Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je duševní porucha neurovývojového typu. Je charakterizována potížemi s pozorností, nadměrnou aktivitou a jednáním bez ohledu na následky, které jinak nejsou vhodné pro věk člověka. Někteří jedinci s ADHD také vykazují potíže s regulací emocí. Pro stanovení diagnózy by se příznaky měly objevit dříve, než je člověku dvanáct let, měly by být přítomny déle než šest měsíců a způsobovat problémy nejméně ve dvou prostředích (jako je škola, domov nebo rekreační aktivity). U dětí mohou problémy s pozorností vést ke špatným školním výsledkům. Navíc je zde spojitost s dalšími duševními poruchami a zneužíváním látek. Ačkoli způsobuje zhoršení, zejména v moderní společnosti, mnoho lidí s ADHD může mít trvalou pozornost pro úkoly, které považují za zajímavé nebo prospěšné (známé jako hyperfocus).
Přestože se jedná o nejčastěji studovanou a diagnostikovanou duševní poruchu u dětí a dospívajících, přesná příčina není ve většině případů známa. Odhaduje se, že genetické faktory tvoří asi 75% rizika. Expozice nikotinu během těhotenství může být rizikem pro životní prostředí. Nezdá se, že by souvisela se stylem rodičovství nebo disciplíny. Postihuje asi 5-7% dětí při diagnóze podle DSM-IV kritérií a 1-2% při diagnóze podle ICD-10 kritérií. K roku 2015 se odhaduje, že celosvětově postihuje asi 51,1 milionu lidí. Míra výskytu je v jednotlivých zemích podobná a závisí většinou na tom, jak je diagnostikována. ADHD je diagnostikována přibližně dvakrát častěji u chlapců než u dívek, i když u dívek je tato porucha často přehlížena, protože jejich příznaky se liší od příznaků u chlapců. Asi 30-50% lidí s diagnózou v dětství má příznaky až do dospělosti a mezi 2-5% dospělých má tento stav. U dospělých se může objevit spíše vnitřní neklid než hyperaktivita. Často se u nich vyvinou zvládací schopnosti, které vynahradí některé nebo všechny jejich poruchy. Tento stav může být obtížné odlišit od jiných podmínek, stejně jako odlišit od vysoké úrovně aktivity, které jsou stále v rozmezí normativního chování.
Doporučení k léčbě ADHD se liší podle zemí a obvykle zahrnují určitou kombinaci poradenství, změny životního stylu a léků. Britský pokyn doporučuje léky pouze jako léčbu první volby u dětí, které mají závažné příznaky, a pro léky, které je třeba zvážit u těch se středně závažnými příznaky, kteří buď odmítnou nebo se nezlepší s poradenstvím, ačkoli pro dospělé jsou léky léčbou první volby. Kanadské a americké pokyny doporučují behaviorální management první volby u dětí v předškolním věku, zatímco léky a behaviorální terapie dohromady se doporučuje až poté. Léčba stimulanty je účinná po dobu nejméně 14 měsíců; jejich dlouhodobá účinnost je však nejasná a mohou se vyskytnout závažné vedlejší účinky.
Lékařská literatura popisuje příznaky podobné příznakům ADHD od 18. století. ADHD, její diagnóza a její léčba jsou od 70. let považovány za kontroverzní. Kontroverze se týkaly klinických lékařů, učitelů, politiků, rodičů a médií. Témata zahrnují příčiny ADHD a užívání stimulačních léků při její léčbě. Většina poskytovatelů zdravotní péče přijímá ADHD jako skutečnou poruchu u dětí i dospělých a debata ve vědecké komunitě se soustřeďuje hlavně na to, jak je diagnostikována a léčena. Tento stav byl oficiálně známý jako porucha pozornosti (ADD) od roku 1980 do roku 1987, zatímco předtím byl známý jako hyperkinetická reakce dětství.
Podle pátého vydání Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-V) musí být příznaky přítomny po dobu šesti měsíců nebo déle v míře, která je mnohem větší než u ostatních osob stejného věku, a musí způsobit významné problémy s fungováním alespoň ve dvou prostředích (např. sociální, školní/pracovní nebo domácí). Kritéria musí být splněna před dosažením dvanácti let, aby mohla být diagnostikována ADHD. To vyžaduje více než 5 příznaků nepozornosti nebo hyperaktivity/impulzivity u osob mladších 17 let a více než 4 u osob starších 16 let.
Osoba s ADHD nepozorný typ má většina nebo všechny z následujících příznaků, s výjimkou situací, kdy tyto příznaky jsou lépe vysvětlit jiným psychiatrickým nebo zdravotní stav:
Být snadno rozptýlený, vynechat detaily, zapomenout na věci a často přejít z jedné činnosti na druhou
Mít potíže se soustředěním na jeden úkol
Začít se nudit s úkolem již po několika minutách, pokud neděláte něco, co jim přijde zábavné
Mít potíže se soustředěním pozornosti na organizaci nebo dokončení úkolu
Mít potíže s dokončením nebo odevzdáním domácích úkolů, často ztratit věci (např. tužky, hračky, úkoly) potřebné k dokončení úkolů nebo činností
Zdát se, že neposloucháte, když na vás někdo mluví
Denní sny, snadno se zmást a pohybovat se pomalu
Mít potíže se zpracováním informací stejně rychle a přesně jako ostatní
Bojovat s dodržováním pokynů
Mít potíže s porozuměním detailům; přehlédnout detaily
Osoba s hyperaktivním-impulzivním typem ADHD má většinu nebo všechny následující příznaky, vyjma situací, kdy jsou tyto příznaky lépe vysvětleny jiným psychiatrickým nebo zdravotním stavem:
Hodně se houpat nebo kroutit
Nepřetržitě mluvit
Poskakovat kolem, dotýkat se nebo si hrát s čímkoli a vším v dohledu
Mít potíže sedět v klidu během večeře, školy a při dělání domácích úkolů
Být neustále v pohybu
Mít potíže s plněním tichých úkolů nebo činností
Být netrpělivý
Rozmazávat nevhodné komentáře, projevovat své emoce bez zábran a jednat bez ohledu na následky
Mít potíže s čekáním na věci, které chtějí, nebo s čekáním, až na ně přijde řada při hrách
Často přerušovat konverzaci nebo aktivity jiných
Dívky s ADHD mají tendenci vykazovat méně hyperaktivity a impulzivních příznaků, ale více příznaků týkajících se nepozornosti a roztržitosti. Příznaky hyperaktivity mají tendenci odeznívat s věkem a měnit se v „vnitřní neklid“ u dospívajících a dospělých s ADHD.
Lidé s ADHD všech věkových kategorií mají častěji problémy se sociálními dovednostmi, jako je sociální interakce a navazování a udržování přátelství. To platí pro všechny podtypy. Přibližně polovina dětí a dospívajících s ADHD zažívá sociální odmítání ze strany svých vrstevníků ve srovnání s 10–15 % dětí a dospívajících bez ADHD. Lidé s poruchou pozornosti mají sklon k potížím se zpracováním verbálního a neverbálního jazyka, což může negativně ovlivnit sociální interakci. Mohou se také během konverzace vytratit, vynechat sociální podněty a mít potíže s učením se sociálním dovednostem.
Obtíže zvládat hněv jsou častější u dětí s ADHD, stejně jako špatný rukopis a opoždění v řeči, jazyku a motorickém vývoji. I když to způsobuje značné obtíže, mnoho dětí s ADHD mají stejnou nebo lepší pozornost než ostatní děti na úkoly a předměty, které považují za zajímavé.
Epilepsie
Tourettův syndrom
Porucha autistického spektra (ASD): tato porucha ovlivňuje sociální dovednosti, schopnost komunikace, chování a zájmy.
Úzkostné poruchy se vyskytují častěji v populaci s ADHD.
Intermitentní výbušná porucha
Poruchy učení se vyskytují přibližně u 20-30% dětí s ADHD. Poruchy učení mohou zahrnovat vývojové poruchy řeči a jazyka a poruchy akademických dovedností. ADHD však není považováno za poruchu učení, ale velmi často způsobuje akademické potíže.
Obsedantně kompulzivní porucha (OCD) se může vyskytovat současně s ADHD a sdílí mnoho jeho charakteristik.
Intelektuální postižení
Porucha reaktivní vazby
Poruchy užívání návykových látek. Mladiství a dospělí s ADHD jsou vystaveni zvýšenému riziku zneužívání návykových látek. To je nejčastěji pozorováno u alkoholu nebo konopí. Důvodem může být změněná cesta odměny v mozku jedinců s ADHD. To ztěžuje hodnocení a léčbu ADHD, přičemž závažné problémy se zneužíváním návykových látek se obvykle léčí jako první vzhledem k jejich většímu riziku.
Poruchy spánku a ADHD se běžně vyskytují současně. Mohou se také objevit jako vedlejší účinek léků používaných k léčbě ADHD. U dětí s ADHD je nespavost nejčastější poruchou spánku, přičemž preferovanou léčbou je behaviorální terapie. Problémy se zahájením spánku jsou časté u jedinců s ADHD, ale často se jedná o osoby s hlubokým spánkem a mají značné potíže s ranním vstáváním. Melatonin se někdy používá u dětí, které trpí nespavostí při nástupu spánku.
Porucha opozičního vzdoru (ODD) a porucha chování (CD), které se vyskytují s ADHD přibližně v 50 %, respektive 20 % případů. Jsou charakterizovány asociálním chováním, jako je tvrdohlavost, agresivita, časté záchvaty vzteku, klamavost, lhaní a krádeže. Přibližně u poloviny osob s hyperaktivitou a ODD nebo CD se v dospělosti rozvine asociální porucha osobnosti. Snímkování mozku podporuje, že porucha chování a ADHD jsou oddělené stavy.
Primární porucha bdělosti, která se vyznačuje špatnou pozorností a koncentrací, stejně jako obtíže udržet bdělost. Tyto děti mají tendenci se vrtět, zívat a protahovat a vypadají hyperaktivně, aby zůstaly bdělé a aktivní.
Pomalé kognitivní tempo (SCT) je shluk příznaků, které potenciálně zahrnují další poruchu pozornosti. Může se objevit u 30–50 % případů ADHD bez ohledu na podtyp.
Stereotypní porucha pohybu
Poruchy nálady (zejména bipolární porucha a depresivní porucha). U chlapců s diagnózou kombinovaného podtypu ADHD je větší pravděpodobnost poruchy nálady. Dospělí s ADHD mají někdy také bipolární poruchu, která vyžaduje pečlivé posouzení, aby bylo možné přesně diagnostikovat a léčit oba stavy.
Syndrom neklidných nohou byl zjištěn častěji u pacientů s ADHD a je často způsoben anémií z nedostatku železa. Nicméně neklidné nohy mohou být jednoduše součástí ADHD a vyžadují pečlivé posouzení, aby bylo možné rozlišit mezi oběma poruchami.[80]
Lidé s ADHD mají zvýšené riziko přetrvávajícího pomočování.[81]
Systematický přezkum z roku 2016 zjistil dobře prokázanou souvislost mezi ADHD a obezitou, astmatem a poruchami spánku a předběžné důkazy o souvislosti s celiakií a migrénou,[82] zatímco jiný systematický přezkum z roku 2016 nepodpořil jasnou souvislost mezi celiakií a ADHD a uvedl, že rutinní vyšetření na celiakii u lidí s ADHD se nedoporučuje.[83]
Inteligence
Určité studie zjistily, že lidé s ADHD mají tendenci mít nižší skóre v testech inteligenčního kvocientu (IQ).[84] Význam tohoto faktu je kontroverzní kvůli rozdílům mezi lidmi s ADHD a potížím s určením vlivu příznaků, jako je roztržitost, na nižší skóre spíše než intelektuální kapacitu.[84] Ve studiích ADHD mohou být vyšší IQ nadměrně zastoupena, protože mnoho studií vylučuje jedince, kteří mají nižší IQ navzdory tomu, že lidé s ADHD mají skóre v průměru o devět bodů nižší u standardizovaných inteligenčních měřítek.[85]
Studie u dospělých naznačují, že negativní rozdíly v inteligenci nejsou smysluplné a mohou být vysvětleny přidruženými zdravotními problémy.[86]
Příčiny
Většina případů ADHD má neznámé příčiny.[87][88] Předpokládá se, že se jedná o interakce mezi genetikou, prostředím a sociálními faktory.[87][88][89] Určité případy souvisejí s předchozí infekcí nebo traumatem mozku.[87]
Genetika
Dvojité studie ukazují, že porucha se často dědí po rodičích dané osoby, přičemž genetika určuje asi 74% případů.[90][91] U sourozenců dětí s ADHD je třikrát až čtyřikrát vyšší pravděpodobnost vzniku poruchy než u sourozenců dětí bez této poruchy.[92] Předpokládá se, že genetické faktory se také podílejí na určování toho, zda ADHD přetrvává do dospělosti.[93]
Typicky se na něm podílí řada genů, z nichž mnohé přímo ovlivňují neurotransmisi dopaminu.[94][95] Mezi ty, které se podílejí na dopaminu, patří DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT a DBH.[95][96][97] Mezi další geny spojené s ADHD patří SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 a BDNF.[94][95] Odhaduje se, že běžná varianta genu zvaného Latrofilin 3 je zodpovědná za asi 9% případů a pokud je tato varianta přítomna, lidé reagují zejména na stimulanci medikace.[98] 7 opakovaná varianta dopaminového receptoru D4 (DRD4-7R) způsobuje zvýšené inhibiční účinky vyvolané dopaminem a je spojena s ADHD. Receptor DRD4 je receptor spřažený s G proteinem, který inhibuje adenylycyklázu. Mutace DRD4-7R má za následek široké spektrum behaviorálních fenotypů, včetně příznaků ADHD odrážejících rozdělenou pozornost.[99]
Evoluce mohla hrát roli ve vysokém výskytu ADHD, zejména hyperaktivních a impulzivních rysů u mužů.[100] Někteří vyslovili hypotézu, že některé ženy mohou být více přitahovány muži, kteří podstupují rizika, což zvyšuje frekvenci genů, které predisponují k hyperaktivitě a impulzivitě v genofondu.[101] Jiní tvrdili, že tyto rysy mohou být adaptací, která pomáhá mužům čelit stresujícímu nebo nebezpečnému prostředí, například se zvýšenou impulzivitou a průzkumným chováním.[100][101] V určitých situacích mohou být rysy ADHD prospěšné pro společnost jako celek, i když jsou škodlivé pro jedince.[100][101][102] Vysoký výskyt a heterogenita ADHD mohou zvýšit reprodukční způsobilost a prospět společnosti tím, že do genofondu přidávají rozmanitost, přestože jsou škodlivé pro jedince.[102] V určitých prostředích mohly některé rysy ADHD nabídnout jednotlivcům osobní výhody, například rychlejší reakci na predátory nebo lepší lovecké dovednosti.[103]
Lidé s Downovým syndromem mají větší pravděpodobnost ADHD.[104]
Gen DRD4 je spojen s hledáním novinek a ADHD.[105] U ariaalských obyvatel Keni má alela 7R tohoto genu za následek lepší zdraví kočovných, ale ne těch, kteří žijí na jednom místě.[105]
Extrémní předčasný porod, velmi nízká porodní váha a extrémní zanedbávání, zneužívání nebo sociální deprivace také zvyšují riziko[111], stejně jako některé infekce během těhotenství, při narození a v raném dětství. Tyto infekce zahrnují mimo jiné různé viry (spalničky, varicella zoster encefalitis, zarděnky, enterovirus 71).[112] Existuje souvislost mezi dlouhodobým, ale ne krátkodobým užíváním acetaminofenu během těhotenství a ADHD.[113][114] Nejméně 30 % dětí s traumatickým poraněním mozku později rozvine ADHD[115] a přibližně 5 % případů je způsobeno poškozením mozku.[116]
Některé studie naznačují, že u malého počtu dětí mohou být umělá potravinářská barviva nebo konzervanty spojeny se zvýšenou prevalencí příznaků ADHD nebo podobných ADHD,[117] ale důkazy jsou slabé a mohou se týkat pouze dětí s citlivostí na potraviny.[117][118][119] Spojené království a Evropská unie zavedly regulační opatření založená na těchto obavách.[120] U menšiny dětí mohou nesnášenlivost nebo alergie na některé potraviny zhoršit příznaky ADHD.[121]
Výzkumy nepodporují populární přesvědčení, že ADHD je způsobena konzumací příliš mnoho rafinovaného cukru, sledováním příliš mnoho televize, rodičovstvím, chudobou nebo rodinným chaosem; nicméně mohou zhoršit příznaky ADHD u některých lidí.
Společnost
Bylo zjištěno, že u nejmladších dětí ve třídě je vyšší pravděpodobnost diagnózy ADHD, pravděpodobně kvůli tomu, že vývojově zaostávají za svými staršími spolužáky.[122][123][124] Tento účinek byl zaznamenán v řadě zemí.[124] Zdá se také, že užívají léky na ADHD téměř dvakrát častěji než jejich vrstevníci.[125]
V některých případech může diagnóza ADHD odrážet nefunkční rodinu nebo špatný vzdělávací systém, spíše než problémy s jednotlivci samotnými.[126] V jiných případech to lze vysvětlit zvyšujícími se akademickými očekáváními, přičemž diagnóza je pro rodiče v některých zemích metodou, jak získat dodatečnou finanční a vzdělávací podporu pro své dítě.[116] Typické chování ADHD se vyskytuje častěji u dětí, které zažily násilí a citové zneužívání.
Teorie sociální konstrukce ADHD naznačuje, že protože hranice mezi „normálním“ a „nenormálním“ chováním jsou společensky konstruovány, (tj. společně vytvářeny a validovány všemi členy společnosti, a zejména lékaři, rodiči, učiteli a dalšími), pak z toho vyplývá, že subjektivní hodnocení a úsudky určují, která diagnostická kritéria se použijí, a tedy i počet postižených osob.[127] To by mohlo vést k situaci, kdy DSM-IV dospěje na úroveň ADHD tři až čtyřnásobně vyšší než u MKN-10. Thomas Szasz, zastánce této teorie, tvrdil, že ADHD byl “ … vynalezen a pak dal jméno“.[128]
Patofyziologie
Současné modely ADHD naznačují, že je spojena s funkčními poruchami některých neurotransmiterových systémů mozku, zejména těch, které zahrnují dopamin a norepinefrin.[129][130] Dopaminové a norepinefrinové dráhy, které vznikají ve ventrální tegmentální oblasti a lokusu coeruleus, se promítají do různých oblastí mozku a řídí celou řadu kognitivních procesů.[129][131] Dopaminové dráhy a norepinefrinové dráhy, které se promítají do prefrontální kůry mozkové a striatum jsou přímo zodpovědné za modulaci výkonných funkcí (kognitivní kontrola chování), motivace, vnímání odměn a motorické funkce;[129][130][131] je známo, že tyto dráhy hrají ústřední roli v patofyziologii ADHD.[129][131][132][133] Byly navrženy větší modely ADHD s dalšími dráhami.[130][132][133]
U ADHD je často postižena levá prefrontální kůra.
U dětí s ADHD dochází k celkovému zmenšení objemu některých mozkových struktur, s úměrně větším zmenšením objemu levostranné prefrontální kůry.[130][134] Zadní parietální kůra také vykazuje ztenčení u jedinců s ADHD ve srovnání s kontrolními skupinami.[130] Jiné mozkové struktury v prefrontálně-striatálně-mozečkových a prefrontálně-striatálně-thalamických obvodech se také liší u osob s ADHD a bez něj.[130][132][133]
Subkortikální objemy accumbenů, amygdaly, caudatu, hippocampu a putamenu se zdají být u jedinců s ADHD ve srovnání s kontrolami menší.[135] Interhemisférické asymetrie v traktech bílé hmoty byly zaznamenány také u mladíků s ADHD, což naznačuje, že narušení časové integrace může souviset s behaviorálními charakteristikami ADHD.[136]
Neurotransmiterové dráhy
Dříve se mělo za to, že zvýšený počet transportérů dopaminu u lidí s ADHD je součástí patofyziologie, ale zdá se, že zvýšený počet je způsoben adaptací na expozici stimulantům.[137] Současné modely zahrnují mezokortikulbickou dopaminovou dráhu a lokus coeruleus-noradrenergní systém.[129][130][131] Psychostimulancia ADHD mají léčebnou účinnost, protože zvyšují aktivitu neurotransmiterů v těchto systémech.[130][131][138] Dále mohou být abnormality v serotoninergních, glutamatergických nebo cholinergních drahách.[138][139][140]
Výkonná funkce a motivace
Příznaky ADHD vznikají z nedostatku některých výkonných funkcí (např. kontrola pozornosti, inhibiční kontrola a pracovní paměť).[130][131][141] Výkonné funkce jsou souborem kognitivních procesů, které jsou vyžadovány k úspěšnému výběru a sledování chování, které usnadňuje dosažení cílů, které si člověk zvolil.[131][141] Zhoršení výkonných funkcí, které se vyskytuje u jedinců s ADHD, má za následek problémy s udržením pořádku, udržováním času, nadměrnou prokrastinací, udržováním koncentrace, pozorováním, ignorováním rozptýlení, regulací emocí a zapamatováním si detailů.[130][131] Zdá se, že lidé s ADHD mají neporušenou dlouhodobou paměť a nedostatky v dlouhodobém vybavování jsou zřejmě připisovány poruchám pracovní paměti.[142] Kritéria pro deficit výkonných funkcí jsou splněna u 30–50 % dětí a dospívajících s ADHD.[143] Jedna studie zjistila, že 80 % jedinců s ADHD mělo poruchu alespoň v jednom úkolu výkonné funkce, oproti 50 % u jedinců bez ADHD.[144] Vzhledem k rychlosti dozrávání mozku a rostoucím nárokům na výkonnou kontrolu s přibývajícím věkem se poruchy ADHD mohou plně projevit až v dospívání nebo dokonce v rané dospělosti.
ADHD je také spojována s motivačními deficity u dětí.[145] Pro děti s ADHD je často obtížné soustředit se na dlouhodobé přes krátkodobé odměny a vykazovat impulzivní chování pro krátkodobé odměny.[145]
Diagnóza
ADHD je diagnostikována na základě posouzení chování a duševního vývoje dítěte, včetně vyloučení účinků léků, léků a dalších zdravotních nebo psychiatrických problémů jako vysvětlení příznaků. Často bere v úvahu zpětnou vazbu od rodičů a učitelů s většinou diagnóz započatých poté, co učitel vznese obavy.[116] Může být považována za krajní konec jedné nebo více souvislých lidských vlastností, které se vyskytují u všech lidí.[146] To, zda někdo reaguje na léky, nepotvrzuje ani nevylučuje diagnózu. Vzhledem k tomu, že zobrazovací studie mozku neposkytují konzistentní výsledky mezi jednotlivci, jsou používány pouze pro výzkumné účely a ne pro diagnostiku.[147]
V Severní Americe se pro diagnózu používají kritéria DSM-5, zatímco evropské země obvykle používají ICD-10. U kritérií DSM-IV je diagnóza ADHD 3-4krát pravděpodobnější než u kritérií ICD-10. Je klasifikována jako neurovývojová psychiatrická porucha. Navíc je klasifikována jako porucha rušivého chování spolu s poruchou opozičního vzdoru, poruchou chování a antisociální poruchou osobnosti.[148] Diagnóza neznamená neurologickou poruchu.
Související podmínky, které by měly být vyšetřeny na patří úzkost, deprese, opoziční vzdorné poruchy, poruchy chování, a poruchy učení a jazyka. Další podmínky, které by měly být považovány jsou další neurovývojové poruchy, tiky, a spánkové apnoe.[149]
Diagnóza ADHD pomocí kvantitativní elektroencefalografie (QEEG) je probíhající oblastí zkoumání, i když hodnota QEEG u ADHD je v současné době nejasná.[150][151] Ve Spojených státech Úřad pro potraviny a léčiva schválil použití QEEG k vyhodnocení ADHD.[152] Schválený test používá pro stanovení diagnózy poměr EEG theta k beta aktivitě; nicméně nejméně pět studií nedokázalo tento nález zopakovat.[153][154]
Při screeningu a hodnocení ADHD se používají stupnice pro vlastní hodnocení, jako je stupnice pro hodnocení ADHD a Vanderbiltova stupnice pro hodnocení ADHD.[155]
Diagnostický a statistický manuál
Stejně jako u mnoha jiných psychiatrických poruch, formální diagnózu by měl stanovit kvalifikovaný odborník na základě stanoveného počtu kritérií. Ve Spojených státech jsou tato kritéria definována Americkou psychiatrickou asociací v DSM. Na základě kritérií DSM existují tři podtypy ADHD:
ADHD převážně nepozorný typ (ADHD-PI) se projevuje příznaky zahrnujícími snadnou roztržitost, zapomnětlivost, snění za bílého dne, dezorganizaci, špatnou koncentraci a potíže s plněním úkolů.
ADHD, převážně hyperaktivní-impulzivní typ se projevuje nadměrnou neposedností a neklidem, hyperaktivitou, potížemi s čekáním a setrváním vsedě, nezralým chováním; může se vyskytovat i destruktivní chování.
ADHD, kombinovaný typ je kombinací prvních dvou podtypů.
Toto dělení je založeno na přítomnosti nejméně šesti z devíti dlouhodobých (trvajících nejméně šest měsíců) příznaků nepozornosti, hyperaktivity-impulzivity, nebo obojího.[156] Aby byly tyto příznaky brány v úvahu, musí se objevit ve věku od šesti do dvanácti let a vyskytnout se ve více než jednom prostředí (např. doma a ve škole nebo v práci). Příznaky musí být nevhodné pro dítě v tomto věku[157] a musí existovat jasné důkazy, že způsobují sociální, školní nebo pracovní problémy.[156]
Mezinárodní klasifikace nemocí
V desáté revizi Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémů (ICD-10) Světové zdravotnické organizace jsou příznaky „hyperkinetické poruchy“ analogické k ADHD v DSM-5. Pokud je přítomna porucha chování (definovaná ICD-10), označuje se stav jako hyperkinetická porucha chování. Jinak je porucha klasifikována jako porucha činnosti a pozornosti, jiné hyperkinetické poruchy nebo hyperkinetické poruchy, nespecifikované. Posledně jmenovaná je někdy označována jako hyperkinetický syndrom.
V implementační verzi ICD-11 je porucha zařazena do 6A05 (Attention deficit hyperactivity disorder) a hyperkinetická porucha již neexistuje.[158]
Dospělí
Hlavní článek: Porucha pozornosti dospělých s hyperaktivitou
Dospělí s ADHD jsou diagnostikováni podle stejných kritérií, včetně toho, že jejich příznaky musí být přítomny ve věku od šesti do dvanácti let. Součástí hodnocení může být dotazování rodičů nebo opatrovníků na to, jak se daná osoba chovala a vyvíjela jako dítě; rodinná anamnéza ADHD také přidává na váze diagnóze. Zatímco základní příznaky ADHD jsou u dětí a dospělých podobné, u dospělých se často projevují jinak než u dětí, například nadměrná fyzická aktivita pozorovaná u dětí se může projevit jako pocit neklidu a stálá duševní aktivita u dospělých.
Některé příznaky ADHD u dospělých se liší od příznaků pozorovaných u dětí. Zatímco děti s ADHD mohou nadměrně lézt a běhat, dospělí mohou pociťovat neschopnost relaxovat nebo nadměrně mluvit ve společenských situacích. Dospělí s ADHD mohou navazovat vztahy impulzivně, projevovat vjemy vyhledávající chování a být vznětliví. Návykové chování, jako je zneužívání návykových látek a hazardní hry, jsou běžné. Kritéria DSM-V se specificky zabývají dospělými, na rozdíl od těch v DSM-IV, které byly kritizovány za to, že nejsou vhodné pro dospělé; ti, kteří se prezentovali jinak, mohou vést k tvrzení, že přerostli diagnózu.
Mít příznaky ADHD od dětství je obvykle nutné diagnostikovat s ADHD u dospělých. Nicméně část dospělých, kteří splňují kritéria pro ADHD, by jako děti nebyla s ADHD diagnostikována. Většina případů pozdního nástupu ADHD rozvine poruchu mezi 12-16 lety, a proto může být považována za časný nástup ADHD u dospělých nebo dospívajících.[160]
Primární poruchy spánku mohou mít vliv na pozornost a chování a příznaky ADHD mohou mít vliv na spánek.[162] Proto se doporučuje, aby děti s ADHD byly pravidelně vyšetřovány na problémy se spánkem.[163] Ospalost u dětí může mít za následek příznaky od klasických zívání a mnutí očí až po hyperaktivitu a nepozornost.[164] Obstrukční spánková apnoe může také způsobit příznaky typu ADHD.[164] Vzácné nádory nazývané feochromocytomy a paragangliomy mohou způsobit podobné příznaky až ADHD.[165]
Biomarkerový výzkum
Přehledy biomarkerů ADHD zaznamenaly, že exprese monoaminooxidázy trombocytů, močový norepinefrin, močový MHPG a močový fenethylamin se konzistentně liší mezi jedinci s ADHD a zdravou kontrolou.[166] Tato měření by potenciálně mohla sloužit jako diagnostické biomarkery pro ADHD, ale pro stanovení jejich diagnostické využitelnosti je zapotřebí dalšího výzkumu.[166] Koncentrace fenethylaminu v moči a krevní plazmě jsou nižší u jedinců s ADHD v porovnání s kontrolami a dvěma nejčastějšími běžně předepisované léky na ADHD, amfetamin a methylfenidát, zvyšují biosyntézu fenethylaminu u jedinců s ADHD reagujících na léčbu.[96][166] Nižší koncentrace fenethylaminu v moči jsou také spojeny s příznaky nepozornosti u jedinců s ADHD.[166] Elektroencefalografie (EEG) není dostatečně přesná pro stanovení diagnózy.[167]
Léčba
Hlavní článek: Léčba poruchy pozornosti při hyperaktivitě
Léčba ADHD obvykle zahrnuje poradenství nebo léky buď samotné, nebo v kombinaci. Léčba sice může zlepšit dlouhodobé výsledky, ale negativních výsledků se zcela nezbaví.[168] Mezi používané léky patří stimulanty, atomoxetin, agonisté alfa-2 adrenergních receptorů a někdy antidepresiva.[138] U těch, kteří mají potíže se zaměřením na dlouhodobé odměny, zlepšuje výkon úkolu velké množství pozitivního posílení.[145] Stimulanty ADHD také zlepšují perzistenci a výkon úkolu u dětí s ADHD.[130][145]
Existuje málo kvalitních výzkumů o účinnosti rodinné terapie ADHD, ale důkazy, které existují, ukazují, že je podobná komunitní péči a lepší než placebo.[175] Podpůrné skupiny specifické pro ADHD mohou poskytovat informace a mohou pomoci rodinám vyrovnat se s ADHD.[176]
Výcvik v oblasti sociálních dovedností, modifikace chování a medikace může mít určité omezené prospěšné účinky. Nejdůležitějším faktorem při snižování pozdějších psychických problémů, jako jsou deprese, kriminalita, selhání ve škole a poruchy užívání návykových látek, je vytváření přátelství s lidmi, kteří se nepodílejí na delikventních činnostech.[177]
Léky
Stimulační léky jsou farmaceutickou léčbou volby.[181] Mají alespoň nějaký vliv na příznaky, v krátkodobém horizontu, u asi 80% lidí.[181] Methylfenidát zdá se, že zlepšení příznaků, jak uvádí učitelé a rodiče.[182] Stimulanty mohou také snížit riziko neúmyslných zranění u dětí s ADHD.[183]
Existuje řada nestimulačních léků, jako je atomoxetin, bupropion, guanfacin a klonidin, které mohou být použity jako alternativy, nebo přidány k terapii stimulanty.[184] Neexistují žádné dobré studie porovnávající různé léky; nicméně se zdají být víceméně stejné, pokud jde o vedlejší účinky.[185] Zdá se, že stimulanty zlepšují akademické výsledky, zatímco atomoxetin ne.[186] Atomoxetin, vzhledem k jeho absenci závislosti odpovědnosti, může být preferován u těch, kteří jsou ohroženi rekreačním nebo nutkavým užíváním stimulantů. Existuje jen málo důkazů o účincích léků na sociální chování.[185] K červnu 2015 ještě nebyly plně stanoveny dlouhodobé účinky léků proti ADHD.[187][188] Studie magnetické rezonance naznačují, že dlouhodobá léčba amfetaminem nebo methylfenidátem snižuje abnormality ve struktuře a funkci mozku zjištěné u subjektů s ADHD.[189][190][191] Přehled z roku 2018 zjistil největší krátkodobý přínos methylfenidátu u dětí a amfetaminů u dospělých.[192]
Pokyny, kdy užívat léky, se v jednotlivých zemích liší. Britský Národní institut pro zdraví a vynikající péči (NICE) doporučuje použití pro děti pouze v závažných případech, i když pro dospělé je léčba léky první volby. Většina pokynů Spojených států však doporučuje léky ve většině věkových skupin. Léky se nedoporučují pro předškolní děti.[193] Může dojít k poddávkování stimulantů a výsledkem může být nedostatečná reakce nebo pozdější ztráta účinnosti.[194] To je zvláště časté u dospívajících a dospělých, protože schválené dávkování je založeno na dětech ve školním věku, což způsobuje, že někteří praktičtí lékaři místo toho používají dávkování založené na hmotnosti nebo přínosu mimo schválené dávkování.[195][196][197]
Zatímco stimulanty a atomoxetin jsou obvykle bezpečné, existují vedlejší účinky a kontraindikace jejich použití. Existují důkazy o nízké kvalitě souvislosti mezi methylfenidátem a závažnými i nezávažnými škodlivými nežádoucími účinky užívanými dětmi a dospívajícími. Během užívání tohoto léku se doporučuje pečlivé sledování dětí. Velké předávkování stimulancii ADHD je často spojeno s příznaky, jako je stimulantní psychóza a mánie.[198] Ačkoli jsou tyto příhody velmi vzácné, při terapeutických dávkách se zdá, že se vyskytují přibližně u 0,1% jedinců během prvních několika týdnů po zahájení terapie amfetaminem.[198][199][200] Bylo zjištěno, že podávání antipsychotických léků účinně řeší příznaky akutní amfetaminové psychózy.[198] U pacientů léčených amfetaminem bylo doporučeno pravidelné sledování. – dlouhodobá léčba.[201] Stimulační terapii je třeba pravidelně vysazovat, aby bylo možné vyhodnotit přetrvávající potřebu léků, snížit možné zpoždění růstu a snížit toleranci.[202][203] Dlouhodobé zneužívání stimulantních léků v dávkách nad terapeutický rozsah pro léčbu ADHD je spojeno se závislostí a závislostí.[204][205] Neléčená ADHD je však také spojena se zvýšeným rizikem poruch užívání návykových látek a poruch chování.[204] Zdá se, že užívání stimulantů buď snižuje toto riziko nebo na něj nemají žádný vliv.[187][204] Bezpečnost těchto léků v těhotenství je nejasná.[206] Antipsychotika mohou být také použita k léčbě agrese u ADHD.[207]
Dieta
Hlavní článek: Porucha hyperaktivity s deficitem diety a pozornosti
Úpravy stravy nedoporučuje od roku 2019 Americká pediatrická akademie kvůli nedostatečným důkazům. I když některé důkazy podporují přínos u malé části dětí s ADHD.[208] Metaanalýza z roku 2013 zjistila, že méně než třetina dětí s ADHD vidí určité zlepšení příznaků při suplementaci volnými mastnými kyselinami nebo sníženou konzumaci umělých potravinářských barviv.[118] Tyto výhody mohou být omezeny na děti s citlivostí na potraviny nebo na ty, které jsou současně léčeny léky na ADHD.[118] Tento přezkum také zjistil, že důkazy nepodporují vyřazení jiných potravin ze stravy k léčbě ADHD.[118] Přezkum z roku 2014 zjistil, že eliminační dieta vede k malému celkovému přínosu.[121] Přezkum z roku 2016 uvedl, že použití bezlepkové diety jako standardní léčby ADHD se nedoporučuje.[83] Přezkum z roku 2017 ukázal, že eliminační dieta s několika málo potravinami může pomoci dětem, které jsou příliš malé na medikaci nebo nereagují na medikaci, zatímco suplementace volnými mastnými kyselinami nebo snížená konzumace umělých potravinářských barviv jako standardní léčba ADHD se nedoporučuje.[209] Chronický nedostatek železa, hořčíku a jódu může mít negativní dopad na příznaky ADHD.[210] Existuje malé množství důkazů, že nižší hladiny zinku v tkáních mohou být spojeny s ADHD.[211] Při absenci prokázaného nedostatku zinku (který je vzácný mimo rozvojové země) se suplementace zinkem nedoporučuje jako léčba ADHD.[212] Suplementace zinkem však může snížit minimální účinnou dávku amfetaminu, pokud se používá s amfetaminem k léčbě ADHD.[213] Existují důkazy o mírném přínosu suplementace mastnými kyselinami omega 3, ale nedoporučuje se místo tradičních léků.[214][215]
Prognóza
ADHD přetrvává do dospělosti přibližně ve 30–50 % případů. U postižených osob je pravděpodobné, že se v průběhu dospívání vyvinou mechanismy zvládání, a tak do určité míry kompenzují jejich předchozí příznaky. Děti s ADHD mají vyšší riziko neúmyslných zranění.[183] Jedna studie z Dánska zjistila zvýšené riziko úmrtí u osob s ADHD v důsledku zvýšeného počtu nehod.[216] Účinky léků na funkční poruchy a kvalitu života (např. snížené riziko nehod) byly zjištěny v několika oblastech. Nedostatky výkonných funkcí však mají omezenou reakci na léky s ADHD.[217][nutná verifikace] Míra kouření u osob s ADHD je vyšší než u běžné populace, a to přibližně 40 %.[218]
Epidemiologie
Hlavní článek: Epidemiologie hyperaktivní poruchy s poruchou pozornosti
Procento lidí ve věku 4-17 let, kteří byli někdy diagnostikováni v USA k roku 2007
Odhaduje se, že ADHD postihuje asi 6-7% lidí ve věku 18 let a mladších, když jsou diagnostikováni pomocí DSM-IV kritérií. Když jsou diagnostikováni pomocí ICD-10 kritérií, míra výskytu v této věkové skupině se odhaduje na 1-2%. Zdá se, že děti v Severní Americe mají vyšší míru ADHD než děti v Africe a na Blízkém východě; předpokládá se, že je to způsobeno spíše odlišnými metodami diagnostiky než rozdílem v základní frekvenci.[219] Pokud jsou použity stejné diagnostické metody, míra výskytu je v jednotlivých zemích víceméně stejná. Diagnostikována je přibližně třikrát častěji u chlapců než u dívek. Tento rozdíl mezi pohlavími může odrážet buď rozdíl v citlivosti, nebo to, že u žen s ADHD je menší pravděpodobnost diagnózy než u mužů.[220]
Míra diagnózy a léčby se od 70. let zvýšila jak ve Spojeném království, tak ve Spojených státech.[221] Před rokem 1970 bylo vzácné, aby u dětí byla diagnostikována porucha ADHD, zatímco v 70. letech byla míra kolem 1%.[222] Předpokládá se, že je to způsobeno především změnami v tom, jak je onemocnění diagnostikováno[221] a jak ochotně jsou lidé ochotni jej léčit léky, spíše než skutečnou změnou v tom, jak je onemocnění časté. Předpokládá se, že změny diagnostických kritérií v roce 2013 s vydáním DSM-5 zvýší procento lidí s diagnózou ADHD, zejména mezi dospělými.[223]
Časová osa diagnostických kritérií ADHD, prevalence a léčba
Hlavní článek: Historie poruchy hyperaktivity s poruchou pozornosti
Hyperaktivita je již dlouho součástí lidského stavu. Sir Alexander Crichton popisuje „duševní neklid“ ve své knize An inquiry into the nature and origin of mental derangement (Dotaz na povahu a původ duševní poruchy) napsané v roce 1798.[224][225][potřebná stránka] Vyjádřil pozorování o dětech, které vykazují známky nepozornosti a mají „neklid“. První jasný popis ADHD je připisován Georgi Stillovi v roce 1902 během série přednášek, které přednášel na Royal College of Physicians of London.[226][221] Poznamenal, že tato porucha může být ovlivněna jak povahou, tak výchovou.[227]
Alfred Tredgold navrhl spojení mezi poškozením mozku a poruchami chování nebo učení, které bylo možné validovat epidemií encefalitidy lethargica v letech 1917 až 1928.[227][228][229]
Terminologie používaná k popisu tohoto stavu se v průběhu času měnila a zahrnovala: v DSM-I (1952) „minimální mozkovou dysfunkci“, v DSM-II (1968) „hyperkinetickou reakci dětství“ a v DSM-III (1980) „poruchu pozornosti (ADD) s hyperaktivitou nebo bez ní.“[221] V roce 1987 to bylo změněno na ADHD v DSM-III-R a DSM-IV v roce 1994 rozdělilo diagnózu do tří podtypů, ADHD nepozorný typ, ADHD hyperaktivní impulzivní typ a ADHD kombinovaný typ.[230] Tyto termíny byly zachovány v DSM-5 v roce 2013. Další termíny zahrnovaly „minimální poškození mozku“ používané ve 30. letech.[231]
V roce 1934 se Benzedrin stal prvním amfetaminovým lékem schváleným pro použití ve Spojených státech.[232] Methylfenidát byl zaveden v 50. letech a enantiopure dextroamfetamin v 70. letech.[221] Použití stimulantů k léčbě ADHD bylo poprvé popsáno v roce 1937.[233] Charles Bradley dal dětem s poruchami chování benzedrin a zjistil, že to zlepšilo akademické výsledky a chování.[234][235]
Až do 90. let mnoho studií „implikovalo prefrontálně-striatální síť jako menší u dětí s ADHD“.[236] Během téhož období byla identifikována genetická složka a ADHD byla uznána jako přetrvávající, dlouhodobá porucha, která trvala od dětství do dospělosti.[237] ADHD byla rozdělena do současných tří podtypů kvůli terénní studii dokončené Laheym a kolegy.[238]
Kontroverze
Hlavní článek: Kontroverze poruchy pozornosti s hyperaktivitou
ADHD, její diagnóza a její léčba jsou kontroverzní od 70. let.[239] Kontroverze se týkají klinických lékařů, učitelů, politiků, rodičů a médií. Postoje se pohybují od názoru, že ADHD je v běžném rozmezí chování[240] až po hypotézu, že ADHD je genetický stav.[241] Mezi další oblasti kontroverze patří užívání stimulantních léků u dětí,[242] způsob diagnózy a možnost předávkování.[242] V roce 2009 Národní institut pro zdraví a vynikající péči, i když uznává kontroverzi, uvádí, že současná léčba a metody diagnostiky jsou založeny na dominantním názoru akademické literatury.[146] V roce 2014 Keith Conners, jeden z prvních zastánců uznání této poruchy, vystoupil proti nadměrné diagnóze v článku v The New York Times.[243] Naopak recenzovaný přehled lékařské literatury z roku 2014 naznačil, že ADHD je u dospělých nedostatečně diagnostikována.
Vzhledem k velmi rozdílné míře diagnóz v jednotlivých zemích, státech v rámci zemí, ras a etnik hrají v diagnostice roli některé podezřelé faktory jiné než přítomnost příznaků ADHD.[244] Někteří sociologové považují ADHD za příklad medializace deviantního chování, tedy přeměny dříve nelékařského problému školních výsledků na problém lékařský.[116] Většina poskytovatelů zdravotní péče přijímá ADHD jako skutečnou poruchu, alespoň v malém počtu lidí se závažnými příznaky.[116] Mezi poskytovateli zdravotní péče se debata soustřeďuje především na diagnózu a léčbu u mnohem většího počtu lidí s mírnými příznaky.[116][243][245][246]