Technika pro odhad míry chyb u lidí (THERP) je technika používaná v oblasti posuzování spolehlivosti u lidí (HRA) pro účely vyhodnocení pravděpodobnosti lidské chyby, ke které dojde během dokončování konkrétního úkolu. Z těchto analýz pak mohou být přijata opatření ke snížení pravděpodobnosti výskytu chyb v rámci systému, a tím vést ke zlepšení celkové úrovně bezpečnosti. Pro provádění HRA existují tři hlavní důvody: identifikace chyb, kvantifikace chyb a snížení chyb. Vzhledem k tomu, že existuje řada technik používaných pro tyto účely, lze je rozdělit do jedné ze dvou klasifikací: techniky první generace a techniky druhé generace. Techniky první generace pracují na základě jednoduché dichotomie „hodí se/nehodí se“ při porovnávání chybové situace v kontextu se související identifikací a kvantifikací chyb a techniky druhé generace jsou při svém posuzování a kvantifikaci chyb založeny spíše na teorii. „Techniky HRA byly využity v řadě odvětví, včetně zdravotnictví, strojírenství, jaderné energetiky, dopravy a podnikatelského sektoru; každá technika má v rámci různých oborů různé využití.
THERP modely Human Error Probabilities (HEPs) využívající přístup založený na chybovém stromu ,podobně jako inženýrské hodnocení rizik, ale také zohledňuje faktory ovlivňující výkonnost (PSF), které mohou tyto pravděpodobnosti ovlivnit. Pravděpodobnosti pro strom událostí analýzy lidské spolehlivosti (HRAET), který je primárním nástrojem pro hodnocení, jsou nominálně vypočteny z databáze vyvinuté autory Swainem a Guttmanem; místo toho však mohou být použita lokální data např. ze simulátorů nebo hlášení o nehodách. Výsledný strom zobrazuje krok za krokem popis fází, které jsou součástí úkolu, v logickém pořadí. Technika je známá jako celková metodika [1], protože současně zvládá řadu různých činností včetně analýzy úkolů, identifikace chyb, reprezentace ve formě kvantifikace HRAET a HEP.
Technika pro předpověď míry chyb u lidí (THERP) je metodika první generace, což znamená, že její postupy se řídí způsobem, jakým konvenční analýza spolehlivosti modeluje stroj. [7] Technika byla vyvinuta v laboratořích Sandia pro Americkou jadernou regulační komisi [2]. Jejím hlavním autorem je Swain, který metodiku THERP vyvíjel postupně po dlouhou dobu. [1]. THERP se opírá o rozsáhlou databázi spolehlivosti u lidí obsahující HEP, která je založena jak na údajích z provozu, tak na odborných posudcích. Technika byla prvním přístupem v HRA, který se začal široce používat a je stále široce používána v řadě aplikací i mimo své původní jaderné nastavení.
1. Definovat sledovaná systémová selhání
Tato selhání zahrnují funkce systému, u nichž má lidská chyba větší pravděpodobnost ovlivnění pravděpodobnosti zavinění, a ty, které jsou zajímavé pro posuzovatele rizik; operace, u nichž nemusí být žádný zájem, zahrnují ty, které nejsou z provozního hlediska kritické, nebo ty, pro které již existují bezpečnostní protiopatření.
Příležitost pro obnovu chyb musí být také brána v potaz, protože pokud je jí dosaženo, má potenciál drasticky snížit pravděpodobnost chyb u úkolu.
Úkoly a s nimi spojené výstupy jsou zadány do HRAETu s cílem poskytnout grafické znázornění postupu úkolu. Slučitelnost stromů s konvenční metodikou stromu událostí, tj. včetně binárních rozhodovacích bodů na konci každého uzlu, umožňuje jeho matematické vyhodnocení.
Strom událostí vizuálně zobrazuje všechny události, které se vyskytují v rámci systému. Začíná tím, čemu se říká iniciační událost, a poté se rozvíjejí větve, protože se přidávají různé důsledky počáteční události. Ty jsou zastoupeny v několika různých cestách, z nichž každá je spojena s pravděpodobností výskytu. Jak již bylo zmíněno, strom pracuje na binární logice tak, aby každá událost měla buď úspěch, nebo neúspěch. S přidáním pravděpodobností jednotlivých událostí podél každé cesty, tj. větví, lze zjistit pravděpodobnost různých výsledků. Níže je uveden příklad stromu událostí představujícího systémový požár:
Proto za podmínky, že všechny dílčí úkoly úkolu jsou plně zastoupeny v rámci HRAET a je známa pravděpodobnost selhání pro každý dílčí úkol, to umožňuje vypočítat konečnou spolehlivost úkolu.
4. Odhadnout vliv lidské chyby na události selhání systému
Po dokončení HRA lze pak posoudit lidský podíl na selhání v porovnání s výsledky celkové analýzy spolehlivosti. Tu lze doplnit vložením HEP do stromu událostí selhání celého systému, který umožňuje uvažovat o lidských faktorech v kontextu celého systému.
5. Doporučit změny v systému a přepočítat pravděpodobnosti selhání systému
Jakmile je znám přínos lidského faktoru, lze použít analýzu citlivosti ke zjištění, jak lze určitá rizika zlepšit při snižování HEP. Cesty pro obnovu chyb mohou být začleněny do stromu událostí, protože to posuzovateli pomůže při zvažování možných přístupů, kterými lze zjištěné chyby snížit.
Následující příklad ilustruje, jak lze metodiku THERP použít v praxi při výpočtu pravděpodobnosti lidské chyby (HEP). Používá se k určení HEP pro stanovení ventilace na bázi vzduchu pomocí nouzového proplachovacího ventilačního zařízení na nádržích pro zpracování srážek v nádržích 48 a 49 po selhání systému proplachování dusíku po seismické události.
Aby byl konečný výpočet HEP platný, musí být splněny následující předpoklady:
Byla provedena prvotní analýza úloh na nestandardním postupu a standardním provozním postupu. To umožnilo obsluze zarovnat a poté spustit nouzové proplachovací ventilační zařízení vzhledem ke ztrátě ventilačního systému.
Poté byla analyzována každá jednotlivá úloha, z níž pak bylo možné přiřadit pravděpodobnosti chyb a chybové faktory k událostem, které představovaly reakce obsluhy.
Soubor:Strom událostí Fungovaný příklad.jpg
HRA event tree pro vyrovnání a spuštění nouzového proplachování ventilačního zařízení na In-Tank srážkové nádrže 48 nebo 49 po seismické události
Součet jednotlivých pravděpodobností cesty selhání poskytl celkovou pravděpodobnost cesty selhání (FT)
Z různých čísel a fungování lze určit, že HEP pro zavedení ventilace na bázi vzduchu pomocí nouzového proplachovacího ventilačního zařízení na nádržích pro zpracování srážek 48 a 49 po selhání systému proplachování dusíku po seismické události je 4,2 E-6. Tato číselná hodnota se považuje za střední hodnotu na logaritmické stupnici. Je však třeba poznamenat, že tento výsledek je platný pouze za předpokladu, že jsou splněny všechny dříve uvedené předpoklady.
[1] Kirwan, B. (1994) A Guide to Practical Human Reliability Assessment. CRC Press.
[2] Swain, A.D. & Guttmann, H.E., Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power Plant Applications. 1983, NUREG/CR-1278, USNRC.
[3] Humphreys, P. (1995). Human Reliability Assessor’s Guide. Human Factors in Reliability Group.
[4] Kirwan, B. (1996) The validation of three human reliability quantification techniques – THERP, HEART, JHEDI: Part I — technique descriptions and validation issues. Applied Ergonomics. 27(6) 359-373.
[5] Kirwan, B. (1997) The validation of three human reliability quantification techniques – THERP, HEART, JHEDI: Part II – Results of validation exercise. Applied Ergonomics. 28(1) 17-25.
[6] Kirwan, B. (1997) The validation of three human reliability quantification techniques – THERP, HEART, JHEDI: Part III — practical aspects of the usage fo the techniques. Applied Ergonomics. 28(1) 27-39.