Nedávná forma antidepresiv – Prozac
Inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, Venlafaxin
Podrobné informace o jednotlivých antidepresivech viz: Seznam antidepresiv
Antidepresivum je nejčastěji užívaný lék na zmírnění klinické deprese nebo dystymie („mírnější“ deprese). S tímto pojmem je spojováno zejména několik skupin léků, zejména MAOI a tricyklická léčiva (jejichž náhodný objev a psychiatrické využití se datuje od 50. let 20. století), dále SSRI a novější varianty vyvinuté farmaceutickými společnostmi. Tyto léky dnes patří mezi nejčastěji předepisované psychiatry a praktickými lékaři a jejich účinnost a nežádoucí účinky jsou předmětem mnoha studií a konkurenčních tvrzení. Řada dalších antidepresiv, zejména třezalka tečkovaná, je rovněž široce studována a používána.
Antidepresiva jsou obecně, pokud ne ve farmakologii, považována za oddělená od stimulancií. Obvykle se užívají v průběhu několika týdnů, měsíců nebo let a mají opožděný nástup terapeutického účinku. Léky užívané pouze pro okamžitý euforický účinek se obecně za antidepresiva nepovažují. Navzdory názvu se antidepresiva často používají při léčbě jiných stavů, včetně úzkostných poruch, bipolární poruchy, poruch příjmu potravy a chronické bolesti. Některá z nich se stala známá také jako léky na zlepšení životního stylu, někdy označované jako „zlepšovače nálady“. Naopak jiné léky, které nejsou známé jako antidepresiva, včetně antipsychotik v nízkých dávkách a benzodiazepinů, jsou také široce používány k léčbě deprese. Ve skutečnosti se termín antidepresivum někdy používá pro jakoukoli terapii (např. psychoterapii, elektrokonvulzivní terapii, akupunkturu) nebo postup (např. přerušení spánku, zvýšená hladina světla, pravidelné cvičení), u nichž bylo zjištěno, že zlepšují klinicky depresivní náladu. Platí také, že placebo má obvykle významný antidepresivní účinek, takže stanovení něčeho jako antidepresiva v klinické studii zahrnuje prokázání významného dodatečného účinku.
Přírodní antidepresivum – třezalka tečkovaná
Opium a třezalka tečkovaná (jako „nervové tonikum“) se již dlouho používaly ke zmírnění deprese (kromě mnoha jiných věcí), ale iproniazid byl první syntetickou chemickou sloučeninou obecně uznávanou jako antidepresivum. Chemická látka, z níž byl isoniazid odvozen, byla nezávisle na sobě uznána jako látka s klinicky významnými účinky na depresi, a to v roce 1952 Jeanem-Francoisem Buissonem ve Francii a Maxem Luriem ve Spojených státech poté, co se začala široce používat jako lék na tuberkulózu. Tehdy bylo zjištěno, že iproniazid má větší „psychostimulační“ účinek a inhibuje enzym monoaminooxidázu. Nathan Kline a jeho kolegové provedli první klinickou studii, která prokázala významný účinek iproniazidu na depresi u psychiatrických pacientů. Kline se obrátil na společnost Roche s tím, co nazval „psychickým energizérem“, a první inhibitor monoaminooxidázy (MAOI) byl uveden na trh pod názvem Marsilid. V následujících letech masivně rostl prodej a několik farmaceutických společností uvedlo na trh další léky této třídy, ale nežádoucí účinky, jako byla hypertenzní krize související s potravinovými aminy a akutní jaterní nekróza, omezily jejich používání.
Objev, že tricyklická („tříkroužková“) sloučenina má významný antidepresivní účinek, učinil poprvé na počátku 50. let minulého století Roland Kuhn ve švýcarské psychiatrické léčebně. V té době se již antihistaminové deriváty začaly používat k léčbě chirurgického šoku a poté jako psychiatrická neuroleptika. Ačkoli v roce 1955 bylo uvedeno, že reserpin je při zmírňování úzkostné deprese účinnější než placebo, neuroleptika (doslova „k záchytu neuronu“) se vyvíjela pro použití jako sedativa a antipsychotika. Při pokusu o zlepšení účinnosti jednoho z nich, chlorpromazinu, Kuhn ve spolupráci s farmaceutickou společností Geigy zjistil, že sloučenina „G 22355“ (vyrobená a patentovaná v USA v roce 1951 Häfligerem a Schinderem) má příznivý účinek u pacientů s depresí s mentální a motorickou retardací Své poznatky poprvé popsal na tzv. thymoleptiku (doslova „uchopení emocí“, na rozdíl od neuroleptik, „uchopujících nervy“) v letech 1955/56 a postupně se prosadily, což vedlo k uvedení prvního tricyklického antidepresiva, imipraminu, na trh, brzy následovaného jeho variantami.
V 50. letech 20. století se z těchto nových léků staly léky na předpis (POM). Odhadovalo se, že typem deprese, kterou by tyto nové léky léčily, netrpí více než 50 až 100 lidí z milionu, a farmaceutické společnosti nebyly nadšené. Prodej v 60. letech 20. století zůstával slabý ve srovnání s velkými uklidňujícími léky (neuroleptiky/antipsychotiky) a malými uklidňujícími léky (benzodiazepiny), které byly uváděny na trh pro jiné účely. Uvádí se, že termín antidepresivum vymyslel Lurie a že se široce ujal až v 60. letech 20. století. Imipramin zůstal v běžném užívání a byla zavedena řada jeho nástupců. Oblast inhibitorů MAO zůstala po mnoho let klidná, dokud nebyly zavedeny „reverzibilní“ formy ovlivňující pouze podtyp MAO-A, čímž se zamezilo některým nežádoucím účinkům.
Většina farmakologů se v 60. letech 20. století domnívala, že hlavním terapeutickým účinkem tricyklických látek je inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu, ale postupně bylo zjištěno, že tento účinek je spojen s energizujícími a motoricky stimulujícími účinky, zatímco některé antidepresivní sloučeniny mají zřejmě odlišné účinky prostřednictvím působení na serotoninový systém (zejména podle návrhů Carlssona a Lindqvista (1969) a Lapina a Oxenkruga (1969)). Výzkumníci zahájili proces racionálního návrhu léčiv s cílem izolovat sloučeniny odvozené od antihistaminik, které by „selektivně“ (specificky) působily na tyto systémy. První takovou sloučeninou, která byla patentována v roce 1971, byl zimelidin, zatímco první klinicky uvolněnou sloučeninou byl indalpin. Fluoxetin, který se od roku 1988 stal prvním hitem SSRI (selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu), byl vyvinut ve společnosti Eli Lilly na počátku 70. let 20. století Bryanem Molloyem, Rayem Fullerem, Davidem Wongem a dalšími.
Zatímco ve většině zemí v průběhu 19. a 20. století třezalka upadala v nemilost, v Německu, kde byly výtažky z třezalky nakonec povoleny, baleny a předepisovány lékaři, se stávala stále populárnější. Od sedmdesátých a osmdesátých let 20. století byly prováděny malé studie účinnosti a pozornost vzrostla v devadesátých letech 20. století po jejich metaanalýze. Ve většině zemí však zůstával volně prodejným lékem nebo doplňkem stravy a výzkum pokračoval ve zkoumání jeho neurotransmiterových účinků a účinných složek, zejména hyperforinu
SSRI se spolu s dalšími novějšími léky s různými selektivními účinky, jako je venlafaxin, nefazodon a mirtazapin, staly známými jako „nová antidepresiva“.
Průzkum z roku 1998 zjistil, že 67 % pacientů ve Spojených státech s diagnózou deprese bylo předepsáno antidepresivum. Průzkum z roku 2002 zjistil, že ve Francii byla antidepresiva předepisována 3,5 % osob, zatímco v roce 1992 to bylo 1,7 %, často pro jiné stavy než deprese a často v rozporu s povolením nebo pokyny V letech 1996-2004 se v Britské Kolumbii zvýšilo užívání antidepresiv z 3,4 % na 7,2 % populace Údaje z Nizozemska naznačují rostoucí míru předepisování SSRI a prodlužující se délku léčby. Průzkumy ukazují, že užívání antidepresiv, zejména SSRI, se ve většině vyspělých zemí rychle zvyšuje, což je dáno zvýšeným povědomím o depresi spolu s dostupností a propagací nových antidepresiv. Uvádí se, že výběr konkrétního antidepresiva je při absenci výzkumných důkazů o rozdílech v účinnosti založen na snaze vyhnout se určitým nežádoucím účinkům a na zohlednění komorbidních (souběžných) psychiatrických poruch, specifických klinických příznaků a předchozí léčebné anamnézy Uvádí se také, že navzdory absenci důkazů o významném rozdílu v účinnosti mezi staršími a novějšími antidepresivy vnímají kliničtí lékaři novější léky, včetně SSRI, jako účinnější než starší léky (tricyklika a MAOI).
Nejčastěji předepisovaná antidepresiva
Strukturní vzorec SSRI escitalopramu ve formě volné báze.
Nejčastěji předepisovanými antidepresivy v USA v roce 2005) byly:
Nejčastěji předepisovaným antidepresivem v Německu jsou údajně (koncentrované extrakty) třezalky tečkované (hypericum perforatum).
Předpokládá se, že léčebné účinky antidepresiv souvisejí s jejich působením na neurotransmitery. Inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) blokují odbourávání monoaminových neurotransmiterů (serotoninu a noradrenalinu) tím, že inhibují enzymy, které je oxidují, a ponechávají tak v mozku stále aktivní vyšší hladiny. Tricyklická antidepresiva (TCA) zabraňují zpětnému vychytávání různých neurotransmiterů, včetně serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) konkrétněji zabraňují zpětnému vychytávání serotoninu (čímž zvyšují hladinu aktivního serotoninu v synapsích mozku). Další nová antidepresiva specificky ovlivňují serotonin a další neurotransmitery.
Teorie zaměřená na účinky neurotransmiterů se však zdá být neúplná. Hladiny neurotransmiterů se změní, jakmile se v krevním oběhu vytvoří antidepresivní chemické látky, ale účinky na náladu se zřejmě projeví až o několik dní nebo týdnů později. Jedno z vysvětlení tohoto stavu tvrdí, že „down-regulace“ neurotransmiterových receptorů – zjevný důsledek nadměrné signalizace a proces, který trvá několik týdnů – je ve skutečnosti mechanismus zodpovědný za zmírnění depresivních příznaků. Další hypotézou je, že antidepresiva mohou mít určité dlouhodobější účinky díky podpoře neurogeneze v hipokampu, což je účinek zjištěný u myší . Další výzkumy na zvířatech naznačují, že antidepresiva mohou ovlivňovat také expresi genů v mozkových buňkách, a to ovlivněním „hodinových genů“ .
Existuje velké množství výzkumů hodnotících potenciální terapeutické účinky antidepresiv, ať už prostřednictvím studií účinnosti v experimentálních podmínkách (včetně randomizovaných klinických studií), nebo prostřednictvím studií účinnosti v „reálném světě“. Dostatečná odpověď na lék je často definována jako alespoň 50% snížení vlastních nebo pozorovaných příznaků, přičemž částečná odpověď je často definována jako alespoň 25% snížení. Termín remise označuje faktické vymizení příznaků deprese, i když s rizikem opětovného výskytu příznaků nebo úplného relapsu. Úplná remise nebo zotavení znamená úplný trvalý návrat do „normálního“ psychického stavu s plným fungováním.
Akutní těžká deprese je častá a závažná. O tom, jaké léky a zda vůbec pomáhají, se vedou spory. Studie příznivé pro daný přípravek jsou častěji publikovány. Tři italští výzkumníci publikující v časopise CMAJ v roce 2008 uvádějí rozsáhlou komplexní studii 29 publikovaných a 11 nepublikovaných randomizovaných studií z 5 hlavních databází, zahrnující 3704 pacientů s akutní středně těžkou až těžkou těžkou depresí, kteří dostávali paroxetin (obchodní název Paxil), a 2687 pacientů, kteří dostávali placebo, a to až do roku 2006. Paroxetin byl lepší než placebo ve zlepšení příznaků, ale horší než placebo v tom, že způsoboval ukončení studie z důvodu nežádoucích účinků, a mnohem horší než placebo v sebevražedných tendencích. Závěr: Paroxetin není v léčebné účinnosti a přijatelnosti v léčbě akutní velké deprese lepší než placebo.
Americká psychiatrická asociace (American Psychiatric Association 2000 Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder) uvádí, že pokud to pacient upřednostňuje, mohou být antidepresiva podávána jako počáteční primární léčba u lehké těžké depresivní poruchy; antidepresiva by měla být podávána u středně těžké až těžké těžké depresivní poruchy, pokud není plánována elektrokonvulzivní terapie; a kombinace antipsychotik a antidepresiv nebo elektrokonvulzivní terapie by měla být použita u psychotické deprese. Uvádí, že účinnost je obecně srovnatelná mezi jednotlivými třídami i v rámci tříd a že počáteční výběr bude z velké části založen na předpokládaných nežádoucích účincích u konkrétního pacienta, preferencích pacienta, množství a kvalitě údajů z klinických studií týkajících se léků a jejich ceně.
V pokynech britského Národního institutu pro klinickou excelenci (NICE) z roku 2004 se uvádí, že antidepresiva by neměla být používána pro počáteční léčbu mírné deprese, protože poměr rizika a přínosu je špatný; že u středně těžké nebo těžké deprese je pravděpodobnější, že bude tolerována SSRI než tricyklická léčba; a že antidepresiva u těžké deprese by měla být kombinována s psychologickou léčbou, jako je kognitivně behaviorální terapie.
Omezení účinnosti a strategie
U 30 % až 50 % osob léčených daným antidepresivem se odpověď nedostaví. Dokonce i v případech, kdy došlo k výrazné odpovědi, je běžná významná přetrvávající deprese a dysfunkce, přičemž počet relapsů je v těchto případech 3 až 6krát vyšší. Kromě toho antidepresiva v průběhu léčby obvykle ztrácejí účinnost V klinické praxi se používá řada strategií, které se snaží tyto limity a odchylky překonat.
„Přepínání metodou pokus-omyl“
Americká psychiatrická asociace v roce 2000 doporučuje, aby se v případě, že po šesti až osmi týdnech léčby antidepresivem není dosaženo žádné odpovědi, přešlo na antidepresivum stejné třídy a poté na jinou třídu antidepresiv.
Nedávný metaanalytický přehled zjistil velké rozdíly ve výsledcích předchozích studií; u pacientů, kteří nereagovali na antidepresiva typu SSRI, se u 12 % až 86 % projevila odpověď na nový lék, přičemž 5 % až 39 % pacientů ukončilo léčbu kvůli nežádoucím účinkům. Čím více antidepresiv jedinec již vyzkoušel, tím menší byla pravděpodobnost, že bude mít z nového antidepresiva prospěch.
Rozšíření a kombinace
Při částečné odpovědi doporučují pokyny Americké psychiatrické asociace přidat k antidepresivu jiný druh léčiva. Studie naznačují, že většina pacientů nedosáhne remise na daném antidepresivu, a mezi augmentační strategie používané v klinické praxi patří používání lithia a augmentace štítné žlázy, ale pro tyto postupy ani pro novější strategie, jako je používání selektivních agonistů dopaminu, pohlavních steroidů, inhibitorů zpětného vychytávání noradrenalinu, glukokortikoidně specifických látek nebo novějších antikonvulziv, neexistuje dobrá důkazní základna
Kombinační strategie zahrnuje přidání jednoho nebo více dalších antidepresiv, obvykle z různých tříd, aby se dosáhlo různorodého neurochemického účinku. Ačkoli se tato strategie může používat v klinické praxi, existuje jen málo důkazů o relativní účinnosti nebo nežádoucích účincích této strategie.
Léčebné účinky antidepresiv obvykle nepokračují po ukončení léčby, což vede k vysoké míře relapsu. Nedávná metaanalýza 31 placebem kontrolovaných studií s antidepresivy, většinou omezená na studie pokrývající období jednoho roku, zjistila, že u 18 % pacientů, kteří reagovali na antidepresivum, došlo k relapsu ještě během jeho užívání, ve srovnání se 41 % pacientů, u nichž bylo antidepresivum vyměněno za placebo. Směrnice Americké psychiatrické asociace doporučují po odeznění příznaků pokračovat v léčbě antidepresivem čtyři až pět měsíců. U pacientů s anamnézou depresivních epizod doporučují Pokyny Britské psychofarmakologické asociace pro léčbu depresivních poruch antidepresivy z roku 2000 setrvat na antidepresivu nejméně šest měsíců a až pět let nebo po neomezenou dobu.
Zdá se však, že to, zda se u někoho po vysazení antidepresiva objeví relaps, nesouvisí s délkou předchozí léčby a že v průběhu léčby dochází také k postupné ztrátě terapeutického prospěchu. Některé studie navrhují strategii zahrnující použití farmakoterapie v léčbě akutní epizody a následně psychoterapie v její reziduální fázi.
Je známo, že většina antidepresiv, včetně SSRI a tricyklických léků, vyvolává toleranci (tj. pacient léčený antidepresivy po několik let bude často muset časem zvýšit dávku nebo přidat další léky, aby dosáhl stejného terapeutického účinku) a jejich vysazení (zejména náhlé) může vyvolat nežádoucí účinky, které mohou být od mírných až po velmi závažné.
Zdá se, že antidepresiva nemají všechny návykové vlastnosti jako jiné látky, jako je nikotin, kofein, kokain nebo jiné stimulanty – jinými slovy, antidepresiva sice mohou způsobovat závislost a odvykání, ale nezdá se, že by vyvolávala nekontrolovatelné nutkání zvýšit dávku kvůli euforii nebo potěšení, a proto nesplňují přísnou definici návykové látky. Antidepresiva však splňují definici Světové zdravotnické organizace „vyvolávající závislost“ a SSRI jsou skutečně touto organizací zařazeny mezi látky, které vyvolávají závislost nejsilněji.
Při náhlém vysazení léků SSRI se mohou objevit somatické i psychické abstinenční příznaky, což je známé jako „syndrom z vysazení SSRI“ (Tamam & Ozpoyraz, 2002). Když je rozhodnuto přestat užívat antidepresiva, je běžnou praxí „vysazovat“ je pomalým snižováním dávky po dobu několika týdnů nebo měsíců, i když to často závažnost reakce z vysazení spíše sníží, než aby se jí zabránilo. Většina případů syndromu z vysazení trvá jeden až čtyři týdny, i když existují příklady pacientů (zejména těch, kteří léky užívali delší dobu nebo ve vyšších dávkách), u nichž se nežádoucí účinky, jako je zhoršená koncentrace, špatná krátkodobá paměť, zvýšená úzkost a sexuální dysfunkce, projevují ještě několik měsíců nebo dokonce let po vysazení.
Obecně není vhodné užívat antidepresiva bez lékařského předpisu. Výběr antidepresiva a dávkování vhodného pro určitý případ a určitou osobu je zdlouhavý a složitý proces, který vyžaduje znalosti odborníka. Některá antidepresiva mohou zpočátku depresi zhoršit, mohou vyvolat úzkost nebo mohou u pacienta vyvolat agresivitu, dysforii či akutní sebevražedné sklony. V určitých případech může antidepresivum vyvolat přechod z deprese do mánie nebo hypománie, může urychlit a zkrátit manický cyklus (tj. podpořit rychlý cyklus) nebo může vyvolat rozvoj psychózy (nebo jen opětovnou aktivaci latentní psychózy) u pacienta s depresí, který před podáním antidepresiva psychotický nebyl.
Antidepresiva mohou často způsobovat nežádoucí účinky a neschopnost je snášet je nejčastější příčinou vysazení jinak účinného léku.
Nežádoucí účinky SSRI:
Nevolnost, průjem, bolesti hlavy. U SSRI jsou časté také sexuální nežádoucí účinky, jako je ztráta libida, nedosažení orgasmu a problémy s erekcí. Znepokojivým stavem spojeným s užíváním SSRI je také serotonergní syndrom. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv zařadil na všechny léky SSRI varování na černém rámečku, v němž se uvádí, jak se u dětí a dospívajících, kterým jsou tyto léky předepsány, zdvojnásobuje sebevražednost (z 2 z 1 000 na 4 z 1 000).
Nežádoucí účinky TCA (tricyklických antidepresiv):
Mezi poměrně časté nežádoucí účinky patří sucho v ústech, rozmazané vidění, ospalost, závratě, třes, sexuální problémy, kožní vyrážka a přibývání nebo úbytek hmotnosti.
Nežádoucí účinky inhibitorů monoaminooxidázy (MAOI):
Mezi vzácné nežádoucí účinky MAOI, jako je fenelzin (obchodní název: Nardil) a tranylcypromin (obchodní název: Parnate), patří zánět jater, srdeční infarkt, mrtvice a záchvaty.
Ačkoli novější léky mohou mít méně nežádoucích účinků, pacienti někdy uvádějí závažné nežádoucí účinky spojené s jejich vysazením, zejména u paroxetinu a venlafaxinu[Jak odkazovat a odkazovat na souhrn nebo text]. Kromě toho určité procento pacientů na antidepresiva nereaguje. Další výhodou některých novějších antidepresiv je, že se jejich účinek může projevit již během pěti dnů, zatímco u většiny z nich trvá čtyři až šest týdnů, než se změna nálady projeví. Některé studie však ukazují, že tyto léky mohou ještě častěji vést ke středně závažné až závažné sexuální dysfunkci. Ve studiích však existují léky, které zřejmě vykazují lepší profil, pokud jde o sexuální dysfunkce a další klíčové nežádoucí účinky.
Inhibitory MAO mohou vyvolat potenciálně smrtelnou hypertenzní reakci, pokud jsou užívány s potravinami, které obsahují vysoké množství tyraminu, jako je zralý sýr, uzeniny nebo výtažky z kvasnic. Stejně tak se vyskytly smrtelné reakce na léky na předpis i volně prodejné léky. Každý pacient, který je v současné době léčen léky inhibujícími MAO, by měl být pečlivě sledován předepisujícím lékařem a vždy konzultován před užitím volně prodejného nebo předepsaného léku. Takoví pacienti by také měli informovat personál pohotovosti a u svého průkazu totožnosti by měli mít informaci o tom, že držitel užívá léky inhibující MAO. Někteří lékaři dokonce doporučují používat identifikační náramek s lékařským upozorněním. Ačkoli jsou zmíněné reakce dramatické, když k nim dojde, celkový počet úmrtí v důsledku interakcí a dietních problémů je srovnatelný s volně prodejnými léky.
Antidepresiva by měla být při léčbě bipolární poruchy používána s velkou opatrností, obvykle ve spojení se stabilizátory nálady, protože mohou zhoršit příznaky mánie. Je také známo, že u některých pacientů s bipolární poruchou a u malého procenta pacientů s depresí vyvolávají mánii nebo hypománii. SSRI jsou antidepresiva nejčastěji spojovaná s tímto nežádoucím účinkem.
Užívání antidepresiv by měl sledovat psychiatr, ale v zemích, jako je Francie, Nový Zéland, Spojené království a Spojené státy, mohou lékaři primární péče předepisovat antidepresiva bez konzultace s psychiatrem. Zejména bylo zjištěno, že nejnebezpečnějším obdobím pro sebevraždu pacienta s depresí je období bezprostředně po zahájení léčby, protože antidepresiva mohou zmírnit příznaky deprese, jako je psychomotorická retardace nebo nedostatek motivace, dříve než se začne zlepšovat nálada. Ačkoli se to zdá být paradoxní, studie naznačují, že sebevražedné myšlenky jsou poměrně častou součástí počátečních fází léčby antidepresivy a mohou být ještě častější u mladších pacientů, jako jsou předčasně dospívající a dospívající. Důrazně se doporučuje, aby ostatní členové rodiny a blízcí sledovali chování mladého pacienta, zejména v prvních osmi týdnech léčby, zda se u něj neobjevují známky sebevražedných myšlenek nebo chování. Dokud FDA i agentury v jiných zemích nevydaly varování na černých skříňkách těchto léků, byly nežádoucí účinky a upozorňování rodin na rizika výrobci a lékaři do značné míry ignorovány a bagatelizovány. To mohlo mít za následek některá úmrtí v důsledku sebevraždy, i když přímý důkaz takové souvislosti je do značné míry neoficiální. Vyšší výskyt sebevražedných myšlenek, který byl zaznamenán v řadě studií, vyvolal pozornost a opatrnost při používání těchto léků.
Osoby mladší 24 let, které trpí depresí, jsou varovány, že užívání antidepresiv může zvýšit riziko sebevražedných myšlenek a chování. Federální zdravotníci představili v prosinci 2006 návrh změn v označení antidepresiv, které mají lidi varovat před tímto nebezpečím.
Sexuální dysfunkce je velmi častým nežádoucím účinkem, zejména u SSRI. Ačkoli jsou obvykle reverzibilní, mohou tyto sexuální nežádoucí účinky ve vzácných případech přetrvávat měsíce nebo roky po úplném vysazení léku. Tato porucha se nazývá sexuální dysfunkce po vysazení SSRI.
Bupropion, duální inhibitor zpětného vychytávání (NE a DA), má v mnoha případech za následek mírně zvýšené libido v důsledku zvýšené aktivity dopaminu. Tento účinek je rovněž pozorován u inhibitorů zpětného vychytávání dopaminu, stimulancií CNS a agonistů dopaminu a je způsoben zvýšením produkce testosteronu (v důsledku inhibice prolaktinu) a zvýšenou syntézou oxidu dusnatého. Bylo prokázáno, že apomorfin, nefazodon a nitroglycerin zvracejí některé sexuální dysfunkce prostřednictvím zvýšené aktivity oxidu dusnatého. Uvádí se, že MAOI mají méně negativních účinků na sexuální funkce a libido, zejména moklobemid s 1,9% výskytem. Betanechol údajně zvrací sexuální dysfunkci vyvolanou MAOI prostřednictvím svých cholinergních agonistických vlastností (Gross 1982).
Aby mohl lékař zvolit vhodnou reakci, měl by mu pacient poskytnout informace, které mu umožní rozlišit mezi sníženým libidem (malou nebo žádnou touhou po sexu), sníženou sexuální funkcí (impotencí, vaginální suchostí) a anorgasmií, protože tyto příčiny jsou odlišné a vyžadují odlišnou léčbu.
Je dobře známo, že prakticky všechna hlavní antidepresiva potlačují spánek REM, a ve skutečnosti se předpokládá, že klinická účinnost těchto léků je do značné míry odvozena od jejich potlačujícího účinku na spánek REM. Tři hlavní třídy antidepresiv, inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), tricyklická antidepresiva (TCA) a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), hluboce potlačují spánek REM. MAOI prakticky zcela ruší spánek REM, zatímco u TCA a SSRI bylo prokázáno okamžité (40-85 %) a trvalé (30-50 %) snížení spánku REM. Ironií osudu je, že častým nežádoucím účinkem většiny antidepresiv je nárůst živých snů a noční můry jsou častým důsledkem rychlého vysazení MAOI.
Několik studií vyvolalo pochybnosti o účinnosti antidepresiv. Studie uvádějí, že rozdíl mezi antidepresivy a placebem je zanedbatelný (Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS (2002a), The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data
předložených americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv. Prevence a léčba 5:Článek 23).
Tento článek byl však podroben ostré kritice nezávislých výzkumníků. Jedním z důvodů je to, že se zabývá téměř výhradně léky ze skupiny SSRI. Při kritice účinnosti SSRI kritici uvádějí, že se nejedná o nejlepší práci, pouze o tu nejznámější. Také jiné třídy antidepresiv prokázaly vyšší účinnost a tvrdí se, že tato práce „vylévá s vaničkou i dítě“, zatímco její směřování by ve skutečnosti mělo být namířeno proti serotoninové hypotéze deprese.
Dva psychologové získali na základě žádosti podle zákona o svobodném přístupu k informacím 47 studií, které FDA použila při schvalování šesti antidepresiv předepisovaných v letech 1987-99. Celkově antidepresiva fungovala o 18 % lépe než placebo, což je statisticky významný rozdíl, „ale pro lidi v klinickém prostředí nemá význam“, říká psycholog Irving Kirsch z Connecticutské univerzity. On a jeho spoluautor Thomas Moore zveřejnili svá zjištění v časopise „Prevention and Treatment“, elektronickém časopise Americké psychologické asociace [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text].
Více než polovina ze 47 studií zjistila, že se stav pacientů užívajících antidepresiva nezlepšil více než stav pacientů užívajících placebo, uvádí Kirsch. „Měli o tom informovat americkou veřejnost. Tyto léky byly propagovány jako mnohem účinnější, než jsou.“ Říká, že studie, které nezjistily žádný přínos, byly zmíněny pouze na etiketě Celexy, nejnověji schváleného léku. Ostatní zahrnula do svého hodnocení: Prozac, Paxil, Zoloft, Effexor a Serzone.
Byly publikovány další práce týkající se přínosu atypických a typických antidepresiv. Tyto práce jsou aktuální vzhledem k potřebě medicíny založené na důkazech a také vzhledem k nákladům na zdravotní péči. Diskusi ke klíčovému článku s přehledem tohoto tématu s názvem „Quantitative analysis of sponsorship bias in economic studies of antidepressants“ lze nalézt v on-line časopiseckém klubu.
Dr. Joseph Glenmullen, harvardský psychiatr, napsal knihu na toto téma pro laiky; viz odkaz níže.
Podle analýzy několika klinických studií amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv antidepresiva, jako jsou Zoloft a Prozac, obecně nepřinášejí pacientům s depresí výrazně větší úlevu než placebo pilulky.
Studie zjistila, že antidepresiva výrazně převyšují placebo pouze u pacientů s extrémní depresí. Dr. Irving Kirsch z University of Hull ve Velké Británii uvedl: „Existuje jen málo důkazů, které by podporovaly předepisování antidepresiv u všech pacientů kromě těch s nejtěžší depresí, pokud alternativní léčba s menšími vedlejšími účinky nepřinesla prospěch.“ (Zdůraznění doplněno) Dr. Kirsch a jeho kolegové získali údaje ze 47 klinických studií předložených FDA. Dvanáct z nich vyřadili a v 35 ponechaných použili klinické studie, které trvaly přibližně šest týdnů, měly značnou míru dokončení a důsledné sledování depresivních příznaků. Ve studiích byla porovnávána náhodně přidělená léčba placebem s léčbou jedním ze čtyř antidepresiv: Prozac fluoxetin, Effexor, venlafaxin, Serzone nefazodon a Paxil paroxetin. Celkem se 35 studií zúčastnilo 5 133 pacientů s depresí.
Existuje řada alternativních způsobů léčby deprese, ať už jde o léky nebo jiné druhy intervence.
Různé opiáty se běžně používaly jako antidepresiva až do poloviny 50. let 20. století, kdy upadly v nemilost lékařské ortodoxie kvůli své návykové povaze, problémům s nárůstem tolerance a profilu vedlejších účinků. Dnes je používání opioidů při léčbě deprese v medicíně velkým tabu kvůli asociacím se zneužíváním drog; výzkum proto postupuje velmi pomalu. Malá klinická studie provedená na Harvard Medical School v roce 1995 prokázala, že většinu pacientů s velkou depresí, kteří jsou na léčbu refrakterní, unipolární, nepsychotičtí, lze úspěšně léčit opioidním lékem zvaným buprenorfin, který je částečným mu agonistou a silným kappa antagonistou. Přesný mechanismus jeho účinku u deprese není znám, protože antagonisté kappa jsou antidepresiva sama o sobě. Ačkoli bylo prokázáno, že opioidy u velké skupiny pacientů podstatně zmírňují příznaky deprese, opětovnému přijetí této skutečnosti vážně bránily snahy vlády o zákaz narkotik a (až do buprenorfinu) nedostatek alternativ s nízkým rizikem tolerance a závislosti. Buprenorfin je obecně upřednostňován jako opiát první volby v léčbě deprese, protože zvládání nárůstu tolerance jiných opiátů může být komplikované.
Kyselinu gama-hydroxymáselnou (GHB) někteří používají jako antidepresivum. Claude Rifat, francouzský biolog, provedl několik prvních výzkumů antidepresivního potenciálu GHB. Rifat si všiml, že GHB nezpůsobuje emocionální otupení jako běžná antidepresiva, ale naopak u uživatele zesiluje příjemné a odměňující pocity a zároveň silně potlačuje depresi. GHB je však nyní zakázán, s výjimkou použití jako léku na narkolepsii.
Klinické studie prokázaly, že účinek akupunktury je srovnatelný s účinkem amitriptylinu; navíc bylo zjištěno, že akupunktura je účinnější u pacientů s depresí se sníženým vylučováním 3-methyl-4-hydroxy-fenylglykolu (hlavní metabolit centrálního neurotransmiteru noradrenalinu), zatímco amitriptylin je účinnější u pacientů s inhibicí v dexametazonovém supresním testu. Bylo také prokázáno, že akupunktura podněcuje tělo k produkci většího množství endorfinů.
Většina studií dochází k závěru, že třezalka tečkovaná je obvykle stejně účinná proti depresím jako jiné moderní léky, opět s menšími vedlejšími účinky, a v Evropě je na deprese hojně předepisována. Nedávná studie ukázala, že třezalka není účinnější než placebo v případech těžkých depresí, ačkoli SSRI také nebylo účinnější v primárním výsledném ukazateli.
V posledních letech byl studován derivát aminokyseliny SAM-e.
Doplňky stravy s tryptofanem, ačkoli jsou v mnoha zemích zakázány kvůli příměsím, které způsobovaly onemocnění krve, byly také používány jako přírodní antidepresiva: [Jak odkazovat a odkazovat na shrnutí nebo text] Doplňky stravy s 5-HTP, chemickou látkou, kterou tělo tvoří z tryptofanu a využívá ji k tvorbě serotoninu, ukázaly některé slibné výsledky výzkumu, ale je třeba je dále studovat.
Antagonisté NMDA, jako je ketamin a dextrometorfan, si v poslední době získali určitý zájem v této oblasti, protože mají zjevnou schopnost zvrátit toleranci k opioidům a mohou přinést rychle působící dramatické účinky. Problémem však byly jejich akutní psychoaktivní účinky.
Memantin, antagonista NMDA se střední afinitou, se používá k zamezení vzniku tolerance a byl použit při zvrácení tolerance k opioidům. Proglumid se používá k navození akutního zvratu tolerance před touto udržovací strategií; sám o sobě dlouhodobě nefunguje kvůli toleranci na jeho účinky.
Opiorfin je nedávno objevená látka, která zvyšuje účinnost endorfinů, což znamená, že má podobné účinky jako agonisté opioidů bez závislosti a abstinenčních účinků. Ačkoli se ukázalo, že je mimořádně účinný při analgezii, jakákoli schopnost léčit depresi nebo přítomnost potenciálu zneužívání jsou v této fázi do značné míry poučené dohady.
Vyhledejte tuto stránku na Wikislovníku:
antidepresivum
Antacida – Antiemetika – Antagonisté H₂-receptorů – Inhibitory protonové pumpy – Laxativa – Antidiarrhoika
Antikoagulancia – Antiplatetika – Trombolytika
Antiarytmika – Antihypertenziva – Diuretika – Vazodilatancia – Antianginózní látky – Beta-blokátory – Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – Antihyperlipidemika
Hormonální antikoncepce – Přípravky pro podporu plodnosti – Selektivní modulátory estrogenových receptorů – Pohlavní hormony
Antidiabetika – Kortikosteroidy – Pohlavní hormony – Hormony štítné žlázy
Antibiotika – Antivirotika – Vakcíny – Antimykotika – Antiprotozoika – Anthelmintika
Protinádorové látky – Imunosupresiva
Anabolické steroidy – protizánětlivé léky – antirevmatika – kortikosteroidy – svalová relaxancia
Anestetika – Analgetika – Antikonvulziva – Stabilizátory nálady – Anxiolytika – Antipsychotika – Antidepresiva – Stimulancia nervového systému
Bronchodilatancia – Dekongestiva – Antihistaminika