Klinické vzájemné hodnocení

Klinické vzájemné hodnocení (Clinical Peer Review) je proces, kterým zdravotníci vzájemně hodnotí své klinické výkony. Klinické vzájemné hodnocení je členěno podle oborů. Nebyly popsány žádné interdisciplinární modely pro klinické vzájemné hodnocení. Vzájemné hodnocení lékařů je nejběžnější a vyskytuje se prakticky ve všech nemocnicích. Vzájemné hodnocení se v některých prostředích provádí i v jiných klinických oborech, včetně ošetřovatelství a farmacie. Klinické vzájemné hodnocení (Clinical Peer Review), původně používané Dány, je nejlepším termínem pro souhrnné označení všech takových aktivit.

Klinické vzájemné hodnocení by se mělo odlišovat od vzájemného hodnocení, které lékařské časopisy používají k hodnocení předností vědeckého rukopisu, od procesu vzájemného hodnocení, který se používá k hodnocení žádostí o granty na výzkum v oblasti zdravotní péče, a také od procesu, kterým by mohla být hodnocena klinická výuka. Všechny tyto formy vzájemného hodnocení jsou v termínu lékařské vzájemné hodnocení zaměňovány. Lékařské vzájemné hodnocení navíc používá Americká lékařská asociace (AMA) nejen k odkazu na proces zlepšování kvality a bezpečnosti ve zdravotnických organizacích, ale také k procesu, kterým lze provádět nepříznivé akce zahrnující klinická privilegia nebo členství v odborné společnosti.

V dnešní době se vzájemné hodnocení lékařů nejčastěji provádí v nemocnicích, ale může se objevit i v jiných praktických prostředích včetně chirurgických center a rozsáhlých skupinových praxí. Primárním účelem vzájemného hodnocení je zlepšit kvalitu a bezpečnost péče. Sekundárně slouží ke snížení odpovědnosti organizace za zanedbání povinné péče a splnění regulačních požadavků. V USA mezi ně patří akreditace, licence a účast v programu Medicare. Vzájemné hodnocení také podporuje další procesy, které mají zdravotnické organizace zavedeny, aby zajistily, že lékaři jsou kompetentní a praktikují v mezích profesně uznávaných norem.

V různé míře, lékaři dělali peer review po dlouhou dobu. Peer review bylo dobře zdokumentováno v 11. století a pravděpodobně vzniklo mnohem dříve. V roce 1900 se zdá, že metody peer review se vyvinuly v souvislosti s průkopnickou prací Codman’s End Result System a Pontonovým konceptem Medical Audit. Lembcke, sám hlavní přispěvatel k metodice auditu, při přezkoumávání této historie, si všímá preventivního vlivu standardizace nemocnic prosazovaného American College of Surgeons (ACS) po druhé světové válce. Joint Commission (on Accreditation of Hospitals) následovala ACS v této roli od roku 1952. Právní předpisy Medicare, uzákoněné v roce 1964, byly přínosem pro Joint Commission. Podmínky pro účast nemocnic vyžadovaly důvěryhodný program lékařské péče. Předpisy dále stanovily, že akreditace Joint Commission by zaručila platební způsobilost. To, co bylo kdysi sporadickým procesem, se stalo pevně zakotveným ve většině nemocnic po modelu Audit. Rozšířené vytváření nových programů však brzdila omezení dostupných procesních modelů, nástrojů, školení a podpory implementace.

Doporučujeme:  Nadmořská výška plicní edém

Lékařský audit je cílená studie procesu a/nebo výsledků péče o specifikovanou pacientskou kohortu za použití předem definovaných kritérií. Audity jsou obvykle organizovány kolem diagnózy, postupu nebo klinické situace. Proces auditu může být účinný při zlepšování klinické výkonnosti. Zůstává převládajícím způsobem vzájemného hodnocení v Evropě.

V 70. letech však plošnému vytváření nových programů bránila omezení dostupných procesních modelů, nástrojů, školení a podpory implementace. Nedostatek vnímané efektivity lékařského auditu vedl v roce 1979 k revizím standardů Společné komise. Tyto upravené standardy upustily od požadavku auditu a požadovaly organizovaný systém zajišťování kvality (QA). Přibližně ve stejné době se nemocnice a lékaři potýkali se zvyšujícími se náklady na pojištění proti zanedbání péče. V reakci na tyto kombinované tlaky začali přijímat „generické screeny“ pro potenciální nevyhovující péči. Tyto screeny byly původně vyvinuty k vyhodnocení proveditelnosti bezporuchového plánu zdravotního pojištění proti zanedbání péče a nikdy nebyly validovány jako nástroj ke zlepšení kvality péče. Přes varování vývojářů se jejich používání rozšířilo. V průběhu procesu se vyvinul model zajišťování kvality pro vzájemné hodnocení s úzkým zaměřením na otázku, zda byl či nebyl splněn standard péče. Přetrvával i přes mnohé kritiky jeho metod a účinnosti. Dnes jsou jeho metody stále více uznávány jako zastaralé a neodpovídající principům zlepšování kvality (QI), které byly v posledních deseti letech úspěšně přijaty do oblasti zdravotní péče.

Existují dobré důkazy o tom, že současný proces vzájemného hodnocení lze dále zlepšovat. Americká vysoká škola porodnictví a gynekologie nabízí dobrovolný přezkum programu kvality péče již více než dvě desetiletí. Vnímané problémy s přiměřeností vzájemného hodnocení byly výslovným důvodem pro žádost o tuto službu u 15 % zúčastněných nemocnic, přesto byla doporučení na zlepšení procesu vzájemného hodnocení vydána u 60 %. Studie vzájemného hodnocení v amerických nemocnicích z roku 2007 zjistila velké rozdíly v praxi. Účinnější programy měly více funkcí odpovídajících zásadám zlepšování kvality. Existovaly podstatné příležitosti pro zlepšení programu. Z toho vyplývá, že se zřejmě vyvíjí nový model QI pro vzájemné hodnocení. Je předčasné posuzovat potenciální účinnost tohoto modelu.

Doporučujeme:  Sociální experimenty

I když je předčasné hodnotit potenciální účinnost tohoto modelu, studie z roku 2009 potvrdila tato zjištění v samostatném vzorku nemocnic. Ukázala také, že významné rozdíly mezi programy předpovídají smysluplnou část odchylek u 32 objektivních měřítek kvality a bezpečnosti péče o pacienty.

Studie z roku 2007 ukázala, že naprostá většina odborných posudků lékařů se provádí „interně“: 87 % nemocnic zasílá externím agenturám méně než 1 % případů odborných posudků. Proces externích posudků je obecně vyhrazen pro případy vyžadující zvláštní odbornost pro hodnocení nebo pro situace, v nichž by byl užitečný nezávislý názor externího hodnotitele (viz nezávislý posudek). Proces je výrazně nákladnější než interní posudek, protože většina nemocničních posudků se provádí jako dobrovolný příspěvek zdravotnického personálu.

Povinný externí peer review nehrál v USA trvalou roli, ale byl testován již v 70. letech. Novela zákona o sociálním zabezpečení z roku 1972 založila Professional Standards Review Organizations (PSRO) s cílem kontrolovat zvyšující se náklady Medicare prostřednictvím lékařem organizovaného review. Model PSRO nebyl považován za účinný a byl nahrazen v roce 1982 dalším aktem Kongresu, který založil Utilization and Quality Control Peer Review Organizations (PROs). I tento model byl zatížen omezeními. Studie jeho metod zpochybnily jeho spolehlivost a platnost pro peer review. Průzkum členů státní lékařské společnosti Iowa z počátku 90. let ohledně vnímání programu PRO ilustroval možnou újmu špatně navrženého programu. Institut medicíny dále vydal zprávu, která identifikuje systém péče jako hlavní příčinu mnoha případů špatné kvality. V důsledku toho v polovině 90. let PRO změnili své zaměření a metody; a začali de-zdůrazňovat svou roli agentů externího vzájemného hodnocení. Změna byla dokončena do roku 2002, kdy byly přejmenovány na Organizace pro zlepšování kvality.

V reakci na zákon o zlepšení kvality zdravotní péče z roku 1987, (HCQIA) (P.L. 99-660) založili manažeři národních lékařských asociací a zdravotnické organizace neziskovou organizaci American Medical Foundation for Peer Review and Education, která měla poskytovat nezávislé hodnocení lékařské péče.

Doporučujeme:  Symbiotická infantilní psychóza

Zdá se, že vzájemné hodnocení ošetřovatelů nabralo na obrátkách v důsledku růstu účasti nemocnic v programu Magnet Americké asociace ošetřovatelů. Přesto se kvalifikovalo méně než 7% amerických nemocnic. Od nemocnic v rámci programu Magnet se vyžaduje, aby měly proces vzájemného hodnocení navržený tak, aby zlepšil praxi a výkonnost pro všechny RN alespoň po dobu 2 let. Literatura o vzájemném hodnocení ošetřovatelů je omezenější než ta, která byla vyvinuta pro vzájemné hodnocení lékařů, a zaměřila se více na roční hodnocení výkonnosti než na hodnocení případů. Nebyly zveřejněny žádné souhrnné studie postupů vzájemného hodnocení klinických ošetřovatelů. Nicméně byly hlášeny sofistikovanější studie.

Většinou to, co je v klinické praxi mylně označováno jako „peer review“, je ve skutečnosti formou každoročního hodnocení výkonnosti. Každoroční hodnocení výkonnosti je manažerský proces a nesplňuje definici nebo výstupy potřebné v souvislosti s peer review. Často také jiné organizační postupy porušují některé pokyny pro peer review stanovené ANA 1988. Nejčastějším porušením je provádění přímého peer review manažery. Jedním z důvodů zmatku je, že pokyny ANA pro peer review jsou již mimo tisk a nedávno je přetiskla a aktualizovala firma Haag-Heitman & George (2011).

• American Nurses Association. (1988). Peer review in nursing practice. Kansas City, MO: Autor.
• Haag-Heitman, B. & George, V. (2011). Peer Review In Nursing: Principles for Successful Practice. Sudbury, MA: Jones and Bartlett
• Haag-Heitman, B & George, V. (2011). Nursing Peer Review: Principles and Practice. American Nurse Today (Special Magnet Edition), 6 (3), 61-63.
• George, V. & Haag-Heitman, B. (2011). Nursing Peer Review: The Manager’s Role. Journal of Nursing Management, 19(2).
• Haag-Heitman, B. & George, V. (2010). Guide for Establishing Shared Governance: A Starter’s Tool Kit. Sliver Spring. MD: American Nurses Credentialing Center (ANCC)