David Healy je irský psychiatr, který v současné době působí jako profesor psychologické medicíny na Cardiff University College of Medicine ve Walesu. Je také ředitelem North Wales School of Psychological Medicine. Stal se středem kontroverze týkající se vlivu farmaceutického průmyslu na medicínu a akademickou sféru. Po většinu své kariéry Healy zastával názor, že prozac a SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) mohou vést k sebevraždě, a kriticky se vyjadřoval k současné vědecké literatuře. Healyho názory vedly k tzv. torontské aféře, jejíž podstatou byla debata o akademické svobodě.
Je také vedoucím psychiatrické lůžkové jednotky v Bangoru v severním Walesu, kde se mimo jiné léčí elektrokonvulzivní terapií (EKT) a psychotropními léky. Healy je autorem řady knih a odborníkem na historii a vývoj psychofarmakologie. Spolu s Edwardem Shorterem je autorem knihy History of Convulsive Therapy (Historie konvulzivní terapie).
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu se používají k léčbě těžké deprese. Kdysi se předpokládalo, že příčinou deprese je nízká hladina serotoninu v mozku a že antidepresiva tuto hladinu zvyšují. Tuto teorii však zdiskreditoval Ashcroft, který prokázal, že deprese není spojena se snížením serotoninu ani jím není způsobena. Dnes lze hladinu serotoninu měřit zobrazením 5-HT pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) a také měřením hladiny tryptofanu v plazmě.
Prozac je dobře známé SSRI. V 70. letech minulého století vytvořil Bryan Molloy ve společnosti Eli Lilly and Company fenoxyfenyl-propylamin označovaný jako LY-94949, který se však nedal snadno rozpustit, a tak jej David Wong přeformuloval na chloridovou sůl a byl přejmenován na LY-110140. Dne 1. září 1975 pak byl nejprve nazván fluoxetin a později uváděn na trh pod názvem Prozac. Prozac byl uveden na trh ve Spojených státech a Kanadě v roce 1988 a ve Velké Británii v roce 1989.
Krátce po uvedení na trh se vedla rozsáhlá diskuse o tom, zda má Prozac souvislost se sebevraždami.
Způsobuje Prozac sebevraždu?
Debatu zahájil Martin Teicher z Harvardu, když v roce 1990 publikoval článek v časopise American Journal of Psychiatry. Článek popisoval šest individuálních případů lidí, kteří se začali zabývat myšlenkami na sebevraždu poté, co začali užívat prozac.
Společnost Eli Lilly rychle zareagovala protichůdným článkem Charlese Beasleyho a jeho kolegů z Eli Lilly, který zkoumal důkazy od 3 065 pacientů, z nichž 1 700 užívalo Prozac. Autoři dospěli k závěru, že neexistují žádné důkazy o tom, že by osoby užívající Prozac měly vyšší míru sebevražd než osoby užívající placebo.
Healy ve své knize Let Them Eat Prozac poukazuje na několik chyb Beasleyho experimentu. Podle Healyho se celá experimentální analýza opírala o jednu otázku z Hamiltonovy škály hodnocení deprese, která je příliš necitlivá na to, aby přesně měřila sebevražednost.
Otázka zní:
Otázka zní: „Napadlo vás v uplynulém týdnu, že život nestojí za to, abyste ho žili, nebo že by vám bylo lépe zemřít? A co myšlenky na to, že byste si ublížili nebo se dokonce zabili?“
Druhý problém tohoto systému hodnocení spočívá v tom, že pokud se značný počet lidí zlepší, jejich výsledky přehluší šum, který vytvářejí pacienti, jejichž stav se zhoršil.
Debata se soustředila na otázku, co je důležitější, zda hrstka jednotlivých případů, nebo velká randomizovaná kontrolní studie. Healy se domnívá, že Prozac vyvolává sebevraždu. Jeho komentáře z roku 1994 v časopise CNS Drugs jsou často nesprávně citovány. Healy napsal, že „údaje od několika tisíc pacientů musí v jakémkoli vědeckém měřítku převážit nad pochybnými důkazy hrstky kazuistik“. Podle Healyho však šlo o „kus ironie“ a „článek se pevně postavil na stranu tvrzení, že Prozac skutečně způsobuje sebevraždy.“ Healy se navíc domnívá, že problém by se dal zvládnout vhodným varováním. [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]
Všichni pachatelé si stěžovali na následnou „agresi“ způsobenou jejich medikací, jak je uvedeno v psychiatrických zprávách a jejich videích, což masmédia kvůli příjmům z reklamy společnosti GlaxoSmithKline a dalších farmaceutických gigantů ignorovala.
Znalost společnosti Lilly o přípravku Prozac a sebevraždě
V knize „Let them Eat Prozac“ Healy předkládá důkazy, že společnost Eli Lilly již v roce 1986 věděla, že pacienti užívající Prozac se pokoušejí o sebevraždu častěji než pacienti užívající jiná antidepresiva a placebo. Zpráva od Barbary von Keitzové, která pracovala v Německu pro společnost Eli Lilly, byla zaslána Joachimu Wernickemu do ústředí společnosti Eli Lilly v Indianapolis. Výsledek klinické studie ukázal, že u pacientů užívajících prozac byla míra sebevražedných pokusů 10 na 1000, ale u pacientů randomizovaných na jiná antidepresiva (imipramin, amitripylin, doxepin nebo mainserin) byla míra sebevražedných pokusů pouze 1,5/1000. Pacienti užívající placebo měli různou míru nebo 6, 4,3 nebo 1 na 1000.
Rozdílná míra placeba je způsobena sebevražednými pokusy během období vymývání, které byly zařazeny do skupin s placebem. Healy považuje tuto experimentální metodu za „velmi nevhodnou“. Existují dva vhodné způsoby reakce. Jedním z nich je započítat pouze pět pokusů o sebevraždu v placebové skupině, což by dalo míru 4,3/1000. Druhým je započítat všechny pacienty, kteří šli do klinických studií jako placebo, což by dalo míru 1,0/1000.
Známky násilí a sebevražednosti se objevily již v době, kdy byl Prozac (fluoxetin) testován v rámci studií před uvedením na trh.
V květnu 1984 německý regulační úřad (BGA) odmítl přípravek Prozac jako „zcela nevhodný pro léčbu deprese“. V červenci 1985 ukázala vlastní analýza údajů společnosti Eli Lilly – ze souboru 1 427 pacientů – vysoký výskyt nežádoucích účinků léku a důkazy o násilí vyvolaném lékem u některých pacientů. V květnu 1985 (tehdejší) hlavní vyšetřovatel bezpečnosti FDA Dr. Richard Kapit napsal: „Na rozdíl od tradičních tricyklických antidepresiv se profil nežádoucích vedlejších účinků fluoxetinu více podobá profilu stimulačního léku než léku, který způsobuje sedaci.“ Upozornil: „Právě zvláštní profil nežádoucích vedlejších účinků fluoxetinu může v budoucnu vyvolat největší klinické závazky při používání tohoto léku k léčbě deprese.“
Dr. Kapit ve svém přehledu bezpečnosti popsal údaje z klinických studií ze 46 studií s celkem 1 427 pacienty. V části „Katastrofické a závažné příhody“ uvedl 52 případů „závažně abnormálních laboratorních zpráv, které byly důvodem k předčasnému ukončení“, a „další zprávy o nežádoucích příhodách, které společnost neoznámila, [které] byly odhaleny na mikrofiši“. Dr. Kapit uvedl: „V roce 2010 se v rámci projektu „Zlepšení kvality života“ uskutečnil projekt „Zlepšení kvality života“: „Ve většině případů se tyto nežádoucí příhody týkaly nástupu neohlášené psychotické epizody.“ Bylo zaznamenáno 10 hlášení psychotických epizod; 2 hlášení dokonaných sebevražd; 13 pokusů o sebevraždu; 4 záchvaty – včetně zdravého dobrovolníka; a 4 hlášení pohybových poruch.
V roce 1985 Dr. Kapit doporučil „upozornění na etiketě [pro] lékaře, že tyto známky a příznaky deprese mohou být tímto lékem zhoršeny“. Až do roku 2004 nebylo žádné takové varování vydáno.
V roce 2005 byl zveřejněn interní dokument společnosti Eli Lilly and Co., který údajně ukazoval, že výrobce léků má více než 15 let staré údaje, které ukazují, že pacienti užívající antidepresivum Prozac se mnohem častěji pokoušejí o sebevraždu a projevují nepřátelství než pacienti užívající jiná antidepresiva, a že se společnost snaží minimalizovat povědomí veřejnosti o těchto nežádoucích účincích. V dokumentu z roku 1988 se uvádí, že 3,7 % pacientů se při užívání tohoto lékového trháku pokusilo o sebevraždu, což je více než dvanáctinásobek počtu, který se uvádí u kteréhokoli ze čtyř dalších běžně užívaných antidepresiv. Dokument, který citoval klinické studie 14 198 pacientů užívajících fluoxetin, také uváděl, že 2,3 procenta uživatelů trpělo během užívání léku psychotickou depresí, což je více než dvojnásobek další nejvyšší míry u pacientů užívajících jiné antidepresivum.
Dokument poskytla televizi CNN kancelář poslance Maurice Hincheye, D-New York, který vyzval ke zpřísnění předpisů FDA týkajících se bezpečnosti léků. „Tento případ ukazuje, že je třeba, aby Kongres nařídil úplné zveřejnění všech klinických studií u léků schválených FDA, aby pacienti a jejich lékaři, nikoli farmaceutické společnosti, rozhodovali o tom, zda přínos užívání určitého léku převáží nad riziky,“ uvedl republikán Hinchey.
Tobin vs. SmithKline; SSRI u soudu
V únoru 1998 navštívil 60letý Donald Schell svého lékaře a stěžoval si na potíže se spánkem. Byl mu diagnostikován úzkostný stav a nasazen Paxil, SSRI. Během osmačtyřiceti hodin od nasazení Paxilu Schell zabil svou ženu, dceru, malou vnučku a sebe. Tim Tobin, Schellův zeť, podal proti společnosti SmithKline žalobu. Healy byl v tomto případě najat jako soudní znalec.
Tobinův případ se projednával v Cheyenne ve státě Wyoming od 21. května do 6. června 2001. Zástupce společnosti SmithKline Ian Hudson na lavici obžalovaných uvedl, že bez ohledu na to, kolik lékařů nebo klinických pracovníků společnosti nahlásilo, že si myslí, že sebevražda souvisí s Paxilem, bude společnost SmithKline příčinnou souvislost popírat. Porota vynesla rozsudek o vině společnosti SmithKline a přiznala Tobinovi 8 milionů dolarů. Jednalo se o první odsuzující rozsudek vynesený nad farmaceutickou společností v souvislosti s nežádoucími účinky psychotropního léku na chování.
Healyho studie Zdravý dobrovolník
Tento článek je označen od září 2007.
Healy navrhl experiment, který měl zjistit, zda disinhibice, která podle něj může vést k sebevraždě, souvisí s užíváním SSRI. U skupiny zdravých dobrovolníků porovnával Zoloft (SSRI) s reboxetinem (antidepresivum, které není SSRI). Dobrovolníci měli dva týdny užívat Zoloft nebo reboxetin, dva týdny zastavit a poté dva týdny užívat druhý lék. Experiment by ověřil, zda je na trhu uváděný jev „lepší než dobře“ u SSRI pravdivý.
Na konci studie se dvě třetiny účastníků hodnotily jako „lepší než dobré“. Kvalita života a sociální fungování dobrovolníků se však při užívání zoloftu snížily, ale při užívání reboxetinu zůstaly stejné. Přibližně polovina skupiny hlásila při užívání léků emoční otupení.
Dva pacienti ve studii měli sebevražedné sklony, což Healy spojoval s disinhibicí způsobenou Zoloftem. Jeden pacient upozornil na trend sebevraždy oběšením, který je u sebevražd na SSRI [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text]. Healy vypočítal pravděpodobnost, že se dva zdraví dobrovolníci bez duševního onemocnění a bez aktuálních mezilidských právních nebo finančních problémů stanou během dvoutýdenního užívání Zoloftu sebevrahy, jako p = 0,0000005. Jinými slovy, pravděpodobnost, že Zoloft nesouvisel s tím, že se dva zdraví dobrovolníci stali během zkušebního období sebevrahy (tedy pravděpodobnost, že šlo o náhodu), je pouze 1 ku 2000000.
Healy dospěl k závěru, že „náhodou přesvědčivě prokázal, že léky mohou způsobit tento problém“.
Tento článek je označen od září 2007.
17. srpna 2000 napsal Dr. David Goldbloom, vedoucí lékař Centra pro závislosti a duševní zdraví (CAMH) a profesor psychiatrie na Torontské univerzitě, Healymu, aby mu oficiálně nabídl „místo klinického ředitele programu pro poruchy nálady a úzkosti v CAMH“.
Healy hovořil o nedostatečnosti klinických studií a uvedl, že „klinické studie v psychiatrii nikdy neprokázaly, že by něco fungovalo“. Chtěl tím říci, že klinické studie prokazují účinky léčby, a nikoli to, zda lék funguje, či nikoli. Kritizoval také duchaplnou vědeckou literaturu; poznamenal, že skutečnost, že neúspěšné klinické studie jsou potlačovány a úspěšné klinické studie jsou nadměrně uváděny, není věda.
Kromě toho Healy přímo prohlásil, že „Prozac a další SSRI mohou vést k sebevraždě“ a že „tyto léky mohou mít na svědomí jedno úmrtí za každý den, kdy byl Prozac v Severní Americe na trhu“. Healy navíc kritizoval průmysl tím, že „od doby, kdy se tato kontroverze rozhořela, nebyl proveden jediný výzkum, který by odpověděl na otázku, zda ‚Prozac‘ skutečně způsobuje sebevraždy, či nikoli“.
Společnost Eli Lilly byla významným přispěvatelem Torontské univerzity. Podporovala 52 % rozpočtu Kliniky pro poruchy nálady a úzkosti, kterou měl Healy vést. Kromě toho věnovala CAMH dar ve výši 1,5 milionu dolarů na podporu její kampaně na získávání finančních prostředků. Kromě toho existoval precedens, kdy společnost Eli Lilly zrušila svou finanční podporu v reakci na komentáře nebo publikace namířené proti Prozacu. V březnu 2000 zveřejnilo Hastingovo centrum Healyho článek, který naznačoval, že Prozac vyvolává sebevraždy. Společnost Eli Lilly stáhla svou podporu ve výši 25 000 dolarů ročně. Hastingovo centrum článek znovu přezkoumalo, ale za svým rozhodnutím si stálo.
Kanadská asociace vysokoškolských učitelů (CAUT) Healyho plně podpořila a lobbovala za něj na Torontské univerzitě. V dopise Birgeneauovi z května 2001 uvedli, že „odvolání pracovní nabídky naznačuje zásadní útok na akademickou svobodu… to, co se stalo Dr. Healymu, se zdá být urážkou akademické svobody v Kanadě“. CAUT byla znepokojena tím, že CAMH a Torontská univerzita se obávají zaměstnat všeobecně uznávaného kritika, který vyvolává otázky ohledně vazeb na firmy a toho, jak by to mohlo ovlivnit financování.
V září 2001 podal Healy žalobu na CAMH a Torontskou univerzitu o náhradu škody a ušlého příjmu ve výši 9,4 milionu dolarů. Na tiskové konferenci Healy prohlásil, že mu nejvíce záleží na akademické svobodě a že z části přiznaného odškodného založí fond na podporu akademické svobody. Žaloba byla vyřešena mimosoudně a mnoho podmínek vyrovnání zůstává nezveřejněno; výsledkem vyrovnání však bylo, že Healymu byla nabídnuta hostující profesura na Torontské univerzitě.
Tento článek je označen od září 2007.
K psaní lékařských zpráv dochází, když jsou lidé s vědeckým vzděláním placeni za to, aby zůstali v anonymitě a vypracovali příznivé zprávy pro farmaceutické společnosti, a pak jsou do těchto studií za peníze, prestiž nebo výhody přidáni lékaři. Healy odhaduje, že až 50 % literatury o lécích je psáno duchy. Ve své práci uvádí, že ghostwriteři píší na základě výzkumu, který jim zadají farmaceutické společnosti, jež chtějí pozitivní výsledky i pozitivní výzkum; proto je ghostwriting od počátku neobjektivní.
Healy se setkal s nepovedeným ghost writingem, který se týkal SSRI Effexor společnosti Wyeth. Healy se zúčastnil schůzky propagující Effexor a dostal příležitost nechat si napsat článek. Když obdržel první návrh, ponechal hlavní článek v nezměněné podobě, ale přidal dva dodatky. Jeden, který popíral tvrzení společnosti Wyeth, že se pacienti s Effexorem ve srovnání s pacienty užívajícími jiná SSRI plně uzdravili a že SSRI mohou u některých jedinců vyvolat sebevražedné sklony. Článek prošel dalšími recenzemi a byl již odeslán do časopisu Journal of Psychiatry and Neuroscience, než jej Healy znovu uviděl; oba Healyho vsuvky byly odstraněny. V reakci na to Healy své jméno z článku odstranil.
Ashcroft G. Receptor vstupuje do psychiatrie. In Healy D. The Psychopharmacologists Vol 3 (London: Arnold, 2000), 189-200.
Coyne J. Lekce střetu zájmů: Dilema bioetiky: konstrukce mučednické smrti Davida Healyho a dilema bioetiky. American Journal of Bioethics (2005) 5 (1): W3-W14.
Teicher MH, Glod C, Cole JO. Vznik intenzivního sebevražedného zájmu během léčby fluoxetinem. American Journal of Psychiatry 147 (1990), 207-210.
Healy D, Spor o fluoxetin a sebevraždy. CNS Drugs 1 (1994), 252-4
Memo od B. von Keitze a H. Webera pro J. Wernickeho: Wernicke: Fluoxetine suicides and suicide attempts, říjen 1986, důkaz č. 19 ve výpovědi Joachima Wernicka ve věci Fentress vs. Eli Lilly.
Tranter R, Healy H, Cattel D, Healy D. Funkční variabilita látek diferenciálně selektivních k monoaminergním systémům. Psychological Medicine 32, 517-24