Medicína založená na důkazech (anglicky Evidence-based medicine, EBM) neboli vědecká medicína je pokus o jednotnější uplatňování standardů důkazů získaných vědeckou metodou na určité aspekty lékařské praxe. Konkrétně se EBM snaží hodnotit kvalitu důkazů relevantních pro rizika a přínosy léčby (včetně nedostatečné léčby). Podle Centra pro medicínu založenou na důkazech „Medicína založená na důkazech je svědomité, explicitní a uvážlivé využívání současných nejlepších důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“.
EBM uznává, že mnoho aspektů lékařské péče závisí na individuálních faktorech, jako jsou posudky o kvalitě a hodnotě života, které jsou vědeckým metodám podřízeny jen částečně. EBM se však snaží objasnit ty části lékařské praxe, které jsou v zásadě podřízeny vědeckým metodám, a uplatňovat tyto metody, aby byla zajištěna nejlepší predikce výsledků lékařské péče, i když debata o tom, které výsledky jsou žádoucí, pokračuje.
Praktikování medicíny založené na důkazech vyžaduje klinickou odbornost, ale také odbornost v získávání, interpretaci a aplikaci výsledků vědeckých studií a v informování pacientů o rizicích a přínosech různých způsobů účinku.
S využitím technik z vědy, inženýrství a statistik, jako je metaanalýza lékařské literatury, analýza rizik a přínosů a randomizované kontrolované studie, EBM usiluje o ideál, že by zdravotničtí pracovníci měli ve své každodenní praxi „svědomitě, explicitně a uvážlivě využívat současné nejlepší důkazy“.
Obecně existují tři odlišné, ale vzájemně závislé oblasti EBM. První je léčit jednotlivé pacienty s akutními nebo chronickými patologiemi léčbou podporovanou v vědecky nejplatnější lékařské literatuře. Praktičtí lékaři by tedy vybírali možnosti léčby pro konkrétní případy na základě nejlepšího výzkumu pro každého pacienta, kterého léčí. Druhou oblastí je systematické přezkoumávání lékařské literatury s cílem vyhodnotit nejlepší studie na konkrétní témata. Tento proces může být velmi zaměřený na člověka, jako v časopiseckém klubu, nebo vysoce technický, s využitím počítačových programů a informačních technik, jako je vytěžování dat. Zvýšené využívání informačních technologií mění velké objemy informací v praktické příručky. A konečně, medicínu založenou na důkazech lze chápat jako lékařské „hnutí“, v němž se prosazuje práce na popularizaci metody a užitečnosti praxe u veřejnosti, pacientských komunit, vzdělávacích institucí a dalšího vzdělávání praktikujících odborníků.
Medicína založená na důkazech degradovala ex cathedra prohlášení „lékařského experta“ na nejméně platnou formu důkazu. Od všech „expertů“ se nyní očekává, že budou svá prohlášení odkazovat na vědecké studie.
Byly navrženy dva typy medicíny založené na důkazech.
Pokyny založené na důkazech (anglicky Evidence-based guidelines, EBG) je praxe medicíny založené na důkazech na organizační nebo institucionální úrovni. Patří sem tvorba pokynů, politiky a předpisů.
Individuální rozhodování založené na důkazech
Individuální rozhodování založené na důkazech (Evidence-based individual decision, EBID) je medicína založená na důkazech, jak ji praktikuje jednotlivý poskytovatel zdravotní péče. Panují obavy, že současná medicína založená na důkazech se nadměrně zaměřuje na EBID.
Přestože testování lékařských zákroků na účinnost existuje již několik set let a pravděpodobně i více, až ve 20. století se toto úsilí vyvinulo tak, že zasáhlo téměř všechny oblasti zdravotní péče a politiky. Skotský epidemiolog profesor Archie Cochrane svou knihou Efektivita a efektivita: Náhodné úvahy o zdravotnických službách (1972) a následnou obhajobou způsobil rostoucí přijetí konceptů praxe založené na důkazech. Cochraneho práce byla oceněna pojmenováním center lékařského výzkumu založeného na důkazech – Cochrane Centres – a mezinárodní organizací Cochrane Collaboration. Výslovné metodiky používané k určení „nejlepších důkazů“ byly do značné míry zavedeny výzkumnou skupinou McMaster University vedenou Davidem Sackettem a Gordonem Guyattem. Termín „založené na důkazech“ poprvé použil v roce 1990 David Eddy. Termín „medicína založená na důkazech“ se poprvé objevil v lékařské literatuře v roce 1992 v pojednání Guyatta a spol.
Medicína založená na důkazech kategorizuje různé typy klinických důkazů a řadí je podle síly jejich osvobození od různých předsudků, které provázejí lékařský výzkum. Například nejsilnější důkaz pro terapeutické intervence poskytuje systematický přezkum randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií zahrnujících homogenní populaci pacientů a zdravotní stav. Naopak svědectví pacientů, kazuistiky, a dokonce i odborné posudky mají malou hodnotu jako důkaz kvůli placebo efektu, předsudkům spojeným s pozorováním a hlášením případů, potížím při zjišťování, kdo je odborník, a dalším.
Byly vyvinuty systémy pro stratifikaci důkazů podle kvality, jako je například tento, který vypracovala americká pracovní skupina pro preventivní služby (U.S. Preventive Services Task Force) pro klasifikaci důkazů o účinnosti léčby nebo screeningu:
Novější systém je od pracovní skupiny pro hodnocení a zohledňuje více dimenzí než jen kvalitu lékařských důkazů.
„Extrapolace“ jsou případy, kdy jsou data použita v situaci, která má potenciálně klinicky významné rozdíly oproti původní studijní situaci. Kvalita důkazů na podporu klinického rozhodnutí je tedy kombinací kvality výzkumných dat a klinické „přímosti“ dat.
Navzdory rozdílům mezi systémy jsou účely stejné: vést uživatele informací z klinického výzkumu o tom, které studie budou pravděpodobně nejplatnější. Jednotlivé studie však stále vyžadují pečlivé kritické posouzení.
Kategorie doporučení
To je výrazné a vědomé zlepšení oproti starší módě v doporučení a interpretaci doporučení tam, kde bylo méně jasné, které části pokynů byly nejpevněji zavedeny.
Statistická měření v medicíně založené na důkazech
NNT 1 je nejúčinnější a znamená, že každý léčený pacient reaguje, např. při porovnávání antibiotik s placebem při eradikaci Helicobacter pylori. NNT 2 nebo 3 znamená, že léčba je poměrně účinná (na léčbu reaguje jeden pacient ze 2 nebo 3). NNT 20 až 40 lze stále považovat za klinicky účinnou.
Kvalita publikací klinických studií
Medicína založená na důkazech se pokouší objektivně hodnotit kvalitu klinického výzkumu kritickým hodnocením technik uváděných výzkumníky v jejich publikacích.
Omezení dostupných důkazů
Uznává se, že ne všechny důkazy jsou zpřístupněny, že to může omezit účinnost jakéhokoli přístupu a že je nutné usilovat o omezení různých zkreslení při publikování a vyhledávání.
Nejvýraznější mezerou je nezveřejnění negativních zkoušek a probíhají kroky k registraci všech zkoušek na počátku a následnému sledování jejich výsledků. Změny v publikačních metodách, zejména v souvislosti s webem, by měly snížit potíže se získáním publikace pro studii o zkoušce, která dospívá k závěru, že neprokázala nic nového, včetně své výchozí hypotézy.
Účinnost léčby hlášená z klinických studií může být vyšší než účinnost dosažená v pozdější rutinní klinické praxi vzhledem k bližšímu sledování pacienta během studií, které vede k mnohem vyšší míře compliance.
Existují smíšené zprávy o tom, zda je medicína založená na důkazech účinná. Použití schématu klasifikace výše –rozdělení medicíny založené na důkazech na pokyny založené na důkazech (EBG) a individuální rozhodnutí založené na důkazech (EBID)– může tento konflikt vysvětlit. Je obtížné najít důkazy o tom, že EBID zlepšuje zdravotní péči, zatímco přibývá důkazů o zlepšení účinnosti zdravotní péče, pokud je medicína založená na důkazech praktikována na organizační úrovni. Jednou z předností akreditace zdravotní péče je, že nabízí příležitost posoudit celkové fungování nemocnice nebo organizace zdravotní péče na základě nejlepších aktuálně dostupných důkazů.
Kritika medicíny založené na důkazech
Neutralita této sekce je sporná. Prosím, prohlédněte si sekci diskusní stránky článku.
Kritici EBM tvrdí, že nedostatek důkazů a nedostatek přínosů nejsou totéž, a že čím více údajů je shromážděno a agregováno, tím obtížnější je porovnávat pacienty ve studiích s pacientem před lékařem – to znamená, že EBM se vztahuje na populace, ne nutně na jednotlivce. V knize The limits of evidence-based medicine Tonelli tvrdí, že „znalosti získané z klinického výzkumu neodpovídají přímo na primární klinickou otázku, co je nejlepší pro pacienta po ruce“. Tonelli navrhuje, aby zastánci medicíny založené na důkazech zlehčovali hodnotu klinické zkušenosti.
Ačkoli medicína založená na důkazech začíná být považována za „zlatý standard“ klinické praxe a pokynů k léčbě,[Jak odkazovat a odkaz na shrnutí nebo text] existuje řada důvodů, proč většina současných lékařských a chirurgických postupů nemá silnou literární základnu, která by je podporovala.
Dalším problémem je, že velké randomizované kontrolované studie jsou užitečné pro zkoumání diskrétních intervencí u pečlivě definovaných zdravotních stavů. Čím složitější je populace pacientů (např. závažnost stavu, komorbidity atd.) ve studii, tím obtížnější je posoudit léčebný účinek (tj. léčebný průměr – průměr kontrolní skupiny) v poměru k náhodné variaci (v rámci skupiny variace léčebné i kontrolní skupiny). Z tohoto důvodu získává řada studií nevýznamné výsledky, buď proto, že není k dispozici dostatečná síla k prokázání rozdílu, nebo proto, že skupiny nejsou dostatečně „kontrolované“. Paradoxně platí, že čím méně omezení platí pro to, kdo se může studie zúčastnit (tj. čím větší je zobecnitelnost výsledků na typ pacienta, který je viděn v reálném prostředí), tím menší je schopnost studie odhalit skutečné rozdíly mezi skupinami pro danou velikost vzorku.
Pokyny založené na důkazech navíc neodstraňují problém extrapolace na různé populace nebo delší časové rámce. I když je k dispozici několik vysoce kvalitních studií, vždy zůstávají otázky, jak daleko a na které populace jsou jejich výsledky „zobecnitelné“. Skepse vůči výsledkům může být navíc vždy rozšířena i na oblasti, které nejsou výslovně zahrnuty: například lék může ovlivnit „sekundární cílový parametr“, jako je výsledek testu (krevní tlak, hladina glukózy nebo cholesterolu), aniž by měl sílu prokázat, že snižuje celkovou úmrtnost nebo nemocnost v populaci.
V řízených systémech zdravotní péče byly pokyny založené na důkazech použity jako základ pro odmítnutí pojistného krytí u některých léčebných postupů, které jsou zúčastněnými lékaři považovány za účinné, ale u nichž dosud nebyly zveřejněny randomizované kontrolované studie. V některých případech byla tato zamítnutí založena na otázkách indukce a účinnosti, jak bylo uvedeno výše. Například pokud bylo prokázáno, že starší generický statinový lék snižuje úmrtnost, je to dostatečný důkaz pro použití mnohem dražšího novějšího statinového léku, který snižuje cholesterol účinněji, ale u něhož snížení úmrtnosti nemělo dostatek času, aby bylo prokázáno? Pokud nová, nákladná léčba, která působí na nádorové cévy, způsobí, že dva druhy rakoviny přejdou do remise, je to odůvodněno jako výdaj u třetího druhu rakoviny, než se to konkrétně prokáže? Kaiser Permanente nezměnil své metody hodnocení, zda nové terapie jsou či nejsou příliš „experimentální“ na to, aby byly hrazeny, dokud nebyl úspěšně žalován dvakrát: jednou za odložení léčby IVF o dva roky poté, co soudy určily, že vědecké důkazy o účinnosti a bezpečnosti dospěly do „rozumného“ stádia, a v jiném případě, kdy Kaiser odmítl zaplatit za transplantaci jater u kojenců, když již byla prokázána její účinnost u dospělých, na základě toho, že použití u kojenců je stále „experimentální“. Zde opět hraje klíčovou roli v argumentech problém indukce.