Když jsou normální buňky poškozeny nenapravitelně, jsou eliminovány apoptózou. Rakovinové buňky se vyhýbají apoptóze a nadále se množí neregulovaným způsobem.
Rakovina je třída onemocnění nebo poruch charakterizovaných nekontrolovaným dělením buněk a schopností těchto buněk napadat jiné tkáně, a to buď přímým růstem do přilehlé tkáně prostřednictvím invaze, nebo implantací do vzdálených míst prostřednictvím metastáz (při nichž jsou nádorové buňky transportovány krví nebo lymfatickým systémem). Rakovina může postihnout lidi v každém věku, ale riziko se zvyšuje s věkem. Je jednou z hlavních příčin úmrtí ve vyspělých zemích.
Existuje mnoho typů rakoviny. Závažnost příznaků závisí na místě a charakteru zhoubného nádoru a na tom, zda se jedná o metastázy. Definitivní diagnóza obvykle vyžaduje histologické vyšetření tkáně patologem. Tato tkáň se získává biopsií nebo chirurgickým zákrokem. Většina nádorů může být léčena a některé vyléčeny, v závislosti na konkrétním typu, umístění a stádiu. Jakmile je diagnostikována, rakovina se obvykle léčí kombinací chirurgického zákroku, chemoterapie a radioterapie. Jak se vyvíjí výzkum, léčba se stává specifičtější pro typ patologie rakoviny. Léky, které se zaměřují na konkrétní druhy rakoviny, již existují pro mnoho druhů rakoviny. Pokud se neléčí, mohou rakoviny nakonec způsobit nemoc a smrt, i když tomu tak vždy není.
Neregulovaný růst, který charakterizuje rakovinu, je způsoben poškozením DNA, což vede k mutacím genů, které kódují proteiny řídící dělení buněk. K transformaci normální buňky na maligní buňku může být zapotřebí mnoho mutací. Tyto mutace mohou být způsobeny chemickými látkami nebo fyzikálními činiteli zvanými karcinogeny, blízkým vystavením radioaktivním materiálům nebo určitými viry, které mohou vložit svou DNA do lidského genomu. Mutace se vyskytují spontánně nebo jsou předávány po generace v důsledku mutací zárodečných linií.
Mnohé formy rakoviny jsou spojeny s expozicí environmentálním faktorům, jako je tabákový kouř, radiace, alkohol a některé viry. Některým z nich se lze vyhnout, ale neexistuje žádný známý způsob, jak se nemoci zcela vyhnout, a veřejné zdraví a očkovací programy jsou důležité také v celosvětovém měřítku.
Dnes je karcinom lékařský termín pro zhoubný nádor odvozený z epiteliálních buněk. Je to Celsus, kdo přeložil karcinom do latinského cancer, což také znamená krab. Galen použil „oncos“ k popisu všech nádorů, což je kořen moderního slova onkologie.
Hippokrates popsal několik druhů nádorů. Benigní nádory nazval oncos, řecky otok, a maligní nádory carcinos, řecky krab nebo rak. Tento podivný výběr názvu pochází pravděpodobně ze vzhledu řezné plochy solidního maligního nádoru, s kulatým tvrdým středem obklopeným špičatými výčnělky, vzdáleně připomínajícími siluetu kraba. Později přidal příponu -oma, řecky otok, čímž dal název karcinom. Protože bylo proti řecké tradici otevřít tělo, Hippokrates pouze popsal a nakreslil kresby navenek viditelných nádorů na kůži, nosu a prsou. Léčba byla založena na humorové teorii čtyř tělesných tekutin (černá a žlutá žluč, krev a hlen). Podle pacientova humoru léčba spočívala ve stravě, pouštění krve a/nebo projímadlech. Během staletí se zjistilo, že rakovina se může objevit kdekoliv v těle, ale léčba založená na humorové teorii zůstala populární až do 19. století s objevem buněk.
I když léčba zůstala stejná, v 16. a 17. století se pro lékaře stalo přijatelnějším pitvat těla, aby zjistili příčinu smrti. Německý profesor Wilhelm Fabry věřil, že rakovina prsu je způsobena mléčnou sraženinou v mléčném vývodu. Nizozemský profesor Francois de la Boe Sylvius, následovník Descarta, věřil, že všechna onemocnění jsou výsledkem chemických procesů a že příčinou rakoviny je kyselá lymfatická tekutina. Jeho současník Nicolaes Tulp věřil, že rakovina je jed, který se pomalu šíří, a dospěl k závěru, že je nakažlivá.[citace nutná]
S rozšířeným používáním mikroskopu v 18. století bylo zjištěno, že „rakovinný jed“ se rozšířil z primárního nádoru přes lymfatické uzliny do dalších míst („metastázy“). Použití chirurgie k léčbě rakoviny mělo špatné výsledky kvůli problémům s hygienou. Známý skotský chirurg Alexander Monro (1697-1767) viděl pouze 2 pacientky s nádorem prsu z 60 přeživších operací po dobu dvou let. V 19. století asepse zlepšila chirurgickou hygienu a statistiky přežití šly nahoru.
Představa, že tělo se skládá z různých tkání, které se zase skládají z miliónů buněk, vyvrátila humoristické teorie o chemické nerovnováze v těle. Zrodil se věk buněčné patologie. První příčina rakoviny byla identifikována díky práci britského chirurga Percivalla Potta, který v roce 1775 zjistil, že rakovina šourku je mezi kominíky běžným onemocněním. Koncem 19. století William Coley zjistil, že míra vyléčení po operaci byla v 18. století vyšší než v jeho době, kdy se k prevenci infekce používala antiseptika. To ho přimělo vyvinout léčbu založenou na injekční aplikaci bakterií přímo do nádoru. To v některých případech vyvolalo zmenšení nádoru, pravděpodobně stimulací nespecifické imunitní reakce. Zatímco Coleyho toxiny se přestaly používat, v současnosti je zájem o využití nespecifické imunity při léčbě některých nádorů.
Když Marie Curie a Pierre Curie objevili ozařování, stala se populární první účinná nechirurgická léčba rakoviny. V první polovině 20. století vedly studie k zavedení chemoterapie.
Nomenklatura a klasifikace
Následující úzce související pojmy mohou být použity k označení abnormální výrůstky:
Rakoviny jsou klasifikovány podle typu buňky, která se podobá nádoru, a tedy podle tkáně, o níž se předpokládá, že je původcem nádoru. Obvykle jsou akceptovány následující obecné kategorie:
Maligní nádory jsou obvykle pojmenovány pomocí latinského nebo řeckého kořene orgánu jako předpony a výše uvedený název kategorie jako přípony. Například maligní nádor jaterních buněk se nazývá hepatokarcinom; maligní nádor tukových buněk se nazývá liposarkom. U běžných nádorů se používá anglický název orgánu. Například nejčastější typ rakoviny prsu se nazývá duktální karcinom prsu nebo mammárního duktálního karcinomu. Přídavné jméno duktální zde odkazuje na vzhled rakoviny pod mikroskopem, připomínající normální prsní kanálky.
Benigní nádory jsou pojmenovány pomocí -oma jako přípona. Například benigní nádor hladkého svalstva dělohy se nazývá leiomyoma (běžný název tohoto častého nádoru je fibroid). Toto pojmenování je však poněkud nekonzistentní, protože několik „zhoubných“ nádorových výrůstků má ve svých názvech také tuto příponu, např. neuroblastom, lymfom a melanom.
V USA a dalších rozvinutých zemích je v současnosti rakovina zodpovědná za přibližně 25% všech úmrtí. Ročně je u 0,5% populace diagnostikována rakovina.
Níže uvedené statistiky se týkají dospělých ve Spojených státech. Tyto statistiky se v jiných zemích podstatně liší.
Rakovina se může objevit i u malých dětí a dospívajících, ale je vzácná. Pediatrické nádory, zejména leukémie, mají stoupající tendenci. I když to některé studie neprokázaly, jiné provedené v delším časovém horizontu to naznačily.
Věk maximálního výskytu rakoviny u dětí nastává během prvního roku života. Leukémie (obvykle ALL) je nejčastější novorozeneckou malignitou (30%), následují nádory centrálního nervového systému a neuroblastom. Zbytek tvoří Wilmsův nádor, lymfomy, rhabdomyosarkom (vznikající ze svalů), retinoblastom, osteosarkom a Ewingův sarkom.
Kojenci a ženy mají v podstatě stejnou celkovou incidenci rakoviny, ale u většiny typů rakoviny mají bělošští kojenci podstatně vyšší výskyt rakoviny než černošští. Relativní přežití kojenců je velmi dobré u neuroblastomu, Wilmsova nádoru a retinoblastomu a poměrně dobré (80%) u leukémie, ale ne u většiny ostatních typů rakoviny.
Příčiny a patofyziologie
Buněčné dělení nebo proliferace je fyziologický proces, který probíhá téměř ve všech tkáních a za mnoha okolností. Za normálních okolností je rovnováha mezi proliferací a programovanou buněčnou smrtí pevně regulována, aby byla zajištěna integrita orgánů a tkání. Mutace v DNA, které vedou k rakovině, tyto uspořádané procesy narušují.
Nekontrolovaná a často rychlá proliferace buněk může vést buď k nezhoubnému nádoru, nebo ke zhoubnému nádoru (rakovině). Nezhoubné nádory se nešíří do jiných částí těla ani nenapadají jiné tkáně a jen zřídka ohrožují život, pokud nemačkají životně důležité struktury. Zhoubné nádory mohou napadnout jiné orgány, šířit se do vzdálených míst (metastázovat) a stát se život ohrožujícími.
Rakoviny jsou způsobeny řadou mutací. Každá mutace poněkud mění chování buňky.
Karcinogeneze, což znamená vznik nebo vznik rakoviny, je proces vyšinutí rychlosti dělení buněk v důsledku poškození DNA. Rakovina je v konečném důsledku onemocnění genů. Aby se buňky začaly nekontrolovatelně dělit, musí být poškozeny geny, které regulují růst buněk. Proto-onkogeny jsou geny, které podporují růst a mitózu buněk, což je proces dělení buněk, a geny potlačující nádory odrazují růst buněk nebo dočasně zastavují dělení buněk za účelem opravy DNA. Obvykle je zapotřebí série několika mutací těchto genů, než se normální buňka přemění v rakovinnou buňku.
Proto-onkogeny podporují růst buněk různými způsoby. Mnohé z nich mohou produkovat hormony, „chemického posla“ mezi buňkami, který podporuje mitózu, jejíž účinek závisí na signální transdukci přijímající tkáně nebo buněk. Některé jsou zodpovědné za systém signální transdukce a receptory signálu v buňkách a tkáních samotných, čímž kontrolují citlivost na takové hormony. Často produkují mitogeny nebo se podílejí na transkripci DNA při syntéze bílkovin, která vytváří bílkoviny a enzymy zodpovědné za produkci produktů a biochemické buňky je používají a interagují s nimi.
Mutace v protoonkogenech mohou modifikovat jejich expresi a funkci a zvýšit tak množství nebo aktivitu bílkoviny produktu. Když k tomu dojde, stanou se onkogeny, a buňky tak mají vyšší šanci se nadměrně a nekontrolovatelně dělit. Šanci na vznik rakoviny nelze snížit odstraněním protoonkogenů z genomu, protože jsou kritické pro růst, opravu a homeostázu těla. Teprve když zmutují, signály pro růst jsou nadměrné.
Geny potlačující nádory kódují signály proti proliferaci a proteiny, které potlačují mitózu a růst buněk. Obecně jsou potlačovače nádorů transkripčními faktory, které jsou aktivovány buněčným stresem nebo poškozením DNA. Často poškození DNA způsobí přítomnost volně plovoucího genetického materiálu i dalších příznaků a spustí enzymy a dráhy, které vedou k aktivaci genů potlačujících nádory. Funkcí takových genů je zastavení progrese buněčného cyklu za účelem provedení opravy DNA a zabránění přenosu mutací na dceřiné buňky. Kanonické potlačovače nádorů zahrnují protein p53, což je transkripční faktor aktivovaný mnoha buněčnými stresory včetně hypoxie a poškození ultrafialovým zářením.
Mutace však může poškodit samotný gen potlačující nádorové bujení nebo signální dráhu, která jej aktivuje, „vypíná“. Neměnným důsledkem toho je, že oprava DNA je brzděna nebo inhibována: poškození DNA se hromadí bez opravy, což nevyhnutelně vede k rakovině.
Obecně platí, že mutace v obou typech genů jsou pro vznik rakoviny nezbytné. Například mutace omezená na jeden onkogen by byla potlačena normálními mitózními a tumor supresorovými geny, což bylo poprvé předpokládáno jako Knudsonova hypotéza. Mutace pouze jednoho tumor supresorového genu by také nezpůsobila rakovinu, vzhledem k přítomnosti mnoha „záložních“ genů, které duplikují její funkce. Teprve když dostatek protoonkogenů zmutovalo na onkogeny a dostatek tumor supresorových genů deaktivovalo nebo poškodilo, signály pro růst buněk přebijí signály pro jeho regulaci, růst buněk se rychle vymkne kontrole. Často, protože tyto geny regulují procesy, které zabraňují většímu poškození samotných genů, rychlost mutací se zvyšuje s přibývajícím věkem, protože poškození DNA tvoří zpětnovazební smyčku.
Onkogeny jsou obvykle dominantní, protože obsahují mutace se ziskem funkce, zatímco mutované nádorové supresory jsou recesivní, protože obsahují mutace se ztrátou funkce. Každá buňka má dvě kopie stejného genu, jednu od každého rodiče, a ve většině případů stačí zisk funkční mutace v jedné kopii konkrétního protoonkogenu k tomu, aby se tento gen stal skutečným onkogenem, zatímco obvykle ke ztrátě funkční mutace musí dojít v obou kopiích genu nádorového supresoru, aby byl tento gen zcela nefunkční. Existují však případy, kdy jedna ztráta funkční kopie genu nádorového supresoru může učinit druhou kopii nefunkční. Tento jev se nazývá dominantní negativní efekt a je pozorován u mnoha mutací p53.
Mutace nádorových supresorových genů, které jsou předávány další generaci nejen buněk, ale i jejich potomků, může způsobit zvýšenou pravděpodobnost dědičnosti nádorů. Členové v rámci těchto rodin mají zvýšenou incidenci a sníženou latenci vícečetných nádorů. Režim dědičnosti mutovaných nádorových supresorů je ten, že postižený člen zdědí vadnou kopii od jednoho rodiče a normální kopii od druhého. Protože mutace v nádorových supresorech působí recesivně (i když existují výjimky), ztráta normální kopie vytváří onkologický fenotyp. Například jedinci, kteří jsou heterozygotní pro mutace p53, jsou často oběťmi Li-Fraumeni syndromu a u těch, kteří jsou heterozygotní pro mutace Rb, se rozvine retinoblastom. Podobně mutace v genu APC jsou spojeny s adenopolypózou karcinomu tlustého střeva, kde jsou tisíce polypů v tlustém střevě v mládí, zatímco mutace v BRCA1 a BRCA2 vedou k časnému nástupu karcinomu prsu.
Nádorová patologie je v konečném důsledku způsobena hromaděním mutací DNA, které negativně ovlivňují expresi proteinů potlačujících nádorové buňky nebo pozitivně ovlivňují expresi proteinů, které řídí buněčný cyklus. Látky, které způsobují tyto mutace, jsou známé jako mutageny a mutageny, které způsobují rakovinu, jsou známé jako karcinogeny. Konkrétní látky jsou spojovány se specifickými typy rakoviny. Kouření tabáku je spojováno s rakovinou plic. Dlouhodobá expozice záření, zejména ultrafialovému záření ze slunce, vede k melanomu a dalším kožním malignitám. Dýchání azbestových vláken je spojováno s mezoteliomem. Obecněji řečeno, chemické látky zvané mutageny a volné radikály jsou známé tím, že způsobují mutace. Jiné typy mutací mohou být způsobeny chronickým zánětem, protože neutrofilní granulocyty vylučují volné radikály, které poškozují DNA. Chromozomální translokace, jako je chromozom Philadelphia, jsou zvláštním typem mutace, která zahrnuje výměny mezi různými chromozomy.
Mnoho mutagenů jsou také karcinogeny, ale některé karcinogeny nejsou mutageny. Příklady karcinogenů, které nejsou mutageny, zahrnují alkohol a estrogen. Má se za to, že tyto látky podporují rakovinu svým stimulujícím účinkem na rychlost buněčné mitózy. Rychlejší rychlost mitózy stále více ponechává méně příležitostí pro opravy enzymů, které opravují poškozenou DNA během replikace DNA, což zvyšuje pravděpodobnost genetické chyby. Chyba při mitóze může vést k tomu, že dceřiné buňky dostanou špatný počet chromozomů, což vede k aneuploidii a může vést k rakovině.
Mnoho druhů rakoviny navíc pochází z virové infekce; to platí zejména u zvířat, jako jsou ptáci, ale méně u lidí, protože viry jsou zodpovědné pouze za 15% lidských nádorů. Režim virově indukovaných nádorů lze rozdělit na dva, akutně transformující nebo pomalu transformující. V akutně transformujících se virech nesou virové částice gen, který kóduje hyperaktivní onkogen zvaný viral-onkogen (v-onc), a infikovaná buňka je transformována, jakmile je exprimován v-onc. Naproti tomu u pomalu transformujících se virů je genom viru vložen, zejména proto, že vložení virového genomu je povinnou součástí retrovirů, do blízkosti protoonkogenu v hostitelském genomu. Promotor viru nebo jiné prvky regulace transkripce zase způsobují nadměrnou expresi tohoto protoonkogenu, který zase indukuje nekontrolovanou buněčnou proliferaci. Protože vložení virového genomu není specifické pro protoonkogeny a šance na vložení do blízkosti tohoto protoonkogenu je nízká, pomalu se transformující viry mají velmi dlouhou latenci nádoru ve srovnání s akutně se transformujícími viry, které již nesou virově onkogen.
Není možné určit prvotní příčinu konkrétního nádoru. S pomocí molekulárně biologických technik je však možné charakterizovat mutace nebo chromozomální aberace v nádoru a v některých případech dochází k rychlému pokroku v oblasti predikce prognózy na základě spektra mutací. Například některé nádory mají vadný gen p53. Tato mutace je spojena se špatnou prognózou, protože u těchto nádorových buněk je při poškození terapií menší pravděpodobnost apoptózy nebo programované buněčné smrti. Mutace telomerázy odstraňují další bariéry a prodlužují počet dělení buňky. Jiné mutace umožňují nádoru růst nových krevních cév, které poskytují více živin, nebo metastazují a šíří se do dalších částí těla.
Buňka, která degeneruje na nádorovou buňku, obvykle nezískává všechny tyto vlastnosti najednou, ale její potomci jsou vybráni k jejich sestavení. Tento proces se nazývá klonální evoluce. Prvním krokem ve vývoji nádorové buňky je obvykle malá změna v DNA, často bodová mutace, která vede ke genetické nestabilitě buňky. Nestabilita se může zvýšit až do bodu, kdy buňka ztratí celé chromozomy, nebo má více kopií několika. Metylační vzorec DNA buňky se také mění, aktivuje a deaktivuje geny bez obvyklé regulace. Buňky, které se dělí vysokou rychlostí, například epiteliální buňky, vykazují vyšší riziko, že se stanou nádorovými buňkami, než buňky, které se dělí méně, například neurony.
Tkáň může být organizována v kontinuálním spektru od normální až po rakovinu.
Rakovinová tkáň má pod mikroskopem charakteristický vzhled. Mezi charakteristické znaky patří velké množství dělících se buněk, variace velikosti a tvaru jádra, variace velikosti a tvaru buňky, ztráta specializovaných buněčných rysů, ztráta normální organizace tkáně a špatně definovaná hranice nádoru. Imunohistochemie a další molekulární metody mohou charakterizovat specifické markery na nádorových buňkách, což může pomoci v diagnostice a prognóze.
Biopsie a mikroskopické vyšetření mohou také rozlišovat mezi malignitou a hyperplazií, která odkazuje na růst tkáně na základě nadměrné rychlosti dělení buněk, což vede k většímu počtu buněk, než je obvyklé, ale s normálním uspořádaným uspořádáním buněk uvnitř tkáně. Tento proces je považován za reverzibilní. Hyperplazie může být normální reakce tkáně na dráždivý podnět, například mozol.
Dysplazie je abnormální typ nadměrné buněčné proliferace charakterizované ztrátou normálního uspořádání tkání a buněčné struktury. Často se takové buňky vracejí k normálnímu chování, ale občas se postupně stávají zhoubnými.
Nejzávažnější případy dysplazie jsou označovány jako „karcinom in situ“. V latině termín „in situ“ znamená „na místě“, takže karcinom in situ odkazuje na nekontrolovaný růst buněk, který zůstává na původním místě a nevykazuje žádné sklony k invazi do jiných tkání. Nicméně karcinom in situ se může vyvinout v invazivní malignitu a obvykle se odstraňuje chirurgicky, pokud je to možné.
Většina forem rakoviny je „sporadická“ a nemá žádný podklad v dědičnosti. Existuje však řada uznaných syndromů rakoviny s dědičnou složkou, často defektní alelou nádorového supresoru. Příklady jsou:
Nejpodstatnějším zjištěním za desítky let výzkumu je silná spojitost mezi užíváním tabáku a rakovinou na mnoha místech. Stovky epidemiologických studií tuto spojitost potvrdily. Další podpora vychází ze skutečnosti, že úmrtnost na rakovinu plic ve Spojených státech se zrcadlí ve vzorcích kouření, s nárůstem kouření následovaným dramatickým nárůstem úmrtnosti na rakovinu plic a v poslední době poklesem kouření následovaným poklesem úmrtnosti na rakovinu plic u mužů. Volba životního stylu způsobuje rakovinu: hlavními riziky jsou tabák, strava, cvičení, sex, alkohol a opálení. „Většina rakovin souvisí se známými faktory životního stylu.“
Vzrůstá také množství výzkumů, které korelují výskyt rakoviny s nižší hladinou melatoninu produkovaného v těle, když lidé tráví více času v podmínkách jasného světla, jak se to obvykle děje v dobře osvětleném prostředí nočních hodin ve vyspělejších zemích. Tento efekt se znásobuje u lidí, kteří spí méně hodin, a u lidí, kteří pracují v noci, což jsou dvě skupiny, o nichž je známo, že mají vyšší výskyt rakoviny.
V některých západních zemích, jako jsou USA a Velká Británie, předstihuje rakovina kardiovaskulární onemocnění jako hlavní příčinu úmrtí. V mnoha zemích třetího světa se výskyt rakoviny (pokud ji lze měřit) jeví mnohem nižší, nejpravděpodobněji kvůli vyšší úmrtnosti v důsledku infekčního onemocnění nebo úrazu. Se zvýšenou kontrolou malárie a tuberkulózy v některých zemích třetího světa se očekává nárůst výskytu rakoviny; v epidemiologické terminologii se to nazývá epidemiologický přechod.
Epidemiologie rakoviny věrně odráží šíření rizikových faktorů v různých zemích. Hepatocelulární karcinom (rakovina jater) je na Západě vzácný, ale je hlavní rakovinou v Číně a sousedních zemích, nejspíše kvůli endemické přítomnosti hepatitidy B a aflatoxinu v této populaci. Podobně s tím, jak se v různých zemích třetího světa stává běžnějším kouření tabáku, se paralelně zvyšuje výskyt rakoviny plic.
Prevence rakoviny je definována jako aktivní opatření ke snížení výskytu rakoviny. Toho lze dosáhnout tím, že se zabrání karcinogenům nebo změní jejich metabolismus, že se bude dodržovat životní styl nebo dieta, která modifikuje faktory způsobující rakovinu, a/nebo lékařskou intervencí (chemoprevention, léčba pre-maligních lézí).
Značná část slibů v oblasti prevence rakoviny pochází z pozorovacích epidemiologických studií, které ukazují souvislosti mezi modifikovatelnými faktory životního stylu nebo expozicemi prostředí a konkrétními druhy rakoviny. Nyní se objevují důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií, které mají testovat, zda intervence navržené epidemiologickými studiemi a také stopy založené na laboratorním výzkumu skutečně vedou ke snížení incidence a úmrtnosti rakoviny.
Mezi příklady modifikovatelného rizika rakoviny patří konzumace alkoholu (spojená se zvýšeným rizikem rakoviny ústní dutiny, jícnu, prsu a dalších nádorů), fyzická nečinnost (spojená se zvýšeným rizikem rakoviny tlustého střeva, prsu a případně dalších nádorů) a nadváha (spojená s rakovinou tlustého střeva, prsu, endometria a případně dalších nádorů). Na základě epidemiologických důkazů se má za to, že zamezení nadměrné konzumaci alkoholu, fyzická aktivita a udržování doporučené tělesné hmotnosti mohou přispívat ke snížení rizika některých nádorů; nicméně ve srovnání s expozicí tabáku je rozsah účinku mírný nebo malý a síla důkazů je často slabší. Mezi další faktory životního stylu a životního prostředí, o nichž je známo, že ovlivňují riziko vzniku rakoviny (ať už příznivě nebo negativně), patří některé sexuální a reprodukční praktiky, užívání exogenních hormonů, expozice ionizujícímu záření a ultrafialovému záření, některé pracovní a chemické expozice a infekční činitele.
V otázce stravy a rakoviny panuje shoda, že obezita zvyšuje riziko vzniku rakoviny. Zvláštní stravovací zvyklosti často vysvětlují rozdíly ve výskytu rakoviny v různých zemích (např. rakovina žaludku je častější v Japonsku, zatímco rakovina tlustého střeva je častější ve Spojených státech). Studie ukázaly, že přistěhovalci si vytvářejí riziko své nové země, což naznačuje souvislost mezi stravou a rakovinou spíše než genetický základ.
Navzdory častým zprávám o konkrétních látkách (včetně potravin), které mají příznivý nebo škodlivý vliv na riziko rakoviny, jen málo z nich má prokázanou souvislost s rakovinou. Tyto zprávy jsou často založeny na studiích na kultivovaných buněčných médiích nebo na zvířatech. Na základě těchto studií nelze vydávat doporučení týkající se veřejného zdraví, dokud nebudou validována v observační (nebo příležitostně prospektivní intervenční) studii u lidí.
Příkladem nutnosti randomizovaných klinických studií je případ beta-karotenu. Epidemiologové studující stravu i sérové hladiny zjistili, že vysoké hladiny beta-karotenu, prekurzoru vitaminu A, jsou spojeny s ochranným účinkem, který snižuje riziko rakoviny. Tento účinek byl zvláště silný u rakoviny plic. Tato hypotéza vedla k sérii velkých randomizovaných studií provedených ve Finsku i ve Spojených státech (studie CARET) v průběhu 80. a 90. let 20. století. Tato studie poskytla asi 80 000 kuřákům nebo bývalým kuřákům denní doplňky beta-karotenu nebo placeba. Oproti očekávání tyto testy nezjistily žádný přínos suplementace beta-karotenem při snižování výskytu rakoviny plic a úmrtnosti na ni. Ve skutečnosti bylo riziko rakoviny plic beta-karotenem mírně, ale ne významně zvýšeno, což vedlo k předčasnému ukončení studie.
Jiné chemopreventiony
Bylo prokázáno, že každodenní užívání tamoxifenu, selektivního modulátoru estrogenových receptorů, typicky po dobu 5 let, snižuje riziko vzniku karcinomu prsu u vysoce rizikových žen přibližně o 50%. Bylo rovněž prokázáno, že kyselina cis-retinová snižuje riziko vzniku druhých primárních nádorů u pacientek s primárním karcinomem hlavy a krku. Bylo prokázáno, že finasterid, inhibitor 5-alfa reduktázy, snižuje riziko vzniku karcinomu prostaty. Mezi další příklady léků, které jsou slibné pro chemoprevention, patří inhibitory COX-2 (které inhibují enzym cyklooxygenázy podílející se na syntéze prozánětlivých prostaglandinů).
Genetické testování pro vysoce rizikové jedince, se zvýšeným dohledem, chemoprevention, nebo riziko snižující chirurgie pro ty, kteří test pozitivní, je již k dispozici pro některé genetické mutace související s rakovinou.
Většina nádorů je zpočátku rozpoznána buď proto, že se objeví známky nebo příznaky, nebo prostřednictvím screeningu. Ani jedno z toho nevede k definitivní diagnóze, která obvykle vyžaduje stanovisko patologa.
Zhruba, příznaky rakoviny lze rozdělit do tří skupin:
Každá jednotlivá položka ve výše uvedeném seznamu může být způsobena různými onemocněními (jejich seznam je označován jako diferenciální diagnóza). Rakovina může být častou nebo méně častou příčinou každé položky.
Rakovina může mít podezření z různých důvodů, ale definitivní diagnóza většiny zhoubných nádorů musí být potvrzena histologickým vyšetřením nádorových buněk patologem. Tkáň lze získat z biopsie nebo chirurgického zákroku. Mnoho biopsií (například kůže, prsu nebo jater) lze provést v ordinaci lékaře. Biopsie jiných orgánů se provádí v anestezii a vyžadují chirurgický zákrok na operačním sále.
Diagnóza tkáně označuje typ buňky, která se množí, její histologický stupeň a další vlastnosti nádoru. Tyto informace jsou společně užitečné pro vyhodnocení prognózy tohoto pacienta a výběr nejlepší léčby. Cytogenetika a imunohistochemie mohou poskytnout informace o budoucím chování nádoru (prognóza) a nejlepší léčbě.
Screening zhoubných nádorů je pokus o odhalení netušených zhoubných nádorů v populaci. Screeningové testy vhodné pro velké množství zdravých lidí musí být relativně dostupné, bezpečné, neinvazivní postupy s přijatelně nízkou mírou falešně pozitivních výsledků. V případě zjištění příznaků zhoubných nádorů se pro potvrzení diagnózy provádějí definitivnější a invazivní následné testy.
Screening rakoviny může vést k časnější diagnóze. Včasná diagnóza může vést k prodloužení života. Byla vyvinuta řada různých screeningových testů. Screening rakoviny prsu může být proveden pomocí samovyšetření prsu. Screening pomocí pravidelných mamografů detekuje nádory ještě dříve než samovyšetření a mnoho zemí ho používá k systematickému vyšetření všech žen středního věku. Kolorektální rakovina může být detekována pomocí fekálního okultního vyšetření krve a kolonoskopie, což snižuje incidenci i mortalitu rakoviny tlustého střeva, pravděpodobně prostřednictvím detekce a odstranění premaligních polypů. Podobně cervikální cytologické vyšetření (pomocí Pap stěru) vede k identifikaci a odstranění prekancerózních lézí. Postupem času po takovém vyšetření následovalo dramatické snížení incidence a mortality rakoviny děložního čípku. Testikulární samovyšetření se doporučuje u mužů začínajících ve věku 15 let k detekci rakoviny varlat. Rakovinu prostaty lze vyšetřit digitálním rektálním vyšetřením spolu s vyšetřením krve na prostatický specifický antigen (PSA).
Screening rakoviny je kontroverzní v případech, kdy ještě není známo, zda test skutečně zachraňuje životy. Kontroverze vzniká, když není jasné, zda přínosy screeningu převažují nad riziky následných diagnostických testů a léčby rakoviny. Například: při screeningu rakoviny prostaty může test PSA odhalit drobné nádory, které by nikdy neohrozily život, ale jakmile budou zjištěny, povedou k léčbě. Tato situace, nazývaná nadměrná diagnóza, vystavuje muže riziku komplikací ze zbytečné léčby, jako je chirurgický zákrok nebo ozařování. Následné postupy používané k diagnostice rakoviny prostaty (biopsie prostaty) mohou způsobit nežádoucí účinky, včetně krvácení a infekce. Léčba rakoviny prostaty může způsobit inkontinenci (neschopnost kontrolovat tok moči) a erektilní dysfunkci (erekce nedostatečná pro pohlavní styk). Podobně v případě rakoviny prsu se v poslední době objevuje kritika, že programy screeningu prsu v některých zemích způsobují více problémů, než řeší. Důvodem je to, že screening žen v běžné populaci povede k tomu, že velký počet žen bude mít falešně pozitivní výsledky, které vyžadují rozsáhlé následné vyšetření k vyloučení rakoviny, což vede k vysokému počtu pacientek, které je třeba léčit (nebo počet pacientek, které je třeba vyšetřit), aby byl včas zachycen jediný případ rakoviny prsu.
Screening rakoviny děložního čípku pomocí stěru Pap má z hlediska veřejného zdraví nejlepší poměr nákladů a přínosů ze všech forem screeningu rakoviny, protože jako rakovina má jasné rizikové faktory (sexuální kontakt) a přirozená progrese rakoviny děložního čípku spočívá v tom, že se normálně šíří pomalu po řadu let, čímž dává více času screeningovému programu, aby ji zachytil včas. Samotný test je navíc snadno proveditelný a relativně levný.
Z těchto důvodů je důležité, aby se při zvažování, zda podstoupit screening rakoviny, braly v úvahu přínosy a rizika diagnostických postupů a léčby.
Podobně je s problémy spojeno i použití lékařského zobrazování k vyhledávání rakoviny u lidí bez jasných příznaků. Existuje značné riziko odhalení toho, co bylo v poslední době nazýváno incidentalomem – benigní léze, která může být interpretována jako malignita a může být podrobena potenciálně nebezpečným vyšetřením.
Detekce rakoviny psů se ukázala jako slibná, ale je stále v počátečních fázích výzkumu.
Rakovinu lze léčit chirurgicky, chemoterapií, radiační terapií, imunoterapií nebo jinými metodami. Volba terapie závisí na umístění a stupni nádoru a stádiu onemocnění, stejně jako na celkovém stavu pacienta (výkonnostní stav). Ve vývoji je také řada experimentálních protinádorových terapií.
Cílem léčby je úplné odstranění nádoru bez poškození zbytku těla. Někdy toho lze dosáhnout chirurgickým zákrokem, ale sklon nádorů napadat přilehlé tkáně nebo se mikroskopickými metastázami šířit do vzdálených míst často omezuje jeho účinnost. Účinnost chemoterapie je často omezena toxicitou na jiné tkáně v těle. Ozařování může také způsobit poškození normální tkáně.
Vzhledem k tomu, že se „rakovina“ vztahuje ke třídě nemocí, je nepravděpodobné, že někdy bude existovat jediný „lék na rakovinu“, stejně jako nebude existovat jediná léčba všech infekčních nemocí.
Teoreticky lze rakovinu vyléčit, pokud je chirurgicky zcela odstraněna, ale ne vždy je to možné. Pokud rakovina před operací metastázovala do jiných míst v těle, je obvykle úplná chirurgická excize nemožná.
Příklady chirurgických zákroků u rakoviny zahrnují mastektomii u rakoviny prsu a prostatektomii u rakoviny prostaty. Cílem operace může být buď odstranění pouze nádoru, nebo celého orgánu. Jediná nádorová buňka je pouhým okem neviditelná, ale může dorůst do nového nádoru, což je proces zvaný recidiva. Z tohoto důvodu patolog vyšetří chirurgický vzorek, aby zjistil, zda je přítomen okraj zdravé tkáně, čímž se sníží šance, že mikroskopické nádorové buňky zůstanou v pacientovi.
Kromě odstranění primárního nádoru je často nutný chirurgický zákrok pro staging, např. stanovení rozsahu onemocnění a toho, zda došlo k jeho metastazaci do regionálních lymfatických uzlin. Staging je hlavním determinantem prognózy a potřeby adjuvantní terapie.
Občas je nutný chirurgický zákrok ke kontrole příznaků, jako je komprese míchy nebo neprůchodnost střev. To se označuje jako paliativní léčba.
Chemoterapie je léčba rakoviny léky („protinádorovými léky“), které mohou zničit nádorové buňky. Zasahuje do dělení buněk různými možnými způsoby, např. duplikací DNA nebo separací nově vytvořených chromozomů. Většina forem chemoterapie se zaměřuje na všechny rychle se dělící buňky a není specifická pro nádorové buňky. Proto má chemoterapie potenciál poškodit zdravou tkáň, zejména ty tkáně, které mají vysokou míru náhrady (např. střevní výstelka). Tyto buňky se obvykle po chemoterapii samy opraví.
Protože některé léky fungují lépe společně než samostatně, podávají se často dva nebo více léků současně. Tomu se říká „kombinovaná chemoterapie“; většina chemoterapeutických režimů se podává v kombinaci.
Novou technikou je odebrání vzorků tkáně pacienta před chemoterapií. Tyto vzorky tkáně jsou podrobeny screeningu, aby se zajistilo, že neobsahují rakovinné buňky. Vzorky jsou rozšířeny pomocí technik tkáňového inženýrství a poté jsou znovu implantovány po vysokodávkové chemoterapii, aby se poškozená a poněkud zničená tkáň rekolonizovala. Variace této metody používá místo vlastní tkáně pacienta alogenní vzorky (vzorky darované jiným dárcem).
Imunoterapie je využití imunitních mechanismů proti nádorům. Ty se používají u různých forem rakoviny, jako je rakovina prsu (trastuzumab/Herceptin®) a leukémie (gemtuzumab ozogamicin/Mylotarg®). Látky jsou monoklonální protilátky namířené proti proteinům, které jsou charakteristické pro buňky daného nádoru, nebo cytokinům, které modulují odpověď imunitního systému.
Mezi další, současnější metody generování nespecifické imunitní odpovědi proti nádorům patří intravezikální BCG imunoterapie u povrchového karcinomu močového měchýře a použití interferonu a interleukinu. Vakcíny vytvářející nespecifickou imunitní odpověď jsou předmětem intenzivního výzkumu u řady nádorů, zejména u maligního melanomu a karcinomu ledvinových buněk.
Radiační terapie (také nazývaná radioterapie, rentgenová terapie nebo ozařování) je využití ionizujícího záření k usmrcení nádorových buněk a zmenšení nádorů. Radiační terapie může být podávána zevně prostřednictvím zevní paprskové radioterapie (EBRT) nebo zevnitř prostřednictvím brachyterapie. Účinky radiační terapie jsou lokalizované a omezené na léčenou oblast. Radiační terapie zraňuje nebo ničí buňky v léčené oblasti („cílová tkáň“) poškozením jejich genetického materiálu, což znemožňuje, aby tyto buňky dále rostly a dělily se. Kromě toho přeruší přísun krve do nádorových buněk, což způsobí jejich smrt v procesu zvaném nekróza. Ačkoli záření poškozuje nádorové buňky i normální buňky, většina normálních buněk se může zotavit z účinků záření a správně fungovat. Cílem radiační terapie je poškodit co nejvíce nádorových buněk a zároveň omezit poškození blízké zdravé tkáně. Proto se podává v mnoha frakcích, což umožňuje uzdravení zdravé tkáně mezi frakcemi.
Radiační terapie může být použita k léčbě téměř všech typů solidních nádorů, včetně nádorů mozku, prsu, děložního čípku, hrtanu, plic, slinivky břišní, prostaty, kůže, žaludku, dělohy nebo sarkomů měkkých tkání. Radiace se také používá k léčbě leukémie a lymfomu. Dávka záření do každého místa závisí na řadě faktorů, včetně radiosenzitivity každého typu nádoru a toho, zda jsou v okolí tkáně a orgány, které mohou být radiací poškozeny. Tak jako u každé formy léčby, radiační terapie není bez vedlejších účinků. Tyto vedlejší účinky zahrnují dočasné (vratné) nebo trvalé vedlejší účinky (nevratné poškození).
Růst některých nádorů lze potlačit poskytováním nebo blokováním určitých hormonů. Mezi běžné příklady nádorů citlivých na hormony patří určité typy nádorů prsu a prostaty. Odstranění nebo blokování estrogenu nebo testosteronu je často důležitou doplňkovou léčbou.
I když se na kontrolu příznaků rakoviny obvykle nemyslí jako na léčbu zaměřenou na rakovinu, je to důležitý faktor určující kvalitu života onkologických pacientů a hraje důležitou roli při rozhodování, zda je pacient schopen podstoupit jinou léčbu. I když všichni praktičtí lékaři mají terapeutické schopnosti zvládat bolest, nevolnost, zvracení, průjem, krvácení a další běžné problémy u onkologických pacientů, multidisciplinární specializace paliativní péče vznikla právě v reakci na potřeby kontroly příznaků této skupiny pacientů.
Léky proti bolesti, jako je morfin a oxykodon, a antiemetika, léky na potlačení nevolnosti a zvracení, jsou velmi často používány u pacientů s rakovinou související příznaky.
Klinické studie, nazývané také výzkumné studie, testují nové způsoby léčby u lidí s rakovinou. Cílem tohoto výzkumu je najít lepší způsoby léčby rakoviny a pomoci onkologickým pacientům. Klinické studie testují mnoho typů léčby, jako jsou nové léky, nové přístupy k chirurgii nebo radiační terapii, nové kombinace léčby nebo nové metody, jako je genová terapie.
Klinická studie je jednou z posledních fází dlouhého a pečlivého výzkumu rakoviny. Hledání nových způsobů léčby začíná v laboratoři, kde vědci nejprve vyvíjejí a testují nové nápady. Pokud se nějaký přístup zdá slibný, dalším krokem může být testování léčby na zvířatech, aby se zjistilo, jak ovlivňuje rakovinu v živé bytosti a zda má škodlivé účinky. Léčba, která funguje dobře v laboratoři nebo u zvířat, samozřejmě ne vždy funguje dobře u lidí. S pacienty s rakovinou se provádějí studie, aby se zjistilo, zda jsou slibné léčby bezpečné a účinné.
Pacientům, kteří se zúčastní, může pomoci osobně léčba (léčba), kterou (kterou) dostávají. Dostávají aktuální péči od odborníků na rakovinu a dostávají buď novou léčbu, která se testuje, nebo nejlepší dostupnou standardní léčbu pro jejich rakovinu. Samozřejmě neexistuje žádná záruka, že nová léčba, která se testuje, nebo standardní léčba přinese dobré výsledky. Nová léčba může mít také neznámá rizika, ale pokud se nová léčba ukáže jako účinná nebo účinnější než standardní léčba, mohou být pacienti ve studii, kteří ji dostávají, mezi prvními, kteří z ní budou mít prospěch.
Značné výzkumné úsilí je nyní věnováno vývoji vakcín (k prevenci infekce onkogenními infekčními agens, stejně jako k vytvoření imunitní odpovědi proti epitopům specifickým pro rakovinu) a potenciálním místům genové terapie pro jedince s genetickými mutacemi nebo polymorfismy, které je vystavují vysokému riziku rakoviny. V současné době se nepoužívají žádné protinádorové vakcíny a většina výzkumu je stále v počátečních fázích.
V říjnu 2005 vědci zjistili, že experimentální vakcína proti HPV typu 16 a 18 byla 100% úspěšná v prevenci infekce těmito typy HPV, a tak je schopna zabránit většině případů rakoviny děložního čípku.
Doplňková a alternativní medicína
Doplňková a alternativní léčba (CAM) je různorodá skupina systémů lékařské a zdravotní péče, postupů a produktů, které nejsou v současné době považovány za účinné podle standardů konvenční medicíny. Konvenční lékaři mohou nekonvenční léčebné metody popsat jako „doplněk“ konvenční léčby, který má poskytnout komfort nebo zvednout náladu pacientovi, zatímco jiné jsou nabízeny jako alternativy, které mají být použity místo konvenční léčby v naději, že vyléčí rakovinu.
Některá doplňková opatření zahrnují modlitbu nebo psychologické přístupy, jako je „zobrazování“ nebo meditace, které pomáhají při úlevě od bolesti nebo zlepšují náladu. Přínosy těchto přístupů nebyly vědecky prokázány, a proto čelí skepsi. Další doplňkové přístupy zahrnují tradiční medicínu, jako je tradiční čínská medicína.
V minulém století byla nabídnuta široká škála alternativních způsobů léčby rakoviny. Přitažlivost alternativních způsobů léčby vyplývá z hrozivých rizik, nákladů nebo potenciálních vedlejších účinků mnoha konvenčních způsobů léčby nebo z omezených vyhlídek na vyléčení. Zastánci těchto způsobů léčby nejsou schopni nebo ochotni prokázat účinnost konvenčními kritérii. Mezi alternativní způsoby léčby patří speciální diety nebo doplňky stravy (např. „hroznová dieta“ nebo megavitamínová terapie), elektrické přístroje (např. „zappers“), speciálně upravené sloučeniny (např. laetril a homeopatické prostředky), nekonvenční užívání konvenčních léků (např. inzulínu), čistky nebo klystýry, fyzické manipulace s tělem, různé byliny nebo bylinné přípravky, jako je essiak. Některé z těchto alternativních způsobů léčby mohou být neúčinné nebo nebezpečné. Používání těchto modalit jako jediné léčby potenciálně smrtelných stavů, jako je rakovina, většinou lékařů nedoporučuje.
Mnoho místních organizací nabízí lidem s rakovinou celou řadu praktických a podpůrných služeb. Podpora může mít podobu podpůrných skupin, poradenství, poradenství, finanční pomoci, dopravy na léčbu a zpět nebo informací o rakovině. Vhodným místem, kde začít hledat, jsou sousedské organizace, místní poskytovatelé zdravotní péče nebo místní nemocnice.
Zatímco někteří lidé se zdráhají vyhledat poradnu, studie ukazují, že mít někoho, s kým si mohou promluvit, snižuje stres a pomáhá lidem jak psychicky, tak fyzicky. Poradna může také poskytnout emocionální podporu pacientům s rakovinou a pomoci jim lépe pochopit jejich nemoc. Různé typy poradenství zahrnují individuální, skupinové, rodinné, svépomocné (někdy nazývané peer poradenství), úmrtí, vztah pacienta k pacientovi a sexualitu.
Kdysi se o rakovině mluvilo jako o „slovu na C“, má pověst smrtelné nemoci. I když to jistě platí pro určité konkrétní typy, pravdy, které se skrývají za historickými konotacemi rakoviny, jsou stále více převraceny pokroky v lékařské péči. Některé typy rakoviny mají prognózu, která je podstatně lepší než nemaligní nemoci, jako je srdeční selhání a mrtvice.
Progresivní a diseminované maligní onemocnění má podstatný vliv na kvalitu života onkologického pacienta a mnoho protinádorových léčeb (například chemoterapie) může mít závažné vedlejší účinky. V pokročilých stádiích rakoviny potřebuje mnoho pacientů rozsáhlou péči, která se týká rodinných příslušníků a přátel. Řešení paliativní péče mohou zahrnovat trvalou nebo „oddechovou“ ošetřovatelskou péči v hospicu.
Výzkum rakoviny je intenzivní vědecké úsilí o pochopení procesů onemocnění a objevení možných terapií. Zatímco pochopení rakoviny se od posledních desetiletí 20. století značně zvýšilo, radikálně nové terapie jsou objevovány a zaváděny pouze postupně.
Cílená terapie, která se poprvé objevila na konci 90. let, má významný vliv na léčbu některých typů nádorových onemocnění a v současné době je velmi aktivní oblastí výzkumu. Jedná se o využití látek specifických pro deregulované proteiny nádorových buněk. Ukázalo se, že malé molekuly (jako jsou inhibitory tyrosinkinázy imatinib a gefitinib) a monoklonální protilátky jsou významným krokem v onkologické léčbě.
Cílená terapie může také zahrnovat malé peptidické struktury jako „naváděcí zařízení“, které se může vázat na receptory povrchu buněk nebo ovlivnit extracelulární matrici obklopující nádor. Radionuklidy, které jsou na tyto peptidy navázány (např. RGD), nakonec usmrtí nádorovou buňku, pokud se nuklid rozpadne v blízkosti buňky (vide supra radiační terapie). Velký zájem je zejména o oligo- nebo multimery těchto vazebných motivů, protože to může vést ke zvýšené specificitě nádoru a aviditě.