Antituberkulární léčiva

Různé farmaceutické léčby tuberkulózy a jejich působení

Aktivní tuberkulóza zabije asi dva ze tří postižených lidí, pokud se neléčí. Léčená tuberkulóza má úmrtnost nižší než 5%.

Standardní „krátkodobá“ léčba tuberkulózy (TBC) je isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol po dobu dvou měsíců, poté isoniazid a rifampicin samotný po dobu dalších čtyř měsíců. Pacient je považován za vyléčeného po šesti měsících (i když je zde stále míra relapsů 2 až 3%). U latentní tuberkulózy je standardní léčba šest až devět měsíců samotného isoniazidu.

Je-li známo, že organismus je plně citlivý, pak se dva měsíce léčí isoniazidem, rifampicinem a pyrazinamidem, poté se čtyři měsíce léčí isoniazidem a rifampicinem. Ethambutol není třeba používat.

Všechny antituberkulózní názvy v první linii mají standardní třípísmennou a jednopísmennou zkratku:

USA běžně používají zkratky a názvy, které nejsou mezinárodně uznávané: rifampicin se nazývá rifampin a zkráceně RIF; streptomycin se běžně zkracuje SM.

Lékové režimy jsou podobně zkráceny standardizovaným způsobem. Léky jsou uvedeny pomocí svých jednopísmenných zkratek (v pořadí uvedeném výše, což je zhruba pořadí zavedení do klinické praxe). Předpona označuje počet měsíců, po které by měla být léčba podávána; dolní index označuje přerušované dávkování (takže 3 znamená třikrát týdně) a žádný dolní index znamená denní dávkování. Většina režimů má počáteční fázi s vysokou intenzitou, po které následuje fáze pokračující (nazývaná také fáze konsolidační nebo eradikační): nejprve je dána fáze s vysokou intenzitou, poté fáze pokračující, obě fáze jsou děleny lomítkem.

znamená isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid denně po dobu dvou měsíců, poté následují čtyři měsíce podávání isoniazidu a rifampicinu třikrát týdně.

Tyto standardní zkratky jsou použity ve zbytku tohoto článku.

Existuje šest tříd léků druhé linie (SLD) používaných k léčbě TBC. Lék může být zařazen do druhé linie místo první linie z jednoho ze dvou možných důvodů: může být méně účinný než léky první linie (např. kyselina p-aminosalicylová); nebo může mít toxické vedlejší účinky (např. cykloserin); nebo může být nedostupný v mnoha rozvojových zemích (např. fluorochinolony):

Další léky, které mohou být užitečné, ale nejsou na seznamu SLD WHO:

Tyto léky lze považovat za „léky třetí linie“ a jsou zde uvedeny buď proto, že nejsou příliš účinné (např. klarithromycin), nebo proto, že jejich účinnost nebyla prokázána (např. linezolid, R207910). Rifabutin je účinný, ale není zařazen na seznam WHO, protože pro většinu rozvojových zemí je neprakticky drahý.

Odůvodnění a důkazy pro standardní režim

Tuberkulóza se léčí kombinovanou terapií více než padesát let. Léky se nepoužívají jednotlivě (s výjimkou latentní TBC nebo chemoprofylaxe) a režimy, které používají pouze jednotlivé léky, vedou k rychlému rozvoji rezistence a selhání léčby. Důvody pro použití více léků k léčbě TBC jsou založeny na prosté pravděpodobnosti. Četnost spontánních mutací, které vyvolávají rezistenci na jednotlivý lék, je dobře známá: 1 ze 107 u EMB, 1 ze 108 u STM a INH a 1 ze 1010 u RMP.

Pacient s rozsáhlou plicní tuberkulózou má v těle přibližně 1012 bakterií, a proto pravděpodobně bude mít v těle přibližně 105 bakterií rezistentních na EMB, 104 bakterií rezistentních na STM, 104 bakterií rezistentních na INH a 10² bakterií rezistentních na RMP. Rezistenční mutace se objevují spontánně a nezávisle, takže šance, že bude mít v sobě bakterii, která je spontánně rezistentní na INH i RMP, je 1 ku 106 a šance, že bude mít v sobě bakterii, která je spontánně rezistentní na všechny čtyři léky, je 1 ku 1015. To je samozřejmě přílišné zjednodušení, ale je to užitečný způsob vysvětlení kombinované terapie.

Existují i další teoretické důvody pro podporu kombinované terapie. Různé léky v režimu mají různé způsoby účinku. INH jsou bakteriocidní proti replikujícím se bakteriím. EMB je bakteriostatický v nízkých dávkách, ale používá se při léčbě TBC ve vyšších, baktericidních dávkách. RMP je bakteriocidní a má sterilizační účinek. PZA je pouze slabě baktericidní, ale je velmi účinný proti bakteriím umístěným v kyselém prostředí, uvnitř makrofágů nebo v oblastech akutního zánětu.

Monitoring, DOTS a DOTS-Plus

DOTS je zkratka pro „Přímo pozorovaná terapie, krátkodobá“ a je hlavním bodem globálního programu WHO na vymýcení TBC. Strategie DOTS se zaměřuje na pět hlavních akčních bodů. Patří mezi ně vládní závazek kontrolovat TBC, diagnóza založená na mikroskopických testech stěru ze sputa provedených u pacientů, kteří aktivně hlásí příznaky TBC, přímá pozorování krátkodobá chemoterapeutická léčba, jednoznačná zásoba léků a standardizované hlášení a zaznamenávání případů a výsledků léčby . WHO doporučuje, aby všichni pacienti s TBC měli alespoň první dva měsíce své terapie pozorovány (a nejlépe celou dobu pozorovány): to znamená, že nezávislý pozorovatel sleduje pacienty s tuberkulózou, jak polykají svou anti-TB terapii. Nezávislý pozorovatel často není zdravotnickým pracovníkem a může být obchodníkem nebo kmenovým starším nebo podobnou starší osobou v rámci této společnosti. DOTS se používá s přerušovaným dávkováním (třikrát týdně nebo 2HREZ/4HR3). Dávkování dvakrát týdně je účinné, ale není doporučeno WHO, protože není prostor pro chyby (náhodné vynechání jedné dávky týdně má za následek dávkování jednou týdně, které je neúčinné).

Léčba řádně implementovaným DOTS má úspěšnost přesahující 95% a zabraňuje vzniku dalších multirezistentních kmenů tuberkulózy.Administrování DOTS snižuje možnosti opakování tuberkulózy, což vede k omezení neúspěšných léčebných postupů. Částečně je to způsobeno tím, že oblasti bez strategie DOTS obecně poskytují nižší standardy péče. Oblasti s administrací DOTS pomáhají snižovat počet pacientů, kteří hledají pomoc v jiných zařízeních, kde jsou léčeni neznámou léčbou s neznámým výsledkem . Pokud však program DOTS nebude implementován nebo proveden nesprávně, pozitivní výsledky budou nepravděpodobné. Aby program fungoval efektivně a přesně, poskytovatelé zdravotní péče musí být plně zapojeni, musí být vybudovány vazby mezi veřejnými a soukromými lékaři, zdravotní služby musí být dostupné všem a globální podpora je poskytována zemím, které se snaží dosáhnout své prevence TBC a cílů léčby . Někteří výzkumníci navrhují, že vzhledem k tomu, že rámec DOTS byl tak úspěšný v léčbě tuberkulózy v subsaharské Africe, DOTS by měl být rozšířen na nepřenosné nemoci, jako je diabetes mellitus, hypertenze a epilepsie .

U DOTS-Plus se doporučuje měsíční sledování, dokud nedojde ke konverzi kultur na negativní, u DOTS však ne. Pokud jsou kultury pozitivní nebo příznaky po třech měsících léčby neustoupí, je nutné pacienta znovu vyhodnotit z hlediska lékově rezistentního onemocnění nebo nedodržení léčebného režimu. Pokud nedojde ke konverzi kultur na negativní i přes tříměsíční léčbu, mohou někteří lékaři zvážit přijetí pacienta do nemocnice za účelem pečlivého sledování léčby.

Extrapulmonální tuberkulóza

Tuberkulóza nepostihující plíce se nazývá mimoplicní tuberkulóza. Z této klasifikace je výslovně vyloučeno onemocnění centrálního nervového systému.

Doporučení Spojeného království a WHO je 2HREZ/4HR; doporučení USA je 2HREZ/7HR. Existují dobré důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií, které říkají, že u tuberkulózní lymfadenitidy a u TBC páteře je šestiměsíční režim ekvivalentní devítiměsíčnímu režimu; doporučení USA proto není podloženo těmito důkazy.

Až u 25% pacientů s TBC lymfatických uzlin (TBC lymfadenitidou) se stav během léčby zhorší dříve, než se zlepší, a to se obvykle stává v prvních měsících léčby. Několik týdnů po zahájení léčby se lymfatické uzliny často začnou zvětšovat a dříve pevné lymfatické uzliny mohou kolísat. To by nemělo být interpretováno jako selhání léčby a je to častý důvod, proč pacienti (a jejich lékaři) zbytečně panikaří. Po dvou až třech měsících léčby se lymfatické uzliny začnou s trpělivostí opět zmenšovat a je zbytečné znovu odsávat nebo znovu provádět biopsii lymfatických uzlin: pokud jsou nařízeny opakované mikrobiologické studie, prokážou pokračující přítomnost životaschopných bakterií se stejným vzorcem citlivosti, což dále zvyšuje zmatek: lékaři nezkušení v léčbě TBC pak často přidávají léky druhé linie v domnění, že léčba nezabírá. V těchto situacích stačí jen opakované ujištění. Steroidy mohou být užitečné při řešení otoku, zejména pokud je bolestivý, ale jsou zbytečné. Další antibiotika jsou zbytečná a léčebný režim není nutné prodlužovat.

Tuberkulóza centrálního nervového systému

Tuberkulóza může postihnout centrální nervový systém (mozkové pleny, mozek nebo míchu), v takovém případě se nazývá TB meningitida, TB cerebritida a TB myelitida; standardní léčba je 12 měsíců léků (2HREZ/10HR) a steroidy jsou povinné. Diagnóza je obtížná, protože kultura CSF je pozitivní v méně než polovině případů, a proto je velká část případů léčena pouze na základě klinického podezření. PCR CSF výrazně nezlepšuje mikrobiologický výtěžek; kultura zůstává nejcitlivější metodou a minimálně 5 ml (nejlépe 20 ml) CSF by mělo být odesláno k analýze. TB cerebritida (nebo TBC mozku) může vyžadovat biopsii mozku pro stanovení diagnózy, protože mozkomíšní mok je běžně normální: ta není vždy dostupná a i když je, někteří kliničtí lékaři by debatovali, zda je odůvodněné podrobit pacienta takovému invazivnímu a potenciálně nebezpečnému zákroku, když studie anti-TB terapie může přinést stejnou odpověď; pravděpodobně jediným odůvodněním pro biopsii mozku je podezření na TBC rezistentní vůči lékům. Je možné, že kratší doba léčby (např. šest měsíců) může být pro léčbu TBC meningitidy dostačující, ale žádná klinická studie se tímto problémem nezabývala. CSF pacientů s léčenou TBC meningitidou je běžně abnormální i ve 12 měsících; rychlost vymizení abnormality nemá žádnou korelaci s klinickým pokrokem nebo výsledkem a není indikací pro prodloužení nebo opakování léčby; opakovaný odběr vzorků mozkomíšního moku lumbální punkcí pro sledování průběhu léčby by se proto neměl provádět.

Ačkoli jsou TB meningitida a TB cerebritida klasifikovány společně, zkušenosti mnoha klinických lékařů jsou takové, že jejich progrese a reakce na léčbu nejsou stejné. TB meningitida obvykle dobře reaguje na léčbu, ale TB cerebritida může vyžadovat delší léčbu (až dva roky) a potřebný steroidní průběh je často také prodloužen (až šest měsíců). Na rozdíl od TB meningitidy, TB cerebritida často vyžadovala opakované CT nebo MRI zobrazení mozku pro sledování průběhu.

TBC CNS může být sekundární k šíření přenášenému krví: proto někteří odborníci obhajují rutinní odběr vzorků mozkomíšního moku u pacientů s miliární TBC.

Mezi léky proti TBC, které jsou pro léčbu TBC CNS nejužitečnější, patří:

Užívání steroidů je u TBC meningitidy běžné (viz bod níže).

Užitečnost kortikosteroidů (např. prednisolonu nebo dexamethasonu) v léčbě TBC je prokázána u TBC meningitidy a TBC perikarditidy. Dávka u TBC meningitidy je dexamethasonu 8 až 12 mg denně se snižovala po dobu šesti týdnů (pro ty, kteří preferují přesnější dávkování, je vhodné se odvolat na Thwaitese a kol., 2004). Dávka u perikarditidy je prednisolonu 60 mg denně se snižovala po dobu čtyř až osmi týdnů.

Steroidy mohou být prospěšné při peritonitidě, miliárním onemocnění, laryngeální TBC, lymfadenitidě a onemocnění močopudného ústrojí, ale důkazy jsou nedostatečné a běžné užívání steroidů nelze doporučit. Léčbu steroidy u těchto pacientů by měl zvážit případ od případu ošetřující lékař.

Thalidomid může být přínosný u tuberkulózní meningitidy a byl používán v případech, kdy pacienti nereagovali na léčbu steroidy.

Pacienti, kteří užívají léčbu TBC nepravidelně a nespolehlivě, jsou vystaveni značně zvýšenému riziku selhání léčby, relapsu a vzniku rezistentních kmenů TBC.

Důvodů, proč pacienti léky neužívají, je celá řada. Příznaky TBC obvykle vymizí během několika týdnů od zahájení léčby TBC a mnoho pacientů pak ztratí motivaci pokračovat v užívání léků. Pravidelné sledování je důležité pro kontrolu dodržování léčby a pro identifikaci případných problémů, které pacienti se svými léky mají. Pacienty je třeba informovat o důležitosti pravidelného užívání tablet a důležitosti dokončení léčby, a to kvůli riziku relapsu nebo jinak se vyvíjející lékové rezistence.

Jednou z hlavních stížností je objemnost tablet. Hlavním provinilcem je PZA (tablety jsou velikosti koňských tablet). PZA sirup může být nabízen jako náhrada, nebo pokud je velikost tablet skutečně problémem a tekuté přípravky nejsou k dispozici, pak může být PZA zcela vynechán. Pokud je PZA vynechán, pacient by měl být upozorněn, že to má za následek významné prodloužení doby léčby (podrobnosti o režimech vynechávajících PZA jsou uvedeny níže).

Další výtkou je, že léky se musí užívat na lačný žaludek, aby se usnadnilo vstřebávání. To může být pro pacienty obtížné sledovat (například pracovníci na směny, kteří jedí v nepravidelnou dobu) a může to znamenat, že se pacient každý den probudí o hodinu dříve než obvykle jen proto, aby si vzal léky. Pravidla jsou ve skutečnosti méně přísná, než si mnozí lékaři a lékárníci uvědomují: problémem je, že vstřebávání RMP je sníženo, pokud se užívá s tukem, ale není ovlivněno sacharidy, bílkovinami nebo antacidy. Takže pacient může ve skutečnosti užívat své léky s jídlem, pokud jídlo neobsahuje tuk nebo oleje (např. šálek černé kávy nebo toast s džemem a bez másla). Užívání léků s jídlem také pomáhá zmírnit nevolnost, kterou mnozí pacienti pociťují, když užívají léky na lačný žaludek. Vliv jídla na vstřebávání INH není jasný: dvě studie prokázaly snížené vstřebávání s jídlem, ale jedna studie žádný rozdíl neprokázala. Existuje malý vliv jídla na absorpci PZA a EMB, který pravděpodobně není klinicky důležitý.

Doporučujeme:  Empirismus

Je možné testovat moč na hladiny isoniazidu a rifampicinu, aby se ověřila jejich shoda. Interpretace analýzy moči vychází ze skutečnosti, že isoniazid má delší poločas než rifampicin:

V zemích, kde lékaři nejsou schopni přinutit pacienty, aby podstoupili jejich léčbu (např. ve Velké Británii), někteří říkají, že vyšetření moči vede pouze k neužitečným konfrontacím s pacienty a nepomáhá zvýšit dodržování předpisů. V zemích, kde lze přijmout právní opatření, která donutí pacienty, aby si vzali své léky (např. v USA), pak může být vyšetření moči užitečným doplňkem při zajišťování dodržování předpisů.

RMP barví moč a všechny tělesné sekrety (slzy, pot atd.) oranžovo-růžovou barvou a to může být užitečná zástupná hodnota v případě, že vyšetření moči není k dispozici (i když tato barva bledne přibližně šest až osm hodin po každé dávce).

Informace o nežádoucích účincích jednotlivých léků proti TBC naleznete v jednotlivých článcích k jednotlivým lékům.

Relativní výskyt závažných nežádoucích účinků byl pečlivě popsán:

To ukazuje na 8,6% riziko, že kterýkoli pacient bude muset mít v průběhu standardní krátkodobé terapie (2HREZ/4HR) změněnou lékovou terapii. Osoby, které byly v této studii identifikovány jako nejvíce ohrožené závažnými nežádoucími účinky, byly:

Může být extrémně obtížné určit, která droga je zodpovědná za jaký vedlejší účinek, ale relativní frekvence každé z nich je známá. Protiprávní drogy jsou uvedeny v sestupném pořadí podle frekvence:

Trombocytopenie je způsobena pouze RMP a není třeba provádět žádné testovací dávkování. Režimy vynechání RMP jsou popsány níže. Další podrobnosti naleznete v položce o rifampicinu.

Nejčastější příčinou neuropatie je INH. Periferní neuropatie INH je vždy čistě senzorická neuropatie a nalezení motorické složky k periferní neuropatii by mělo vždy podnítit hledání alternativní příčiny. Jakmile se periferní neuropatie objeví, musí být INH zastaven a pyridoxin podáván v dávce 50 mg třikrát denně. Pouhé přidání vysoké dávky pyridoxinu do režimu, jakmile se neuropatie objeví, nezastaví vývoj neuropatie. Pacientům s rizikem periferní neuropatie z jiných příčin (diabetes mellitus, alkoholismus, selhání ledvin, podvýživa, těhotenství atd.) by měl být pyridoxin podáván v dávce 10 mg denně na začátku léčby. Podrobnosti o dalších neurologických vedlejších účincích INH naleznete v položce o isoniazidu.

Vyrážky jsou nejčastěji způsobeny PZA, ale mohou se objevit u kteréhokoli z léků proti TBC. Pro zjištění, který lék je za to zodpovědný, může být nezbytné testovací dávkování při použití stejného režimu, jaký je podrobně popsán níže u hepatitidy.

Svědění RMP běžně způsobuje svědění bez vyrážky v prvních dvou týdnech léčby: léčba by neměla být zastavena a pacient by měl být upozorněn, že svědění obvykle ustoupí samo. Krátkodobé podávání sedativních antihistaminik, jako je chlorfeniramin, může být užitečné při zmírňování svědění.

Horečka během léčby může být způsobena řadou příčin. Může se objevit jako přirozený účinek tuberkulózy (v takovém případě by měla ustoupit do tří týdnů od zahájení léčby). Horečka může být důsledkem lékové rezistence (v takovém případě však musí být organismus odolný vůči dvěma nebo více lékům). Horečka může být způsobena přídatnou infekcí nebo dodatečnou diagnózou (pacienti s TBC nejsou osvobozeni od chřipky a dalších onemocnění v průběhu léčby). U několika pacientů je horečka způsobena alergií na léky. Klinik musí také zvážit možnost, že diagnóza TBC je chybná. Pokud je pacient léčen déle než dva týdny a pokud se horečka zpočátku ustálila a pak se vrátila, je rozumné vysadit všechny léky proti TBC na 72 hodin. Pokud horečka přetrvává i přes vysazení všech léků proti TBC, pak horečka není způsobena léky. Pokud horečka po léčbě vymizí, pak je třeba léky individuálně otestovat, aby se zjistila příčina. Lze použít stejné schéma, jaké se používá pro testovací dávkování u lékem vyvolané hepatitidy (popsané níže). Lékem, který je nejčastěji spojován s vyvoláním lékové horečky, je RMP: podrobnosti jsou uvedeny v položce o rifampicinu.

Jednoznačně největším problémem léčby TBC je lékem vyvolaná hepatitida, která má úmrtnost kolem 5%.
Tři léky mohou vyvolat hepatitidu: PZA, INH a RMP (v sestupném pořadí četnosti). Není možné rozlišit tyto tři příčiny na základě čistě známek a příznaků. Musí být provedeno testovací dávkování, aby se zjistilo, který lék je zodpovědný (to je podrobně rozebráno níže).

Jaterní funkční testy (LFT) by měly být kontrolovány na začátku léčby, ale pokud jsou normální, nemusí být kontrolovány znovu; pacient musí být pouze upozorněn na příznaky hepatitidy. Někteří kliničtí lékaři trvají na pravidelném sledování jaterních funkčních testů během léčby a v tomto případě je třeba testy provádět pouze dva týdny po zahájení léčby a poté každé dva měsíce, pokud nejsou zjištěny žádné problémy.

Zvýšení bilirubinu musí být očekáváno při léčbě RMP (RMP blokuje vylučování bilirubinu) a obvykle vymizí po 10 dnech (produkce jaterních enzymů se zvyšuje kvůli kompenzaci). Izolované zvýšení bilirubinu může být bezpečně ignorováno.

Zvýšení hladin jaterních transamináz (ALT a AST) je v prvních třech týdnech léčby časté. Pokud je pacient asymptomatický a zvýšení není nadměrné, pak není třeba nic podnikat; někteří odborníci navrhují hranici čtyřnásobku horního limitu normálu, ale neexistují důkazy, které by toto konkrétní číslo podpořily nad jakékoliv jiné číslo. Někteří odborníci se domnívají, že léčba by měla být zastavena pouze v případě, že se žloutenka klinicky projeví.

Pokud se během léčby TBC objeví klinicky významná hepatitida, pak by měly být všechny léky vysazeny, dokud se jaterní transaminázy nevrátí do normálu. Pokud je pacient tak nemocný, že léčbu TBC nelze zastavit, pak by měly být podávány STM a EMB, dokud se jaterní transaminázy nevrátí do normálu (tyto dva léky nejsou spojeny s hepatitidou).

Fulminantní hepatitida se může objevit v průběhu léčby TBC, ale je naštěstí vzácná; může být nutná akutní transplantace jater a dochází k úmrtím.

Testovací dávkování pro lékem vyvolanou hepatitidu

Léky by měly být znovu zavedeny individuálně. To nelze provést ambulantně a musí to být provedeno za pečlivého sledování. Sestra musí být přítomna, aby měřila pacientovi tep a krevní tlak v 15minutových intervalech po dobu minimálně čtyř hodin po podání každé testovací dávky (většina problémů se objeví do šesti hodin po testovacím dávkování (pokud se mají objevit). Pacienti mohou velmi náhle onemocnět a musí být k dispozici přístup k zařízením intenzivní péče. Léky by měly být podávány v tomto pořadí:

Neměla by být podávána více než jedna testovací dávka denně a všechny ostatní léky by měly být vysazeny, zatímco se provádí testovací dávkování. Takže například 4. den pacient dostává pouze RMP a žádné jiné léky nejsou podávány. Pokud pacient dokončí devítidenní testovací dávkování, pak je rozumné předpokládat, že PZA způsobila hepatitidu a není třeba provádět žádné PZA testovací dávkování.

Důvodem pro použití objednávky pro testování léků je, že dva nejdůležitější léky pro léčbu TBC jsou INH a RMP, takže ty jsou testovány jako první: PZA je nejpravděpodobnější lék způsobující hepatitidu a je také lék, který lze nejsnáze vynechat. EMB je užitečný, pokud není znám vzorec citlivosti organismu TBC a může být vynechán, pokud je známo, že organismus je citlivý na INH. Režimy vynechání každého ze standardních léků jsou uvedeny níže.

Pořadí, ve kterém jsou drogy testovány, se může lišit podle následujících hledisek:

Podobné schéma lze použít i pro jiné nepříznivé účinky (například horečku a vyrážku) při použití podobných principů.

Odchylky od standardního režimu

Existují důkazy podporující některé odchylky od standardního režimu při léčbě plicní TBC. Pacienti s pozitivní kultivací spermatu, kteří jsou na začátku léčby negativní, dobře snášejí pouhé 4 měsíce léčby (u HIV pozitivních pacientů to nebylo validováno) a pacienti s negativní kultivací spermatu dobře snášejí pouhé 3 měsíce léčby (možná proto, že někteří z těchto pacientů TBC nikdy neměli). Není moudré léčit pacienty pouze tři nebo čtyři měsíce, ale všichni lékaři s TBC budou mít pacienty, kteří předčasně ukončí léčbu (z jakéhokoli důvodu), a může být znovu ujišťující, že někdy je opětovná léčba zbytečná. Starším pacientům, kteří již užívají velké množství tablet, může být nabídnut 9HR, vynechávajíc PZA, která je nejobjemnější částí režimu.

Nemusí být vždy nutné léčit od začátku čtyřmi léky. Příkladem může být blízký kontakt pacienta, o kterém je známo, že má plně citlivý kmen tuberkulózy: v tomto případě je přijatelné použít 2HRZ/4HR (vynecháme EMB a STM) s očekáváním, že jejich kmen bude také citlivý na INH. To byl ostatně dříve doporučený standardní režim v mnoha zemích až do počátku 90. let, kdy se míra rezistence na isoniazid zvýšila.

TBC postihující mozek nebo míchu (meningitida, encefalitida apod.) je v současné době léčena 2HREZ/10HR (celkem 12 měsíců léčby), ale neexistuje žádný důkaz, který by říkal, že je to lepší než 2HREZ/4HR, je to pouze to, že nikdo nebyl dost statečný na to, aby provedl klinický pokus, který odpovídá na otázku, zda je krátký průběh rovnocenný.

Režimy vynechání isoniazidu

Rezistence vůči isoniazidu ve Velké Británii představuje přibližně 6 až 7% izolátů v době vzniku (25. února 2006). Celosvětově se jedná o nejběžnější typ rezistence, se kterým se setkáváme, proto se v současnosti doporučuje používat HREZ na začátku léčby, dokud nejsou známy senzibilizace. Je užitečné vědět o aktuálně hlášených ohniscích (jako je aktuální výskyt INH-rezistentní TBC v Londýně).

Pokud se zjistí, že pacient je infikován kmenem TBC rezistentním na isoniazid po 2 měsících léčby HREZ, pak by měl být změněn na RE na dalších 10 měsíců a totéž v případě, že pacient netoleruje isoniazid (i když 2REZ/7RE může být přijatelný, pokud je pacient pod dobrým dohledem). Doporučení USA je 6RZE s možností přidání chinolonu, jako je moxifloxacin. Úroveň důkazů pro všechny tyto režimy je špatná a není moc co doporučovat jeden nad druhým.

Režimy vynechání rifampicinu

Vzácně se stává, že kmeny TBC jsou rezistentní na rifampicin, aniž by byly rezistentní i na isoniazid, ale intolerance rifampicinu není neobvyklá (nejčastějšími důvody vysazení rifampicinu jsou hepatitida nebo trombocytopenie). Z léků první volby je rifampicin také nejdražší, a proto se v nejchudších zemích často používají režimy vynechávající rifampicin. Rifampicin je nejúčinnější sterilizační lék dostupný pro léčbu tuberkulózy a všechny léčebné režimy vynechávající rifampicin jsou výrazně delší než standardní režim.

Doporučení Spojeného království je 18HE nebo 12HEZ. Doporučení USA je 9 až 12HEZ s možností přidání chinolonu (například MXF).

Režimy vynechání pyrazinamidu

PZA je častou příčinou vyrážky, hepatitidy a bolestivé artralgie v režimu HREZ a lze ji bezpečně vysadit u těch pacientů, kteří ji nesnášejí. Izolovaná rezistence na PZA je u M. tuberculosis méně častá, ale M. bovis je vůči PZA od přírody rezistentní. PZA není pro léčbu plně citlivé TBC klíčová a její hlavní hodnota spočívá ve zkrácení celkové doby léčby z devíti měsíců na šest.

Existují dobré důkazy z britských studií, že režim 9HR je pro M. tuberculosis adekvátní; to je také režim první volby používaný k léčbě M. bovis.

Režimy vynechání ethambutolu

EMB intolerance nebo rezistence je vzácná. Pokud je pacient skutečně intolerantní nebo je infikován TBC, která je rezistentní na EMB, pak je 2HRZ/4HR naprosto přijatelný režim. EMB nehraje žádnou roli v léčbě TBC, která je citlivá na INH i RMP, a jediným důvodem pro její zařazení do počátečního režimu je zvyšující se míra rezistence na INH. Pokud je známo, že míra rezistence na INH je nízká, nebo pokud je známo, že infikující kmen TBC je citlivý na INH, pak není nutné EMB stejně používat.

Tuberkulóza a další onemocnění

Je třeba poznamenat, že pacienti s alkoholickým onemocněním jater jsou vystaveni zvýšenému riziku tuberkulózy. Výskyt tuberkulózní peritonitidy je zvláště vysoký u pacientů s cirhózou jater.

Při dávkování u pacientů se známým onemocněním jater není třeba provádět žádnou změnu dávkování, pokud se nepředpokládá, že onemocnění jater bylo způsobeno léčbou TBC. Některé úřady doporučují vyhnout se PZA u pacientů se známým onemocněním jater, protože z pěti léků první volby má PZA nejvyšší riziko vzniku lékem vyvolané hepatitidy.

Doporučujeme:  Aldehydehydrogenáza

U pacientů s preexistujícím onemocněním jater by měly být v průběhu léčby TBC pravidelně sledovány jaterní funkční testy.

Léky vyvolaná hepatitida je popsána v samostatné části výše.

Samotné těhotenství není rizikovým faktorem TBC.

Rifampicin snižuje účinnost hormonální antikoncepce, proto je během léčby tuberkulózy nutné přijmout další opatření pro antikoncepci.

Neléčená TBC v těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem potratu a závažných abnormalit plodu a s léčbou těhotných žen. Pokyny USA doporučují vynechat PZA při léčbě TBC v těhotenství; pokyny Spojeného království a WHO žádné takové doporučení nevydávají. S léčbou těhotných žen s TBC jsou bohaté zkušenosti a žádný toxický účinek PZA v těhotenství nebyl nikdy zjištěn. Vysoké dávky RMP (mnohem vyšší než používané u lidí) způsobují u zvířat defekty neurální trubice, ale žádný takový účinek nebyl nikdy zjištěn u lidí. V těhotenství a během šestinedělí může být zvýšené riziko hepatitidy. Je rozumné doporučit všem ženám v reprodukčním věku, aby se vyvarovaly otěhotnění, dokud nebude léčba TBC ukončena.

Aminoglykosidy (STM, kapreomycin, amikacin) je třeba v těhotenství používat s opatrností, protože mohou způsobit hluchotu u nenarozeného dítěte. Ošetřující lékař musí zvážit přínos léčby matky proti možnému poškození dítěte a dobré výsledky byly hlášeny u dětí, jejichž matky byly léčeny aminoglykosidy. Zkušenosti z Peru ukazují, že léčba MDR-TB není důvodem k doporučení ukončení těhotenství a že dobré výsledky jsou možné.

U pacientů s renálním selháním se riziko vzniku TBC zvyšuje 10 až 30krát. U pacientů s onemocněním ledvin, kterým jsou podávány imunosupresivní léky nebo u kterých se uvažuje o transplantaci, by měla být případně zvážena léčba latentní tuberkulózy.

Aminoglykosidům (STM, kapreomycin a amikacin) je třeba se vyhnout u pacientů s mírnými až závažnými ledvinovými potížemi kvůli zvýšenému riziku poškození ledvin. Pokud se nelze užívání aminoglykosidů vyhnout (např. při léčbě lékově rezistentní TBC), je třeba pečlivě sledovat sérové hladiny a pacienta upozornit, aby hlásil jakékoli nežádoucí účinky (zejména hluchotu). Pokud má pacient konečné stádium selhání ledvin a nemá žádnou užitečnou zbývající funkci ledvin, pak mohou být aminoglykosidy použity, ale pouze v případě, že hladiny léku lze snadno měřit (často lze měřit pouze hladiny amikacinu).

Při mírné poruše funkce ledvin není třeba provádět žádné změny v dávkování jiných léků běžně používaných při léčbě TBC. Při závažné renální insuficienci (GFR<30) by měla být dávka EMB snížena na polovinu (nebo by měla být zcela vyloučena). Dávka PZA je 20 mg/kg/den (doporučení Spojeného království) nebo tři čtvrtiny normální dávky (doporučení USA), ale není k dispozici mnoho publikovaných důkazů, které by to podpořily.

Při použití 2HRZ/4HR u dialyzovaných pacientů by měly být léky podávány denně během počáteční fáze s vysokou intenzitou. V pokračovací fázi by měly být léky podávány na konci každé hemodialýzy a ve dnech bez dialýzy by neměla být podávána žádná dávka.

U pacientů s HIV by měla být léčba HIV pokud možno odložena až do ukončení léčby TBC.

Současné pokyny Spojeného království (poskytované britskou HIV asociací) jsou:

Pokud musí být léčba HIV zahájena v době, kdy je pacient stále na léčbě TBC, je třeba vyhledat radu specializovaného HIV lékárníka. Obecně neexistují žádné významné interakce s NRTI. Nevirapin by neměl být užíván s rifampicinem. Efavirenz může být užíván, ale použitá dávka závisí na hmotnosti pacienta (600 mg denně, pokud je hmotnost nižší než 50 kg; 800 mg denně, pokud je hmotnost vyšší než 50 kg). Hladiny efavirenzu by měly být kontrolovány brzy po zahájení léčby (bohužel to není služba běžně nabízená v USA, ale je snadno dostupná ve Velké Británii). Inhibitorům proteázy je třeba se vyhnout, pokud je to vůbec možné: u pacientů užívajících rifamyciny a inhibitory poteázy je zvýšené riziko selhání léčby nebo relapsu.

WHO varuje před užíváním thioacetazonu u pacientů s HIV kvůli 23% riziku potenciálně fatální exfoliativní dermatitidy.

INH může být spojen se zvýšeným rizikem záchvatů. Pyridoxin 10 mg denně by měl být podáván všem epileptikům užívajícím INH. Není prokázáno, že INH způsobuje záchvaty u pacientů, kteří nejsou epileptiky.

Léčba TBC zahrnuje četné lékové interakce s antiepileptiky a hladiny sérových léků by měly být pečlivě sledovány. Existují závažné interakce mezi rifampicinem a karbamazepinem, rifampicinem a fenytoinem a rifampicinem a valproátem sodným. Vždy je třeba vyhledat radu lékárníka.

Drug-rezistentní tuberkulóza (MDR- a XDR-TB)

Multirezistentní tuberkulóza (MDR-TB) je definována jako TBC, která je rezistentní alespoň vůči INH a RMP. Izoláty, které jsou multirezistentní vůči jakékoli jiné kombinaci léků proti TBC, ale ne vůči INH a RMP, nejsou klasifikovány jako MDR-TB.

Od října 2006 je „extenzivně rezistentní tuberkulóza“ (XDR-TB) definována jako MDR-TB, která je rezistentní vůči chinolonům a také vůči jakémukoli kanamycinu, kapreomycinu nebo amikacinu. Stará definice XDR-TB je MDR-TB, která je také rezistentní vůči třem nebo více ze šesti tříd léků druhé linie. Tato definice by se již neměla používat, ale je zde zahrnuta, protože na ni odkazuje mnoho starších publikací.

Principy léčby MDR-TB a XDR-TB jsou stejné. Hlavní rozdíl spočívá v tom, že XDR-TB je spojena s mnohem vyšší úmrtností než MDR-TB, a to kvůli nižšímu počtu účinných léčebných možností. Epidemiologie XDR-TB není v současné době dobře studována, ale předpokládá se, že XDR-TB se nepřenáší snadno u zdravých populací, ale je schopna vyvolat epidemie u populací, které jsou již zasaženy HIV, a jsou tedy náchylnější k nákaze TB.

Epidemiologie rezistentní TBC

Průzkum z roku 1997 v 35 zemích zjistil, že míra překračuje 2 % přibližně ve třetině sledovaných zemí. Nejvyšší míra byla v bývalém SSSR, pobaltských státech, Argentině, Indii a Číně a byla spojována se špatnými nebo selhávajícími národními programy kontroly tuberkulózy. Stejně tak výskyt vysoké míry MDR-TB v New Yorku počátkem 90. let byl spojován s rušením programů veřejného zdraví Reaganovou administrativou.

MDR-TB se může rozvinout v průběhu léčby plně citlivé TBC a je to vždy důsledek chybějících dávek nebo nedokončení léčebného cyklu pacienty.

Naštěstí se zdá, že MDR-TB kmeny jsou méně zdatné a méně přenosné. Už mnoho let je známo, že INH-rezistentní TBC je u morčat méně virulentní, a epidemiologickým důkazem je, že MDR kmeny TBC přirozeně nepřevládají. Studie v Los Angeles zjistila, že pouze 6% případů MDR-TB bylo shlukovaných. To by nemělo být důvodem k sebeuspokojení: je třeba mít na paměti, že MDR-TB má úmrtnost srovnatelnou s rakovinou plic. Je také třeba mít na paměti, že lidé, kteří mají oslabený imunitní systém (kvůli nemocem, jako je HIV nebo kvůli drogám), jsou náchylnější k nákaze TBC.

V současné době existuje epidemie XDR-TB v Jižní Africe. Epidemie byla poprvé hlášena jako shluk 53 pacientů ve venkovské nemocnici v KwaZulu-Natal, z nichž 52 zemřelo. Znepokojivé bylo zejména to, že průměrná doba přežití od odběru vzorků hlenu do smrti byla pouze 16 dní a že většina pacientů nikdy předtím nepodstoupila léčbu tuberkulózy. Jedná se o epidemii, pro kterou byla poprvé použita zkratka XDR-TB, i když kmeny TBC, které splňují současnou definici, byly identifikovány retrospektivně, jednalo se o největší skupinu propojených případů, která kdy byla nalezena. Od původní zprávy v září 2006 byly případy hlášeny ve většině provincií v Jižní Africe. K 16. březnu 2007 bylo hlášeno 314 případů s 215 úmrtími. Je zřejmé, že šíření tohoto kmene TBC je úzce spojeno s vysokou prevalencí HIV a špatnou kontrolou infekce; v jiných zemích, kde se kmeny XDR-TB objevily, vznikla rezistence na léky kvůli špatnému řízení případů nebo špatnému dodržování léčby léky pacienty místo toho, aby se přenášela z člověka na člověka. Tento kmen TBC nereaguje na žádný z léků, které jsou v současné době v Jižní Africe k dispozici pro léčbu první nebo druhé linie. Nyní je jasné, že tento problém existuje mnohem déle, než uvádějí představitelé ministerstva zdravotnictví, a je mnohem rozsáhlejší. K 23. listopadu 2006 bylo hlášeno 303 případů XDR-TB, z toho 263 případů bylo v KwaZulu-Natal. Vážně se uvažovalo o izolačních postupech, které mohou některým pacientům upírat jejich lidská práva, ale které mohou být nezbytné, aby se zabránilo dalšímu šíření tohoto kmene TBC.

Léčba a prognóza MDR-TB se mnohem více podobá léčbě rakoviny než infekci. Její úmrtnost dosahuje až 80%, což závisí na řadě faktorů, včetně

Léčebné kúry trvají minimálně 18 měsíců a mohou trvat roky; mohou vyžadovat operaci, i když úmrtnost zůstává navzdory optimální léčbě vysoká. Přesto jsou stále možné dobré výsledky. Léčebné kúry, které trvají minimálně 18 měsíců a které mají přímo sledovanou složku, mohou zvýšit míru vyléčení na 69%.

Léčbu MDR-TB musí provádět lékař se zkušenostmi s léčbou MDR-TB. Mortalita a morbidita u pacientů léčených v nespecializovaných centrech je významně vyšší než u pacientů léčených ve specializovaných centrech.

Kromě zřejmých rizik (tj. známé expozice pacientovi s MDR-TB) patří k rizikovým faktorům MDR-TB mužské pohlaví, infekce HIV, předchozí uvěznění, neúspěšná léčba TB, neschopnost reagovat na standardní léčbu TB a relaps po standardní léčbě TB.

Léčba MDR-TB se musí provádět na základě testů citlivosti: bez těchto informací není možné takové pacienty léčit. Pokud se léčí pacient s podezřením na MDR-TB, je třeba zahájit léčbu přípravkem SHREZ+MXF+cykloserin až do výsledku laboratorních testů citlivosti.

V některých zemích je k dispozici genová sonda pro rpoB, která slouží jako užitečný marker pro MDR-TB, protože izolovaná rezistence na RMP je vzácná (s výjimkou případů, kdy se pacienti v minulosti léčili samotným rifampicinem). Pokud jsou výsledky genové sondy (rpoB) známé jako pozitivní, pak je rozumné RMP vynechat a použít SHEZ+MXF+cykloserin. Důvodem pro udržení pacienta na INH navzdory podezření na MDR-TB je, že INH je v léčbě TBC tak silný, že je pošetilé ho vynechat, dokud není mikrobiologický důkaz, že je neúčinný.

Existují také sondy pro isoniazidovou rezistenci (katG a mabA-inhA), ale ty jsou méně dostupné.

Když jsou známy senzitivity a izolát je potvrzen jako rezistentní na INH i RMP, mělo by být vybráno pět léčiv v následujícím pořadí (na základě známých senzitivit):

Drogy se umisťují blíže k vrcholu seznamu, protože jsou účinnější a méně toxické; drogy se umisťují blíže k dolnímu okraji seznamu, protože jsou méně účinné nebo více toxické, nebo je obtížnější je získat.

Rezistence na jeden lék v rámci jedné třídy obecně znamená rezistenci na všechny léky v rámci této třídy, ale výraznou výjimkou je rifabutin: Rezistence na rifampicin neznamená vždy rezistenci na rifabutin a laboratoř by měla být požádána, aby ji otestovala. Je možné použít pouze jeden lék v rámci každé lékové třídy. Pokud je obtížné najít pět léků k léčbě, pak může klinický lékař požádat, aby se hledala vysoká úroveň rezistence na INH. Pokud má kmen pouze nízkou úroveň rezistence na INH (rezistence při 1,0 mg/l INH, ale citlivá při 0,2 mg/l INH), pak může být vysoká dávka INH použita jako součást režimu. Při počítání léků se PZA a interferon počítají jako nula; to znamená, že při přidání PZA ke čtyřem lékovým režimům musíte ještě zvolit jiný lék, aby jich bylo pět. Není možné použít více než jeden injekční lék (STM, kapreomycin nebo amikacin), protože toxický účinek těchto léků je aditivní: pokud je to možné, aminoglykosid by měl být podáván denně po dobu minimálně tří měsíců (a poté možná třikrát týdně). Ciprofloxacin by neměl být používán při léčbě tuberkulózy, pokud jsou k dispozici jiné fluorochinolony.

Neexistuje žádný intermitentní režim validovaný pro použití u MDR-TB, ale klinická zkušenost je taková, že podávání injekčních léků pět dní v týdnu (protože není k dispozici nikdo, kdo by lék podával o víkendech) zřejmě nevede k horším výsledkům. Přímo sledovaná terapie rozhodně pomáhá zlepšit výsledky u MDR-TB a měla by být považována za nedílnou součást léčby MDR-TB.

Odpověď na léčbu musí být získána opakovanými kultivacemi sputa (pokud možno jednou měsíčně). Léčba MDR-TB se musí podávat minimálně 18 měsíců a nelze ji ukončit, dokud není pacient kultivačně negativní minimálně devět měsíců. U pacientů s MDR-TB není neobvyklé, že se léčí dva roky nebo déle.

Pacienti s MDR-TB by měli být pokud možno izolováni v místnostech s negativním tlakem. Pacienti s MDR-TB by neměli být ubytováni na stejném oddělení jako pacienti s imunosupresivy (pacienti infikovaní HIV, nebo pacienti na imunosupresivních lécích). Pečlivé sledování dodržování léčby je pro léčbu MDR-TB klíčové (a někteří lékaři trvají na hospitalizaci i kdyby jen z tohoto důvodu). Někteří lékaři budou trvat na tom, aby tito pacienti byli izolováni, dokud jejich sputum nebude mastné nebo dokonce kultivačně negativní (což může trvat mnoho měsíců, nebo dokonce let). Udržet tyto pacienty v nemocnici po celé týdny (nebo měsíce) může být praktické nebo fyzické nemožné a konečné rozhodnutí závisí na klinickém úsudku ošetřujícího lékaře. Ošetřující lékař by měl plně využívat monitorování terapeutických léků (zejména aminoglykosidů) jak pro sledování dodržování léčby, tak pro zamezení toxických účinků.

Doporučujeme:  Směrodatná odchylka

Některé doplňky mohou být užitečné jako doplněk při léčbě tuberkulózy, ale pro účely počítání léků na MDR-TB se počítají jako nula (pokud již máte čtyři léky v režimu, může být prospěšné přidat arginin nebo vitamin D nebo obojí, ale stále potřebujete jiný lék, aby jich bylo pět).

Léky uvedené níže byly použity v zoufalství a není jisté, zda jsou vůbec účinné. Používají se, když není možné najít pět léků z výše uvedeného seznamu.

Následující léky jsou experimentální sloučeniny, které nejsou komerčně dostupné, ale které lze získat od výrobce v rámci klinického hodnocení nebo na základě soucitu. Jejich účinnost a bezpečnost není známa:

Přibývá důkazů o roli chirurgického zákroku (lobektomie nebo pneumonektomie) v léčbě MDR-TB, i když zatím není jasně definováno, zda by měl být tento zákrok proveden časně nebo pozdě.

Pacienti, u kterých léčba selže

Pacienti, kteří reagují na léčbu a po ukončení léčby TBC se zdají být vyléčeni, nejsou klasifikováni jako selhání léčby, ale jako relapsy a jsou diskutováni v samostatné části níže.

Pacienti jsou řekl, že selhala léčba, pokud

Pacienti, u nichž léčba selže, musí být odlišeni od pacientů, u nichž dojde k relapsu. U pacienta se uvádí, že dojde k relapsu, pokud se během léčby zlepší a po ukončení léčby se jeho stav opět zhorší; pacienti, u nichž došlo k relapsu, jsou rozebráni v samostatné části níže.

Velmi zřídka se stává, že pacienti na léčbu TBC vůbec nereagují (ani přechodně), protože to s sebou nese rezistenci při výchozím stavu ke všem lékům v režimu. Pacienti, u nichž se během léčby nedostaví vůbec žádná odpověď, by měli být v první řadě velmi podrobně dotazováni, zda své léky užívali, nebo ne, a možná by měli být dokonce přijati do nemocnice, kde by bylo pozorováno, že jejich léčbu užívají. Pro kontrolu malabsorpce léků proti TBC mohou být odebrány vzorky krve nebo moči. Pokud se prokáže, že jsou plně v souladu se svými léky, pak je pravděpodobnost, že mají jinou diagnózu (možná navíc k diagnóze TBC) velmi vysoká. Tito pacienti by měli mít pečlivě posouzenou diagnózu a odebrány vzorky pro kultivaci TBC a testování citlivosti. Pacienti, u nichž se stav zlepší a poté se stav opět zhorší, by měli být rovněž velmi podrobně dotazováni na dodržování léčby. Pokud je dodržování léčby potvrzeno, měli by být vyšetřeni na rezistentní TBC (včetně MDR-TB), a to i v případě, že byl vzorek již před zahájením léčby odebrán pro mikrobiologii.

Chyby při předepisování nebo výdeji budou mít za následek podíl pacientů, kteří nereagují na léčbu. Vzácnou příčinou nereagování jsou poruchy imunitního systému. U malé části pacientů je selhání léčby odrazem extrémních biologických odchylek a není nalezena žádná příčina.

U části pacientů budou vyčerpány všechny lékařské a chirurgické možnosti léčby a až tento okamžik nastane, pacient a jeho rodina by měli být informováni o tom, že pacient s největší pravděpodobností zemře na tuberkulózu. Péče by pak měla být zaměřena na úlevu od respiračních příznaků, výživové požadavky a psychologickou podporu umožňující důstojnou smrt.

Pacient prý znovu onemocní, pokud se jeho stav během léčby zlepší, ale po ukončení léčby znovu onemocní. Pacienti, kteří během léčby zaznamenají pouze přechodné zlepšení, nebo kteří na léčbu nikdy nereagují, prý selhali při léčbě a jsou popsáni výše.

Se všemi léčebnými režimy je spojena malá míra relapsů, a to i v případě, že byla léčba užívána nábožensky se 100% shodou (standardní režim 2HREZ/4HR má míru relapsů 2 až 3%). Většina relapsů se vyskytuje do 6 měsíců od ukončení léčby. Pacienti, u kterých je větší pravděpodobnost relapsu, jsou ti, kteří užívali léky nespolehlivě a nepravidelně.

Pravděpodobnost rezistence je vyšší u pacientů, u kterých dojde k relapsu, a je třeba vynaložit veškeré úsilí, aby byl získán vzorek, který lze kultivovat pro senzitivitu. Většina pacientů, u kterých dojde k relapsu, tak činí s plně citlivým kmenem a je možné, že u těchto pacientů nedošlo k relapsu, ale místo toho byli znovu infikováni; tito pacienti mohou být znovu léčeni stejným režimem jako dříve (do režimu není třeba přidávat žádné léky a doba trvání nemusí být delší).

WHO doporučuje režim 2SHREZ/6HRE v případě, že není k dispozici mikrobiologie (většina zemí, kde je TBC vysoce endemická). Tento režim byl navržen tak, aby poskytoval optimální léčbu plně senzitivní TBC (nejčastější nález u pacientů s relapsem) a také pokrýval možnost INH-rezistentní TBC (nejčastější nalezená forma rezistence).

Vzhledem k celoživotnímu riziku relapsu by měli být všichni pacienti po ukončení léčby upozorněni na příznaky relapsu TBC a měli by dostat přísné pokyny, aby se v případě opětovného výskytu příznaků vrátili ke svému lékaři.

Tento přístup se neobejde bez kritiků, kteří tvrdí, že všichni takoví pacienti by měli být místo toho léčeni jako pacienti s TBC.

Chirurgie hrála důležitou roli v léčbě tuberkulózy od 40. let 20. století.

Historická chirurgická správa

Chirurgická resekce infikovaných plic nebyla ve 40. a 50. letech 20. století možná, protože tehdejší věda o anestezii nebyla natolik vyspělá, aby umožnila operaci plic pacienta v anestezii.

Moderní chirurgické řízení

V moderní době je chirurgická léčba tuberkulózy omezena na léčbu multirezistentní TBC. Pacient s MDR-TB, který zůstává kultivačně pozitivní po mnoha měsících léčby, může být odkázán na lobektomii nebo pneumonektomii s cílem vyříznout infikovanou tkáň. Optimální načasování operace nebylo definováno a operace stále přináší významnou morbiditu.[80][81][82][83][84][85][86][87] Centrem s největšími zkušenostmi v USA je Národní židovské lékařské a výzkumné centrum v Denveru v Coloradu.[82] V letech 1983 až 2000 provedli 180 operací u 172 pacientů; z toho 98 lobektomií a 82 pneumonektomií. Uvádějí 3,3% operační úmrtnost, dalších 6,8% zemřelo po operaci; u 12% došlo k významné morbiditě (zejména extrémní dušnosti). Z 91 pacientů, kteří byli kultivačně pozitivní před operací, byli kultivačně pozitivní po operaci pouze 4.

Některé komplikace léčené tuberkulózy jako recidivující hemoptýza, zničené nebo bronchiektatické plíce a empyém (sbírka hnisu v pleurální dutině) jsou také přístupné chirurgické terapii.[86]

U extrapulmonální TBC je často nutný chirurgický zákrok ke stanovení diagnózy (spíše než k vyléčení): chirurgická excize lymfatických uzlin, drenáž abscesů, tkáňová biopsie atd. to vše jsou příklady. Vzorky odebrané pro kultivaci TBC by měly být odeslány do laboratoře ve sterilním hrnci bez přísad (ani voda nebo fyziologický roztok) a musí dorazit do laboratoře co nejdříve. Tam, kde jsou k dispozici zařízení pro tekutou kultivaci, mohou být vzorky ze sterilních míst naočkovány přímo po zákroku: to může zlepšit výtěžnost. U páteřní TBC je chirurgický zákrok indikován pro nestabilitu páteře (když dochází k rozsáhlé destrukci kostí) nebo když je ohrožena mícha. Terapeutická drenáž tuberkulózních abscesů nebo kolekcí není běžně indikována a vyřeší se adekvátní léčbou. U TBC meningitidy je potenciální komplikací hydrocefalus, který může vyžadovat zavedení ventrikulárního zkratu nebo drenáže.

Je dobře známo, že podvýživa je silným rizikovým faktorem pro onemocnění TBC,[88] že TBC je sama o sobě rizikovým faktorem podvýživy,[89][90] a že podvyživení pacienti s TBC (BMI nižší než 18,5) jsou vystaveni zvýšenému riziku úmrtí i při vhodné antibiotické terapii.[91] Znalosti o souvislosti mezi podvýživou a TBC jsou v některých kulturách rozšířené a mohou snížit diagnostické zpoždění a zlepšit dodržování léčby.[92]

Zdá se, že suplementace vitamínu D má příznivý vliv na léčbu tuberkulózy a zvyšuje imunitu proti tuberkulóze,[93] a nedostatek vitamínu D je rizikovým faktorem tuberkulózy.[94] Již v polovině 19. století bylo konstatováno, že olej z tresčích jater (který je bohatý na vitamín D) zlepšuje pacienty s tuberkulózou,[95][96] ale teprve v roce 1985 profesor Peter Davies zjistil, že nedostatek vitamínu D zřejmě zhoršuje schopnost těla bojovat proti tuberkulóze.[97]. Zdá se, že přidání vitamínu D skutečně zvyšuje schopnost monocytů a makrofágů zabíjet M. tuberkulózu in vitro.[98][99]

Bylo zjištěno, že genetické rozdíly v receptoru vitaminu D u západoafrické, gujaratské a čínské populace ovlivňují náchylnost k tuberkulóze.[100][101][102] Obavy, že samotná léčba tuberkulózy snižuje hladiny vitaminu D[103][104], se v klinické praxi nejeví jako problém.[105][106][107]

Mechanismus, jakým k tomu dochází, není zcela jasný. Zdá se, že u myší je mechanismem zvýšená regulace usmrcování zprostředkovaného oxidem dusnatým[108], ale zdá se, že u lidí tomu tak není. Místo toho se zdá, že u lidí k usmrcování zprostředkovanému vitamínem D dochází prostřednictvím antimikrobiálního peptidu zvaného katelicidin.[109] Snížené hladiny vitamínu D mohou skutečně vysvětlovat zvýšenou náchylnost Afroameričanů k tuberkulóze[109] a mohou také vysvětlovat, proč je fototerapie účinná u lupus vulgaris (tuberkulózy kůže)[110] (tento nález vynesl Nielsu Finsenovi v roce 1903 Nobelovu cenu), protože kůže vystavená slunečnímu záření přirozeně produkuje více vitamínu D.

Léčba latentní tuberkulózy (LTBI) je nezbytná pro kontrolu a eliminaci TBC tím, že snižuje riziko, že se infekce TBC rozvine do onemocnění.

Pojmy „preventivní terapie“ a „chemoprofylaxe“ se používají desítky let a ve Velké Británii jsou preferovány, protože zahrnují podávání léků lidem, kteří nemají žádné aktivní onemocnění a jsou v současné době v pořádku, důvodem léčby je především zabránit lidem, aby se necítili dobře. Pojem „léčba latentní tuberkulózy“ je v USA preferován, protože léky ve skutečnosti nezabraňují infekci: zabraňují tomu, aby se stávající tichá infekce stala aktivní. V USA panuje pocit, že pojem „léčba LTBI“ podporuje širší provádění tím, že přesvědčuje lidi, že se léčí kvůli nemoci. Neexistují přesvědčivé důvody pro preferování jednoho pojmu před druhým.

Je nezbytné, aby před zahájením léčby LTBI bylo provedeno vyhodnocení k vyloučení aktivní TBC. Poskytnout léčbu LTBI někomu s aktivní TBC je závažná chyba: TBC nebude dostatečně léčena a existuje riziko vzniku rezistentních kmenů TBC.

K dispozici je několik léčebných režimů:

V současné době existují určité důkazy ze studií na zvířatech[113] a klinických studií[114], které naznačují, že režimy obsahující moxifloxacin, které jsou krátké až čtyři měsíce, mohou být stejně účinné jako šestiměsíční konvenční terapie.[115]
Bayer v současné době provádí ve spolupráci s Aliancí proti TBC klinickou studii fáze II s cílem vyhodnotit kratší léčebné režimy proti TBC;[116] Bayer také povzbudivě slíbil, že pokud budou studie úspěšné, Bayer zajistí dostupnost a dostupnost moxifloxacinu v zemích, které ho potřebují.

Následující léky jsou experimentální sloučeniny, které nejsou komerčně dostupné, ale které mohou být dostupné od výrobce jako součást klinického hodnocení nebo na základě soucitu. Jejich účinnost a bezpečnost není známa:

Ukrajinský rostlinný přípravek byl podroben několika malým, otevřeným klinickým studiím se slibnými výsledky u pacientů s TBC [117] [118] a u pacientů s TBC/HIV kofekcí [119]. Otevřené studie s přípravkem Dzherelo/Immunoxel byly také pozitivní u pacientů s multirezistentní tuberkulózou [120] a u pacientů s extenzivně rezistentní tuberkulózou [121]. Společnost Stirling Products Ltd z Austrálie oznámila další práci v oblasti rezistentní TBC a TBC/HIV ve studiích v Nigérii [122].

Národní a mezinárodní směrnice

kyselina žaludeční (antacida, H2 antagonisté, inhibitory protonové pumpy) • antiemetika • projímadla • léky proti průjmu/antipropulsiva • léky proti obezitě • antidiabetika • vitamíny • minerály ve stravě

Antitrombotika (antiagregancia, antikoagulancia, trombolytika/fibrinolytika) • Antihemoragika (krevní destičky, koagulancia, antifibrinolytika)

kardioterapie/antianginózní léčba (srdeční glykosidy, antiarytmika, srdeční stimulanty)

Antihypertenziva • Diuretika • Vazodilatancia • Betablokátory • Blokátory kalciového kanálu • renin-angiotenzinový systém (ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, inhibitory reninu)

Antihyperlipidemika (Statiny, fibráty, sekvestranty žlučových kyselin)

Emollients • Cikatrizanty • Antipruritika • Antipsoriatika • Medikované obvazy

Hormonální antikoncepce • Plodné látky • SERM • Sexuální hormony

Hypothalamicko-hypofyzární hormony • Kortikosteroidy (Glukokortikoidy, Mineralokortikoidy) • Sexuální hormony • Hormony štítné žlázy/Antityreoidální látky

Antimikrobiální látky: Antibakteriální látky (Antimykobakteriální látky) • Antimykotika • Antivirotika • Antiparazitika (Antiprotozoální látky, Anthelmintika, Ektoparazitika) • IVIG • Vakcíny

Protinádorová léčiva (Antimetabolity, Alkylační, Spindleovy jedy, Antineoplastika, Topoisomerázové inhibitory)

Imunomodulátory (imunostimulancia, imunosupresiva)

Anabolické steroidy • Protizánětlivé látky (NSAID) • Antirevmatika • Kortikosteroidy • Svalové relaxanty • Bisfosfonáty

Analgetika • Anestetika (obecná, lokální) • Anorektika • AntiADHD látky • Antinávykové látky • Antikonvulziva • Antidemenční látky • Antidepresiva • Antimigrenózní látky • Antiparkinsonovy látky • Antipsychotika • Anxiolytika • Depresiva • Entaktogeny • Enteogeny • Euforanty • Halucinogeny (Psychedelika, Disociativa, Delirianty) • Hypnotika/Sedativa • Stabilizátory nálady • Neuroprotektiva • Nootropics • Neurotoxiny • Orexigenika • Serenitika • Stimulanty • Probudivost-Propagační látky

dekongestiva • bronchodilatancia • léky proti kašli • H1 antagonisté

Oftalmologické • Otologické

Antidoty • Kontrastní média • Radiofarmaka • Dressingy

ca:Tractament de la tuberculosi