D: Rickets/Osteomalacia
minerální: Nedostatek zinku – Nedostatek železa, nedostatek hořčíku – Nedostatek chromu
Obezita – Hypervitaminóza A – Hypervitaminóza D